橈骨遠(yuǎn)端骨折課件

1、34橈骨下端關(guān)節(jié)面呈由背側(cè)向掌側(cè)、由橈側(cè)橈骨下端關(guān)節(jié)面呈由背側(cè)向掌側(cè)、由橈側(cè)向尺側(cè)的凹面、分別形成尺傾角和掌傾角向尺側(cè)的凹面、分別形成尺傾角和掌傾角此兩角度對判斷此兩角度對判斷X線片上線片上骨折骨折的復(fù)位程度十的復(fù)位程度十分重要。分重要。 623711認(rèn)識腕部二個角認(rèn)識腕部二個角橈骨遠(yuǎn)端骨折的分類方法很多，但幾乎所有的分類都是以受傷機(jī)制和骨折形態(tài)為依據(jù)，沒有哪一種分類方法能包括所有的骨折情況。臨床最常用的分類方法有以人名命名的方法和AO分類方法。伸直型骨折伸直型骨折（Colles骨折）骨折）屈曲型骨折屈曲型骨折（Smith骨折）骨折） 縱斜型骨折縱斜型骨折（Barton骨折）骨折） Colle

2、s骨折骨折最常見，多見于中老年人，男女比為1.59:1 老年人特點： 較小暴力就可造成粉碎性骨折。 年輕人特點： 損傷暴力較大，多見關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，往往關(guān)節(jié)面移位較大。多見墜落、交通傷。CollesColles骨折骨折損傷機(jī)制最多見于跌傷：手臂伸出，前臂旋前，腕背伸，以手掌著地。CollesColles骨折骨折典型X線表現(xiàn)特點：橈骨遠(yuǎn)端骨折塊向背側(cè)移位，向橈側(cè)移位，骨折塊旋后，骨折向掌側(cè)成角，橈骨短縮。掌傾角成負(fù)角，尺偏角變小。SmithSmith骨折骨折此類骨折多為跌倒，腕背著地，腕關(guān)節(jié)急驟掌曲致傷。但Thomas(1957)、FIandream、Sweeney(1962)等認(rèn)為：更容易發(fā)生此種

3、骨折的機(jī)制是跌倒時手掌伸展，旋后位著地而造成。即患者向后跌倒，上肢伸直且手掌面著地，向掌側(cè)移位。SmithSmith骨折骨折Smith骨折典型X線表現(xiàn)特點：橈骨遠(yuǎn)端骨折端以遠(yuǎn)向掌側(cè)移位，向背側(cè)成角，掌側(cè)骨皮質(zhì)常有粉碎骨折塊，骨折塊旋轉(zhuǎn)，橈骨短縮。有時伴有尺骨莖突骨折。BartonBarton骨折骨折 約占橈骨遠(yuǎn)端骨折的3%。多見于成年男性，交通傷及墜落傷等高能量損傷。骨折部位腫脹，疼痛，屈伸活動受限，損傷畸形沒有類似于Colles骨折和Smith骨折的典型表現(xiàn)。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌側(cè)或背側(cè)緣骨折，常伴腕關(guān)節(jié)脫位或半脫位；AOAO分型分型 橈骨遠(yuǎn)端骨折共分A、B、C三大類，每類有3個組，每組又分3個

4、亞組. 關(guān)節(jié)外骨折 包括A1型：孤立的尺骨遠(yuǎn)端骨折；A2型：橈骨遠(yuǎn)端骨折，無粉碎、無嵌插；A3型：橈骨遠(yuǎn)端骨折，粉碎、嵌插。 簡單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 包括B1型：橈骨遠(yuǎn)端矢狀面骨折；B2型：橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)緣骨折；B3型：橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣骨折。 復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 包括C1型：關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折（2塊），無干骺端粉碎；C2型：關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折（2塊），合并干骺端粉碎；C3型：粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。 AOAO分型分型 A型：關(guān)節(jié)外骨折 A1（尺骨骨折，橈骨完整）；A2（橈骨遠(yuǎn)端骨折，無粉碎、無嵌插）；A3（橈骨遠(yuǎn)端骨折，粉碎、嵌插）：即colles和smith骨折AOAO分型分型 B型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折B1（橈骨矢狀面骨折）

5、；B2（橈骨背側(cè)緣骨折）；B3（橈骨掌側(cè)緣骨折）：即barton、反barton骨折和橈骨莖突骨折AOAO分型分型 C型：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折C1（關(guān)節(jié)與干骺端簡單骨折）；C2（關(guān)節(jié)簡單，干骺端粉碎）；C3（關(guān)節(jié)與干骺端均粉碎）20 骨折后軟組織可迅速腫脹，皮下瘀血，腕關(guān)節(jié)活動功能喪失。 1.伸直型:外觀呈餐叉樣或槍刺樣畸形。腕背側(cè)隆起;腕部增寬;骨折部位明顯壓痛。觸診時在腕背側(cè)可觸及移位的骨折遠(yuǎn)端，并捫及骨擦音。 2.屈曲型:骨折近端向腕背側(cè)突起，掌側(cè)飽滿，可摸到移位的骨折遠(yuǎn)端。 X線拍片:可明確骨折類型、程度。觀察掌傾角與尺傾角的變化. 確定骨折的部位后，骨折處理的第一是對骨折類型進(jìn)行分類。分型

