結(jié)核性心包炎的診斷

1、結(jié)核性心包炎的診斷及治療北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所結(jié)核科 高微微2021 5結(jié)核性心包炎占心包疾病的21.3%-38.8%。近年來國外有多篇報道多為個案報道，而國內(nèi)報道例數(shù)那么較多。結(jié)核性心包炎同其它疾病一樣，關(guān)鍵在于早期診斷，早期合理治療。結(jié)核性心包炎如何作到早期診斷，主要在于對該病的認(rèn)識，另外表達(dá)在心包疾病的鑒別診斷。結(jié)核性心包炎應(yīng)是重癥結(jié)核病之一，可發(fā)生猝死。一、心包炎Pericarditis心包疾病可由多種致病因素引起可為全身疾病的一局部也可由臨近組織病變蔓延而來心包炎可分為急性和慢性兩種前者常伴有心包積液后者常引起心包縮窄。在我國心包炎中，結(jié)核性心包炎最常見。一急性心包炎幾乎是繼發(fā)性

2、的，是心包膜的臟層和壁層的急性炎癥可以同時合并心肌炎和心內(nèi)膜炎可因感染、結(jié)締組織異常、代謝異常、損傷、心肌堵塞或某些藥物引起原因未明的可為非特異性心包炎引起。急性心包炎的病因分類急性心包炎的病因分類一非特異性心包炎一非特異性心包炎二感染性心包炎二感染性心包炎1.1.細(xì)菌性細(xì)菌性 1 1化膿性化膿性 2 2結(jié)核性結(jié)核性2.2.病毒性：如柯薩奇、?？?、流感、傳染性單核細(xì)病毒性：如柯薩奇、?？伞⒘鞲?、傳染性單核細(xì)胞增多癥和巨細(xì)胞等病毒胞增多癥和巨細(xì)胞等病毒3.3.真菌性真菌性 如組織胞漿菌、放線菌、奴卡氏菌等。如組織胞漿菌、放線菌、奴卡氏菌等。4.4.其它：立克次體、螺旋體、阿米巴原蟲和包囊蟲其它：

3、立克次體、螺旋體、阿米巴原蟲和包囊蟲等。等。三伴有其它器官或組織系統(tǒng)疾病的心包炎1.自身免疫性疾病 如風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、多關(guān)節(jié)炎、心包切開術(shù)后綜合征、心肌堵塞后綜合征、透析治療和腎移植等。 2.過敏性疾病 如血清病、過敏性肉芽腫和過敏性肺炎等3.鄰近器官的疾病 如心肌堵塞、夾層動脈瘤、肺栓塞、胸膜、肺和食道疾病等。4.內(nèi)分泌代謝性疾病 如尿毒癥、黏液性水腫、糖尿病、痛風(fēng)、阿狄森病、膽固醇性心包炎等。急性心包炎的病因分類急性心包炎的病因分類四物理因素引起的心包炎1.創(chuàng)傷 如穿透性、異物、心導(dǎo)管、人工心臟起搏器和心臟按摩等的創(chuàng)傷。2.放射性五藥物引起的心包炎如

4、肼苯噠嗪、普魯卡因酰胺、苯妥英鈉、青霉素、異煙肼、保泰松和甲基硫氧嘧啶等。六新生物引起的心包炎1.原發(fā)性 間皮瘤、肉瘤等。 2.繼發(fā)性 肺或乳腺癌、白血病和淋巴瘤等轉(zhuǎn)移。急性心包炎的病因分類心包炎可因鳥型結(jié)核分支桿菌等引起。結(jié)核性心包炎起病隱匿，肺部可無明顯受累，但在我們臨床上多見是多發(fā)性漿液膜炎雙側(cè)或單側(cè)伴心包炎心包積液。在美國，結(jié)核性心包炎占急性和亞急性心包炎的5%，但在結(jié)核病的高發(fā)地區(qū)，如印度、非洲和我國，那么結(jié)核性心包炎占大多數(shù)。有時結(jié)核性心包炎的病因不能肯定，稱非特異性心包炎，但有些病例日后證實為病毒引起。二慢性心包炎主要為慢性縮窄性心包炎和慢性滲出性心包炎?？s窄性心包炎繼發(fā)于急性心

