甲丙戊型肝炎

1、There are at least five different viruses known to cause hepatitis in humanAll five viruses can cause acute illness, and all five have virulence and induce pathological changes primarily on the infected liver.甲型肝炎病毒（HAV）甲 肝HAV為單股正鏈為單股正鏈 RNA 病毒，病毒，歸類于小歸類于小RNA病病 毒科肝炎毒科肝炎病毒屬病毒屬病毒形態(tài)：1973年，年，F(xiàn)einstone等采用

2、免疫電鏡首次觀察到該病毒。等采用免疫電鏡首次觀察到該病毒。病毒直徑病毒直徑27 nm，無囊膜，為正，無囊膜，為正20面體球形顆粒面體球形顆粒（一）病原HAV體外抵抗力較強(qiáng)，低溫下可長期存活HAV 傳染性高于 HEV，發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象100 加熱 5 分鐘可使病毒滅活抵抗力：病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)：HAV僅有一個血清型和一個抗原抗體系統(tǒng)抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標(biāo)抗HAV-IgG：是保護(hù)性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志是保護(hù)性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志（二）流行病學(xué)傳染源：主要為急性患者和隱性感染者自潛伏期末至發(fā)病后10天傳染性強(qiáng)急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強(qiáng)發(fā)病后34周，基本無傳

3、染性傳播途徑：糞口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、 蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起易感人群及免疫力好發(fā)于兒童與青少年感染后免疫力持久我國40歲以上成人90%98%抗HAV-IgG陽性6個月以內(nèi)嬰兒母 親抗 體（三）發(fā)病機(jī)理以往認(rèn)為HAV對肝細(xì)胞有直接殺傷作用。目前觀點(diǎn)：HAV導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的機(jī)理以宿主免疫反應(yīng)為主。發(fā)病機(jī)理以往認(rèn)為HAV對肝細(xì)胞有直接殺傷作用。目前觀點(diǎn)：HAV導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的機(jī)理以宿主免疫反應(yīng)為主依據(jù)：1. 培養(yǎng) 2.病毒血癥與肝損時間 3.免疫指標(biāo)（四）臨床特點(diǎn)1. 潛伏期：26周2. 流行季節(jié)

4、各型病毒性肝炎散發(fā)病例均無明顯季節(jié)性。3. 臨床特點(diǎn)隱性感染多于顯性感染，臨床病例無黃疸型多于黃疸型甲肝預(yù)后良好，無慢性化傾向發(fā)生肝衰竭者少見 012345678910 11 12 13WeekResponseClinical illnessIgMIgGEVENTS IN HEPATITIS A VIRUS INFECTIONALTViremiaHAV in stoolInfection1. Sy T, et al. Int J Med Sci. 2006;3:41-46.2. Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374.World Healt

5、h Organization (WHO) estimates that 180 million people are infected with hepatitis C worldwide2估算的各地區(qū)丙肝感染情況估算的各地區(qū)丙肝感染情況1 11. Sievert W, et al. Liver Int. 2011;31 Suppl 2:61-80.2. Baatarkhuu O, et al. Liver Int. 2008;28(10):1389-95.黃黃病毒科病毒科病毒直徑病毒直徑3662 nm，球形，球形 有包有包膜膜 單單股正鏈股正鏈 RNA (9.6 kb) RNA (9.6 k

6、b)3000 3000 氨基酸氨基酸組成的多聚蛋白組成的多聚蛋白RNA RNA 聚合酶聚合酶缺乏校正功能，形成準(zhǔn)種缺乏校正功能，形成準(zhǔn)種血清中的半衰期血清中的半衰期 2.7 2.7 小時小時每每日復(fù)制量：日復(fù)制量：10101212 病毒病毒顆粒顆粒血清中病毒含量少，直到血清中病毒含量少，直到1991年才年才在在免疫電鏡下觀察到免疫電鏡下觀察到HCV顆粒。顆粒。HCV電鏡照片與HBV相比,丙肝病毒：抵抗力較差低拷貝復(fù)制HCV VLPs：55nm直徑的球形顆粒。直徑的球形顆粒。 包膜和表面突起包膜和表面突起 核心部分：核心部分：33nm直徑，直徑， 核殼蛋白包被，內(nèi)含核殼蛋白包被，內(nèi)含 單股正鏈單

