心臟中心臨床工作與控煙38

1、心臟中心臨床工作與控煙心臟中心臨床工作與控煙北京大學人民醫(yī)院心臟中心北京大學人民醫(yī)院心臟中心 胡大一胡大一中國的控煙工作中國的控煙工作機不可失機不可失n 2005年全國人大表決通過年全國人大表決通過WHO?煙草控制煙草控制框架公約框架公約?FCTCn 2006年年1月月9日，日，?公約公約?在我國正式生效在我國正式生效無煙奧運無煙奧運 醫(yī)生醫(yī)生責無旁貸責無旁貸n約約70%90%的吸煙者每年與醫(yī)生接觸的吸煙者每年與醫(yī)生接觸n50%70%的吸煙者對戒煙感興趣的吸煙者對戒煙感興趣 n約約70%的戒煙成功者因醫(yī)生的勸告實現(xiàn)的戒煙成功者因醫(yī)生的勸告實現(xiàn)n醫(yī)生的行為被視為楷模和典范醫(yī)生的行為被視為楷模和典

2、范n醫(yī)生是協(xié)助人們戒煙的最正確人選醫(yī)生是協(xié)助人們戒煙的最正確人選 煙草依賴是一種疾病煙草依賴是一種疾病 WHO國際疾病分類國際疾病分類 (ICD-10, F17.2) 中國的男性吸煙率居高不下中國的男性吸煙率居高不下1. Mackay J, et al. The Tobacco Atlas美國美國24%19%男男女女澳大利亞澳大利亞19%16%白俄羅斯白俄羅斯53%7%巴西巴西22%14%加拿大加拿大22%17%智利智利48%37%中國中國67%2%埃及埃及45%12%法國法國30%21%冰島冰島25%20%墨西哥墨西哥13%5%伊朗伊朗22% 2%肯尼亞肯尼亞21%1%瑞典瑞典17%18%菲

3、律賓菲律賓41%8%葡萄牙葡萄牙l33%10%南非南非23%8%印度印度47%17%俄羅斯俄羅斯60%16%意大利意大利33%17%西班牙西班牙39%25%德國德國37%28%心血管疾病危險因素現(xiàn)狀中國心血管疾病危險因素現(xiàn)狀中國NEHNS IVNEHNS IVn高血壓高血壓 160Mn血脂異常血脂異常 160M n糖尿病糖尿病 20MIFG 20Mn肥胖肥胖 60M超重超重 200Mn吸煙吸煙 350Mn被動吸煙被動吸煙 900M 吸煙相關性疾病吸煙相關性疾病前三位由吸煙引起死亡的疾病前三位由吸煙引起死亡的疾病 COPD 冠心病冠心病肺癌肺癌 惡性腫瘤惡性腫瘤肺癌肺癌 * 白血病2-4口腔、咽

4、部腫瘤 喉癌食道癌 胃癌胰腺癌 腎癌膀胱癌 宮頸癌心臟血管疾病心臟血管疾病冠心病冠心病*中風 血管性癡呆5 外周血管疾病6腹部大動脈瘤呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病COPD *肺炎哮喘控制不良生殖系統(tǒng)疾病生殖系統(tǒng)疾病低體重胎兒妊娠并發(fā)癥生育力減低突發(fā)的嬰兒死亡綜合征其他其他降低外科手術效果/影響傷口愈合股骨骨折骨密度減低白內障消化性潰瘍*Top 3 smoking-attributable causes of death. In patients who are Helicobacter pylori positive.AML = Acute myeloid leukemia; ALL = acut

5、e lymphocytic leukemia; CLL = chronic lymphocytic leukemia; COPD = chronic obstructive pulmonary disease; SIDS = Sudden Infant Death Syndrome.1. Surgeon Generals Report. The Health Consequences of Smoking; 2004. 2. Sandler DP, et al. J Natl Cancer Inst. 1993;85(24):1994-2003. 3. Crane MM, et al. Can

6、cer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5(8):639-644. 4. Miligi L, et al. Am J Ind Med. 1999;36(1):60-69. 5. Roman GC. Cerebrovasc Dis. 2005;20(Suppl 2):91-100. 6. Willigendael EM, et al. J Vasc Surg. 2004;40:1158-1165. 吸煙與冠心病吸煙與冠心病n吸煙促進動脈粥樣硬化形成的機制吸煙促進動脈粥樣硬化形成的機制n損傷內皮功能損傷內皮功能n增加血栓傾向增加血栓傾向n WBC 數量增加數量增加n