5、包炎之后在臨床上有時可觀察到急性轉(zhuǎn)變?yōu)榭s窄的開展過程，但多數(shù)病例急性階段病癥不明顯，待縮窄性心包炎的表現(xiàn)明顯時，往往已失去原有疾病的病理特征，因此很多患者病因不能肯定。在肯定的病因中，結(jié)核性心包炎占多數(shù)，非特異性心包炎其次。在住院病人中，大量心包滲出的最常見原因為轉(zhuǎn)移性腫瘤，如肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤、血管肉瘤、間皮瘤后兩者是少見的。腫瘤侵犯心包時可有漿液性和血性滲出，可為局限性或廣泛性，如為廣泛性可發(fā)生心包填塞而阻礙心臟功能。二、病理學(xué)和病理生理學(xué) 一急性心包炎急性心包炎可為漿液性、纖維素性、出血性或化膿性心臟表層的心肌也可同時受累，細(xì)胞反響的量和性質(zhì)取決于病因心包炎炎癥反響的范圍和特征

6、隨病因而異。結(jié)核性心包炎常產(chǎn)生大量的漿液纖維蛋白性或漿液血性滲出液，滲出存在的時間可達(dá)數(shù)月，偶呈局限性積液。化膿性心包炎的滲出含有大量中性粒細(xì)胞，呈稠厚的膿液。膽固醇性心包炎滲液中含有大量膽固醇，呈金黃色。乳糜性心包炎的滲液那么呈牛奶樣。急性纖維素性心包炎的炎癥滲出物?？赏耆芙舛?，或較長期存在，亦可機(jī)化，為結(jié)締組織所替代形成疤痕，甚至引起心包鈣化，最終開展成縮窄性心包炎。二慢性心包炎慢性心包炎可為漿液性、乳糜性或血性滲出、或纖維素性粘連或鈣化，可為縮窄性或不產(chǎn)生臨床病癥。心包纖維化可隨感染、損傷及心包積血而產(chǎn)生，或伴結(jié)締組織疾病，包括風(fēng)濕熱，但有時原因不明。纖維化可發(fā)生在主動脈根部或大血

7、管根部，形成環(huán)狀縮窄。心臟外形正?；蜉^小者，心包病變常累及貼近的心肌?？s窄性心包炎時，心包由堅硬的纖維組織代替，失去彈性，形成一個大小固定的心臟外殼，阻礙心臟的擴(kuò)張由于心肌的限制，使血液充盈受阻，心室內(nèi)壓力迅速上升，可使體循環(huán)靜脈壓和肝靜脈壓增高，出現(xiàn)體循環(huán)淤血、肝大可導(dǎo)致心源性肝硬化，由于血流流入心室而突然受到限制，血液沖擊心室壁和形成旋渦而產(chǎn)生的震動，在聽診時可聞及舒張期額外音，即心包扣擊音。 慢性滲出性心包炎，心包滲出液約30-1000ml(正常(2)(3) ，血行播散少見。 我所王書霞醫(yī)生回憶總結(jié)2000年前10年42例結(jié)核性多漿膜積液病例，其中合并心包積液31例31/42，73.8%

8、這里可能含有少量的非結(jié)核性的漏出性的胸液，另外10例是胸液加腹液這里也可能含少量的心包炎而未被診斷。二、病理學(xué)和病理生理學(xué)心包活檢具有結(jié)核性病理學(xué)特征。結(jié)核病是一種慢性炎癥，具有增殖、滲出和變質(zhì)三種根本病理變化。增殖性為主的病變是結(jié)核病病理形態(tài)上特異性改變，即結(jié)核結(jié)節(jié)。結(jié)核菌被巨噬細(xì)胞吞噬，并將它殺死，結(jié)核菌破壞后，釋放出磷脂質(zhì)使巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化為類上皮細(xì)胞。類上皮細(xì)胞具有吞噬作用，胞漿內(nèi)含有多量酯酶，能溶解和消化結(jié)核菌。類上皮細(xì)胞是增殖性改變的主要成分，在結(jié)核病的診斷上具有特異性。類上皮細(xì)胞、郎罕氏巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，形成了典型的結(jié)核結(jié)節(jié)。大多數(shù)結(jié)核菌在結(jié)核結(jié)節(jié)內(nèi)一般查不到結(jié)核菌，單個的結(jié)核結(jié)