7、股正鏈RNA基因組基因組圖圖 HCV示意圖示意圖HCVHCV基因組含有一個開放讀框，編碼基因組含有一個開放讀框，編碼1010余種結(jié)構(gòu)余種結(jié)構(gòu) 蛋白、和非結(jié)構(gòu)（蛋白、和非結(jié)構(gòu)（NSNS）蛋白）蛋白NS3NS3蛋白是一種多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶的活性，羧蛋白是一種多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶的活性，羧基端具有螺旋酶基端具有螺旋酶/ /三磷酸核苷酶活性；三磷酸核苷酶活性；NS5BNS5B蛋白是蛋白是RNARNA依賴依賴的的RNARNA聚合酶聚合酶NS3NS3、NS5B NS5B 為為HCVHCV復(fù)制所必需，是抗病毒治療的復(fù)制所必需，是抗病毒治療的 重要靶位重要靶位 中國丙肝防治指南編碼區(qū)編碼區(qū)核

8、蛋白（核蛋白（C）區(qū)）區(qū)包膜蛋白（包膜蛋白（E）區(qū)）區(qū)P7蛋白區(qū)蛋白區(qū)非結(jié)構(gòu)（非結(jié)構(gòu)（NS）區(qū)）區(qū) 分為分為NS2、NS3、NS4、NS5等區(qū)等區(qū) NS4和和NS5都可分出都可分出A、B兩區(qū)兩區(qū)。非編碼區(qū)非編碼區(qū)5端非編碼區(qū)端非編碼區(qū)（5NCR）3 端非編碼區(qū)端非編碼區(qū)（ 3NCR）圖圖 HCVHCV基因組結(jié)構(gòu)圖基因組結(jié)構(gòu)圖Nucleoprotein- Core (p21)Envelope proteins E1 (gp31) E2 (gp70)RNA genome163452Simmonds P, Journal of Hepatology, 1999Americas + Western E

9、uropeDeveloped countriesSouth AfricaMiddle EastNorth AfricaAsiaIVDUHCV 1b和2a基因型較為常見，以1b型為主；6型主要見于香港、澳門和南方邊境省份Acute HCV infectionSelf-limitedChronic HCV infection Chronic hepatitis CcirrhosisdecompensationHCCdeath15%-30%70%-85%Spectrum of HCV infection1%-5%Asymptomatic carrier？OLT（二）流行病學(xué)丙 肝1. 傳染源：主要為

10、急、慢性丙肝患者和慢性HCV攜帶者2. 傳播途徑：主要通過血液/體液傳播：輸血、血透、注射、針刺、靜脈吸毒等其他：性傳播、垂直傳播3. 易感人群：人群普遍易感?？?HCV陽性母親傳播給 新生兒 的危險性為2 % ，病毒載量越高，風(fēng)險越大合并HIV感染時，危險性增至 20 %經(jīng)常接觸血液或血制品者經(jīng)常接觸血液或血制品者血友病患者血友病患者靜脈藥癮者靜脈藥癮者血液透析者血液透析者骨髓和腎移植者骨髓和腎移植者心外科患者心外科患者經(jīng)常靜脈注射患者經(jīng)常靜脈注射患者同性戀、異性戀及多性伴者同性戀、異性戀及多性伴者急性急性HCV感染：可能是感染：可能是HCV直接致病作用直接致病作用 慢性慢性HCV感染：感染

11、：病毒的細(xì)胞毒作用病毒的細(xì)胞毒作用免疫介導(dǎo)免疫介導(dǎo)肝內(nèi)以肝內(nèi)以CD8+浸潤為主浸潤為主HCV感染者有許多自身免疫性疾病的表現(xiàn)，且短感染者有許多自身免疫性疾病的表現(xiàn)，且短期激素治療可以降低轉(zhuǎn)氨酶水平期激素治療可以降低轉(zhuǎn)氨酶水平免疫抑制病人并不導(dǎo)致肝病的加重免疫抑制病人并不導(dǎo)致肝病的加重極高的慢性率是極高的慢性率是HCV感染的一個明顯特征感染的一個明顯特征包膜蛋白區(qū)的快速選擇性變異包膜蛋白區(qū)的快速選擇性變異導(dǎo)致準(zhǔn)種現(xiàn)象的產(chǎn)生以及優(yōu)勢株群的不斷轉(zhuǎn)換，導(dǎo)致準(zhǔn)種現(xiàn)象的產(chǎn)生以及優(yōu)勢株群的不斷轉(zhuǎn)換，使得使得HCV能不斷地逃避宿主的免疫清除作用；能不斷地逃避宿主的免疫清除作用；導(dǎo)致導(dǎo)致HCV缺陷顆粒的產(chǎn)生，吸