7、 氧化應激增加氧化應激增加nNO的合成降低的合成降低n吸煙與以下臨床情況的增加相關吸煙與以下臨床情況的增加相關:nCAD的進展速度的進展速度n心絞痛的危險心絞痛的危險nAMI的危險的危險n心臟猝死的危險心臟猝死的危險nPCI術后術后Q波波AMI的危險的危險nDES后的血栓后的血栓吸煙增加冠心病死亡吸煙增加冠心病死亡a The probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed peop

8、le. Adjusted for age.Willett et al. N Engl J Med. 1987;317(21):1303-1309.a吸煙量吸煙量/天天正吸煙者正吸煙者吸煙增加非致死性心肌梗死的風險吸煙增加非致死性心肌梗死的風險n吸煙者和不吸煙者比較非致死性心肌梗死風險增加倍吸煙者和不吸煙者比較非致死性心肌梗死風險增加倍aThe ratio of the odds of development of disease in exposed persons to the odds of development of disease in nonexposed persons.Teo.

9、 Lancet. 2006;368:647-658.usuf S et al . Lancet. 2004;364:937-52 每日吸煙量對心肌梗死發(fā)生的影響每日吸煙量對心肌梗死發(fā)生的影響OR (99% CI)吸煙與外周血管疾病吸煙與外周血管疾病 (PVD)n吸煙與以下臨床疾病的危險增加相關吸煙與以下臨床疾病的危險增加相關 n無病癥的無病癥的 PVDn間歇性跛行間歇性跛行nPVD的進展的進展n因因PVD并發(fā)癥引起的截肢并發(fā)癥引起的截肢n股幗動脈旁路失敗股幗動脈旁路失敗n血管手術后的死亡血管手術后的死亡n吸煙者比非吸煙者發(fā)生吸煙者比非吸煙者發(fā)生PVD病癥的時間大約早病癥的時間大約早10年年n正

10、吸煙者發(fā)生正吸煙者發(fā)生PVD的風險高于冠心病的風險高于冠心病吸煙與中風吸煙與中風n吸煙與所有中風死亡的吸煙與所有中風死亡的12%14%相關相關n增加以下的風險增加以下的風險頸動脈粥樣硬化進展中風出血性中風大腦內出血蛛網膜下出血n中風相關的死亡增加中風相關的死亡增加心臟血管疾病與被動吸煙心臟血管疾病與被動吸煙n被動吸煙增加以下風險被動吸煙增加以下風險心力衰竭增加 30%急性心肌梗死n被動吸煙影響冠心病進展相關的多個因素被動吸煙影響冠心病進展相關的多個因素包括包括血小板激活血管內皮功能異常戒煙后心血管益處戒煙后心血管益處短期益處短期益處n 纖維蛋白原濃度n 纖維蛋白原合成速率降低n WBCsnHD

11、L/LDL比值改善n 中風風險n HDL; LDLn 動脈血壓n HRn改善動脈順應性n MI后心律失常性死亡風險降低n 血小板降低n前列腺素E1誘導的血小板內 cAMP濃度增加 n 吸煙誘導的血小板聚集長期益處長期益處以下風險降低以下風險降低中風中風 再次再次 CABG MI后再發(fā)的冠脈事件后再發(fā)的冠脈事件MI后心律失常性死亡后心律失常性死亡繼發(fā)的繼發(fā)的 CVD 事件事件 CABG后再血管化措施后再血管化措施以下風險降低以下風險降低CABG后死亡后死亡 PTCA后死亡后死亡CVD相關的炎癥指標相關的炎癥指標(C反響蛋白反響蛋白, WBC, 和纖維蛋白原和纖維蛋白原)Twardella et

12、al. Eur Heart J. 2004;25:2101-2108; Morita et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45:589-594; Oren et al. Angiology. 2006;57:564-568; Terres et al. Am J Med. 1994; 97:242-249; Nilsson et al. J Int Med. 1996; 240:189-194; Peters et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1287-1292; Rea et al. Ann Intern Med. 2002;137

13、: 494-500; Hasdai et al. N Engl J Med. 1997;336:755-761; van Domburg et al. J Am Coll Cardiol. 2000; 36:878-883; Bakhru et al. PLoS Med. 2005;2:e160; Eliasson et al. Nicotine Tob Res. 2001;3 :249-255; Hunter et al . Clin Sci. 2001;100 :459-465; Wannamethee et al. JAMA. 1995;274:155-160. 戒煙和降壓、降膽固醇相比