9、節(jié)只有在顯微鏡下才能看到，肉眼看不見。 滲出性病變：是組織器官中微血管反響通透性增高，炎癥細(xì)胞和蛋白質(zhì)向血管外滲出而成， 當(dāng)巨嗜細(xì)胞出現(xiàn)時，可有纖維蛋白滲出，在滲出性病變中，有時可看到大量淋巴細(xì)胞堆積成淋巴細(xì)胞結(jié)節(jié)，但它不是結(jié)核的特異性改變，在滲出性病變中可找到結(jié)核菌。 變質(zhì)性病變：干酪壞死。結(jié)核性心包炎病理生理學(xué)變化：特異性不強(qiáng)，可同于其它心包炎的演變過程三、診斷一臨床表現(xiàn)病癥:可有結(jié)核中毒病癥 體征：常見有發(fā)熱、胸痛、咳嗽和呼吸困難，或食管受壓可出現(xiàn)咽下困難病癥可伴有心悸、出汗、乏力等留神包積液較多或發(fā)生心包縮窄 體征：1可出現(xiàn)體循環(huán)淤血體征：如頸靜脈怒張，肝淤血，肝頸回流征+，雙下肢浮腫

10、或胸腹腔積液此時測肘靜脈壓15mmH2O柱。2心臟聽診：早期可聞及心包摩擦音，慢性期或縮窄期可聞及心包扣擊音在胸骨左緣第三、四肋間可聽到舒張早期額外音，即病理性第三心音，它是由于心室舒張時受到心包積液的限制，血流突然停止，形成旋渦和沖擊心室壁產(chǎn)生震動所致。3可出現(xiàn)奇脈 奇脈產(chǎn)生：正常人在吸氣時動脈血壓可有輕度下降降低不超過Kpa(10mmHg)，因此周圍脈搏強(qiáng)度無明顯改變。留神包滲液引起心包填塞時，吸氣時脈搏強(qiáng)度可明顯減弱或消失。 奇脈機(jī)制：吸氣時胸腔負(fù)壓增加，使肺血管容量明顯增加，血液潴留肺血管內(nèi)，而心臟因受滲液包圍的限制，右心室充盈不能顯著增加，右心室的排血量缺乏以補(bǔ)償肺血容量的增加，使肺

11、靜脈回流減少甚至逆流，導(dǎo)致右心室充盈減少；心臟因液體包圍使容積固定，吸氣時右心室血液充盈增加，體積增大，室間隔向后移位，左心室容積減少，因而充盈減少；吸氣時隔下降牽拉心包，使心包腔內(nèi)壓力增高，左心室充盈進(jìn)一步減少，三者相結(jié)合使左心室排血量銳減，動脈血壓顯著下降超過Kpa10mmHg，出現(xiàn)奇脈。(4)左肺受壓迫的征象：有大量心包滲液時，心臟向后移位，壓迫左側(cè)肺部，可引起左肺下葉不張。左肩胛角下常有濁音區(qū)，語顫增加，并可聽到支氣管呼吸音Ewart征。二輔助檢查 1、心臟B超檢查：可直接發(fā)現(xiàn)心包積液的液性暗區(qū)發(fā)現(xiàn)少至15ml的積液和心包粘連；檢測心包壁層厚度，一般2mm為異常；心包積液穿刺定位，了解