6、有助于決定治療的選擇。（1）、治療方法的選擇取決于是否存在潛在的不穩(wěn)定。 （2）、對于無移位的穩(wěn)定骨折或有移位復(fù)位后可維持穩(wěn)定的骨折，宜采用閉合復(fù)位石膏(夾板)外固定； （3）、骨折原始移位存在掌傾角向背側(cè)傾斜2025，骨折端背側(cè)緣粉碎，橈骨縮短4mm或更多，關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折，關(guān)節(jié)面移位2mm多提示骨折不穩(wěn)定，應(yīng)考慮手術(shù)治療。 （4）、若從）、若從AO分類角度講，分類角度講， A型和型和B1型骨折首選閉合復(fù)位石膏外固定；型骨折首選閉合復(fù)位石膏外固定； 對對B型和型和C1型骨折在手法復(fù)位不滿意的情況下首選切型骨折在手法復(fù)位不滿意的情況下首選切開復(fù)位斜開復(fù)位斜T形鈦板內(nèi)固定；形鈦板內(nèi)固定； 對對C2

7、型和型和C3型骨折首選切開復(fù)位斜型骨折首選切開復(fù)位斜T形鈦板內(nèi)固定形鈦板內(nèi)固定，干骺端粉碎無法進(jìn)行鈦板內(nèi)固定時，采用切開復(fù)位外固定，干骺端粉碎無法進(jìn)行鈦板內(nèi)固定時，采用切開復(fù)位外固定架固定術(shù)，并視術(shù)中情況決定是否使用克氏針內(nèi)固定架固定術(shù)，并視術(shù)中情況決定是否使用克氏針內(nèi)固定 。（5）、對骨質(zhì)疏松的老年患者采用鎖定加壓鋼板（）、對骨質(zhì)疏松的老年患者采用鎖定加壓鋼板（LCP）內(nèi)固定，具體視骨折的骨缺損情況及骨質(zhì)情況決定是否進(jìn)行內(nèi)固定，具體視骨折的骨缺損情況及骨質(zhì)情況決定是否進(jìn)行骨移植。骨移植。“文獻(xiàn)中常將不穩(wěn)定骨折作為一個手術(shù)指征。穩(wěn)定骨折與不穩(wěn)定骨折的具體描述不同文獻(xiàn)略有不同，我們歸納為以下幾點

8、：粉碎：背側(cè)：超過50的皮質(zhì)粉碎，掌側(cè)：超過50的皮質(zhì)粉碎；骨折原始移位：背傾15，橫向移位10 mm，橈骨短縮4 mm；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：合并尺骨遠(yuǎn)端骨折、莖突基底骨折；嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松：不能通過外固定維持復(fù)位；合并下尺橈不穩(wěn)定?！敝委熤委熃? 張殿英, 付中國, 等. 橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療建議J. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2010 (011): 1053-1056.對于簡單、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折及部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通常手法復(fù)位石膏或夾板固定即可獲得較為滿意的療效。根據(jù)骨折類型的不同，復(fù)位后需采用不同的體位予以固定：Colles骨折固定于掌屈515及最大限度尺偏位；Smith骨折固定于前臂旋后和腕關(guān)節(jié)背伸位

9、，并用超過肘關(guān)節(jié)的石膏同定。Barton骨折外固定不容易穩(wěn)定，在不能采用內(nèi)固定的情況下；背側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)背伸及前臂旋前位，掌側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)掌屈及前臂旋后位。保守治療保守治療姜保國, 張殿英, 付中國, 等. 橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療建議J. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2010 (011): 1053-1056.Colles骨折固定于掌屈515及最大限度尺偏位保守治療保守治療Smith骨折固定于前臂旋后和腕關(guān)節(jié)背伸位，并用超過肘關(guān)節(jié)的石膏固定。保守治療保守治療Barton骨折外固定不容易穩(wěn)定，在不能采用內(nèi)固定的情況下；背側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)背伸及前臂旋前位，掌側(cè)Ba