12、收可能的中和缺陷顆粒的產(chǎn)生，吸收可能的中和抗體，使得抗體，使得HCV復(fù)制（非缺陷）顆粒得以生復(fù)制（非缺陷）顆粒得以生存。存。負(fù)調(diào)節(jié)病毒復(fù)制功能負(fù)調(diào)節(jié)病毒復(fù)制功能 丙型肝炎丙型肝炎抗抗-HCV是存在是存在HCV感染的標(biāo)志。感染的標(biāo)志?？箍?HCV IgM持續(xù)陽性，提示病毒持續(xù)復(fù)制，易持續(xù)陽性，提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性。轉(zhuǎn)為慢性?？箍?HCV IgG可長期存在?？砷L期存在。HCV感染后感染后12周即可從血中檢出周即可從血中檢出HCV RNA，治愈后則很快消失。治愈后則很快消失。Adapted from Poynard T et al. J Hepatol. 2001;34:730-739.01

13、02030400.000.250.500.751.0050歲4150歲3140歲2130歲21歲感染持續(xù)時間（年）肝硬化概率（年齡越大、感染持續(xù)時間越長，越易發(fā)生肝硬化）Hadziyannis SJ. J Eur Acad Dermatol Venereol. 1998;10:12-21.血液系統(tǒng) 混合型冷球蛋白血癥 再生障礙性貧血 血小板減少癥 非霍杰金氏 b 細(xì)胞淋巴瘤皮膚病 遲發(fā)性皮膚卟啉病 扁平苔癬 皮膚壞死性血管炎腎臟 腎小球腎炎 腎病綜合癥內(nèi)分泌 抗甲狀腺微粒體抗體 糖尿病唾液 唾液腺炎眼 角膜潰瘍 葡萄膜炎血管 壞死性血管炎 結(jié)節(jié)性多動脈炎神經(jīng)肌肉 肌無力 / 肌痛 周圍神經(jīng)病

14、關(guān)節(jié)炎 / 關(guān)節(jié)痛自身免疫性疾病肢端硬皮綜合癥丁型肝炎病毒（HDV）HDV，又稱因子。為單股負(fù)鏈RNA病毒。HDV為缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復(fù)制。 HDV形態(tài)：直徑：3537 nm表面包裹HBsAg核心為HDV RNA和 HDAg HDAg和抗-HDVHDAg是HDV感染的直接標(biāo)志抗HDV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標(biāo)志慢性HDV感染時，兩種抗體可長期共存丁 肝（二）流行病學(xué)1. 傳染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 攜帶者。2. 傳播途徑：同 HBV 我國似以密切接觸傳播為主。3. 易感人群co-infction 未受HBV感染的人群

15、super-infection 已受HBV感染的人群丁 肝HBV感染者混合或重疊感染HDV后易加重病情易慢性化易演變?yōu)楦斡不装l(fā)展為肝癌戊型肝炎病毒（HEV） 戊肝，原稱為腸道傳播的非甲非乙型病毒性肝炎 HEV為單股線狀正鏈 RNA病毒， 現(xiàn)暫歸類于嵌杯病毒科。 其流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)與甲肝類 似，不轉(zhuǎn)為慢性？?？?HEV：抗HEV-IgM：是近期內(nèi)HEV感染的標(biāo)志，有早期診斷價值抗HEV-IgG：存在 時間多小于1年，也可用于診斷。戊 肝 臨床特點(diǎn) HEV體外抵抗力及傳染性較HAV低，發(fā)病無家庭 集聚現(xiàn)象； 暴發(fā)流行較多見 急性黃疸型感染的發(fā)生率高于甲肝，且黃疸較深； 臨床癥狀及

16、肝損害程度較甲肝重； 老年人及孕婦感染后易發(fā)展為重型肝炎，病死率高。印尼巴厘島海神廟Bali Indonesia summaryABCDERNADNAEnterically transmitedParenterally transmittedAcute infection Chronic infectionEtiology傳染源HAV、HEV 主要為急性患者和隱性感染者HBV、HCV、HDV：主要為急、慢性肝炎患者或病毒攜帶者流行病學(xué)傳播途徑糞口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染HAV、HEV: HBV、HCV、HDV: 垂直傳播：是我國HBV感染的主要模式注射或粘膜接觸含HBV的血液及分泌

17、物中國丙肝防治指南抗抗-HCV-HCV陽性率無明顯性別差異，隨年齡增長而逐漸陽性率無明顯性別差異，隨年齡增長而逐漸 上升，上升，1 1歲組歲組2.0%2.0%， 50505959歲組歲組3.9%3.9%（1 1）；）； 我國丙型肝炎的流行病學(xué)特點(diǎn)易感人群及免疫力HAV 感染后免疫力持久6個月以內(nèi)嬰兒母 親抗 體發(fā)病機(jī)理以往認(rèn)為HAV對肝細(xì)胞有直接殺傷作用。目前觀點(diǎn)：HAV導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的機(jī)理以宿主免疫反應(yīng)為主依據(jù)：1. 培養(yǎng) 2.病毒血癥與肝損時間 3.免疫指標(biāo)丙肝發(fā)病機(jī)理與乙肝類似，也以免疫介導(dǎo)的肝損傷為主易于慢性化的機(jī)理：病毒含量低易變異特 點(diǎn) 隱性感染者及慢性無癥狀HCV攜帶者多見 急性

