第十四章循證醫(yī)學(xué)教案

1、第十四章 循證醫(yī)學(xué)Evidence-based Medicine, EBM循證醫(yī)學(xué)可以說(shuō)是20世紀(jì)90年代以來(lái)醫(yī)學(xué)界炙手可熱的話題，媒體稱它為一項(xiàng)震蕩世界的構(gòu)想，一場(chǎng)發(fā)生在醫(yī)學(xué)實(shí)踐里的革命，正如抗生素的發(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)學(xué)的沖擊一樣，循證醫(yī)學(xué)正在徹底改變著沿襲千古的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式。20世紀(jì)中葉現(xiàn)代流行病學(xué)的誕生及其以后幾十年的發(fā)展、成熟、應(yīng)用和取得的成果，是這場(chǎng)革命的動(dòng)因。如果說(shuō)DNA機(jī)構(gòu)的發(fā)現(xiàn)揭開(kāi)了生命最深的奧秘，那么流行病學(xué)給研究醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的各種問(wèn)題提供了科學(xué)方法論，而循證醫(yī)學(xué)引發(fā)了一場(chǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式的革命。它的形成和發(fā)展對(duì)醫(yī)學(xué)研究、臨床實(shí)踐、醫(yī)學(xué)教育、衛(wèi)生事業(yè)決策管理產(chǎn)生了巨大的影響，也被譽(yù)

2、為21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)。 【案例】在一個(gè)教學(xué)醫(yī)院，一位低年資的住院醫(yī)生收進(jìn)一個(gè)43歲的男性病人，他剛剛突然發(fā)生了暈厥。該病人過(guò)去一直很健康，無(wú)任何疾病史、頭部外傷史，也未發(fā)生過(guò)暈厥。他平均每周喝1-2次酒，但在發(fā)生暈厥的當(dāng)天并沒(méi)有喝酒。體格檢查都為陰性。頭部CT掃描正常，腦電圖僅顯示有非特異性的變化。給病人靜脈注射了苯妥英鈉，并使用口服藥物。病人非常地關(guān)心暈厥是否再次發(fā)生。作為臨床醫(yī)生，應(yīng)該怎么辦？傳統(tǒng)的方法：一位高年資的醫(yī)生告訴他，病人再次發(fā)生暈厥的危險(xiǎn)非常大，但是，這位高年資醫(yī)生并不能給出確切的風(fēng)險(xiǎn)概率。他將此消息告訴了病人，并強(qiáng)調(diào)病人不能再駕駛汽車；還需要堅(jiān)持服藥，定期檢查。于是

3、，病人心情沉重而困惑地離開(kāi)了醫(yī)院。循證醫(yī)學(xué)的方法：該住院醫(yī)生問(wèn)自己是否知道該病人的確切預(yù)后，回答是否定的。于是他來(lái)到圖書館，采用計(jì)算機(jī)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，發(fā)現(xiàn)了很多直接相關(guān)的文獻(xiàn)。通過(guò)文獻(xiàn)綜述，他徹底搞清了該病人的預(yù)后情況。而花費(fèi)僅僅是：半個(gè)小時(shí)和幾塊錢的檢索費(fèi)用。相關(guān)的研究結(jié)果顯示：這類病人在1年內(nèi)的復(fù)發(fā)概率為30%-40%；3年內(nèi)復(fù)發(fā)概率為51%-60%。對(duì)于這個(gè)男性病人而言，他在18個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)概率小于20%。他將這些信息重新告訴了病人，并且關(guān)照病人的服藥情況，于是病人對(duì)其預(yù)后就有了明確的認(rèn)識(shí)。 【問(wèn)題的提出】一、什么是循證醫(yī)學(xué)？為何要運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法？(一)循證醫(yī)學(xué)的概念循證醫(yī)學(xué)（

4、evidence-based medicine, EBM）又稱有據(jù)醫(yī)學(xué)、求證醫(yī)學(xué)、實(shí)證醫(yī)學(xué)，首任牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心主任David Sackett教授和牛津大學(xué)衛(wèi)生科學(xué)研究院創(chuàng)院院長(zhǎng)Muir Gray爵士于1996年通過(guò)英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志對(duì)什么是循證醫(yī)學(xué)作了澄清、補(bǔ)充和修訂，簡(jiǎn)意如下：“循證醫(yī)學(xué)是有意識(shí)地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意見(jiàn)。”循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐，包括三個(gè)組成部份：第一是病人，病人生了病要去找醫(yī)生醫(yī)治；第二是醫(yī)生，醫(yī)生要正確診療病人，除了自已的臨床經(jīng)驗(yàn)和已掌握的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)之外，要卓有成效地解決病人

