十八項醫(yī)療核心制度培訓(xùn)(新版)

1、醫(yī)院核心制度的重要性醫(yī)院核心制度的重要性 俗話說，俗話說，“沒有規(guī)矩，不成方圓沒有規(guī)矩，不成方圓”。在醫(yī)院，這個。在醫(yī)院，這個“規(guī)規(guī)矩矩”就是醫(yī)療核心制度，醫(yī)院的就是醫(yī)療核心制度，醫(yī)院的“規(guī)矩規(guī)矩”顯得格外重要，因顯得格外重要，因為它涉及到的是患者的生命。為它涉及到的是患者的生命。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，是醫(yī)院永恒的主題。醫(yī)療核心醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，是醫(yī)院永恒的主題。醫(yī)療核心制度是確保醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，保障患者安全的重點制度是確保醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，保障患者安全的重點規(guī)范制度，也是醫(yī)務(wù)人員正常醫(yī)療活動中必須遵守的工作規(guī)規(guī)范制度，也是醫(yī)務(wù)人員正常醫(yī)療活動中必須遵守的工作規(guī)則。沒有醫(yī)療核

2、心制度，醫(yī)療質(zhì)量根本無從談起。則。沒有醫(yī)療核心制度，醫(yī)療質(zhì)量根本無從談起。醫(yī)院核心制度目錄醫(yī)院核心制度目錄1 1、首診負責(zé)制首診負責(zé)制2 2、三級醫(yī)師查房制度、三級醫(yī)師查房制度3 3、疑難、危重病例討論疑難、危重病例討論制度制度4 4、會診制度、會診制度5 5、危重患者搶救制度、危重患者搶救制度6 6、 手術(shù)分級管理制度手術(shù)分級管理制度7 7、術(shù)前討論制度、術(shù)前討論制度8 8、手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查制度9 9、查對制度、查對制度每天都在工作中落實醫(yī)院核心制度目錄醫(yī)院核心制度目錄1010、 死亡病歷討論制度死亡病歷討論制度 1111、病歷書寫基本規(guī)范與、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度管理制度1

3、212、值班與交接班制度、值班與交接班制度1313、新醫(yī)療技術(shù)準入制度新醫(yī)療技術(shù)準入制度和分類管理制度和分類管理制度1414、臨床用血管理制度、臨床用血管理制度 1515、分級護理制度、分級護理制度1616、危急值報告制度、危急值報告制度1717、抗菌藥物分級管理制、抗菌藥物分級管理制度度1818、信息安全制度、信息安全制度每天都在工作中落實1首診醫(yī)生負責(zé)制首診醫(yī)生負責(zé)制首診醫(yī)生負責(zé)制首診醫(yī)生負責(zé)制 首診科室是指病人就診的第一個科室，該科室接診醫(yī)師為首首診科室是指病人就診的第一個科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。診醫(yī)師。首診負責(zé)制首診負責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對其接診是指第一位接診醫(yī)師

4、（首診醫(yī)師）對其接診病人，特別是急、危重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、病人，特別是急、危重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負責(zé)（到底）的制度。首診醫(yī)師不得以任何形轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負責(zé)（到底）的制度。首診醫(yī)師不得以任何形式和理由延誤或推諉病人，而應(yīng)熱情接待、詳細檢查、認真書寫式和理由延誤或推諉病人，而應(yīng)熱情接待、詳細檢查、認真書寫病歷、提出診斷和處理意見。病歷、提出診斷和處理意見。首診醫(yī)生負責(zé)制首診醫(yī)生負責(zé)制1.1.診斷為非本科疾患，及時轉(zhuǎn)至其他科室診療。若屬危重搶救患診斷為非本科疾患，及時轉(zhuǎn)至其他科室診療。若屬危重搶救患者，首診醫(yī)師必須及時搶救患者，同時向上級醫(yī)師匯報

5、。堅決杜者，首診醫(yī)師必須及時搶救患者，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。2.2.診斷為非本科疾患，及時轉(zhuǎn)至其他科室診療。若屬危重搶救患診斷為非本科疾患，及時轉(zhuǎn)至其他科室診療。若屬危重搶救患者，首診醫(yī)師必須及時搶救患者，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜者，首診醫(yī)師必須及時搶救患者，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。首診醫(yī)生負責(zé)制首診醫(yī)生負責(zé)制3.3.首診醫(yī)師請其他科室會診。被邀科室須由主治醫(yī)師以上人員參首診醫(yī)師請其他科室會診。被邀科室須由主治醫(yī)師以上人員參加會診。被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。加會

6、診。被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。兩個科室的醫(yī)師會診意會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責(zé)處理并上報醫(yī)療管理部門仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責(zé)處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉?；蚩傊蛋鄥f(xié)調(diào)解決，不得推諉。4. 4. 復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責(zé)診治外，所有的

7、有關(guān)科室須執(zhí)行危重患管之前，除首診科室負責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄進行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。首診醫(yī)生負責(zé)制首診醫(yī)生負責(zé)制5. 5. 首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機搶救時機。6. 6. 首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，首診醫(yī)