18、丙肝較少見 慢性丙肝表現(xiàn)酷似慢性乙肝，但起病較隱匿， 臨床癥狀及ALT升高水平較乙肝輕。 丁肝發(fā)病機(jī)理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反應(yīng)介導(dǎo)HBV感染者混合或重疊感染HDV后易加重病情易慢性化易演變?yōu)楦斡不装l(fā)展為肝癌戊肝發(fā)病機(jī)理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反應(yīng)介導(dǎo)孕婦高死亡率可能為嚴(yán)重的內(nèi)毒素出血壞死現(xiàn)象潛伏期平均潛伏期平均50天。急性丙型肝炎的臨床表現(xiàn)一天。急性丙型肝炎的臨床表現(xiàn)一般較乙型肝炎為輕，僅般較乙型肝炎為輕，僅20%30%病例出現(xiàn)黃疸病例出現(xiàn)黃疸演變?yōu)槁愿窝椎谋壤喔哂谝倚透窝?，達(dá)演變?yōu)槁愿窝椎谋壤喔哂谝倚透窝?，達(dá)80%，尤以無黃疸型為甚尤以無黃疸型為甚病情輕

19、而遷延病情輕而遷延HCV攜帶者較普遍攜帶者較普遍慢性慢性HCV感染亦與原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌密切相關(guān)感染亦與原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌密切相關(guān) Hadziyannis SJ. J Eur Acad Dermatol Venereol. 1998;10:12-21.血液系統(tǒng) 混合型冷球蛋白血癥 再生障礙性貧血 血小板減少癥 非霍杰金氏 b 細(xì)胞淋巴瘤皮膚病 遲發(fā)性皮膚卟啉病 扁平苔癬 皮膚壞死性血管炎腎臟 腎小球腎炎 腎病綜合癥內(nèi)分泌 抗甲狀腺微粒體抗體 糖尿病唾液 唾液腺炎眼 角膜潰瘍 葡萄膜炎血管 壞死性血管炎 結(jié)節(jié)性多動脈炎神經(jīng)肌肉 肌無力 / 肌痛 周圍神經(jīng)病 關(guān)節(jié)炎 / 關(guān)節(jié)痛自身免疫性疾病肢端硬

20、皮綜合癥AASLD 2011 update1EASL 20112APASL 20123Peg-IFN RBVDAAAASLD 推薦的應(yīng)用SOC的三聯(lián)療法Peg-IFN RBV仍為對DAA相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行更新Peg-IFN RBVDAA更加 改善SVR 率1. Ghany MG, et al. Hepatology. 20112. Craxi A, et al. J Hepatol. 20113. Omata M, et al. Hepatol Int. 2012過去稱為腸道傳播型非甲非乙型肝炎病毒。過去稱為腸道傳播型非甲非乙型肝炎病毒。1989年東京國際肝炎會議正式命名為年東京國際肝炎會議正式命名

21、為HEV。 本病毒曾歸類于萼狀病毒（本病毒曾歸類于萼狀病毒（Calicivirus）科。）科。最近有人建議把它歸入風(fēng)疹病毒組最近有人建議把它歸入風(fēng)疹病毒組病毒病毒亞組或杯狀病毒科（亞組或杯狀病毒科（Caliciviridae）的新）的新成員。成員。最新的國際病毒分類系統(tǒng)將最新的國際病毒分類系統(tǒng)將HEV的分類的分類地位確定為野田村病毒科（地位確定為野田村病毒科（Nodaviridae）中的戊型肝炎病毒屬（中的戊型肝炎病毒屬（hepatitis E-like viruses）。）。圖圖 HEVHEV電鏡圖，球狀無包膜，呈晶格狀排列電鏡圖，球狀無包膜，呈晶格狀排列 HEVHEV病毒顆粒呈球狀，無包膜

22、，表面不規(guī)病毒顆粒呈球狀，無包膜，表面不規(guī)則，直徑則，直徑2734nm，在胞漿中裝配，呈，在胞漿中裝配，呈晶格狀排列，可形成包涵體。晶格狀排列，可形成包涵體。單股正鏈單股正鏈RNA： 全長全長7.5kb結(jié)構(gòu)區(qū)結(jié)構(gòu)區(qū)非結(jié)構(gòu)區(qū)非結(jié)構(gòu)區(qū)圖圖 HEVHEV三個部分重疊的開放讀碼框三個部分重疊的開放讀碼框 戊肝臨床特點(diǎn) HEV體外抵抗力及傳染性較HAV低，發(fā)病無家庭 集聚現(xiàn)象； 急性黃疸型感染的發(fā)生率高于甲肝，且黃疸較深, 病程長; 臨床癥狀及肝損害程度較甲肝重； 老年人、孕婦及重疊感染后易發(fā)展為重型肝炎，病 死率高。多為隱性感染多為隱性感染有癥狀者以無黃疸或慢性遷延性為主有癥狀者以無黃疸或慢性遷延性為

