不同類型結(jié)核病治療方案及常見(jiàn)不良反應(yīng)

1、不同類型肺結(jié)核病治療方案不同類型肺結(jié)核病治療方案及常見(jiàn)不良反應(yīng)及常見(jiàn)不良反應(yīng)菏澤市疾病預(yù)防控制中心2015年11月18日陳秀英1內(nèi)容內(nèi)容u病原學(xué)特點(diǎn)u基本概念u不同類型結(jié)核病患者治療方案u常見(jiàn)藥品不良反應(yīng)2 結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌n 1882年3月24日德國(guó)著名醫(yī)學(xué)家、細(xì)菌學(xué)家羅伯特.科赫發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌是結(jié)核病的病原菌，為了紀(jì)念他，每年的3月24日被定為“世界防治結(jié)核病日”。n 抵抗力：較強(qiáng)，耐干熱不耐濕熱，濕熱情況下90度1分鐘可殺滅，干熱的情況下100度，4-5個(gè)小時(shí)才能殺滅。對(duì)紫外線敏感，陽(yáng)光直射可以殺死結(jié)核桿菌；耐低溫，-40度冷凍干燥的情況下科長(zhǎng)期存活；在室溫和陰暗干燥處的痰內(nèi)結(jié)

2、核桿菌可存活6-8個(gè)月，粘附在塵埃中的結(jié)核分枝柑橘可保持傳染性8-10天。新潔爾滅對(duì)它無(wú)效，乙醇可以消毒手，但是不可以消毒痰液，甲醛、“84”消毒液等可以達(dá)到有效消毒 結(jié)核桿菌的幾大特性結(jié)核桿菌的幾大特性n 變異性變異性：結(jié)核分枝桿菌可發(fā)生形態(tài)、菌落、毒力、免疫原性和耐藥性等變異，主要是耐藥性變異，給防治帶來(lái)挑戰(zhàn)。n 條件性條件性：專性需氧，一般培養(yǎng)基不生長(zhǎng)，故最易侵犯氧氣充足、血流、營(yíng)養(yǎng)豐富的肺臟以及骨骼的兩端。n 懶惰性懶惰性：一般細(xì)菌20分鐘分裂一次，結(jié)核桿菌18-20小時(shí)分裂一次。潛伏期長(zhǎng)，療程長(zhǎng)n 頑固性頑固性：因結(jié)核桿菌體內(nèi)含有大量類脂質(zhì)，占結(jié)核菌干重的40%，細(xì)胞壁內(nèi)含量最多，因

3、其富脂外壁的疏水性之故，一般的消毒劑難以滲入，對(duì)外界條件有異常大的抵抗力，使通常的滅菌方法易失敗。n 致病性致病性：結(jié)核分枝桿菌不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素。其致病性可能與細(xì)菌在組織細(xì)胞內(nèi)大量繁殖引起的炎癥，菌體成分和代謝物質(zhì)的毒性以及機(jī)體對(duì)菌體成分產(chǎn)生的免疫損傷有關(guān) 。 基本概念基本概念n 肺結(jié)核：僅累及肺實(shí)質(zhì)的結(jié)核病。n 肺外結(jié)核：發(fā)生在肺部以外器官的結(jié)核病，如胸膜、淋巴結(jié)、腹部、泌尿生殖系、皮膚、骨關(guān)節(jié)、腦膜。肺部X線無(wú)異常改變的胸內(nèi)淋巴結(jié)核、結(jié)核性胸腔積液被歸為肺外結(jié)核。累及幾個(gè)部分的肺外結(jié)核患者，選取病變最嚴(yán)重的部位表示。同時(shí)患有肺及肺外結(jié)核者歸為肺結(jié)核。n 活動(dòng)性肺結(jié)核?。耗壳俺Ｕf(shuō)的活動(dòng)性肺結(jié)