8、師搶救急、危、重癥患者，在病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，需由主治醫(yī)師以上人員親自因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，需由主治醫(yī)師以上人員親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安者，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。首診醫(yī)師應(yīng)當對患者的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查排。首診醫(yī)師應(yīng)當對患者的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。首診醫(yī)生負責(zé)制首診醫(yī)生負責(zé)制7. 7. 門診部、急診科對需要緊急搶救的病人，如各種休克和昏迷、門診部、急診科對需要緊急搶救

9、的病人，如各種休克和昏迷、心臟驟停、溺水、觸電、大出血、急性中毒等危重癥，必須按院心臟驟停、溺水、觸電、大出血、急性中毒等危重癥，必須按院前、院內(nèi)急救流程做好緊急搶救后，及時聯(lián)系住院部相關(guān)科室，前、院內(nèi)急救流程做好緊急搶救后，及時聯(lián)系住院部相關(guān)科室，通過急診綠色通道轉(zhuǎn)送住院，指派醫(yī)護人員專人護送通過急診綠色通道轉(zhuǎn)送住院，指派醫(yī)護人員專人護送。8. 8. 凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責(zé)任諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責(zé)任。2三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度副主任副主任

10、醫(yī)師以上醫(yī)師以上 主治醫(yī)師主治醫(yī)師 住院醫(yī)師住院醫(yī)師查房頻率：查房頻率：每日上、下午至少各一次每日上、下午至少各一次。 內(nèi)容內(nèi)容：住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視危重、疑難、待住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；主動征開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；主動征求

11、患者對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。對危急重癥求患者對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。對危急重癥患者密切觀察病情變化并及時處理，必要時請上級醫(yī)師患者密切觀察病情變化并及時處理，必要時請上級醫(yī)師及時臨時查房等。及時臨時查房等。住院醫(yī)師住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度查房頻率查房頻率每日一次每日一次。 內(nèi)容內(nèi)容：要求對所管患者分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新要求對所管患者分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點入院、危重、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷

12、并糾正其中錯誤的記錄；了解患者病情變化并檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解患者病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。主治醫(yī)師主治醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度查房頻率查房頻率每周次每周次 內(nèi)容內(nèi)容：要解決疑難病例；審查對新入院、危重患者的診要解決疑難病例；審查對新入院、危重患者的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見

13、；進行必要的教學(xué)工作。行必要的教學(xué)工作。科主任、主任醫(yī)師科主任、主任醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度A對危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)當隨時觀察病情變對危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)當隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、副主化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任檢查患者。任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任檢查患者。B新入院病人，值班醫(yī)師應(yīng)立即處理，新入院病人，值班醫(yī)師應(yīng)立即處理，住院醫(yī)師在入院后及時查看患者，住院醫(yī)師在入院后及時查看患者，主治醫(yī)師在主治醫(yī)師在4848小時內(nèi)小時內(nèi)查看患者并提查看患者并提出指導(dǎo)性意見。出指導(dǎo)性意見。三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度A院領(lǐng)導(dǎo)以及相關(guān)職能科室

14、負責(zé)人，有計劃有目的地定期院領(lǐng)導(dǎo)以及相關(guān)職能科室負責(zé)人，有計劃有目的地定期參加各科的三級醫(yī)生查房，檢查了解對患者治療情況和參加各科的三級醫(yī)生查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。饋記錄。B若病房設(shè)有進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)生，應(yīng)當設(shè)置若病房設(shè)有進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)生，應(yīng)當設(shè)置教學(xué)查房工作制度，進行必要的教學(xué)工作。教學(xué)查房工作制度，進行必要的教學(xué)工作。三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度C三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度 由護理部及科護士長組織的護理查房要有計由護理部及科護士長組織的護理查房要有計

15、劃、有重點、有專業(yè)性，通過護理查房對患者提劃、有重點、有專業(yè)性，通過護理查房對患者提出的護理問題，制定護理措施，并針對問題及措出的護理問題，制定護理措施，并針對問題及措施進行討論，以提高護理質(zhì)量。護理查房要圍繞施進行討論，以提高護理質(zhì)量。護理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗教訓(xùn)的總結(jié)，新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護理密切相關(guān)的問題。通過護理查房能夠突出與護理密切相關(guān)的問題。通過護理查房能夠促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。能夠解決臨床實際的護理問題。 3疑、危重病例討論制度疑、危重病例討論

16、制度疑難、危重病例疑難、危重病例討論制度討論制度 疑難危重病例討論是解疑難危重病例討論是解決臨床疑難危重病人的診斷、決臨床疑難危重病人的診斷、治療難題及臨床教學(xué)的重要治療難題及臨床教學(xué)的重要方法，為保證我院的疑難重方法，為保證我院的疑難重癥病例討論程序化、制度化，癥病例討論程序化、制度化，特制定本制度。特制定本制度。目的目的盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。是提高診斷率、治愈率和搶救量，確保醫(yī)療安全。是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。要手段

