未遂事件管理和安全領導力課件

1、 未遂事件的實踐未遂事件的實踐 安全領導力安全領導力未遂事件管理的實踐未遂事件管理的實踐未遂事件：由于人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和管理失效等誘發(fā)產生的、有可能造成事故，但由于自我防護、安全裝置或提前采取措施未造成事故后果的事件。特征：有事件過程和結果；無事故后果；舉例說明：吊裝作業(yè)時物體從空中墜落卻未傷害到任何人，也未造成經濟損失。為何要管理未遂事件？未遂事件如同冰山在海水下的巨大冰塊，一定數(shù)量的未遂事故必然造成傷亡事故（即海水上面的部分）！未遂事故報告分享未遂事故報告分享 2012-07-30的18點左右接到油站電話，說有一筆開票數(shù)據(jù)的93號汽油單價變成了7元，顧客發(fā)現(xiàn)后情緒很激動，說我

2、們加油站有貓膩，要投訴和網(wǎng)上曝光，員工再三解釋都沒用，顧客氣憤地拿著發(fā)票離去了。 立即到站了解情況后發(fā)現(xiàn)該顧客開票抬頭是東海銀行，18點左右進站加油，加到342.13元時跳槍后不知什么原因油槍不出油，顧客要求湊整加到345元。加油員重新啟動后又加了0.41升計2.87元，加完油后進營業(yè)廳開票，開票人員用自動采集的方式開具了二張發(fā)票，顧客拿到發(fā)票查看時發(fā)現(xiàn)0.41升計2.87元這筆交易單價變成了7.00元/升，而另一筆49.37升計342.13元的交易單價為6.93元/升，就馬上顯得很激動，出現(xiàn)了上訴的一幕。調查以及風險降低措施調查以及風險降低措施在開票機上做了幾次試驗后，發(fā)現(xiàn)小數(shù)額加油在開票時

3、單價都會出現(xiàn)變動。了解了具體情況后聯(lián)系IT部門，IT部門回復開票系統(tǒng)小額加油單價是會跳變的，目前有此漏洞存在，以前其它油站也發(fā)生過這種情況。采取的行動是：向顧客解釋并取得諒解；查找原因；匯報區(qū)域經理 ；1.聯(lián)系IT部門建議完善系統(tǒng)，消除漏洞 ，將開票系統(tǒng)存在的這種問題要進行分享，以避免其他油站發(fā)生類似情況而引起糾紛。如何提升對未遂事件的安全觀察力？如何提升對未遂事件的安全觀察力？培訓和論壇提升風險意識；風險識別測試圖；日常的安全例會和案例分享；各種規(guī)范、流程和制度的學習、宣傳；未遂事件案例匯編（圖文并茂）；內部/外部交流學習；在企業(yè)內部編發(fā)安全刊物（或電子刊物，如HSE視點）；施工風險識別圖施

4、工風險識別圖加油站風險識別圖加油站風險識別圖HSE視點視點2010年年6月月 由于加油站車輛出入頻繁，視野死角的管理是加油站安全工作中需要關注的一個方面，沒有良好的安全意識有許多事故隱患很難發(fā)現(xiàn)，并且許多隱患的發(fā)現(xiàn)是事故發(fā)生后才給我們的提示和教訓。 2007年6月5號下午，一輛車牌號為浙B.S3578的白色尼桑車，在道路上想通過鎮(zhèn)海綠洲加油站繞道，在左轉彎靠墻進入并將通過營業(yè)房時，突然與我站員工王某從站內輔助房和營業(yè)室之間的走廊往外走時相交（見右上圖中的黃色軌跡），汽車的左前輪胎壓上員工的右腳掌。事故前，雙方均沒有發(fā)現(xiàn)對方，視線上的死角是事故的關鍵因素。如何有效防止類似事故的發(fā)生。整改上采取改

5、房重建困難較大，如果在出口處，設立防撞桿（或擺放雪糕筒），讓車輛遠離墻角，這樣雙方到達相交點時，都有更多的時間去發(fā)現(xiàn)對方，讓死角轉為視角，這是一個比較理想的處理方案，是事故給我們的教訓。 距離、速度、時間、醒目標識等是將死角轉化為視角的重要因素，我們要充分考慮這些方面。由于歷史的原因，部分油站存在類似隱患，卻很難對所有油站進行重建整改，也難于對所有設備進行重置，將死角轉化為視角的整改方案可能會達到盡量降低風險的效果，在我們的隱患整改上具有借鑒作用。 為了發(fā)現(xiàn)我們油站的設備、環(huán)境、操作、意識上的各種死角，首先要有安全的意識，才能夠發(fā)現(xiàn)隱患，采取解決問題的對策，將視野死角轉化為視角，并將這種意識滲

