便秘診療規(guī)范

1、便秘診療規(guī)范便秘的定義 便秘表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和（或）排便困難。排便次數(shù)減少指每周排便 3次。排便困難包括排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)和需手法輔助排便。慢性便秘則是指便秘的病程至少為6個(gè)月。（2013年指南）便秘的病因 便秘從病因上可分為器質(zhì)性和功能性兩類。 器質(zhì)性器質(zhì)性 （1）腸管器質(zhì)性病變）腸管器質(zhì)性病變腫瘤、炎癥或其他原因引起的腸腔狹窄或梗阻。 （2）直腸、肛門病變）直腸、肛門病變 直腸內(nèi)脫垂、痔瘡、直腸前膨出、恥骨直腸肌肥厚、恥直分離、盆底病等。 （3）內(nèi)分泌或代謝性疾?。﹥?nèi)分泌或代謝性疾病 糖尿病、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺疾病等。 （4）系統(tǒng)性疾病）系統(tǒng)性疾病

2、硬皮病、紅斑狼瘡等。 （5）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。┥窠?jīng)系統(tǒng)疾病中樞性腦部疾患、腦卒中、多發(fā)硬化、脊髓損傷以及周圍神經(jīng)病變等。 （6）腸管平滑肌或神經(jīng)源性病變。）腸管平滑肌或神經(jīng)源性病變。 （7）結(jié)腸神經(jīng)肌肉病變）結(jié)腸神經(jīng)肌肉病變假性腸梗阻、先天性巨結(jié)腸、巨直腸等。 （8）神經(jīng)心理障礙。）神經(jīng)心理障礙。 （9）藥物性因素）藥物性因素鐵劑、阿片類藥、抗抑郁藥、抗帕金森病藥、鈣通道拮抗劑、利尿劑以及抗組胺藥等。 功能性功能性 功能性疾病所致的便秘可分為慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）、排便障礙型便秘、混合型便秘、正常傳輸型便秘（normal transit cons

3、tipation，NTC）。 慢傳輸型便秘是由于腸道收縮運(yùn)動(dòng)減弱，使糞便從盲腸到直腸的移動(dòng)減慢，或由于左半結(jié)腸的不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)而引起。最常見(jiàn)于年輕女性，在青春期前后發(fā)生，其特征為排便次數(shù)減少（每周排便少于1次），少便意，糞質(zhì)堅(jiān)硬，因而排便困難；肛直腸指檢時(shí)無(wú)糞便或觸及堅(jiān)硬糞便，而肛門外括約肌的縮肛和用力排便功能正常；全胃腸或結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng)；缺乏出口梗阻型的證據(jù)，如氣囊排出試驗(yàn)和肛門直腸測(cè)壓正常。增加膳食纖維攝入與滲透性通便藥無(wú)效。糖尿病、硬皮病合并的便秘及藥物引起的便秘多是慢傳輸型。 功能性便秘病因尚不明確，其發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括： （1）進(jìn)食量少或食物缺乏纖維素或水分不足，對(duì)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的刺激

4、減少。 （2）因工作緊張、生活節(jié)奏過(guò)快、工作性質(zhì)和時(shí)間變化、精神因素等干擾了正常的排便習(xí)慣。 （3）結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能紊亂所致，常見(jiàn)于腸易激綜合征，系由結(jié)腸及乙狀結(jié)腸痙攣引起，除便秘外同時(shí)具有腹痛或腹脹，部分病人可表現(xiàn)為便秘與腹瀉交替。 （4）腹肌及盆腔肌張力不足，排便推動(dòng)力不足，難于將糞便排出體外。 （5）濫用瀉藥，形成藥物依賴，造成便秘。 （6）老年體弱、活動(dòng)過(guò)少、腸痙攣導(dǎo)致排便困難，或由于結(jié)腸冗長(zhǎng)所致。便秘的臨床表現(xiàn) 便秘在人群中的患病率高達(dá)27%，但只有一小部分便秘者會(huì)就診。便秘可以影響各年齡段的人。女性多于男性,老年多于青、壯年。 便秘常表現(xiàn)為：便意少，便次也少；排便艱難、費(fèi)力；排便不暢；

5、大便干結(jié)、硬便，排便不凈感；便秘伴有腹痛或腹部不適。部分患者還伴有失眠、煩躁、多夢(mèng)、抑郁、焦慮等精神心理障礙。 便秘的危險(xiǎn)征象包括便血、貧血、消瘦、發(fā)熱、黑便、腹痛等和腫瘤家族史。全面詢問(wèn)病史全面詢問(wèn)病史 慢性便秘的診斷主要基于癥狀，詢問(wèn)病史在慢性便秘診斷中非常重要。應(yīng)注意全面詢問(wèn)便秘的癥狀、嚴(yán)重程度、對(duì)便秘癥狀的感受及對(duì)生活質(zhì)量的影響。不同的癥候群提示可能的病理生理機(jī)制，伴隨癥狀可為鑒別診斷提供線索。病人合并的慢性基礎(chǔ)疾病和用藥史可能是導(dǎo)致或加重便秘的主要原因。除了上述信息外還應(yīng)了解病人飲食結(jié)構(gòu)、對(duì)疾病的認(rèn)知程度和精神心理等情況，以取得對(duì)病情的全面了解而進(jìn)行合理的診斷和治療。便秘的檢查 在便