17、。病例選擇病例選擇凡入院凡入院5 5天以上診斷不明天以上診斷不明或者或者入院入院1 1周以上療周以上療效較差效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病；病情危重或者需要多本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例?？茀f(xié)作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。 要點疑難、危重病例疑難、危重病例討論制度討論制度主持人主持人 科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）參加人員參加人員

18、本科（組）醫(yī)師、護士長以及責(zé)任護士本科（組）醫(yī)師、護士長以及責(zé)任護士參加，必要時邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況參加，必要時邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。進修、實習(xí)的其也可邀請職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。進修、實習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會。他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會。頻次頻次 22次次/ /月月 要點疑難、危重病例疑難、危重病例討論制度討論制度要求要求 疑難（危重）病例討論應(yīng)有記錄，由經(jīng)治醫(yī)疑難（危重）病例討論應(yīng)有記錄，由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記錄和登記。將討論結(jié)果記錄于疑難病例師負責(zé)記錄和登記。將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本和病歷中。討論記錄本和病歷中。討論內(nèi)容討論內(nèi)容病情分析

19、，診斷意見，進一步檢查意見，病情分析，診斷意見，進一步檢查意見，治療方案，療效分析及預(yù)后評估等。請院外專家治療方案，療效分析及預(yù)后評估等。請院外專家參加疑難（危重）病例討論需在記錄本中另行注參加疑難（危重）病例討論需在記錄本中另行注明。明。 要點疑難、危重病例疑難、危重病例討論制度討論制度討論程序：討論程序： 經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)治醫(yī)師簡明介紹病史，病情及診療經(jīng)過；簡明介紹病史，病情及診療經(jīng)過； 主治醫(yī)師主治醫(yī)師詳細分析病情，提出開展本次討論的目詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點疑點等問題；的及關(guān)鍵的難點疑點等問題； 醫(yī)療組長醫(yī)療組長負責(zé)介紹解答有關(guān)病情、診斷、治療等負責(zé)介紹解答有關(guān)病情、

20、診斷、治療等方面的問題，并提出分析意見；方面的問題，并提出分析意見； 參加討論的人員參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議；針對該案例充分發(fā)表意見和建議； 主持人主持人進行總結(jié)，并確定進一步診療方案。進行總結(jié)，并確定進一步診療方案。 要點疑難、危重病例疑難、危重病例討論制度討論制度全科病例討論由主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級人員參加。由主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級人員參加。全院討論或外院專家參加的討論會由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)科負責(zé)安排、組織，全院討由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)科負責(zé)安排、組織，全院討論由科主任主持；必要時由分管院長或醫(yī)務(wù)科主持。論由科主任主持；必要時由分管院長或

21、醫(yī)務(wù)科主持。疑難病例討論制度疑難病例討論制度4會診制度會診制度 由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在4848小時內(nèi)小時內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需完成，并寫會診記錄。如需專科會診的病情輕的患者，可到?？茩z查。?？茣\的病情輕的患者，可到?？茩z查。科間會診會診制度會診制度 被邀請的人員，必須隨請隨到，被邀請的人員，必須隨請隨到，l0l0分鐘內(nèi)到達分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場?，F(xiàn)場。 急診會診會診制度會診制度 由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)通

22、知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。科派人參加。院內(nèi)會診會診制度會診制度 本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后，與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后，與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時攜帶病歷，陪診。會診由申請科主任主持。必要時攜帶病歷，陪同患者到院外會診。也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，同患者到院外會診。也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。進行書面會診。院外會診會診制度會診制度 由本專業(yè)主

23、治醫(yī)師及以上人員提出，由門診管理由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上人員提出，由門診管理部門負責(zé)，盡可能在當日完成部門負責(zé)，盡可能在當日完成( (不含多種疾病多科治不含多種疾病多科治療的患者療的患者) )。門診間會診會診制度會診制度 本?？撇荒芙鉀Q的護理問題，需其他科或多科進行護本專科不能解決的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，由護士長向護理部提出會診申請，護理都理會診的患者，由護士長向護理部提出會診申請，護理都負責(zé)會診的組織協(xié)調(diào)工作，護理會診時間原則上負責(zé)會診的組織協(xié)調(diào)工作，護理會診時間原則上不超過不超過4848小時小時，緊急會診及時執(zhí)行，會診地點設(shè)在申請科室。，緊急會診及時執(zhí)行，會診地點設(shè)在申

24、請科室。護理會診會診制度會診制度5危重患者搶救制度危重患者搶救制度目目 的的及時有效搶救急危重病員，提高搶救成功率及時有效搶救急危重病員，提高搶救成功率 。危重患者的搶救工作，一般由科主任負責(zé)危重患者的搶救工作，一般由科主任負責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅尾辉跁r。由組織并主持搶救工作。科主任不在時。由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任。特殊病人或需跨科協(xié)同搶時通知科主任。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科、護理部和業(yè)救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科、護理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。救工

25、作。上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)療管理部經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負責(zé)組織安排門和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負責(zé)組織安排專家會診討論。專家會診討論。對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出，上報醫(yī)療管理部門配，由科主任提出，上報醫(yī)療管理部門或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)搶救事宜。或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)搶救事宜。危重危重患者搶救制度患者搶救制度搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒

26、絕或推遲。不得以任何借口加以拒絕或推遲?？剖覒?yīng)當指派專人向有關(guān)部門提供科室應(yīng)當指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報。搶救情況匯報。上述所有醫(yī)療活動，必須嚴格按照醫(yī)院上述所有醫(yī)療活動，必須嚴格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負責(zé)，責(zé)任到有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負責(zé)，責(zé)任到人，嚴格紀律。如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，人，嚴格紀律。如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對當事人追究責(zé)任。關(guān)法律法規(guī)對當事人追究責(zé)任。危重危重患者搶救制度患者搶救制度6手術(shù)分級管理制度手術(shù)分級管理制度目目 的的 確保手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，規(guī)范各科室各級確保手術(shù)及

27、高風(fēng)險有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，規(guī)范各科室各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，防范醫(yī)療事故。醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，防范醫(yī)療事故。01技技術(shù)難度大、手術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各風(fēng)險度大的各種手術(shù)。種手術(shù)。 02技技術(shù)難度較大、術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。大的各種手術(shù)。 03技技術(shù)難度一般、術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。等的各種手術(shù)。 04 技技術(shù)難度較低、術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。各種手術(shù)。 手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（

28、以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四類： 住院醫(yī)師住院醫(yī)師 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3 3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、從事住年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作院醫(yī)師崗位工作2 2年以內(nèi)者。年以內(nèi)者。 高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3 3年以上，或獲得碩士學(xué)位、并從年以上，或獲得碩士學(xué)位、并從事住院醫(yī)師崗位工作事住院醫(yī)師崗位工作2 2年以上者。年以上者。 低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。 高年資住院醫(yī)師：可

29、以獨立開展一類手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展高年資住院醫(yī)師：可以獨立開展一類手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。二級手術(shù)。 主治醫(yī)師主治醫(yī)師 低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3 3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作事主治醫(yī)師崗位工作2 2年以內(nèi)者。年以內(nèi)者。 高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3 3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作事主治醫(yī)師崗位工作2 2年以上者。年以上者。 低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級

30、醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。術(shù)。 高年資主治醫(yī)師：可以獨立開展三高年資主治醫(yī)師：可以獨立開展三級級及以下手術(shù)。及以下手術(shù)。 副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師 低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3 3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作事副主任醫(yī)師崗位工作2 2年以上者。年以上者。 高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3 3年以上者。年以上者。 低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四

31、級低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。手術(shù)。 高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況科主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)?？浦鞒中录夹g(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。 主任醫(yī)師主任醫(yī)師受聘主任醫(yī)師崗位工作者。受聘主任醫(yī)師崗位工作者?？芍鞒炙募壥中g(shù)以及一般新技術(shù)、新項目或經(jīng)主管部門批準的高風(fēng)險科研項可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目或經(jīng)主管部門批準的高風(fēng)險科研項目手術(shù)目手術(shù)。 1由科主任審批。由科主任審批。2由副主任及以上醫(yī)師審批。由副主任及以上醫(yī)師審批。3由主

32、治及以上醫(yī)師審批。由主治及以上醫(yī)師審批。4科內(nèi)四類手術(shù)審批者外出或職稱未達到副主任及以科內(nèi)四類手術(shù)審批者外出或職稱未達到副主任及以上時，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科審批。上時，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科審批。 高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科主任認定的存在高度風(fēng)險的任何級高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科主任認定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，由別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長或必要時報院長審批，醫(yī)務(wù)科決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長或必要時報院長審批，獲準后，手術(shù)科室科主任負責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。獲準后，手術(shù)科室科主任負責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。急診四類手術(shù)由外科總值班

33、審批。三類及以下手術(shù)值班醫(yī)師急診四類手術(shù)由外科總值班審批。三類及以下手術(shù)值班醫(yī)師應(yīng)向科內(nèi)有相應(yīng)審批權(quán)的醫(yī)生審批或外科總值班審批。應(yīng)向科內(nèi)有相應(yīng)審批權(quán)的醫(yī)生審批或外科總值班審批。1 1、毀損性手術(shù)：肢體截除、臟器全切除和眼球摘除、全耳、毀損性手術(shù)：肢體截除、臟器全切除和眼球摘除、全耳、全鼻切除、舌大部以上切除、全喉切除者，尤其是良性病變?nèi)乔谐⑸啻蟛恳陨锨谐?、全喉切除者，尤其是良性病變行臟器全切除，且日后不可修復(fù)或代替者。行臟器全切除，且日后不可修復(fù)或代替者。2 2、在本院新開展手術(shù)、介入治療及高風(fēng)險有創(chuàng)操作。、在本院新開展手術(shù)、介入治療及高風(fēng)險有創(chuàng)操作。3 3、重要器官切除：單腎切除；陰莖切