6、透在我們的日常工作中， 為企業(yè)帶來更好的安全運作環(huán)境和樹立良好的企業(yè)形象。意識是安全的基礎，措施是安全的保障意識是安全的基礎，措施是安全的保障案例案例 2009年寧海某加油站前后進出口開通后，油站營業(yè)房兩側成為油站前后二條道路車輛繞近道的通道，員工從營業(yè)房到油罐區(qū)存在被車輛撞的高風險，建立防撞隔離桿的整改是將死角轉化為視角的措施（見左下圖），我們許多加油站的進出口都裝有減速帶也就是起到這樣的作用。責任編輯：HSE 包星震紹南車頭加油站未遂事件管理的實踐未遂事件管理的實踐合資公司鼓勵的投入指標：2篇/人/年；每月對未遂事件進行整理分類；挑選2-4篇重點未遂事件報告/部門/月發(fā)給部門經理推動其跟進

7、并設法降低風險；1.評選約50篇優(yōu)秀未遂事件報告/季度并予以物資鼓勵；中石化中石化BP的安全業(yè)績指標介紹的安全業(yè)績指標介紹內容 Contents2012Status2012指標 2012Limits累計XX月投入 Inputs 安全觀察交流報告 SOC Reports400 未遂事故報告 NR reports5000產出 Outputs 死亡 Fatalities0 離崗工傷事故 DAFWC 可記錄受傷事故 RI6 嚴重車輛事故 SVA2 重型車事故 RA-HV15 輕型車事故 RA-LV10 與業(yè)務無關的事故 治安事故 Security 逃單事故 Drive off 加錯油混油事故 Cros

8、sover 中等油品泄漏 Medium Oil Spill1 油品數(shù)質量 Fuel Quantity & Quality未遂事件管理的感受未遂事件管理的感受對于好的行為一定要大力表彰和鼓勵，這非常有利對于好的行為一定要大力表彰和鼓勵，這非常有利于安全文化建設；于安全文化建設；如果能和當事人以平等的身份討論風險并鼓勵其發(fā)如果能和當事人以平等的身份討論風險并鼓勵其發(fā)表自己的意見，則安全觀察的影響力和效果會很好；表自己的意見，則安全觀察的影響力和效果會很好；發(fā)現(xiàn)風險相對還比較容易，給出合適的解決方案則發(fā)現(xiàn)風險相對還比較容易，給出合適的解決方案則不易；不易；歸納分析和推動重點未遂事件報告需要適

9、當?shù)娜肆w納分析和推動重點未遂事件報告需要適當?shù)娜肆ν度耄ㄗ詈媚芡ㄟ^投入（最好能通過IT技術自動分類統(tǒng)計分析）；技術自動分類統(tǒng)計分析）；上報事件的數(shù)量并不是最重要的，持續(xù)推動風險的上報事件的數(shù)量并不是最重要的，持續(xù)推動風險的降低尤為關鍵（數(shù)量上過高的要求容易導致濫竽充降低尤為關鍵（數(shù)量上過高的要求容易導致濫竽充數(shù)）。數(shù)）。紹興上虞油庫紹興上虞油庫自行設計的風險降低裝置自行設計的風險降低裝置安全領導力成為安全的領導者而非追隨者安全領導者：通過引導、說服、指示和（或）作出榜樣使他人免遭危險或傷害的人；安全領導力不僅僅在于表態(tài)。作為安全領導者，你認為安全領導力應該表現(xiàn)在哪些方面？承諾和責任；參與程度

10、；1.工作計劃； 承諾和責任：展示并讓他人感受到你對安全的熱情和承諾；不接受以不安全方式工作的行為；當他人有不安全的行為時敢于勸告和阻止；鼓勵團隊參加安全活動和培訓； 參與程度：定期參加安全活動（如1次安全例會/2-3個月）并設法影響他人，而非僅作1名聽眾；定期巡視現(xiàn)場并停下來就安全方面和他人交流；對事故進行調查并從中得到教訓以防事故的重復發(fā)生；定期回顧（如1次/季度）團隊的安全投入是否完成； 工作計劃及其地位：在年度工作計劃中予以安排；配置合適的人力、物力和財力于安全管理；關注團隊員工業(yè)績合同中的安全指標和內容；請分享請分享2011年內作為安全領導者的年內作為安全領導者的1個事例或經驗。個事