5、的若干疑難問(wèn)題，還必須不斷地更新與豐富自己的知識(shí)，掌握新技能；第三，要去發(fā)掘和掌握當(dāng)前研究的最佳證據(jù)。三者有機(jī)結(jié)合以取得對(duì)病人診治的最佳效果。循證醫(yī)學(xué)實(shí)際上是臨床醫(yī)生診治患者的一個(gè)實(shí)踐過(guò)程，精益求精的認(rèn)識(shí)病人及其所患疾病的本質(zhì)，從疑難乏知的臨床問(wèn)題中去求知和理解新知（尋找最佳證據(jù)），然后應(yīng)用真知（最佳證據(jù)）去聯(lián)系病人的實(shí)際并卓有成效地解決病人的問(wèn)題，并期望取得最佳效果。因此，也可以認(rèn)作是屬于臨床醫(yī)生行為科學(xué)的范疇。  圖14-1 影響循證決策的因素及其相互關(guān)系近十年來(lái)，循證醫(yī)學(xué)發(fā)展非?？?，循證醫(yī)學(xué)的理論和方法被應(yīng)用到基礎(chǔ)、臨床各?？啤⒐残l(wèi)生、衛(wèi)生管理、藥物治療等

6、各個(gè)領(lǐng)域。在英國(guó)，近年來(lái)除了在臨床與醫(yī)學(xué)生中宣傳和講授循證醫(yī)學(xué)基本內(nèi)容外，還建立了成人醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、外科、病理學(xué)、藥物治療學(xué)、護(hù)理、牙科等學(xué)科的循證醫(yī)學(xué)中心。（二）循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展背景臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)質(zhì)是一門實(shí)用科學(xué)，總是隨著自然科學(xué)和臨床科學(xué)的發(fā)展、人們認(rèn)識(shí)的深化而不斷發(fā)展和豐富。因此，臨床醫(yī)生要使自己的臨床工作一流化，就必須不斷地更新自己的知識(shí)。據(jù)統(tǒng)計(jì)當(dāng)前國(guó)際范圍內(nèi)已擁有生物醫(yī)學(xué)雜志25000余種，年發(fā)表的論著達(dá)200余萬(wàn)篇。臨床醫(yī)生的工作十分繁忙，讀書的時(shí)間非常有限，不可能去閱讀如此浩瀚的文獻(xiàn)，并鑒別良莠，但是為了汲取當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究的精華和提高醫(yī)療質(zhì)量，卻又必須去發(fā)掘有價(jià)值的研究文獻(xiàn)并應(yīng)用于臨

7、床實(shí)踐。什么樣的臨床研究文獻(xiàn)（成果）是"精華"呢？其真實(shí)性（validity）和可靠性（reliability）如何呢？臨床重要程度（importance）及其適用性（applicability）又怎樣呢？這是臨床醫(yī)生閱讀和引用"精華"文獻(xiàn)時(shí)必須回答的問(wèn)題。國(guó)際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域于七十年代后期起，日益發(fā)展和完善的臨床流行病學(xué)（clinical epidemiology）以其先進(jìn)的臨床科研方法學(xué)（clinical methodology），強(qiáng)調(diào)臨床科研設(shè)計(jì)（design）、測(cè)量（measurement）和評(píng)價(jià)（evaluation），推動(dòng)了臨床科學(xué)研究，產(chǎn)生了日益增