12、進(jìn)針深度和方向。它可在床邊進(jìn)行檢查，是臨床最常用的一種簡便、迅速、平安、靈敏和正確的無損傷性診斷心包積液的方法；能準(zhǔn)確觀察心臟各房室內(nèi)的結(jié)構(gòu)、容積大小以及心臟的運(yùn)動功能，在炎癥時心肌運(yùn)動功能減退，舒張期心房受壓現(xiàn)象是診斷心臟壓塞的敏感而特異的征象。 2、心電圖：ST段移位：因炎癥累及和心包滲液壓迫心外膜下心肌，產(chǎn)生損傷和缺血。50%左右的P波增寬有切跡，但不存在病理Q 波，可有右心室肥大或右束支傳導(dǎo)阻滯。T波改變：由于心外膜下心肌纖維復(fù)極延遲。P-R段移位：除avR和V1導(dǎo)聯(lián)外，P-R段壓低，提示心包膜下心房肌受損。QRS波低電壓：推測為心包滲液的電短路作用。如抽去心包滲液仍有低電壓，應(yīng)考慮與

13、心包炎癥纖維素的絕緣作用和周圍組織水腫有關(guān)。電交替、P、QRS、T波全部電交替為大量心包滲液的特征性心電圖表現(xiàn)，是隨心臟反復(fù)規(guī)律性擺動有關(guān)。心律失常：90%病例保存竇性心率，其它為房早和房性心動過速，而心房纖顫少見。 一般在結(jié)核性心包炎時，要具備ST-T改變和/或QRS波低電壓，僅有后者不能診斷。 3、X線檢查：留神包滲液超過250ml以上，可出現(xiàn)心影增大，右側(cè)心膈角變銳，心緣的正常輪廓消失。胸膜滲出是常見的，特別在左側(cè)，但在慢性或縮窄性心包炎時，心影可正常心胸比例，X線不能發(fā)現(xiàn)，但通過其它跡象可主動發(fā)現(xiàn)。另外要注意有50-72%的病人合并肺結(jié)核或胸腔積液，還要與腫瘤進(jìn)一步鑒別。 4、胸部CT

14、： 可顯示心包積液及心包鈣化情況，對心包增厚具有相當(dāng)高的特異性和分辨率，同時能顯示肺內(nèi)病變情況，根據(jù)病變特征，有助于結(jié)核和腫瘤鑒別。 5、磁共振成像MRI： 可分辨心包增厚以及有無縮窄存在。國外文獻(xiàn)報道：結(jié)核性心包炎在增強(qiáng)后的MRI有特征性改變T1加權(quán)圖像顯示增厚心包與心肌的圖像信號相同，T2加權(quán)圖像顯示增厚心包內(nèi)層損傷而為低信號因腔內(nèi)血細(xì)胞及纖維素所致。心包腔內(nèi)可見長線形低信號如肉芽組織及干酪壞死物，增強(qiáng)后，增厚的心包壁層與臟層呈雙軌樣均勻增強(qiáng)因心包臟層、壁層纖維性肥大所致。 在2001年3月臺灣一所醫(yī)院報道了結(jié)核性縮窄性心包炎與右心房結(jié)核瘤并存1例報道，男性，65歲，患左側(cè)胸腔積液，體循環(huán)

15、靜脈系統(tǒng)充血體征2個月，超聲心動圖和CT顯示心包增厚和右心房一個團(tuán)塊，手術(shù)切除心包和右心房團(tuán)塊，病理檢查：慢性肉芽腫和抗酸菌，診斷結(jié)核縮窄性心包炎和右心房結(jié)核球。三心包積液檢查： 首先有心包穿刺同意書，因為心包穿刺有一定的危險性，與操作技術(shù)經(jīng)驗以及病人情況等有關(guān)。1、常規(guī)生化檢查：心包液呈滲出液特征，可為淡黃色或血性，Strang發(fā)現(xiàn)80%的病例為血性，單細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞占多數(shù)。2、細(xì)菌學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查：心包積液常規(guī)送結(jié)核菌、普通細(xì)菌培養(yǎng)和霉菌培養(yǎng)，抗酸染色涂片和/或培養(yǎng)及脫落細(xì)胞的病理學(xué)檢查。結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率和抗酸染色陽性率國內(nèi)外報道不同，分別為19.4%-54%和8.4%-50%，相差較大