23、主抗病毒效果差抗病毒效果差感染后發(fā)病率低感染后發(fā)病率低黃疸發(fā)生率高，黃疸程度深，持續(xù)時間長。黃疸發(fā)生率高，黃疸程度深，持續(xù)時間長。淤膽性肝炎多見淤膽性肝炎多見合并癥較多，重肝比例高，病死率高合并癥較多，重肝比例高，病死率高病情往往較重病情往往較重 1.消化道癥狀明顯消化道癥狀明顯 2.產(chǎn)后大出血多見產(chǎn)后大出血多見 3.重肝比例高，死亡率高重肝比例高，死亡率高 4.易致早產(chǎn)、死胎和畸形易致早產(chǎn)、死胎和畸形病原學(xué)：乙型肝炎病毒的抗原、抗體系統(tǒng)及其亞型。病原學(xué)：乙型肝炎病毒的抗原、抗體系統(tǒng)及其亞型。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 病毒性肝炎的臨床類型及各型肝炎的臨床特病毒性肝炎的臨床類型及各型肝炎的臨床特點(diǎn)

24、；特殊人群肝炎的臨床表現(xiàn)；點(diǎn)；特殊人群肝炎的臨床表現(xiàn)； 重型肝炎的并發(fā)癥。重型肝炎的并發(fā)癥。診斷：流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室診斷。診斷：流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室診斷。實(shí)驗(yàn)室診斷及其臨床意義：病原學(xué)；肝功能生化學(xué)；實(shí)驗(yàn)室診斷及其臨床意義：病原學(xué)；肝功能生化學(xué)；AFPAFP；肝纖維化指標(biāo)；肝纖維化指標(biāo)；PTAPTA檢查。檢查。鑒別：與其他原因引起肝細(xì)胞性黃疸的疾病鑒別。鑒別：與其他原因引起肝細(xì)胞性黃疸的疾病鑒別。治療：綜合治療；重型肝炎的治療原則與并發(fā)癥的治療。治療：綜合治療；重型肝炎的治療原則與并發(fā)癥的治療。 預(yù)防：主動免疫預(yù)防；被動免疫預(yù)防（預(yù)防：主動免疫預(yù)防；被動免疫預(yù)防（HBIG

25、HBIG的應(yīng)用）。的應(yīng)用）。慢性（乙型、丙型）肝炎的抗病毒治療（藥慢性（乙型、丙型）肝炎的抗病毒治療（藥物的種類、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)）；物的種類、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)）；鑒別診斷鑒別診斷: : 與其他原因引起的黃疸（阻塞性與其他原因引起的黃疸（阻塞性黃疸、溶血性黃疸）的鑒別。黃疸、溶血性黃疸）的鑒別。典型病例典型病例女，女，1818歲，發(fā)熱天后尿黃、皮膚鞏膜黃染歲，發(fā)熱天后尿黃、皮膚鞏膜黃染 6 6天。天?；颊哂诨颊哂? 4天前受涼后發(fā)熱天前受涼后發(fā)熱, , 體溫體溫3939左右，伴頭左右，伴頭痛、咽痛、乏力、食欲減退、惡心、上腹部脹痛痛、咽痛、乏力、食欲減退、惡心、上腹部脹痛及右上

26、腹隱痛及右上腹隱痛, , 曾診斷為曾診斷為“上感上感” 及胃病，予及胃病，予銀翹片及胃舒平治療，銀翹片及胃舒平治療，5 5天后熱退，精神食欲稍天后熱退，精神食欲稍好轉(zhuǎn)，但自覺尿黃，漸呈濃茶樣，家人發(fā)現(xiàn)其眼好轉(zhuǎn)，但自覺尿黃，漸呈濃茶樣，家人發(fā)現(xiàn)其眼黃。病后大便稀，近兩日大便呈黃白色，無皮膚黃。病后大便稀，近兩日大便呈黃白色，無皮膚搔癢及咳嗽等，無出血傾向。搔癢及咳嗽等，無出血傾向。其母其母HBsAg (+)HBsAg (+)，無長期服藥史。，無長期服藥史。體查：體查：T 37T 37，P70P70次次/ /分，分，BP100/70mmHgBP100/70mmHg，發(fā)，發(fā)育營養(yǎng)可，皮膚鞏膜明顯黃染