6、秘的診斷和鑒別診斷中，根據(jù)臨床需要，應(yīng)做必要的檢查。首先要注意有否存在報(bào)警癥狀及全身其他器質(zhì)性病變存在的證據(jù)；對(duì)50歲以上、有長(zhǎng)期便秘史、短期內(nèi)癥狀加重患者應(yīng)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查以排除大腸腫瘤的可能；對(duì)于長(zhǎng)期濫用瀉劑者，結(jié)腸鏡可確定是否存在瀉劑性結(jié)腸或（和）結(jié)腸黑變??；鋇劑灌腸造影有助于先天性巨結(jié)腸的診斷。 難治性便秘時(shí)可選擇特殊的檢查方法包括：胃腸通過(guò)試驗(yàn)（GITT）、直腸及肛門測(cè)壓（RM）、直腸-肛門反射檢查、耐受性敏感性檢查、氣囊排出試驗(yàn)（BET）、盆底肌電圖、陰部神經(jīng)潛伏期測(cè)定試驗(yàn)及肛管超聲檢查；結(jié)腸鏡檢查或鋇灌腸有助于確定有無(wú)器質(zhì)性病變。便秘的治療 總的來(lái)說(shuō)，慢性便秘的治療原則是進(jìn)行個(gè)體綜

7、合化治療，具體包括合理的膳食結(jié)構(gòu)，建立正確的排便習(xí)慣；對(duì)明確病因者行病因治療；需長(zhǎng)期使用通便藥維持治療者應(yīng)避免濫用瀉藥；應(yīng)嚴(yán)格掌握外科手術(shù)適應(yīng)證，并對(duì)手術(shù)療效作出客觀預(yù)測(cè)。除此之外，調(diào)整病人的精神心理狀態(tài)非常重要。合理膳食應(yīng)增加纖維素和水分的攝入，每日攝入膳食纖維2535 g；每日至少飲水1.52.0 L。因在晨起和餐后結(jié)腸活動(dòng)最活躍，建議病人在晨起或餐后2 h 內(nèi)嘗試排便，排便時(shí)要集中精力，減少外界因素的干擾，逐漸建立良好的排便習(xí)慣。對(duì)于久病臥床、運(yùn)動(dòng)少的老年病人，適度運(yùn)動(dòng)也對(duì)排便有利。治療藥物的選擇 選用通便藥時(shí)應(yīng)考慮藥物應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（表1）、安全性、藥物依賴性以及效價(jià)比。容積性瀉藥

8、中歐車前，滲透性瀉藥中聚乙二醇、乳果糖，刺激性瀉藥中比沙可啶均得到B 級(jí)以上水平的推薦。除了目前臨床所熟悉的瀉藥、促動(dòng)力藥外，還有一些新的促分泌藥如魯比前列酮、利那洛肽，這些藥已被證明有確切療效，在國(guó)外已上市，將來(lái)也會(huì)在中國(guó)上市。便秘藥物應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)等級(jí)水平 容積性瀉藥容積性瀉藥 歐車前 類， B級(jí) 聚卡波非鈣 類， C級(jí) 麥麩 類， C級(jí) 甲基纖維素 類， C級(jí)滲透性瀉藥滲透性瀉藥聚乙二醇 類， A級(jí) 乳果糖 類， B級(jí) 刺激性瀉藥刺激性瀉藥 比沙可啶 類， B級(jí) 番瀉葉 類， C級(jí) 促動(dòng)力藥促動(dòng)力藥普蘆卡必利 類， A級(jí) （1）容積性瀉劑）容積性瀉劑 主要包括可溶性纖維素（果膠、車前草、

9、燕麥麩等）和不可溶性纖維（植物纖維、木質(zhì)素等）。容積性瀉劑起效慢而副作用小、安全，故對(duì)妊娠便秘或輕癥便秘有較好療效，但不適于作為暫時(shí)性便秘的迅速通便治療。 （2）潤(rùn)滑性瀉劑）潤(rùn)滑性瀉劑能潤(rùn)滑腸壁，軟化大便，使糞便易于排出，使用方便，如開(kāi)塞露、礦物油或液狀石蠟。 （3）鹽類瀉劑）鹽類瀉劑如硫酸鎂、鎂乳，這類藥可引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，臨床應(yīng)慎用。 （4）滲透性瀉劑）滲透性瀉劑常用的藥物有乳果糖、山梨醇、聚乙二醇4000等。適用于糞塊嵌塞或作為慢性便秘者的臨時(shí)治療措施，是對(duì)容積性輕瀉劑療效差的便秘患者的較好選擇。 （5）刺激性瀉劑）刺激性瀉劑包括含蒽醌類的植物性瀉藥（大黃、弗朗鼠李皮、番瀉葉、蘆薈）、酚