8、多的高質(zhì)量的臨床研究成果，并總結(jié)出了一系列嚴(yán)格評(píng)價(jià)（critical appraisal）的方法和標(biāo)準(zhǔn)，大大促進(jìn)了臨床醫(yī)學(xué)信息科學(xué)的發(fā)展和循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐。八十年代初期，國(guó)際臨床流行病學(xué)發(fā)源地之一的McMaster University，以臨床流行病學(xué)創(chuàng)始人之一、國(guó)際著名內(nèi)科學(xué)家DrDavid LSackett為首的一批臨床流行病學(xué)家，在該醫(yī)學(xué)中心的臨床流行病學(xué)系和內(nèi)科系率先對(duì)年輕的住院醫(yī)師舉辦了循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班，在學(xué)習(xí)應(yīng)用臨床流行病學(xué)原理與方法的基礎(chǔ)上，進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，取得了很好的效果。并于1992年起相繼在JAMA等雜志上開(kāi)設(shè)"循證醫(yī)學(xué)"專欄，發(fā)表了一系列總結(jié)性文獻(xiàn)，作為對(duì)

9、臨床醫(yī)生的一種新型培訓(xùn)措施，受到了臨床醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。又經(jīng)多年實(shí)踐，由DrBrian Haynes和Sackett發(fā)起，美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院（American College of Physicians）組織了一個(gè)雜志俱樂(lè)部（Journal club），即ACPJC。其從1991年起，對(duì)國(guó)際上著名的30余家醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的論著，由臨床流行病學(xué)、臨床有關(guān)學(xué)科及方法學(xué)專家進(jìn)行系統(tǒng)地分析與評(píng)價(jià)，以摘要加專家評(píng)述的形式，發(fā)表于Annals of Internal Medicine。1995年DrSackett受聘于英國(guó)牛津大學(xué)，同時(shí)建立了英國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心（Evidence-Based Medicine C

10、enter），相繼出版了循證醫(yī)學(xué)專著及由英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志和美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院聯(lián)合主辦的循證醫(yī)學(xué)雜志。為了全面地推薦國(guó)際上經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)的最佳研究證據(jù)，1999年起，他們還編輯出版了clinical evidence集，每年兩期公開(kāi)發(fā)行，推薦給臨床醫(yī)生用于臨床醫(yī)療實(shí)踐。90年代國(guó)際上還建立了Cochrane Collaboration，廣泛地收集臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的研究結(jié)果，在嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematic review）以及薈萃分析（Meta-analysis），將有價(jià)值的研究結(jié)果推薦給臨床醫(yī)生以及相關(guān)專業(yè)的實(shí)踐者，以幫助實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)。我國(guó)于1996年開(kāi)始在衛(wèi)生部領(lǐng)

11、導(dǎo)與支持下，正式成立了中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心，組織了對(duì)全國(guó)臨床醫(yī)生和相關(guān)專業(yè)人員的培訓(xùn)，開(kāi)展了廣泛的國(guó)際國(guó)內(nèi)合作，正在迅速和健康地推動(dòng)這一新興事業(yè)的發(fā)展，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與繁榮?？偨Y(jié)來(lái)說(shuō)，循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展與以下幾方面的問(wèn)題又密切相關(guān)：1.按傳統(tǒng)方法決定臨床診治有一定局限性  一般我們可以這樣認(rèn)為，醫(yī)學(xué)在80年代以前基本上是以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主的，我們也可以這樣說(shuō)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主，醫(yī)生根據(jù)自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、高年資醫(yī)師的指導(dǎo)、教科書和醫(yī)學(xué)期刊上零散的研究報(bào)告為依據(jù)來(lái)處理患者。這種實(shí)踐的結(jié)果是：一些真正有效的療法因?yàn)椴粸楣娝私舛L(zhǎng)期沒(méi)有被臨床采用；一些實(shí)際無(wú)效甚至有害療法，因

12、從理論上推斷可能有效而長(zhǎng)期、廣泛使用。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)階段當(dāng)然也有研究，但我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，許多研究缺乏科學(xué)性的設(shè)計(jì)，臨床觀察病例數(shù)少，許多研究不進(jìn)行嚴(yán)格的隨機(jī)分組。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式的臨床研究因沒(méi)有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲蟹椒ūＷC，所以結(jié)論常有一定的偏倚，有的時(shí)候甚至出現(xiàn)來(lái)源于專家、文獻(xiàn)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、講座的意見(jiàn)不一致或出現(xiàn)嚴(yán)重的分歧，醫(yī)生可能會(huì)輕信某位權(quán)威專家的意見(jiàn)，而出現(xiàn)嚴(yán)重錯(cuò)誤的臨床決策。2.臨床醫(yī)師面臨不斷更新知識(shí)的嚴(yán)重挑戰(zhàn)  繁忙的臨床工作與知識(shí)的快速更新和擴(kuò)容形成日益尖銳的矛盾，使大量重要的研究成果不能及時(shí)為臨床一線醫(yī)師了解和接受，也不能轉(zhuǎn)換為效益。如何評(píng)價(jià)與選擇浩如煙海、良莠不齊的文獻(xiàn)是基層醫(yī)師