27、，未見出血點(diǎn)，育營養(yǎng)可，皮膚鞏膜明顯黃染，未見出血點(diǎn)，蜘蛛痣，全身表淺淋巴結(jié)不大，心肺正常，腹蜘蛛痣，全身表淺淋巴結(jié)不大，心肺正常，腹軟，肝在肋下軟，肝在肋下1.5cm1.5cm，質(zhì)軟，壓痛，表面光滑，質(zhì)軟，壓痛，表面光滑，脾未及，膽囊區(qū)無壓痛，腎區(qū)無叩痛。脾未及，膽囊區(qū)無壓痛，腎區(qū)無叩痛?；?yàn)結(jié)果化驗(yàn)結(jié)果: : 血常規(guī)正常，尿常規(guī)：尿膽紅素血常規(guī)正常，尿常規(guī)：尿膽紅素(+)(+)， 尿膽原尿膽原(-)(-)。肝功能：。肝功能：84mol/L84mol/L， 60mol/L60mol/L，ALTALT200u/L200u/L。本例最可能的診斷是什么本例最可能的診斷是什么?為確定診斷需作什么檢查

28、為確定診斷需作什么檢查?本例的治療原則本例的治療原則 (包括隔離，飲食，藥物包括隔離，飲食，藥物)楊紹基主編楊紹基主編. .八年制學(xué)生教材八年制學(xué)生教材傳染病學(xué)傳染病學(xué)第一版第一版. .北京：北京：人民衛(wèi)生出版社，人民衛(wèi)生出版社，20052005Chinese Society of Hepatology and Chinese Society of Infectious Diseases,Chinese Medical Association. The guideline of prevention and treatment for chronic hepatitis B.Zhonghua

29、Ganzangbing Zazhi,2005,13:881-891.中華醫(yī)中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、感染病學(xué)分會學(xué)會肝病學(xué)分會、感染病學(xué)分會. .慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南. .中華肝臟病雜志，中華肝臟病雜志，20052005，1313：881-891881-891 Polson J, Lee WM. American Association for the Study of Liver Disease. ( AASLD) Position Paper: The Management of Acute Liver Failure. Hepatology. 2005, 41:1179-

30、97 HAV是微小是微小RNA病毒病毒（Picornavirus）科的科的一員。一員。1981年歸類為腸道病毒屬年歸類為腸道病毒屬72型。型。最近歸入嗜肝最近歸入嗜肝RNA病毒屬病毒屬（Heparnavirus），HAV是該屬僅有的一個種。是該屬僅有的一個種。HAV直徑直徑2732nm，無包膜，球形，內(nèi)含單，無包膜，球形，內(nèi)含單正股線狀正股線狀RNA。電鏡下可見空心和實(shí)心兩種顆粒存在電鏡下可見空心和實(shí)心兩種顆粒存在實(shí)心顆粒：成熟的病毒顆粒實(shí)心顆粒：成熟的病毒顆?？招念w粒：不完整的病毒顆粒，僅含衣殼蛋空心顆粒：不完整的病毒顆粒，僅含衣殼蛋白，無核酸白，無核酸HAV圖圖 HAVHAV電鏡照片，無包

31、膜，球形，電鏡照片，無包膜，球形，2020面體對稱面體對稱 HAV只有只有1個血清型和個血清型和1個抗原抗體系統(tǒng)。個抗原抗體系統(tǒng)。IgM型抗體僅存在于起病后型抗體僅存在于起病后36個月之內(nèi)，個月之內(nèi)，是近期感染的標(biāo)志。是近期感染的標(biāo)志。IgG型抗體可保存多年，是既往感染的標(biāo)型抗體可保存多年，是既往感染的標(biāo)志。志。曾經(jīng)稱為輸血后或體液傳播型非甲非乙型曾經(jīng)稱為輸血后或體液傳播型非甲非乙型肝炎病毒。肝炎病毒。1989年東京國際非甲非乙型肝炎會議正年東京國際非甲非乙型肝炎會議正式命名為式命名為HCV。1991年國際病毒命名委員會將年國際病毒命名委員會將HCV歸入歸入黃病毒（黃病毒（Flavivirus

32、）科丙型肝炎病毒屬。）科丙型肝炎病毒屬。HCV在血液中濃度極低，未能在電鏡下直接觀察到在血液中濃度極低，未能在電鏡下直接觀察到HCV病毒顆粒，但可觀察到基本相似的病毒顆粒，但可觀察到基本相似的HCV病毒樣顆病毒樣顆粒（粒（virus-like particles，VLPs）。）。HCV VLPs：55nm直徑的球形顆粒。直徑的球形顆粒。 包膜和表面突起包膜和表面突起 核心部分：核心部分：33nm直徑，直徑， 核殼蛋白包被，內(nèi)含核殼蛋白包被，內(nèi)含 單股正鏈單股正鏈RNA基因組基因組圖圖 HCV示意圖示意圖編碼區(qū)編碼區(qū)核蛋白（核蛋白（C）區(qū)）區(qū)包膜蛋白（包膜蛋白（E）區(qū)）區(qū)P7蛋白區(qū)蛋白區(qū)非結(jié)構(gòu)（