14、，對降低死亡的影響戒煙和降壓、降膽固醇相比，對降低死亡的影響全因死亡降低約15-20%CVD死亡降低約25-35%1. Kawachi, 1993. 2. Lievre, 2000. (Beta blockers and diuretics) 3. Vrcer, 2003 (Statins)戒煙戒煙1降壓降壓2降膽固醇降膽固醇l3 戒煙戒煙10 .10 .40 .71 .01 .31 .61 .9全因死亡全因死亡降膽固醇降膽固醇3降壓降壓2CVD死亡死亡在既往沒有CVD人群中死亡風險的降低戒煙：使有戒煙：使有CVD史患者的死亡率降低更多史患者的死亡率降低更多全因死亡降低約12-35%.由戒煙所

15、致的風險降低最大戒煙戒煙1降壓降壓2a 降壓降壓2b 降膽固醇降膽固醇40.10.40.71.01.31.61.9降膽固醇降膽固醇31. Critchley, 2003. 2. BPLTTC, 2003. (a. ACE Inhibitor b. Calcium antagonist ) 3. Vrercer, 2003. (Statins) 4. CTT, 2005. (Statins)在既往有CVD史患者中死亡風險的降低全因死亡全因死亡n戒煙相關戒煙相關在冠心病患者中戒煙減少在冠心病患者中戒煙減少36% 歸因死亡歸因死亡即使在最近戒煙的心臟病患者中即使在最近戒煙的心臟病患者中,心血管事件的

16、發(fā)生率也降低心血管事件的發(fā)生率也降低*Defined as self-reported smokers who were cotinine negative.1. Critchley JA, Capewell S. JAMA. 2003;290:86-97. 2. Twardella D et al. Eur Heart J. 2004;25:21012108.0.710.640.441.000.000.200.400.600.801.001.20正在吸煙最近戒煙*曾經吸煙戒煙不吸煙Odds Ratio戒煙，減少冠心病風險戒煙，減少冠心病風險戒煙是冠心病強效干預措施戒煙是冠心病強效干預措施n戒

17、煙$ 2,000 6,000n降血壓藥物$ 9,000 26,000n降血脂藥物$ 50,000 196,000 平均每挽救一個生命年的本錢平均每挽救一個生命年的本錢:戒煙是降低整個心血管風險最經濟戒煙是降低整個心血管風險最經濟的干預方式的干預方式戒煙帶給身體的好處戒煙帶給身體的好處肺功能改善減少咳嗽鼻肺功能改善減少咳嗽鼻竇竇充血呼吸急充血呼吸急促等促等3個月個月肺癌的肺癌的發(fā)發(fā)生率是生率是繼續(xù)繼續(xù)吸煙者的吸煙者的30-50%戒煙戒煙CHD:戒煙后減少戒煙后減少50% 危危險險冠心病的危冠心病的危險險性與正常不吸煙者相似性與正常不吸煙者相似卒中的危卒中的危險險恢復到正常不吸煙者水平人恢復到正常

18、不吸煙者水平人1年年5 年年10 年年15 年年2002年中國流行病學調查：年中國流行病學調查：國人對吸煙與心血管病間的關系尤其缺乏認識國人對吸煙與心血管病間的關系尤其缺乏認識楊功煥等，中華流行病學雜志2005 年2 月第26 卷第2 期煙草依賴的病理生理機制煙草依賴的病理生理機制尼古丁依賴是煙草依賴的根底尼古丁依賴是煙草依賴的根底尼古丁在中樞神經中的作用機制尼古丁在中樞神經中的作用機制n尼古丁在中樞神經首先與尼古丁乙酰膽堿受體結合；主要尼古丁受體42 在腹側被蓋區(qū) (VTA)n尼古丁在VTA與42受體結合, 在伏核(nAcc) 產生多巴胺，后者與獎賞有關 4 2 2 2 4 4 2尼古丁受體

19、尼古丁受體尼古丁成癮環(huán)尼古丁成癮環(huán)n尼古丁與受體結合導致多巴胺釋放增加尼古丁與受體結合導致多巴胺釋放增加n多巴胺帶來平靜愉快感多巴胺帶來平靜愉快感n多巴胺減少引起煙草戒斷病癥中易怒和多巴胺減少引起煙草戒斷病癥中易怒和緊張緊張n吸煙是為了釋放更多的多巴胺以得到愉吸煙是為了釋放更多的多巴胺以得到愉悅和平靜悅和平靜n尼古丁與受體競爭性結合使受體激活延尼古丁與受體競爭性結合使受體激活延長，受體脫敏及上調長，受體脫敏及上調n當尼古丁水平減少時，受體恢復到開放當尼古丁水平減少時，受體恢復到開放狀態(tài)，引起高應急狀態(tài)導致覓藥行為狀態(tài)，引起高應急狀態(tài)導致覓藥行為1. Jarvis MJ. BMJ. 2004;