13、面臨的嚴(yán)重挑戰(zhàn)。3.日益尖銳的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)問(wèn)題對(duì)平衡價(jià)格/效益的依據(jù)提出了更嚴(yán)格的要求4.臨床治療由單純的癥狀控制轉(zhuǎn)向?qū)χ委熮D(zhuǎn)歸與質(zhì)量的重視5.在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)沖擊下，商業(yè)利益嚴(yán)重侵蝕了合理醫(yī)療與職業(yè)道德，使一些臨床醫(yī)生熱衷于沒(méi)有驗(yàn)證、也沒(méi)有效果的治療。（三）循證醫(yī)學(xué)的目的就臨床醫(yī)學(xué)而論，實(shí)踐循征醫(yī)學(xué)的目的是為了解決臨床醫(yī)療實(shí)踐中的難題，從而促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展。大致歸納為：弄清疾病的病因和發(fā)病的危險(xiǎn)因素：（1）有利于指導(dǎo)健康者預(yù)防發(fā)病的一級(jí)預(yù)防；對(duì)于已發(fā)病而無(wú)并發(fā)癥的患者，也有利于作好預(yù)防并發(fā)癥的二級(jí)預(yù)防；對(duì)于已有并發(fā)癥的患者，則有利于指導(dǎo)三級(jí)預(yù)防，達(dá)到降低病死率或病殘率的目的。(2)提高疾病早期的正確

14、診斷率：循證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，是要力爭(zhēng)對(duì)某些疾病特別是嚴(yán)重危害健康或預(yù)后較差的疾病，如心腦血管病或腫瘤，作出早期正確診斷，為有效地治療提供可靠的診斷依據(jù)。（3）幫助臨床醫(yī)生為病人選擇最真實(shí)、可靠、具有臨床價(jià)值且實(shí)用的治療措施。此外，還能指導(dǎo)合理用藥，避免藥物的不良反應(yīng)。（4）應(yīng)用促進(jìn)病人預(yù)后的有利因素，改善患者預(yù)后和提高其生存質(zhì)量。（5）應(yīng)用最佳的研究證據(jù)于衛(wèi)生管理，促進(jìn)管理決策的科學(xué)化。二、如何取舍臨床的“依據(jù)”？醫(yī)學(xué)科學(xué)由于其本身屬性，使用證據(jù)并非新鮮事，許多優(yōu)秀醫(yī)師在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、修正診斷、閱讀文獻(xiàn)、參加學(xué)術(shù)會(huì)議以及與他人討論時(shí)常援引證據(jù)，但它不同于循證醫(yī)學(xué)所要求的證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)在取舍證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)、

15、方法及證據(jù)的社會(huì)內(nèi)涵三個(gè)重要方面有了巨大變化，因而“證據(jù)”有了其全新的含義。1.取舍依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)：過(guò)去臨床證據(jù)常來(lái)自個(gè)別經(jīng)驗(yàn)、病例報(bào)告，由于對(duì)概率認(rèn)識(shí)的增加，人們已開(kāi)始轉(zhuǎn)向新的流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。按循證醫(yī)學(xué)要求，對(duì)治療的評(píng)價(jià)也應(yīng)基于大樣本人群研究，而隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是治療依據(jù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”或原型。有學(xué)者將臨床研究資料按其質(zhì)量和可靠程度分為5級(jí)，我們也可以說(shuō)將這種證據(jù)分為5級(jí)：圖14-2 關(guān)于干預(yù)效果研究的質(zhì)量分級(jí)最佳證據(jù)來(lái)自于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及其薈萃分析（即隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述）。循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為它是臨床治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但非唯一標(biāo)準(zhǔn)。其它可作為依據(jù)的研究結(jié)果還有隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、流行病學(xué)橫斷面分