33、非結(jié)構(gòu)（NS）區(qū)）區(qū) 分為分為NS2、NS3、NS4、NS5等區(qū)等區(qū) NS4和和NS5都可分出都可分出A、B兩區(qū)兩區(qū)。非編碼區(qū)非編碼區(qū)5端非編碼區(qū)端非編碼區(qū)（5NCR）3 端非編碼區(qū)端非編碼區(qū)（ 3NCR）圖圖 HCVHCV基因組結(jié)構(gòu)圖基因組結(jié)構(gòu)圖編碼區(qū)編碼區(qū)編碼多聚蛋白前體編碼多聚蛋白前體裂解成各種裂解成各種病毒蛋白病毒蛋白C區(qū)結(jié)構(gòu)基因區(qū)結(jié)構(gòu)基因編碼核殼蛋白編碼核殼蛋白E1、E2區(qū)區(qū)編碼包膜糖蛋白編碼包膜糖蛋白NS2-NS5區(qū)區(qū)編碼功能蛋白編碼功能蛋白非結(jié)構(gòu)蛋白非結(jié)構(gòu)蛋白結(jié)構(gòu)蛋白結(jié)構(gòu)蛋白5NCR是整個基因組中最為保守的區(qū)段是整個基因組中最為保守的區(qū)段可作為可作為HCV基因診斷的靶位點(diǎn)基因診斷

34、的靶位點(diǎn)3NCR對對HCV RNA結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的維持及病毒蛋結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的維持及病毒蛋白的翻譯有重要功能白的翻譯有重要功能 準(zhǔn)種，即是一組自身復(fù)制的分子，它們彼此準(zhǔn)種，即是一組自身復(fù)制的分子，它們彼此不同，但又密切相關(guān)。不同，但又密切相關(guān)。HCV為單股正鏈為單股正鏈RNA病毒，在感染、復(fù)制病毒，在感染、復(fù)制的過程中可出現(xiàn)新的準(zhǔn)種。的過程中可出現(xiàn)新的準(zhǔn)種。根據(jù)核苷酸序列同源程度，可將根據(jù)核苷酸序列同源程度，可將HCV分分為若干個基因型和亞型為若干個基因型和亞型HCV分為分為16型型 1、2、3型可再分亞型型可再分亞型即為即為1a、1b、1c、2a、2b、2c、3a、3b、4a、5a、6a。1994年

35、第二屆國際年第二屆國際HCV及其相關(guān)病毒學(xué)術(shù)會議及其相關(guān)病毒學(xué)術(shù)會議 HDV是沙粒病毒科（是沙粒病毒科（Arenaviridae） 病毒屬（病毒屬（Deltavirus）的成員。）的成員。圖圖 HDVHDV示意圖及電鏡圖示意圖及電鏡圖HDV：球形，直徑：球形，直徑3537nm核心：病毒基因組和抗原所組成的核心：病毒基因組和抗原所組成的核糖核蛋白體核糖核蛋白體包膜：嗜肝包膜：嗜肝DNA病毒表面抗原病毒表面抗原 （人類為（人類為HBsAg）HDV是一種缺陷病毒：需有是一種缺陷病毒：需有HBV或其或其他嗜肝他嗜肝DNA病毒（如病毒（如WHV）的輔助才）的輔助才能復(fù)制、表達(dá)抗原及引起肝損害。能復(fù)制、表

36、達(dá)抗原及引起肝損害。在細(xì)胞核內(nèi)在細(xì)胞核內(nèi)HDV RNA無需無需HBV的輔助的輔助能自行復(fù)制，但能自行復(fù)制，但HDV病毒顆粒的裝配和病毒顆粒的裝配和釋放需要釋放需要HBV的輔助。的輔助。HDV基因組：單股環(huán)狀閉合負(fù)鏈基因組：單股環(huán)狀閉合負(fù)鏈RNA，約，約1679bp抗抗-基因組股（基因組股（antigenomic strand）：即）：即反義股（反義股（antisense strand），為環(huán)狀正股），為環(huán)狀正股RNA，是存在于，是存在于HDV感染的肝細(xì)胞中與感染的肝細(xì)胞中與HDV基因組互補(bǔ)的基因組互補(bǔ)的RNA復(fù)制中間體。復(fù)制中間體。含有多個含有多個ORF，僅抗，僅抗-基因組股的基因組股的ORF