11、例或經驗。如何發(fā)現(xiàn)和鼓勵在平凡的日常工作中持續(xù)關注并熱忱投入到安全管理活動的員工？我們先講1個故事：為何扁鵲說他大哥的醫(yī)術最高，而世人卻不認同？為何扁鵲說他大哥的醫(yī)術最高，而世人卻不認同？魏文王問扁鵲魏文王問扁鵲鹖冠子鹖冠子世賢第十六世賢第十六魏文侯之問扁鵲曰：魏文侯之問扁鵲曰：子昆弟三人，其孰為善？子昆弟三人，其孰為善？扁鵲曰：扁鵲曰：長兄最善，長兄最善，中兄次之，扁鵲最為下。中兄次之，扁鵲最為下。魏文侯曰：魏文侯曰：可得聞耶？可得聞耶？扁鵲曰：扁鵲曰：長兄于長兄于病視神，未有形而除之，故名不出于家。中兄治病，其在毫毛，故名不出病視神，未有形而除之，故名不出于家。中兄治病，其在毫毛，故名不出

12、于閭。若扁鵲者，血脈、投毒藥、副肌膚間，而名出聞于諸侯。于閭。若扁鵲者，血脈、投毒藥、副肌膚間，而名出聞于諸侯。 魏文侯魏文侯曰：曰：善善。一天，魏文王問扁鵲：一天，魏文王問扁鵲：“你們家兄弟你們家兄弟 三人都精于醫(yī)術，到底哪一位最三人都精于醫(yī)術，到底哪一位最好呢好呢 ? ” 扁鵲答：扁鵲答：“我大哥醫(yī)術最好，二哥次之，我最差。我大哥醫(yī)術最好，二哥次之，我最差?！?文王再問：文王再問：“那么為什么你最出名呢那么為什么你最出名呢 ? ” 扁鵲答道：扁鵲答道：“我大哥治病，是治病于病情發(fā)作之前，由于一般人不知我大哥治病，是治病于病情發(fā)作之前，由于一般人不知道他能事先鏟除病因，反而覺得他的治療沒什么

13、明顯的效果，所以他的名道他能事先鏟除病因，反而覺得他的治療沒什么明顯的效果，所以他的名氣無法傳出去，只有我們家的人才知道。我二哥治病，是治病于病情初起氣無法傳出去，只有我們家的人才知道。我二哥治病，是治病于病情初起的時候，看上去以為他只能治輕微的小病，所以他的名氣只能在我們鄉(xiāng)里的時候，看上去以為他只能治輕微的小病，所以他的名氣只能在我們鄉(xiāng)里流傳。而我扁鵲治病，是治病于病情已經嚴重的時候。一般人看到我在經流傳。而我扁鵲治病，是治病于病情已經嚴重的時候。一般人看到我在經脈上穿針放血，在皮膚上敷藥，用麻藥讓人昏迷，做的都是些不可思議的脈上穿針放血，在皮膚上敷藥，用麻藥讓人昏迷，做的都是些不可思議的大

14、手術，自然以為我的醫(yī)術高明，因此名氣響遍全國，遠遠大于我的兩位大手術，自然以為我的醫(yī)術高明，因此名氣響遍全國，遠遠大于我的兩位哥哥。哥哥?！蔽耐鯂@道：文王嘆道：“你說得好極了。你說得好極了?！?扁鵲的大哥扁鵲的大哥-你知道他的名字嗎？你知道他的名字嗎？ 扁鵲的二哥扁鵲的二哥-你知道他的名字嗎？你知道他的名字嗎？ 扁鵲呢？扁鵲呢？地球人都知道！地球人都知道！ 神醫(yī)扁鵲也不能治愈所有重癥！神醫(yī)扁鵲也不能治愈所有重癥！作為安全的領導者，我們應該發(fā)現(xiàn)、鼓勵和表彰誰？作為安全的領導者，我們應該發(fā)現(xiàn)、鼓勵和表彰誰？如何去做？如何去做？通過這個故事，你覺得哪種安全管理是更加成功？事故隱患被發(fā)現(xiàn)和管理，沒有嚴