16、析、臨床非隨機(jī)干預(yù)試驗(yàn)等，但它們的強(qiáng)度不及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。2評(píng)價(jià)證據(jù)的方法與手段  過(guò)去主要來(lái)自一些簡(jiǎn)單的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，循證醫(yī)學(xué)則包括更精確的概念、設(shè)計(jì)、分析及臨床流行病學(xué)原則。循證醫(yī)學(xué)還指出單一研究即使正確，仍難免走偏，而綜合所有最佳研究的薈萃分析，才能獲得更全面、更近真實(shí)的結(jié)論。3過(guò)去將專家的意見(jiàn)放在與科研結(jié)論同樣、甚至更為重要的地位。雖然專家的經(jīng)驗(yàn)也是對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的一種總結(jié)，但它具有一定的專斷性與主觀成分。循證醫(yī)學(xué)期望患者的醫(yī)療應(yīng)基于證據(jù)而不僅是專家的看法，使醫(yī)學(xué)在大量可運(yùn)用的證據(jù)基礎(chǔ)上由個(gè)人專斷走向民主，形成“有權(quán)威性的醫(yī)學(xué)（authoritive medicine）”。

17、 三、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)研究及臨床實(shí)踐傳統(tǒng)模式的區(qū)別有哪些？二者的主要差異是對(duì)指導(dǎo)實(shí)踐的基礎(chǔ)設(shè)想不同。1.傳統(tǒng)模式的特征：（l）認(rèn)為來(lái)自非系統(tǒng)觀察的臨床經(jīng)驗(yàn)是判斷患者預(yù)后、療效及評(píng)價(jià)診療方法的可靠途徑；（2）認(rèn)為只需掌握疾病的發(fā)病機(jī)理和病理生理學(xué)原理即足以指導(dǎo)臨床實(shí)踐；（3）認(rèn)為傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)方法即可評(píng)價(jià)新的診治方法；（4）認(rèn)為熟練的技能與臨床經(jīng)驗(yàn)是指導(dǎo)實(shí)踐的基礎(chǔ)2.循證醫(yī)學(xué)則認(rèn)為 （1）臨床經(jīng)驗(yàn)與相關(guān)技能是成為一名合格醫(yī)師的基礎(chǔ)，但臨床實(shí)踐的許多方面還不能、將來(lái)也不能充分驗(yàn)證，當(dāng)缺乏系統(tǒng)的觀察時(shí)，必須審慎詮釋得自臨床經(jīng)驗(yàn)的信息；（2）積累經(jīng)驗(yàn)和掌握疾病的發(fā)病機(jī)理是必要的，但直

18、覺(jué)和不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床經(jīng)驗(yàn)或病理生理學(xué)的基礎(chǔ)理論不能作為指導(dǎo)臨床實(shí)踐的全部依據(jù)，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)來(lái)自經(jīng)系統(tǒng)研究得到的最佳證據(jù)，循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為僅依據(jù)病理生理學(xué)原理進(jìn)行診治，也可能犯錯(cuò)誤；（3）掌握正確的評(píng)價(jià)證據(jù)的方法，對(duì)正確認(rèn)識(shí)和引用某些文獻(xiàn)的研究結(jié)論至關(guān)重要。循證醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)師應(yīng)善于查證和獨(dú)立評(píng)估原始文獻(xiàn)，給患者提供最佳治療。還應(yīng)了解某些治療的真實(shí)效果尚未定論。采用信息技術(shù)與邏輯方法查詢、選擇、評(píng)估。運(yùn)用最新原始文獻(xiàn)的技能是循證醫(yī)學(xué)的重要組成部分，也是我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)更快與國(guó)際同步的重要途徑。循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為，權(quán)威意見(jiàn)不是臨床實(shí)踐中唯一或主要的依據(jù)，但并不意味著否定權(quán)威與專家，他們長(zhǎng)期積累的寶貴經(jīng)驗(yàn)，使他們?cè)诓?/p>