20、328:277-279. 2. Picciotto MR, et al. Nicotine and Tob Res. 1999: Suppl 2:S121-S125.多巴胺多巴胺尼古丁尼古丁戒斷病癥戒斷病癥: : 生理及心理聯(lián)合作用生理及心理聯(lián)合作用, ,使戒煙困難使戒煙困難坐立不安或性急坐立不安或性急(10 weeks)2戒斷病癥焦慮焦慮(可能隨著戒煙增加或減輕)1,2焦慮或抑郁情緒焦慮或抑郁情緒(4 weeks)2易怒易怒, ,受挫感或生氣受挫感或生氣(4 weeks)2 難集中注意力難集中注意力 (4 weeks)2失眠失眠/ /睡眠混亂睡眠混亂(4 weeks)21. Diagnost

21、ic and Statistical Manual of Mental Disorders, IV-TR. Washington, DC: APA; 2006: Available at :/psychiatryonline . Accessed November 7, 2006. 2. West RW, et al. Fast Facts: Smoking Cessation. 1st ed. Oxford, United Kingdom. Health Press Limited. 2004.尼古丁成癮尼古丁成癮: : 慢性復發(fā)性疾病慢性復發(fā)性疾病n真正藥物依賴真正藥物依賴n如同其他藥物依

22、賴性疾病，需要長期臨床干預如同其他藥物依賴性疾病，需要長期臨床干預n復吸復吸 常見常見1,2依賴的特性依賴的特性,不能完全靠個人毅力解決不能完全靠個人毅力解決長期吸煙者憑個人努力戒斷者長期吸煙者憑個人努力戒斷者3%5%1. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Use and DependenceBMJ. 2004;328:277-279.醫(yī)生的力量醫(yī)生的力量在中國：在中國：n190 萬臨床醫(yī)生萬臨床醫(yī)生n每人每年幫助每人每年幫助10個病人戒煙個病人戒煙n如果有一個

23、能戒煙成功如果有一個能戒煙成功n每年每年190 萬吸煙人戒煙萬吸煙人戒煙n近近100 萬人今后免于死于吸煙相關疾病萬人今后免于死于吸煙相關疾病 哪一項臨床手段，公共衛(wèi)生措施能取得如此效果？哪一項臨床手段，公共衛(wèi)生措施能取得如此效果？ 全國無煙日被動吸煙報告吸煙與健康行動協(xié)會成立英國控煙組織英國皇家內科醫(yī)學院RCP第四次報告男性醫(yī)生男性醫(yī)生6865575549432619103129男性男性女性女性4145大屠殺英國皇家內科醫(yī)學院RCP第三次報告英國皇家內科醫(yī)學院RCP第二次報告英國皇家內科醫(yī)學院RCP第一次報告肺癌。一般人肺癌。醫(yī)生女性男性男性醫(yī)生男性醫(yī)生年份圖8.1 1949年至1999年間

24、，英國男性、女性和男性醫(yī)生吸煙的比率沒有關于女性醫(yī)生早期數據。箭頭顯示一些廣為公眾關注的研究及其它報告。備注：吸煙與健康行動協(xié)會ASH于1972年成立后，當地吸煙率出現(xiàn)銳減的情況8819485256606468727682英國吸煙率降低：醫(yī)生帶頭，功不可沒英國吸煙率降低：醫(yī)生帶頭，功不可沒?煙草威脅全球煙草威脅全球?87頁頁如何將控煙融入臨床工作？如何將控煙融入臨床工作？應用科學方法，有效控煙應用科學方法，有效控煙 US guideline (AHRQ, 2000) UK guideline (1998) New Zealand guideline (2007) 各種指南的制訂，均以循證證據為