15、重事故，平平淡淡；有嚴重事故發(fā)生且有奮不顧身的英雄事跡；如何在2012年的日常工作中實施你所認為最成功的安全管理以及鼓勵員工的安全行為？舉2011年終各自工作中的2個例子（或辦法）和大家分享？他是誰他是誰?四川綿陽市安縣桑棗中學校長葉志平四川綿陽市安縣桑棗中學校長葉志平2008年5月12日,四川大地震發(fā)生后，綿陽市安縣桑棗中學23002300名師生在1分36秒內，全部從教室安全撤離到操場，毫發(fā)無損!55歲的校長葉志平從綿陽趕回后，看著師生們按平日演習一樣有序列隊，淚水恣意。是他，三年時間四處化緣得來40萬元，將一棟舊教學樓加固;自2004年開始，他每學期組織學生們多次進行緊急疏散演習。他“一意

16、孤行”堅持做這兩項工作，拒絕任何非議。震后，他收獲的是如花生命的繼續(xù)綻放，這是人間最豐厚的回報!三年化緣三年化緣4040萬萬 加固一幢教學樓加固一幢教學樓葉志平最擔心的那棟舊教學樓損壞嚴重,但沒有倒塌。這棟樓,自他擔任校長后,四處找錢,整整修了3個暑假,耗資40萬。這棟樓于1983年下半年動工,1985年完工,花了16萬元,1700平方米。當時學校沒錢,只能蓋得起這種造價100元一平方米的樓。樓房建成后,沒人愿意往里搬:墻壁、樓板是空心的,里面不是水泥,而是水泥紙、竹條等建筑垃圾;墻面糊著層薄水泥,到處是裂縫;水泥柱做的欄桿高低不平,上下粗細不均勻,4個角全不在一個平面。他說：“這不能怪誰,是

17、貧窮的經濟條件造成的。”他做了什么？他做了什么？1995年,葉志平任校長后,用3年時間對這棟樓大修。1996年暑假,他首先拆了廁所。廁所在每層的樓梯拐彎處,像碉堡一樣探了出來,就那樣吊在半空中。此時,污水已將鋼筋銹斷了。上下兩層完全剝離,非常危險。葉志平向縣教育局要了1.2萬元,將廁所拆了，在教學樓外重建一處。雖然學生們上廁所遠了些,非常麻煩和不方便，但建筑物的安全性能提高許多。他做了什么？他做了什么？1998年暑假,葉志平決定為教學樓做更大的手術將22根立柱全部加粗。那柱子不是一層一根,而是從地下基礎層直頂?shù)剿膶?共22根。柱子從37厘米增粗到50厘米。接下來清理樓板,掏出里面的水泥紙等建筑

18、垃圾,重新澆灌混凝土。為了省錢,葉志平自有他的“小九九”。他與縣水泥廠廠長熟,每次大修都向廠長要水泥。3年共要了500多袋?！坝昧艘徊糠?大部分賣了,變成現(xiàn)金,支付工人工資了!”說到這里,葉志平為自己的狡黠嘿嘿一笑。葉志平特別推崇一句不知從哪看來的話,就把它掛了出來”責任高于一切,成就源于付出?！?震后的桑棗中學震后的桑棗中學居安思危居安思危在定期地震緊急疏散演習時規(guī)定：避開第一波地震波后，教師必須設法打開所有門；前部50%的學生從前門疏散，后部50%的學生從后門疏散；1-2樓的學生先撤離，2樓以上的學生依次推遲幾秒鐘撤離避免踩踏事故；在其它一些學校內在其它一些學校內2300名師生為何能全部逃生、無一傷亡？名師生為何能全部逃生、無一傷亡？他有充足的資金解決問題嗎？他的解決方案是最完美的嗎？他的工作在完成后馬上能見到成效嗎？他是否一次就解決所有問題？他是否遭人非議？他了解當?shù)氐牡刭|結構，知道地震的風險；他有責任感，明白他的角色和職責；他通過不斷學習知道了補救的措施并成為這方面的專家；他不僅從硬件上想辦法，還從管理角度設法降低風險；（緊急撤離的細節(jié)）他了解當?shù)氐呢斦顩r和實際困難，選擇了最有可操作性的解決方案;他遇到了許多困難、他