10、rton骨折固定于腕關(guān)節(jié)掌屈及前臂旋后位保守治療保守治療石膏外固定可以控制對位，但不能對抗軸向負(fù)荷，60的復(fù)位后移位發(fā)生于1周內(nèi)，因此，應(yīng)在術(shù)后1周攝片復(fù)查。在復(fù)查隨訪中除了監(jiān)測復(fù)位情況外，還要注意觀察有無其他并發(fā)癥發(fā)生。常見的并發(fā)癥有骨折畸形愈合、下尺橈關(guān)節(jié)脫位、腕管綜合征、嚴(yán)重創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎、前臂筋膜室綜合征、關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松、壓迫性潰瘍、活動受限等。保守治療保守治療姜保國, 張殿英, 付中國, 等. 橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療建議J. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2010 (011): 1053-1056.對于骨折類型復(fù)雜且對功能要求較高的患者建議用手術(shù)治療。手術(shù)治療的原則是對骨折進(jìn)行解剖復(fù)位、對移位

11、的骨塊進(jìn)行支撐固定、對骨缺損區(qū)進(jìn)行植骨、早期進(jìn)行輔助的主要功能活動，盡早恢復(fù)傷前的功能狀態(tài)。橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療的指征有：不穩(wěn)定骨折；保守治療失敗；陳舊、畸形愈合，不愈合。手術(shù)治療手術(shù)治療Prommersberger, K J Lanz, U BCorrective osteotomyTech hand Up Extrem Surg20048：70-77掌側(cè)入路掌側(cè)入路橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面平坦，有利于金屬接骨板的放置；有旋前方肌覆蓋，基本不會產(chǎn)生肌腱刺激癥狀；掌側(cè)骨皮質(zhì)較厚，骨折后多可以找到有利于復(fù)位的解剖標(biāo)志，方便復(fù)位；入路簡單，可以迅速到達(dá)骨折端；避免對背側(cè)軟組織的剝離，保留了骨的血供。掌側(cè)入路

12、的最佳適應(yīng)證是向掌側(cè)移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折，如掌側(cè)Barton骨折和Smith骨折背側(cè)入路背側(cè)入路背側(cè)入路的優(yōu)勢有：可以顯露關(guān)節(jié)面，直視下解剖復(fù)位，并能對背側(cè)移位的骨折施以支撐固定；對月骨關(guān)節(jié)面塌陷骨折可以直視下復(fù)位和固定；同時修復(fù)下尺橈損傷。但缺點同樣明顯：(1)背側(cè)移位骨折時，往往背側(cè)皮質(zhì)非常粉碎，不利于復(fù)位；破壞了背側(cè)軟組織的連續(xù)性，影響血供；對伸肌腱的破壞大，容易出現(xiàn)肌腱激惹。 1954年Bohler首先將外固定支架用于治療橈骨遠(yuǎn)端骨折。外固定支架能持續(xù)維持骨折端軸向牽引，克服重疊移位甚至嵌插，及其它不利于穩(wěn)定的因素，從而有效地防止畸形的發(fā)生，直至骨折愈合。所以，在嚴(yán)重的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折

13、伴明顯短縮時，外固定支架是首選的方法。當(dāng)某些關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在使用外固定支架時，加用橈骨莖突經(jīng)皮穿針固定骨折塊，則進(jìn)一步擴(kuò)大了外固定支架的應(yīng)用范圍。目前使用外固定器有超關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍2種固定方式。 外固定支架的應(yīng)用外固定支架的應(yīng)用 手術(shù)治療手術(shù)治療開放性骨折；涉及關(guān)節(jié)面的粉碎骨折；保守治療效果欠佳 （1） 腕關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位固定 （2） 人工腕關(guān)節(jié)置換 （3） 骨或骨替代物移植 其他治療方法其他治療方法40 (一)肘屈90。前臂中立位，懸吊胸前.嚴(yán)防手下垂，術(shù)后即可行大幅度握拳和伸掌指關(guān)節(jié)活動，有利于消腫。 (二)嚴(yán)密觀察手指腫脹變化，若出現(xiàn)手指麻木、紫暗應(yīng)及時放松外固定。 (三)固定時間一般4周，解除外固定時應(yīng)檢查骨折愈合情況。若骨折處有明顯壓痛，則提示骨折未完全愈合，需延長外固定2周。41(四)外固定去除后，患腕和手指可有不同程度的腫脹、僵硬及活動受限，應(yīng)指導(dǎo)病人做腕關(guān)節(jié)與手指的操練，鼓勵病人積極堅持活動，外用活血止痛散或海桐皮湯熏洗，常能使癥狀很快消除。 (五）沒有癥狀的橈骨遠(yuǎn)端畸形愈合，則無必要為了改變外觀形態(tài)而進(jìn)行手術(shù)。若下尺橈關(guān)節(jié)有十分明顯的疼痛和壓痛，前臂旋后活動嚴(yán)重受限，可切除尺骨小頭而獲得改善。4