19、史、查體、診斷方面具有敏銳的洞察力。對(duì)患者無(wú)偏倚的觀察、準(zhǔn)確的判斷是循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)與前提。沒(méi)有來(lái)自患者正確的第一手信息就可能導(dǎo)致錯(cuò)誤診斷，此時(shí)任何最佳證據(jù)都沒(méi)有價(jià)值；因而循證醫(yī)學(xué)不能取代個(gè)人專長(zhǎng)，而要求臨床醫(yī)生必須經(jīng)過(guò)更嚴(yán)格的基礎(chǔ)訓(xùn)練，善于觀察患者，熟練掌握基本技術(shù)。所以，正確實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的原則應(yīng)具備的條件包括：（1）首先必須有堅(jiān)實(shí)的基本功；（2）要認(rèn)真觀察和發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題，根據(jù)問(wèn)題與專業(yè)，不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)；（3）批判地評(píng)估新研究成果用于實(shí)踐。 四、如何遵循科學(xué)證據(jù)實(shí)施醫(yī)學(xué)實(shí)踐決策（循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐）？EBM可以用于臨床診斷、預(yù)后和治療的各個(gè)方面，主要包括以下五個(gè)步驟：1.根據(jù)病人的實(shí)際情況

20、提出需要解決的問(wèn)題  例如，對(duì)一位有乳腺癌家族史的絕經(jīng)期婦女，是否可以采用雌激素替代療法治療骨質(zhì)疏松？如果采用，治療的效益和發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)孰大孰?。?.檢索文獻(xiàn)尋找相關(guān)證據(jù)  除了進(jìn)行手工檢索和計(jì)算機(jī)檢索（如Medline）外，近年來(lái)國(guó)外發(fā)展了兩種可隨時(shí)使用的新信息途徑。一種是通過(guò)一類再版的新型雜志，它檢索了許多雜志，找出那些既同臨床實(shí)踐相關(guān)，又經(jīng)過(guò)了嚴(yán)格質(zhì)量評(píng)估的文章，同時(shí)又增添了有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的相關(guān)評(píng)價(jià)，并冠以與臨床相關(guān)的更醒目的標(biāo)題。如ACP雜志俱樂(lè)部（美國(guó)大學(xué)醫(yī)師學(xué)會(huì)主辦，雙月刊），每期檢索50種針對(duì)患者的、既符合嚴(yán)格的方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)又同臨床醫(yī)師相關(guān)的

21、有關(guān)疾病診斷、預(yù)后、治療、病因?qū)W，護(hù)理質(zhì)量及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)方面研究的文章（如果是關(guān)于療效的，研究中是否采用隨機(jī)分配病人的治療方案？如果是關(guān)于診斷的。是否獨(dú)立運(yùn)用盲法同金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了比較？如果是有關(guān)預(yù)后的，病人在發(fā)病初期是否出現(xiàn)一致的癥狀？），每一篇文章在雜志中占一頁(yè)，讀者調(diào)查顯示這些文章具有高度的相關(guān)性和實(shí)用性。又如英國(guó)EBM雜志，運(yùn)用了同樣的方式，擴(kuò)展到涉及外科、婦科、兒科、精神病學(xué)等更廣的范圍，已由英國(guó)醫(yī)學(xué)出版公司于1, , , 995年出版發(fā)行。由Mcmaser大學(xué)和英國(guó)牛津大學(xué)EBM研究中心聯(lián)合編輯一種嚴(yán)格評(píng)價(jià)現(xiàn)有臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)的教科書也已出版。第二種途徑更加自動(dòng)化，它通過(guò)綜述或運(yùn)用meta-a

22、nalysis等方法將針對(duì)某種疾病狀態(tài)進(jìn)行相同或相似的有關(guān)治療手段研究的臨床隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果匯總后發(fā)展起來(lái)的。它盡可能多的收集了相關(guān)隨機(jī)試驗(yàn)研究。這種系統(tǒng)回顧的方法往往能提供給醫(yī)師最為精確的、最權(quán)威的治療指導(dǎo)。同時(shí)，由于有關(guān)治療方面的這種系統(tǒng)回顧方法的出現(xiàn)，是向EBM發(fā)展的合理步驟。因此，它很快成為一個(gè)剛剛發(fā)展起來(lái)的由醫(yī)師、方法學(xué)家和用戶組成的國(guó)際組織(Cochrane Collabration)主要關(guān)注的問(wèn)題。系統(tǒng)回顧是這一非盈利結(jié)構(gòu)創(chuàng)立的, 收集了每一個(gè)最新出現(xiàn)的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)研究，能提供已有的、行之有效的高質(zhì)量的有關(guān)預(yù)防、治療、康復(fù)的信息。該協(xié)會(huì)通過(guò)出版計(jì)算機(jī)軟盤和激光視盤、網(wǎng)絡(luò)或其他各