16、，主要與病程送檢標(biāo)本量以及是否用藥和培養(yǎng)基條件等多種因素有關(guān)。PCR檢測技術(shù)具有快速早期診斷和參考價值，它存有一定的假陽性和假陰性。國外報道心包積液陽性率：15.4-72.2%。心包活檢：心包組織PCR陽性率可達(dá)80%以上。逆轉(zhuǎn)錄PCRreverse transcriptase PCR：近年來用于結(jié)核菌的鑒定，它可提高PCR檢測的敏感性。 3、ADA腺苷脫氨酶檢測：在早期診斷中具有較高的參考價值，ADA主要存在T淋巴細(xì)胞中，它與T淋巴細(xì)胞的分化增殖密切相關(guān)。國外有多篇報道，其中一篇報道與其它病因引起的心包液比較ADA對結(jié)核性心包積液敏感性和特異性均較高：如ADA活性界定值在30-/l，敏感性和

17、特異性分別為94%-68%，陽性預(yù)告價值是80%，r-干擾素在200pg/l水平時，對心包結(jié)核性診斷敏感性和特異性達(dá)100%。有關(guān)心包積液ADA活性的診斷價值的另一篇報道：心包積液ADA50u/l，提示結(jié)核可能，并且它與其它4組惡性、尿毒癥、化膿性、非心包疾病比較有高度顯著性差異p0.001。 4、細(xì)胞因子的檢測： 國外一篇報道Burgess結(jié)核性心包積液患者的r-干擾素含量顯著高于其它惡性、非結(jié)核感染的心包積液p0.0005；腫瘤壞死因子-含量在感染和結(jié)核積液相類似但顯著高于惡性積液，IL-1和IL-2在惡性積液中檢測不到，但在感染和結(jié)核性心包積液升高，前者高于后者，IL-6惡性組中是顯著升

18、高。 結(jié)核性心包積液，這些細(xì)胞因子的升高是由于淋巴細(xì)胞TH-1的高敏反響引起。細(xì)胞因子結(jié)核感染惡性IFN-r+腫瘤壞死因子-+IL-1+0IL-2+0IL-6+心包積液 5、血清和心包積液抗原、抗體的檢測 CEA癌胚抗原對鑒別良、惡性心包積液有重要意義，一般作為常規(guī)必查指標(biāo)，它的升高幾乎99%為惡性。血和心包積液抗結(jié)核抗體，早期陽性率低，現(xiàn)臨床所用38KD作為抗原對肺外結(jié)核其特異性有待于進(jìn)一步研究觀察。 以上各項指標(biāo)中一般聯(lián)合常規(guī)檢查除細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)外PCR、ADA、CEA、IFNr、抗結(jié)核抗體，進(jìn)行各項指標(biāo)綜合評定，以提高診斷準(zhǔn)確率。四心包活檢 在以上各項檢查無陽性結(jié)果和治療不明顯時，為明確

19、診斷，可行此項檢查，國內(nèi)外均有報道，用活檢鉗進(jìn)行心包活檢，陽性率明顯提高，國內(nèi)報道10例在透視監(jiān)視下進(jìn)行心包活檢成功率100%。四、鑒別診斷 結(jié)核性心包炎臨床表現(xiàn)與心肌炎、充血性心肌病、風(fēng)濕性心包炎、病毒、慢性心包炎和化膿性心包炎相鑒別。結(jié)核性心包炎與其它心包炎鑒別要點(diǎn)一結(jié)核性心包炎風(fēng)濕性心包炎化膿性心包炎非特異性心包炎病史常伴有原發(fā)性結(jié)核病灶，或與其它漿膜腔結(jié)核同時存在起病前1-2周常有上呼吸道感染，伴其它風(fēng)濕病的表現(xiàn)，為全心炎的一部分常有原發(fā)的感染病灶，伴明顯的毒血癥表現(xiàn)起病前1-2周常有上呼吸道感染，起病多急驟，可復(fù)發(fā)發(fā)熱低熱或常不顯著多數(shù)為不規(guī)則的輕度或中度發(fā)熱高熱持續(xù)發(fā)熱，為稽留熱或