34、除；膀胱全切除、全、重要器官切除：單腎切除；陰莖切除；膀胱全切除、全結(jié)腸切除、胰十二指腸切除、小腸結(jié)腸切除、胰十二指腸切除、小腸2/32/3以上切除、上下頜骨以上切除、上下頜骨切除切除2/32/3以上嚴重影響面容；未生育者行子宮次全切除、子以上嚴重影響面容；未生育者行子宮次全切除、子宮全切除、雙側(cè)附件（卵巢）、兩側(cè)睪丸切除、雙側(cè)乳房切宮全切除、雙側(cè)附件（卵巢）、兩側(cè)睪丸切除、雙側(cè)乳房切除。除。（四）（四） 特殊手術(shù)特殊手術(shù)手術(shù)分級管理制度手術(shù)分級管理制度4 4、同一病人非常規(guī)需再次手術(shù)的。、同一病人非常規(guī)需再次手術(shù)的。5 5、危重患者的三、四類手術(shù)，可能有生命危險者。、危重患者的三、四類手術(shù)，

35、可能有生命危險者。6 6、特殊人員手術(shù)、特殊人員手術(shù) 被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞。 被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家學(xué)者、被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家學(xué)者、離休干部等離休干部等。 7、其他需審批的手術(shù)。、其他需審批的手術(shù)。（四）（四） 特殊手術(shù)特殊手術(shù)手術(shù)分級管理制度手術(shù)分級管理制度 特殊手術(shù)需特殊手術(shù)需醫(yī)務(wù)科審批醫(yī)務(wù)科審批。 上報審批的手術(shù)，必須由上報審批的手術(shù)，必須由手術(shù)醫(yī)師詳細填寫手術(shù)醫(yī)師詳細填寫“重大、疑重大、疑難手術(shù)審批單難手術(shù)審批單”所列的各項內(nèi)容，由所列的各項內(nèi)容，由科主任科主任負責(zé)做好手術(shù)風(fēng)負責(zé)做好手術(shù)風(fēng)險的

36、評估，檢查督促完善術(shù)前準備、術(shù)中防范措施、家屬溝險的評估，檢查督促完善術(shù)前準備、術(shù)中防范措施、家屬溝通工作，并簽署意見，再予上報審批。通工作，并簽署意見，再予上報審批。（四）（四） 特殊手術(shù)特殊手術(shù)手術(shù)分級管理制度手術(shù)分級管理制度1 1、新技術(shù)、新項目手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，應(yīng)填寫新技術(shù)、新技術(shù)、新項目手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，應(yīng)填寫新技術(shù)、新項目開展申報表，經(jīng)科主任同意后報質(zhì)管科，由質(zhì)管新項目開展申報表，經(jīng)科主任同意后報質(zhì)管科，由質(zhì)管科備案并提交院學(xué)術(shù)委員會審議通過后實施?？苽浒覆⑻峤辉簩W(xué)術(shù)委員會審議通過后實施。2 2、對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項目還需按、對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項

37、目還需按規(guī)定上報衛(wèi)生行政主管部門。規(guī)定上報衛(wèi)生行政主管部門。（五）（五） 新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)手術(shù)分級管理制度手術(shù)分級管理制度1二級及二級以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加二級及二級以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。 2凡病情較重較復(fù)雜或難度較大的手術(shù)、新開展的手術(shù)、探查性凡病情較重較復(fù)雜或難度較大的手術(shù)、新開展的手術(shù)、探查性手術(shù)或?qū)δ昀象w弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情況的手手術(shù)或?qū)δ昀象w弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情況的手術(shù)均要進行術(shù)前病例討論（具體參照術(shù)前討論制度）。術(shù)均要進行術(shù)前病例討論（具體參照術(shù)前討論制度）。3手術(shù)通知單必須是本院有該手術(shù)權(quán)限的醫(yī)

38、師簽名才能生效，否手術(shù)通知單必須是本院有該手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師簽名才能生效，否則手術(shù)室可拒絕安排。則手術(shù)室可拒絕安排。4違反上述規(guī)定，手術(shù)室護士長及麻醉科有權(quán)拒絕接受。違反上述規(guī)定，手術(shù)室護士長及麻醉科有權(quán)拒絕接受。 7術(shù)前討論制度術(shù)前討論制度 凡病情較重較復(fù)雜或難度較大的手術(shù)、新開展的凡病情較重較復(fù)雜或難度較大的手術(shù)、新開展的手術(shù)、探查性手術(shù)或?qū)δ昀象w弱、合并其它重要疾病手術(shù)、探查性手術(shù)或?qū)δ昀象w弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情況的手術(shù)均要進行術(shù)前病例討論。及有其它特殊情況的手術(shù)均要進行術(shù)前病例討論。病情較重較復(fù)雜或難度較大的四類手術(shù)。病情較重較復(fù)雜或難度較大的四類手術(shù)。診斷尚不明確的探查性手術(shù)