10、酞、蓖麻油、雙酯酚汀等。刺激性瀉劑應(yīng)在容積性瀉劑和鹽類瀉劑無(wú)效時(shí)才使用，有的較為強(qiáng)烈，不適于長(zhǎng)期使用。蒽醌類瀉劑長(zhǎng)期應(yīng)用可造成結(jié)腸黑便病或?yàn)a藥結(jié)腸，引起平滑肌的萎縮和損傷腸肌間神經(jīng)叢，反而加重便秘，停藥后可逆。 （6）促動(dòng)力劑）促動(dòng)力劑莫沙必利、伊托必利有促胃腸動(dòng)力作用，普盧卡比利可選擇性作用于結(jié)腸，可根據(jù)情況選用。睡眠質(zhì)量及心理狀態(tài)評(píng)估與治療睡眠質(zhì)量及心理狀態(tài)評(píng)估與治療 慢性便秘病人往往存在精神心理異常和睡眠障礙，這兩個(gè)因素也在慢性便秘的病理生理過(guò)程中發(fā)揮了重要作用。在診治早期就應(yīng)了解慢性便秘病人的精神心理狀態(tài)、睡眠狀態(tài)和社會(huì)支持情況，分析判斷上述情況與便秘的因果關(guān)系，從而在調(diào)整生活方式和經(jīng)

11、驗(yàn)治療的同時(shí)能對(duì)上述情況進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于有睡眠障礙和精神心理異常的便秘病人，應(yīng)該給予心理指導(dǎo)和認(rèn)知治療。合并明顯心理障礙的病人可給予抗焦慮抑郁藥物治療。嚴(yán)重精神心理異常者應(yīng)轉(zhuǎn)診至精神心理專科接受?？浦委?。注意特殊人群的特色治療注意特殊人群的特色治療老年人、兒童、孕婦、糖尿病病人和終末期病人屬于特殊人群，對(duì)于不同特殊人群的處理也有區(qū)別。老年人一般由于缺乏運(yùn)動(dòng)、因慢性疾病服用多種藥物而導(dǎo)致慢性便秘，應(yīng)注意調(diào)整生活方式，在與相應(yīng)?？漆t(yī)生溝通后，對(duì)于可以停用且導(dǎo)致便秘的藥物應(yīng)盡量停用。藥物選擇上首選容積性瀉藥和滲透性瀉藥，對(duì)于嚴(yán)重便秘者，也可短期適量地使用刺激性瀉藥。孕婦需調(diào)整生活方式，如增加膳食纖維、

12、多飲水和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，可以選用安全性好的容積性瀉藥、乳果糖、聚乙二醇。應(yīng)避免使用比沙可啶、蒽醌類瀉藥和蓖麻油。兒童處于學(xué)習(xí)階段，應(yīng)注意家庭教育、合理飲食和排便習(xí)慣訓(xùn)練。容積性瀉藥、乳果糖、聚乙二醇被證明有效。雖然控制血糖可能對(duì)糖尿病病人的便秘治療有益，但糖尿病便秘仍少有特異性治療措施?？蓢L試使用容積性瀉藥、滲透性瀉藥和刺激性瀉藥。終末期病人便秘發(fā)生的原因往往是運(yùn)動(dòng)和進(jìn)食減少，可使用阿片類藥物等。要注意預(yù)防性使用瀉藥。推薦刺激性瀉藥或聯(lián)合滲透性瀉藥或潤(rùn)滑性瀉藥。阿片受體拮抗劑甲基納曲酮被證明對(duì)此類便秘安全有效。分級(jí)診治策略分級(jí)診治策略 針對(duì)慢性便秘應(yīng)有分級(jí)診治的意識(shí)，在降低不必要的檢查費(fèi)用的基礎(chǔ)上使便秘病人得到合理有效的治療。 簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，一級(jí)診治的核心為經(jīng)驗(yàn)性治療。對(duì)于年齡40 歲，有報(bào)警征象的病人行相應(yīng)的檢查以排除器質(zhì)性病變，若存在器質(zhì)性病變，則進(jìn)行相應(yīng)的治療。對(duì)于40 歲，懷疑功能性疾病所致輕中度便秘的病人可直接進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，方法為調(diào)整生活習(xí)慣、認(rèn)知療法及選用合理藥物。 一級(jí)診治中經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效的病人，進(jìn)入二級(jí)診治。需