25、根底各種指南的制訂，均以循證證據為根底【文獻回憶】【文獻回憶】1975 到到1999年年 6,000個個 隨機臨床試驗論文隨機臨床試驗論文發(fā)表在同類雜志發(fā)表在同類雜志至少至少5個月的隨訪結果個月的隨訪結果選擇選擇180篇論文進行分析篇論文進行分析【結果】【結果】簡短的醫(yī)生建議簡短的醫(yī)生建議(3 分鐘或更少分鐘或更少)：顯著增加長期的戒斷率：顯著增加長期的戒斷率(OR:1.3)干預強度咨詢的時程、總的聯(lián)系時間、咨詢的次數與成功的干預強度咨詢的時程、總的聯(lián)系時間、咨詢的次數與成功的治療結果之間有強的劑量相關性治療結果之間有強的劑量相關性5A煙草依賴的醫(yī)學支持經典版煙草依賴的醫(yī)學支持經典版Ask ：

26、詢問煙草應用情況：詢問煙草應用情況Advise：建議戒煙：建議戒煙Assess：評估嘗試戒煙的意愿：評估嘗試戒煙的意愿Assist：幫助制定戒煙方案：幫助制定戒煙方案Arrange：安排隨訪：安排隨訪1. Fiore MC, et al. US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000.重要生命體征重要生命體征n第一步第一步 ASK“您吸煙嗎？您吸煙嗎？評估尼古丁依賴程度評估尼古丁依賴程度第二步第二步 ADVISE“您必須完全戒煙您必須完全戒煙 Say to each smokern清晰的

27、清晰的、強烈的強烈的、個性化個性化的方式的方式n建議建議每一位每一位吸煙者戒煙吸煙者戒煙n聯(lián)系病情、量身定做、切中要害聯(lián)系病情、量身定做、切中要害n列舉數據、實例列舉數據、實例第三步第三步 評估戒煙意愿評估戒煙意愿“您希望嘗試戒煙嗎？您希望嘗試戒煙嗎？ Ask each smokern 詢問詢問每一個每一個吸煙者吸煙者n 語氣嚴肅語氣嚴肅您希望嘗試戒煙嗎？您希望嘗試戒煙嗎？行動：行動：發(fā)放宣傳資料發(fā)放宣傳資料 安排下一次的隨診安排下一次的隨診策略：明確障礙，具體支持策略：明確障礙，具體支持信息：戒煙是一個艱難的過程，經常需要醫(yī)生信息：戒煙是一個艱難的過程，經常需要醫(yī)生和藥物的協(xié)助；可能需屢次嘗

28、試，但最終會成和藥物的協(xié)助；可能需屢次嘗試，但最終會成功功行動：發(fā)放宣傳資料行動：發(fā)放宣傳資料 確定戒煙日期確定戒煙日期 戒煙的策略：心理治療藥物治療戒煙的策略：心理治療藥物治療 建議患者咨詢戒煙門診或建議患者咨詢戒煙門診或 熱線熱線否否是是第四步第四步 ASSIST希望嘗試戒煙者希望嘗試戒煙者 明確障礙，具體支持明確障礙，具體支持除特殊情況外，鼓勵使用藥物除特殊情況外，鼓勵使用藥物n尼古丁替代治療尼古丁替代治療NRTn抗抑郁藥抗抑郁藥n 鹽酸安非他酮鹽酸安非他酮n尼古丁受體局部沖動劑尼古丁受體局部沖動劑n 伐尼克蘭伐尼克蘭不希望戒煙者：強化戒煙意愿不希望戒煙者：強化戒煙意愿發(fā)放宣傳資料時間有

29、發(fā)放宣傳資料時間有限限吸煙危害的數字吸煙危害的數字安排下次隨診安排下次隨診 熱線熱線5R時間充足時間充足相關相關Relevance危害危害Risk回報回報Rewards障礙障礙Roadblocks重復重復Repetition戒煙對于保護您和您周圍人的健康非常重要，戒煙對于保護您和您周圍人的健康非常重要，希望您能參加戒煙者的行列！希望您能參加戒煙者的行列！第五步第五步安排隨訪安排隨訪n隨訪時間個月隨訪時間個月n近期頻繁第周第周第一個月近期頻繁第周第周第一個月n總隨訪次數不少于次總隨訪次數不少于次n隨訪內容：表揚戒煙成功者隨訪內容：表揚戒煙成功者n鼓勵偶爾吸煙者鼓勵偶爾吸煙者n幫助失敗者分析原因幫

30、助失敗者分析原因n復吸者解釋復吸是常見現(xiàn)象，復吸者解釋復吸是常見現(xiàn)象，多數需屢次戒煙才成功多數需屢次戒煙才成功心臟中心醫(yī)生要做心臟中心醫(yī)生要做戒煙表率、控煙先鋒！戒煙表率、控煙先鋒！UiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r

31、ZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&

32、amp;s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E

33、2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPd

34、LaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(voWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMa

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