39、。診斷尚不明確的探查性手術(shù)。并發(fā)癥多或易產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥的手術(shù)。并發(fā)癥多或易產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥的手術(shù)。患者有重要臟器功能不全或體質(zhì)特殊，患者有重要臟器功能不全或體質(zhì)特殊，易導(dǎo)致較大風(fēng)險的手術(shù)。易導(dǎo)致較大風(fēng)險的手術(shù)。需多科協(xié)作配合完成的手術(shù)。需多科協(xié)作配合完成的手術(shù)。非計劃性二次手術(shù)。非計劃性二次手術(shù)。新開展技術(shù)項目的手術(shù)。新開展技術(shù)項目的手術(shù)。屬醫(yī)療風(fēng)險環(huán)節(jié)管理中高風(fēng)險人群及身屬醫(yī)療風(fēng)險環(huán)節(jié)管理中高風(fēng)險人群及身份特殊的人員手術(shù)份特殊的人員手術(shù)。術(shù)前討論對象病情較重較復(fù)雜或難度較大的四病情較重較復(fù)雜或難度較大的四類手術(shù)由科主任主持，全科所有類手術(shù)由科主任主持，全科所有醫(yī)師、麻醉醫(yī)師，護士長、責(zé)任醫(yī)師、

40、麻醉醫(yī)師，護士長、責(zé)任護士參加，必要時請麻醉科主任、護士參加，必要時請麻醉科主任、手術(shù)室護士長參加。手術(shù)室護士長參加。高風(fēng)險、新開展、特殊手術(shù)須報高風(fēng)險、新開展、特殊手術(shù)須報醫(yī)務(wù)科批準；必要時由醫(yī)務(wù)科主醫(yī)務(wù)科批準；必要時由醫(yī)務(wù)科主持，邀請分管院長及相關(guān)專家參持，邀請分管院長及相關(guān)專家參加討論。加討論。術(shù)前病歷討論參加人員術(shù)前病歷討論參加人員術(shù)前討論制度術(shù)前討論制度p討論前準備：討論前應(yīng)將有關(guān)資料準備好，并通知相關(guān)人員參討論前準備：討論前應(yīng)將有關(guān)資料準備好，并通知相關(guān)人員參加，相關(guān)人員應(yīng)詳細查閱有關(guān)醫(yī)學(xué)資料和書籍。經(jīng)治醫(yī)師要做加，相關(guān)人員應(yīng)詳細查閱有關(guān)醫(yī)學(xué)資料和書籍。經(jīng)治醫(yī)師要做好討論前準備工作

41、，提供完整的臨床資料（包括實驗室檢查、好討論前準備工作，提供完整的臨床資料（包括實驗室檢查、輔助檢查等），并提出自己對診斷、手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)前準備情輔助檢查等），并提出自己對診斷、手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)前準備情況，術(shù)后設(shè)想及根據(jù)，手術(shù)中的困難及對策，圍手術(shù)期處理，況，術(shù)后設(shè)想及根據(jù)，手術(shù)中的困難及對策，圍手術(shù)期處理，家屬意向等意見。家屬意向等意見。p討論內(nèi)容：術(shù)前診斷及其依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)證、禁忌癥，手討論內(nèi)容：術(shù)前診斷及其依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)證、禁忌癥，手術(shù)條件、術(shù)前準備、手術(shù)方法及步驟；患方的心態(tài)和期望術(shù)條件、術(shù)前準備、手術(shù)方法及步驟；患方的心態(tài)和期望值，手術(shù)知情同意的告知與簽字手續(xù)；麻醉方式，術(shù)中可值，手術(shù)

42、知情同意的告知與簽字手續(xù)；麻醉方式，術(shù)中可能發(fā)生意外及其應(yīng)對措施；術(shù)后注意事項、可能出現(xiàn)的并能發(fā)生意外及其應(yīng)對措施；術(shù)后注意事項、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或合并癥；術(shù)后處理等；主持者應(yīng)綜合討論情況及手發(fā)癥或合并癥；術(shù)后處理等；主持者應(yīng)綜合討論情況及手術(shù)風(fēng)險作出正確的評估。術(shù)風(fēng)險作出正確的評估。術(shù)前討論制度術(shù)前討論制度p討論記錄：術(shù)前討論情況記錄在科室病例討論記錄本上，并將討論記錄：術(shù)前討論情況記錄在科室病例討論記錄本上，并將討論結(jié)論包括風(fēng)險評估、術(shù)前需要的準備、相應(yīng)的防范應(yīng)急方討論結(jié)論包括風(fēng)險評估、術(shù)前需要的準備、相應(yīng)的防范應(yīng)急方案等匯總記錄于病歷中。案等匯總記錄于病歷中。p考核：查閱考核：查閱術(shù)前病

43、例討論記錄本術(shù)前病例討論記錄本和術(shù)前討論患者病歷，考和術(shù)前討論患者病歷，考核討論是否及時、是否規(guī)范記錄、有無結(jié)論性意見及審核簽名。核討論是否及時、是否規(guī)范記錄、有無結(jié)論性意見及審核簽名。p職責(zé)：臨床科室的醫(yī)師負責(zé)執(zhí)行術(shù)前病例討論制度，臨床科室職責(zé)：臨床科室的醫(yī)師負責(zé)執(zhí)行術(shù)前病例討論制度，臨床科室主任負責(zé)監(jiān)督和檢查本科室對術(shù)前病例討論制度的執(zhí)行，醫(yī)務(wù)主任負責(zé)監(jiān)督和檢查本科室對術(shù)前病例討論制度的執(zhí)行，醫(yī)務(wù)質(zhì)管部門監(jiān)督和檢查全院術(shù)前病例討論制度的執(zhí)行。質(zhì)管部門監(jiān)督和檢查全院術(shù)前病例討論制度的執(zhí)行。術(shù)前討論制度術(shù)前討論制度8手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查制度概念概念 手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)