37、5編碼編碼HDAg，其他，其他ORF的功能尚不清楚。的功能尚不清楚。HDV存在存在3種基因型種基因型基因型基因型：地理分布最為廣泛，主要源于北：地理分布最為廣泛，主要源于北美、歐洲、非洲、東亞、西亞和南太平洋。美、歐洲、非洲、東亞、西亞和南太平洋。基因型基因型：東亞地區(qū)：東亞地區(qū)基因型基因型：南美北部：南美北部我國我國HDV株屬于基因型株屬于基因型A亞型：以河南株為代表亞型：以河南株為代表B亞型：以四川、廣西株為代表亞型：以四川、廣西株為代表環(huán)狀基因組RNARNAPRNAP重復(fù)抗基因組分子重復(fù)抗基因組分子裂解裂解正股正股RNA分子分子環(huán)化環(huán)化抗基因組抗基因組RNA轉(zhuǎn)錄轉(zhuǎn)錄環(huán)狀基因組環(huán)狀基因組R

38、NA自我剪切自我剪切圖圖 HDV RNAHDV RNA滾環(huán)式復(fù)制滾環(huán)式復(fù)制 G G：基因組：基因組RNARNA，AGAG：抗：抗- -基因組基因組RNARNA，X X：G G和和AGAG分子鏈被分子鏈被RNARNA自身裂解點(diǎn)自身裂解點(diǎn) HDV可與可與HBV同時感染人體，也可以在同時感染人體，也可以在HBV感染的基礎(chǔ)上引起重疊感染。當(dāng)感染的基礎(chǔ)上引起重疊感染。當(dāng)HBV感染結(jié)束時，感染結(jié)束時，HDV感染已隨之結(jié)束。感染已隨之結(jié)束。同時，同時，HDV基因復(fù)制和表達(dá)能影響基因復(fù)制和表達(dá)能影響HBV基因復(fù)制和表達(dá)，反之亦然。這種抑制作基因復(fù)制和表達(dá)，反之亦然。這種抑制作用的環(huán)節(jié)和機(jī)制有待深入研究。用的環(huán)

39、節(jié)和機(jī)制有待深入研究。過去稱為腸道傳播型非甲非乙型肝炎病毒。過去稱為腸道傳播型非甲非乙型肝炎病毒。1989年東京國際肝炎會議正式命名為年東京國際肝炎會議正式命名為HEV。 本病毒曾歸類于萼狀病毒（本病毒曾歸類于萼狀病毒（Calicivirus）科。）科。最近有人建議把它歸入風(fēng)疹病毒組最近有人建議把它歸入風(fēng)疹病毒組病毒病毒亞組或杯狀病毒科（亞組或杯狀病毒科（Caliciviridae）的新）的新成員。成員。最新的國際病毒分類系統(tǒng)將最新的國際病毒分類系統(tǒng)將HEV的分類的分類地位確定為野田村病毒科（地位確定為野田村病毒科（Nodaviridae）中的戊型肝炎病毒屬（中的戊型肝炎病毒屬（hepatit

40、is E-like viruses）。）。圖圖 HEVHEV電鏡圖，球狀無包膜，呈晶格狀排列電鏡圖，球狀無包膜，呈晶格狀排列 HEVHEV病毒顆粒呈球狀，無包膜，表面不規(guī)病毒顆粒呈球狀，無包膜，表面不規(guī)則，直徑則，直徑2734nm，在胞漿中裝配，呈，在胞漿中裝配，呈晶格狀排列，可形成包涵體。晶格狀排列，可形成包涵體。單股正鏈單股正鏈RNA： 全長全長7.5kb結(jié)構(gòu)區(qū)結(jié)構(gòu)區(qū)非結(jié)構(gòu)區(qū)非結(jié)構(gòu)區(qū)圖圖 HEVHEV三個部分重疊的開放讀碼框三個部分重疊的開放讀碼框 傳染源傳染源患者及隱性感染者患者及隱性感染者動物（家豬、羊和野鼠等）可能是一種重要的動物（家豬、羊和野鼠等）可能是一種重要的傳染源，并可能作為傳染源，并可能作為HEV的貯存宿主的貯存宿主 傳播途徑傳播途徑糞口傳播：是主要的傳播途徑糞口傳播：是主要的傳播途徑 經(jīng)胃腸道以外的傳播途徑經(jīng)胃腸道以外的傳播途徑以輸血或注射的方式傳播的可能性較少以輸血或注射的方式傳播的可能性較少尚未有經(jīng)性接觸傳播和母嬰之間垂直傳播尚未有經(jīng)性接觸傳播和母嬰之間垂直傳播的病例報告的病例報告 HEV在體內(nèi)的定位以及感染過程尚未完全在體內(nèi)的定位以及感染過程尚