4、核指新涂陽(yáng)、復(fù)治涂陽(yáng)和新涂陰患者。活動(dòng)性肺結(jié)核是指痰涂片陽(yáng)性者，證明有結(jié)核分枝桿菌排出，病灶屬于活動(dòng)期，胸片上常有斑片狀陰影或是結(jié)核空洞，或者播散病灶，說(shuō)明結(jié)核分枝桿菌繁殖活躍，毒力強(qiáng)。治療四個(gè)月，復(fù)查痰涂片和痰培養(yǎng)陰性者，胸片提示鈣化，纖維化，硬結(jié)等，說(shuō)明結(jié)核控制，無(wú)傳染性及臨床癥狀。無(wú)活動(dòng)性即不是活動(dòng)性肺結(jié)核 結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)n 肺結(jié)核可疑癥狀者：是指具有咳嗽咳痰2周、咯血或者血痰任一癥狀者。n 疑似結(jié)核病患者：1、有肺結(jié)核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時(shí)伴有與涂陽(yáng)肺結(jié)核患者密切接觸史或者結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。2僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變。n 臨床診斷病例：凡符

5、合下列條件之一者1、3次涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核病肺結(jié)核相符的病變，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核病可疑癥狀。2、 3次涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核病肺結(jié)核相符的病變，結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。3、 3次涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核病肺結(jié)核相符的病變，且抗結(jié)核抗體檢查陽(yáng)性。4、 3次涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核病肺結(jié)核相符的病變，且肺外組織病理學(xué)檢查證實(shí)為結(jié)核病變者。、5、 3次涂片陰性的疑似肺結(jié)核病例，經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。 結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)n 確診病例 涂陽(yáng)肺結(jié)核：符合下列條件之一： 一 2份痰標(biāo)本

6、直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性 二 1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性，加肺部影 像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)。 三 1痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性，加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。僅培陽(yáng)肺結(jié)核?。和瑫r(shí)符合以下兩項(xiàng) 一 痰涂片陰性。 二 肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)，加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。n 傳染性肺結(jié)核：指痰涂片檢測(cè)陽(yáng)性的肺結(jié)核。n 密切接觸者：指與傳染性肺結(jié)核患者直接接觸的人員，包括患者的家庭成員、同事和同學(xué)等。n 耐多藥肺結(jié)核：肺結(jié)核患者感染的結(jié)核分枝桿菌體外被證實(shí)至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥。n 結(jié)核菌/艾滋病病毒雙重感染：指艾滋病病毒感染者或者艾滋病患者發(fā)

7、生活動(dòng)性肺結(jié)核，或者結(jié)核病患者感染艾滋病病毒。n 轉(zhuǎn)診：指各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將發(fā)現(xiàn)的疑似或確診的肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。n 追蹤：指基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，對(duì)未到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的肺結(jié)核患者和有可疑癥狀的密切接觸者進(jìn)行追訪，使其到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。 幾個(gè)耐藥結(jié)核病概念幾個(gè)耐藥結(jié)核病概念n 單耐藥：對(duì)一種抗結(jié)核病藥物耐藥。n 多耐藥：對(duì)一種以上的抗結(jié)核病藥物耐藥（同時(shí)抗異煙肼和利福平除外）。n 耐多藥：至少對(duì)異煙肼和利福平耐藥。n 嚴(yán)重耐多藥：對(duì)任意一種氟喹諾酮類藥物及對(duì)三種二線抗結(jié)核病藥物注射劑（卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素）中的至少一種耐藥的耐多藥