44、師、麻手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。范圍范圍 本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。照執(zhí)行。 要點手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)患者手術(shù)患者 手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。的標識以便核查。主持主持

45、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫共同執(zhí)行并逐項填寫手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表。 要點手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查制度麻醉實施前：麻醉實施前：三方按三方按手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表依次核對患者姓名、性別、依次核對患者姓名、性別、年齡、病案號、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、年齡、病案號、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果

46、、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)開始前：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。報告?；颊唠x開手術(shù)室前：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)實際

47、手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。向等內(nèi)容。 要點手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查制度 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師

48、共同核查。同核查。 住院患者住院患者手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者院患者手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負責(zé)保存一年。由手術(shù)室負責(zé)保存一年。 手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實施手術(shù)手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。安全核查制度的第一責(zé)任人。 要點手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查制度9查對制度查對制度 1 1、患者身份確認必須至少使用、患者身份確認必須至少使用二種身份標識二種身份標識：病歷號：病歷號和姓名，并讓患者陳述自己的姓名和和姓名，并讓患者陳述自己的姓名和/ /或核對腕帶。床號或核對腕帶。床號

49、不能作為患者身份確認。不能作為患者身份確認。2 2、有條碼標簽及掃描儀設(shè)備的科室，在執(zhí)行治療時需掃、有條碼標簽及掃描儀設(shè)備的科室，在執(zhí)行治療時需掃描條碼確認。描條碼確認。3 3、有疑問時應(yīng)及時調(diào)查澄清。、有疑問時應(yīng)及時調(diào)查澄清。患者身份查對查對制度查對制度1 1、醫(yī)師在開寫醫(yī)囑、醫(yī)師在開寫醫(yī)囑/ /處方時，應(yīng)查對患者姓名、病歷號等處方時，應(yīng)查對患者姓名、病歷號等信息，確保正確的醫(yī)囑給予正確的患者。信息，確保正確的醫(yī)囑給予正確的患者。2 2、護士：、護士： 處理醫(yī)囑時，應(yīng)查對醫(yī)囑開寫是否規(guī)范，確認無誤后處理醫(yī)囑時，應(yīng)查對醫(yī)囑開寫是否規(guī)范，確認無誤后執(zhí)行。執(zhí)行。 每班查對醫(yī)囑并簽名，每日總查對醫(yī)囑

50、一次并簽名。每班查對醫(yī)囑并簽名，每日總查對醫(yī)囑一次并簽名。 有疑問的醫(yī)囑必須查清后再執(zhí)行。有疑問的醫(yī)囑必須查清后再執(zhí)行。醫(yī)囑查對查對制度查對制度1 1、必須嚴格執(zhí)行三查七對，以確保正確的藥物給予正確、必須嚴格執(zhí)行三查七對，以確保正確的藥物給予正確的患者。的患者。 三查：給藥前、給藥中、給藥后。三查：給藥前、給藥中、給藥后。 七對：姓名、病歷號、藥名、劑量、濃度、時間、方七對：姓名、病歷號、藥名、劑量、濃度、時間、方法。法。2 2、配置前檢查藥品的質(zhì)量：有無變質(zhì)、變色、渾濁、絮、配置前檢查藥品的質(zhì)量：有無變質(zhì)、變色、渾濁、絮狀及容器裂痕，效期和批號，標簽?zāi)：磺寤蛉睋p勿使用。狀及容器裂痕，效期和

51、批號，標簽?zāi)：磺寤蛉睋p勿使用。3 3、配置后檢查藥物的性狀有無渾濁、絮狀、沉淀。、配置后檢查藥物的性狀有無渾濁、絮狀、沉淀。4 4、凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前應(yīng)詳細詢問過敏史。、凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前應(yīng)詳細詢問過敏史。試驗結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名。陰性者方可使用。試驗結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名。陰性者方可使用。給藥查對查對制度查對制度5、藥物使用：、藥物使用： 確認身份；確認身份； 詢問有無過敏史；詢問有無過敏史； 核對過敏試驗結(jié)果；核對過敏試驗結(jié)果； 對患者對患者/家屬提出的疑問須澄清后方可執(zhí)行；家屬提出的疑問須澄清后方可執(zhí)行； 藥物標簽及腕帶條碼雙重核對后給藥；藥物標簽