23、種方式提供這些信息。通過(guò)這些途徑，忙碌的醫(yī)師們能簡(jiǎn)單而有效地從經(jīng)過(guò)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判過(guò)的大量臨床議題中找出自己所關(guān)心問(wèn)題的概述。3.批評(píng)性評(píng)價(jià)這些證據(jù)的真實(shí)性和用途 在操作EBM時(shí)，對(duì)大量信息的真實(shí)性和用途進(jìn)行去偽存真，擷取精華的批評(píng)性評(píng)價(jià)十分重要。英國(guó)已經(jīng)發(fā)展了一種簡(jiǎn)便有效，可以很快學(xué)會(huì)的評(píng)價(jià)一篇臨床論著的真實(shí)性和用途的方法,主要內(nèi)容如下：、研究結(jié)果正確嗎?(1) 研究對(duì)象是否隨機(jī)分配到治療組和對(duì)照組？(2) 進(jìn)入實(shí)驗(yàn)的病人對(duì)結(jié)論都有貢獻(xiàn)嗎？隨訪完成不依從者仍在原來(lái)的組中被分析嗎？(3) 使用盲法了嗎？(4) 實(shí)驗(yàn)開(kāi)始時(shí)組間可比嗎？(5) 

24、;除了干預(yù)方法，對(duì)各組的處理相同嗎？、結(jié)果是多少？(1)      療效是多少？根據(jù)資料性質(zhì)計(jì)算療效大小     計(jì)數(shù)資料：設(shè)對(duì)照組的率為X，治療組的率為Y則絕對(duì)危險(xiǎn)的減少量為XY相對(duì)危險(xiǎn)的減少值為RRR（XY）/ X×100     計(jì)量資料：設(shè)對(duì)照組實(shí)驗(yàn)前后某指標(biāo)的改變量 X2X1實(shí)驗(yàn)組實(shí)驗(yàn)前后某指標(biāo)的改變量 Y2Y1則絕對(duì)改變量為 （Y2Y1）（X2X1）(2)  

25、60;   療效的精確度是多少？ 參考P值大小或95可信限、這個(gè)結(jié)果對(duì)治療我的病人有幫助嗎？(1) 結(jié)果可以用于我的病人嗎？（參照入選和排除標(biāo)準(zhǔn)）(2) 所有重要的臨床結(jié)局均被考慮了嗎？(3) 治療收益與潛在的危險(xiǎn)和費(fèi)用的比較。閱讀文獻(xiàn)的同時(shí)對(duì)上述各項(xiàng)內(nèi)容回答“是、否或不清楚”并進(jìn)行有關(guān)療效大小的計(jì)算，進(jìn)而綜合評(píng)價(jià)這些證據(jù)的價(jià)值。上述的三個(gè)步驟可稱為關(guān)鍵性評(píng)判題目（critically appraised topic, CAT）。4.在臨床實(shí)踐中使用這些證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)的目的是為了使用，因此醫(yī)師可以在自己的臨床實(shí)踐中直接利用那些

26、真實(shí)有效的證據(jù)為病人服務(wù)，更有意義的方式是將這些證據(jù)在各級(jí)查房或小組討論中提出，供其他醫(yī)生學(xué)習(xí)借鑒。5.后效評(píng)價(jià)，止于至善  通過(guò)第四步實(shí)踐，對(duì)成功或不成功的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，臨床醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行具體分析和評(píng)價(jià)，達(dá)到提高認(rèn)識(shí)，促進(jìn)學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量的提高，此為自身進(jìn)行繼續(xù)教育的過(guò)程。五、目前循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐主要存在哪些局限性？循證醫(yī)學(xué)雖有它科學(xué)、正確、積極的一面，但也存在著嚴(yán)重的局限與爭(zhēng)議。引起一些學(xué)者的憂慮。我們都知道即使良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)本身也存在不足，在設(shè)計(jì)時(shí)很難做到面面俱到，如觀察時(shí)間不夠，常非安慰劑對(duì)照，效益易被低估。治療組常選自患者中危險(xiǎn)較低的人群；某些重要的臨床效益指標(biāo)并未被