20、弛張熱胸痛常無常有常有常極為劇烈心包摩擦音少有常有常有明顯，出現(xiàn)早心臟雜音無常伴有顯著雜音無無抗鏈球菌溶血素“O”滴定度正常常增高正?；蛟龈哒；蛟龈呓Y(jié)核性心包炎與其它心包炎鑒別要點(diǎn)二結(jié)核性心包炎風(fēng)濕性心包炎化膿性心包炎非特異性心包炎白細(xì)胞計數(shù)正?；蜉p度增高中度增高明顯增高正?；蛟龈哐囵B(yǎng)陰性陰性可陽性陰性心包滲液： 量一般少中等量較少較多較少中等量 性質(zhì)可為血性多為草黃色膿性草黃色或血性 細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞較多中性粒細(xì)胞占多數(shù)中性粒細(xì)胞占多數(shù)淋巴細(xì)胞占多數(shù) 細(xì)菌有時找到結(jié)核桿菌無能找到化膿性細(xì)菌無治療抗結(jié)核治療抗風(fēng)濕病治療抗生素腎上腺皮質(zhì)激素縮窄性心包炎與心肌病鑒別要點(diǎn)鑒別項目縮窄性心包炎心肌

21、病疲勞和呼吸困難逐漸發(fā)生，后來明顯一開始就明顯吸氣時頸靜脈怒張有無心尖搏動常不明顯常捫及奇脈常有無二尖瓣與三尖瓣關(guān)閉不全雜音無常有舒張期的心音在第二心音之后較早出現(xiàn)，較響，為舒張早期額外音（心包扣擊音）在第二心音之后較遲出現(xiàn)，較輕，為第三心音，?？陕牭降谒男囊鬤線心臟輕度增大，常見心包鈣化心臟常明顯增大，無心包鈣化，限制型者可有心內(nèi)膜鈣化心電圖QRS波群低電壓和廣泛性T波改變，可有心房纖顫或提示左房肥大的P波改變可有QRS波群低電壓和T波改變，有時出現(xiàn)異常Q波，常有房室和心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（特別是左束支傳導(dǎo)阻滯）和心室肥大勞損，也可有心房纖顫計算機(jī)層顯象心包增厚心包正?？s窄性心包炎并發(fā)腹水時，應(yīng)與

22、以下疾病作鑒別：1、肝硬化腹水：伴有脾大，血小板降低，蜘蛛志，無頸靜脈怒張，有乙肝病史或酗酒史等。2、結(jié)核性腹膜炎：腹腔積液為滲出液，肘靜脈壓不高，無伴發(fā)肝結(jié)核時，肝不大，肝功正常，無頸靜脈怒張。五、治療 一全身抗結(jié)核治療：在默克診療手冊中提到，假設(shè)結(jié)核菌素皮試陽性再加上臨床體征與結(jié)核性心包炎相符，即使診斷尚未證實，抗結(jié)核治療也應(yīng)該啟動。但要注意在抗結(jié)核治療的同時，要進(jìn)一步除外其它疾病，以防誤診、誤治。我科選用一線4-6種抗結(jié)核藥聯(lián)合應(yīng)用，HREZ和S和/或喹諾酮類藥物，常規(guī)劑量，總療程年。國外有多篇報道：心包結(jié)核用2HRSE/6HR仍可短程化療，總療程6-9個月，預(yù)后良好。國內(nèi)未作短化的長期觀察在結(jié)核菌毒力不同情況下，我國結(jié)核菌為強(qiáng)毒種，是否也可應(yīng)用短化應(yīng)有科學(xué)依據(jù)及長期的隨訪。 在臨床上，可見50-60年代結(jié)核性心包炎，僅老三化治療半年。心包結(jié)核復(fù)發(fā)者以及近年來應(yīng)用HREZ+S+左氧氟沙星治療結(jié)核性心包炎6個月仍未控制積液的滲出，并未出現(xiàn)縮窄，最后手術(shù)+全身化療后才治愈，說明這種病例，特別是有耐藥者，6個月短化是要慎重考慮。要針對每個病人的不同病情，采取個體化的有效治療。另外我國是高耐藥的國家，結(jié)核性心包炎也存在原發(fā)耐藥者，應(yīng)予警惕。二局部治療局部治療在全身治療根底上進(jìn)行的，主要是心包排液治療和心包抽液后注藥治療。當(dāng)大量心包積液時，行心包穿刺留置導(dǎo)管，每天定量放200m