52、及腕帶條碼雙重核對后給藥； 搶救時的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)述一遍，無誤后方可搶救時的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行，空安瓿經(jīng)二人核對后方可丟棄。執(zhí)行，空安瓿經(jīng)二人核對后方可丟棄。給藥查對查對制度查對制度1 1抽血交叉配血查對制度抽血交叉配血查對制度 認真核對交叉配血單，包括患者床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院認真核對交叉配血單，包括患者床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號。查看有無輸血前五項結(jié)果。號。查看有無輸血前五項結(jié)果。 抽血時要有抽血時要有2 2名護士名護士( (只有一名護士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助只有一名護士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助) )，一人抽，一人抽血，一人核對，核

53、對無誤后執(zhí)行。血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。 有多人輸血抽交叉配血，只能一次攜帶一人試管抽血。有多人輸血抽交叉配血，只能一次攜帶一人試管抽血。 抽血抽血( (交叉交叉) )須在試管上貼條形碼，抽完血須刷碼，交叉配血單上注明抽血須在試管上貼條形碼，抽完血須刷碼，交叉配血單上注明抽血時間，雙簽名。時間，雙簽名。 血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。 抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、當值高年資護士重抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、當值高年資護士重新核對，不能在錯誤化驗單和錯誤標簽上直接修改，應(yīng)

54、重新填寫正確化驗單新核對，不能在錯誤化驗單和錯誤標簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗單及標簽。及標簽。輸血查對查對制度查對制度1 1 抽血交叉配血查對制度抽血交叉配血查對制度 認真核對交叉配血單，包括患者床號、姓名、性別、年齡、認真核對交叉配血單，包括患者床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號。查看有無輸血前五項結(jié)果。病區(qū)號、住院號。查看有無輸血前五項結(jié)果。 抽血時要有抽血時要有2 2名護士名護士( (只有一名護士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)只有一名護士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助助) )，一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。，一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。 有多人輸血抽交叉配血，只能一次攜帶一人試

55、管抽血。有多人輸血抽交叉配血，只能一次攜帶一人試管抽血。輸血查對查對制度查對制度1 1 抽血交叉配血查對制度抽血交叉配血查對制度 抽血抽血( (交叉交叉) )須在試管上貼條形碼，抽完血須刷碼，交叉配血須在試管上貼條形碼，抽完血須刷碼，交叉配血單上注明抽血時間，雙簽名。單上注明抽血時間，雙簽名。 血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。取。 抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、當值抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、當值高年資護士重新核對，不能在錯誤化驗單和錯誤標簽上直接修高年資護士重新核對，不能在錯誤化

56、驗單和錯誤標簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗單及標簽。改，應(yīng)重新填寫正確化驗單及標簽。輸血查對查對制度查對制度2 2 取血查對制度取血查對制度 到血庫取血時，應(yīng)認真核對交叉配血單與血袋上的姓名、性到血庫取血時，應(yīng)認真核對交叉配血單與血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數(shù)量是否一致，檢查血液有效別、床號、血袋號、血型、輸血數(shù)量是否一致，檢查血液有效期，以及保存血的外觀是否完整，必須準確無誤；雙方簽名后，期，以及保存血的外觀是否完整，必須準確無誤；雙方簽名后，血袋放入血袋放入4 41010攝氏度的清潔容器內(nèi)取回。攝氏度的清潔容器內(nèi)取回。輸血查對查對制度查對制度3 3 輸血查對制度輸血查對制

57、度 輸血前患者查對：須由輸血前患者查對：須由2 2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上患者與供血名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上患者與供血者床號、姓名、住院號、血型、血量及交叉相容試驗結(jié)果。核對血袋上標者床號、姓名、住院號、血型、血量及交叉相容試驗結(jié)果。核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。 輸血前用物查對：檢查血袋的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)輸血前用物查對：檢查血袋的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭量，確認無溶血、凝血塊，

58、無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。取回的血須在在室溫放置時間不宜過長。取回的血須在15153030分鐘內(nèi)開始輸注分鐘內(nèi)開始輸注,4,4小時內(nèi)小時內(nèi)輸完。輸完。 輸血時，由兩名醫(yī)護人員輸血時，由兩名醫(yī)護人員( (攜帶病歷及交叉配血單攜帶病歷及交叉配血單) )共同到患者床旁核共同到患者床旁核對床號，查看手腕帶，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受對床號，查看手腕帶，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。血者。輸血查對查對制

59、度查對制度3 3 輸血查對制度輸血查對制度 輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸?shù)难簳r，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另一袋血。輸血期間，密切巡視觀察患者有無輸血反應(yīng)。注另一袋血。輸血期間，密切巡視觀察患者有無輸血反應(yīng)。 完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后報告單、血袋標簽的

60、血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將交叉配血檢驗報告單附在病歷中，填寫輸血不良反應(yīng)反饋單、與簽名。將交叉配血檢驗報告單附在病歷中，填寫輸血不良反應(yīng)反饋單、與輸血袋一起送回輸血科輸血袋一起送回輸血科( (血庫血庫) )。輸血查對查對制度查對制度麻醉實施前麻醉實施前：三方按：三方按手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表依次核對患者姓名、依次核對患者姓名、性別、年齡、病案號、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與性別、年齡、病案號、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、