27、列入觀察（如減少殘疾、防止疾病進(jìn)展、生活質(zhì)量改善等）。臨床中大量的治療研究并未納入薈萃分析，而許多疾病的治療研究尚無(wú)法定論或互相矛盾。而某些研究（如臨床中許多預(yù)防而非治療的研究）因難于提供滿意的背景，不可能用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)有關(guān)疾病病原學(xué)、診斷學(xué)及預(yù)后的研究信息也比較少。另外，循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)過(guò)程中的權(quán)威性也值得商榷，如決定資料的可信度及資料的質(zhì)量方面，不同專家常有不同標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)同一研究結(jié)論也可能不同。隨機(jī)試驗(yàn)還隨研究的人群、年齡、國(guó)家、地域、觀察終點(diǎn)、研究方法的不同而使結(jié)論有所差異。進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)薈萃分析的角度、選材的不同同樣可造成偏差。此外，“最佳證據(jù)”還需包括價(jià)格因素；實(shí)踐表明，

28、某些治療雖有益，但價(jià)格昂貴，同樣不能實(shí)施。而某些非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，如青霉素、胰島素剛開(kāi)始報(bào)告時(shí)，其價(jià)值就可能被循證醫(yī)學(xué)否定或忽視。這些問(wèn)題與局限都值得重視，有待今后在實(shí)踐中解決、完善與深化。 【擴(kuò)展的知識(shí)】一、國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)和中國(guó)Cochrane中心（中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心）簡(jiǎn)介大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）是評(píng)價(jià)療效的金標(biāo)準(zhǔn)，但因耗時(shí)、耗資、耗人力，在實(shí)踐應(yīng)用中收到一定限制。已故英國(guó)的著名流行病學(xué)家和內(nèi)科醫(yī)生Archie Cochrane在70年代末期提出，將所有可得到的單個(gè)RCT按病種、療法集中，經(jīng)Meta-分析后，得出盡可能真實(shí)、準(zhǔn)確的綜合評(píng)價(jià)結(jié)果，為臨床治療和

29、衛(wèi)生決策提供科學(xué)依據(jù)。他的想法得到了一些醫(yī)生的共識(shí)，他用自己的資產(chǎn)啟動(dòng)了最早的研究，結(jié)果時(shí)驚人的。因此參加者越來(lái)越多，終于在1992年由Iain Chalmers博士領(lǐng)導(dǎo)，在英國(guó)牛津成立了以Cochrane命名的英國(guó)Cochrane中心，其目的是領(lǐng)導(dǎo)和組織上述工作。實(shí)踐表明，只靠英國(guó)一個(gè)國(guó)家不可能完成這一巨大的工程，需要國(guó)際協(xié)作。因此，1993年在牛津成立了國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)，其目的是收集臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)和亞專業(yè)的全世界臨床研究結(jié)果，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)/薈萃分析，發(fā)表結(jié)果，為醫(yī)療實(shí)踐和衛(wèi)生決策提供依據(jù)，為實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)提供“證據(jù)”。1.Cochrane 協(xié)作網(wǎng)（The Cochrane

30、 Collaboration）簡(jiǎn)介宗旨：Cochrane 協(xié)作網(wǎng)是一個(gè)國(guó)際性組織，旨在通過(guò)制作、保存?zhèn)鞑メt(yī)療保健干預(yù)措施效果的評(píng)價(jià)，幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療決策。原則：合作；立足于每個(gè)參與者的熱情和奉獻(xiàn)精神；避免重復(fù)；減少偏倚；隨時(shí)更新；開(kāi)展與病人利益和臨床實(shí)踐相關(guān)的研究；推動(dòng)發(fā)展；保證質(zhì)量。目標(biāo)：保證提供醫(yī)療保健各領(lǐng)域高質(zhì)量、最新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。在Cochrane 協(xié)作網(wǎng)內(nèi)部發(fā)展高效率、高透明度的組織機(jī)構(gòu)和管理機(jī)制，以爭(zhēng)取Cochrane 協(xié)作者之間的相互理解與合作。目前全世界已有13個(gè)國(guó)家成立了15個(gè)中心，其中英國(guó)、荷蘭、法國(guó)、意大利、挪威、加拿大、澳大利亞、巴西、南非、西班牙、德國(guó)和中國(guó)都是一個(gè)國(guó)家一個(gè)中心，只有美國(guó)是一個(gè)國(guó)家3個(gè)中