8、結(jié)核病。n 原發(fā)耐藥(PDR，primary drug resistance)WHO耐藥監(jiān)測(cè)指南的定義則是未用過(guò)抗結(jié)核藥，或用藥1月，其結(jié)核菌耐任一抗結(jié)核藥者。n 獲得性耐藥(ADR，acquired drug resistance):WHO指南定義則是用過(guò)抗結(jié)核藥時(shí)間1月，結(jié)核菌耐任一抗結(jié)核藥者。是用藥后產(chǎn)生的耐藥。反映當(dāng)前結(jié)核病治療管理的質(zhì)量。n 一線藥物：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素等因其療效好、不良反應(yīng)小 歸為一線抗結(jié)核藥物 n 評(píng)論|給給 我國(guó)化療原則為： 早期，聯(lián)用，適量，規(guī)律，全程結(jié)核病防治關(guān)鍵環(huán)節(jié)結(jié)核病防治關(guān)鍵環(huán)節(jié)n 針對(duì)傳染源的措施-發(fā)現(xiàn)病人和治療管理（治愈是最

9、好的預(yù)防） 活動(dòng)性肺結(jié)核 耐多藥肺結(jié)核 TB/HIV雙重感染 主動(dòng)篩查n 針對(duì)傳播途徑的措施-感染控制 行政控制 環(huán)境控制 個(gè)人防護(hù)n 針對(duì)易感人群的措施 免疫接種：卡介苗 預(yù)防性服藥13 現(xiàn)狀是 ： 活動(dòng)性肺結(jié)核下降緩慢，從2001年到2010年年均下降0.2%。監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng) 漏報(bào) 部分報(bào)告的病例被結(jié)防機(jī)構(gòu)定診后排除n 結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng) 只登記在結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)確診的病例診斷的方法主要依靠痰涂片和胸片診斷的方法主要依靠痰涂片和胸片還不能直接反映結(jié)核病發(fā)病的內(nèi)函和水平還不能直接反映結(jié)核病發(fā)病的內(nèi)函和水平需要定期開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查需要定期開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查15防治措施防治措施n現(xiàn)有防治

10、措施不能滿足需要 未對(duì)感染人群實(shí)施預(yù)防性治療 已發(fā)病人群未被盡可能發(fā)現(xiàn) 未實(shí)施對(duì)重點(diǎn)人群的有效干預(yù)16 一線藥物： 異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素等因其療效好、不良反應(yīng)小 歸為一線抗結(jié)核藥物 （一）藥品選擇、采購(gòu)藥品的選擇藥品的選擇我省使用FDC和散裝藥，滿足各類肺結(jié)核患者不同階段治療的需要。1、抗結(jié)核FDC（1）四聯(lián)方FDC片劑：H75mg+R150mg+Z400mg+E275mg（2）三聯(lián)方FDC片劑：H80mg+R120mg+Z250mg（3）二聯(lián)方FDC片劑：H150mg+R300mg（4）二聯(lián)方FDC膠囊劑：H100mg+R150mg四聯(lián)方四聯(lián)方FDC片劑：片劑：HRZE

11、(R150mg、H75mg、Z400mg、E275mg) -怡諾尼康片怡諾尼康片三聯(lián)方三聯(lián)方FDC片劑：片劑：HRZ(R120mg、H80mg、Z250mg) 異福酰胺片異福酰胺片二聯(lián)方二聯(lián)方FDC片劑：片劑：HR（H150mg、R300mg）-異福片異福片二聯(lián)方二聯(lián)方FDC膠囊劑：膠囊劑：HR（H100mg、R150mg）-異福膠囊異福膠囊 報(bào)告分類報(bào)告分類 網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的肺結(jié)核n 報(bào)告對(duì)象為確診病例、臨床診斷病例和疑似肺結(jié)核病例。n 分為涂陽(yáng)、僅培陽(yáng)、菌陰、未痰檢四類 治療分類治療分類n 初治：從沒(méi)有因結(jié)核病服用過(guò)抗結(jié)核病藥或者服用抗結(jié)核病藥不超過(guò)一個(gè)月。n 復(fù)治：因結(jié)核病不合理或不規(guī)則治療大

12、于一個(gè)月或者初治失敗和復(fù)發(fā)的患者。化療方案化療方案1、初治肺結(jié)核初治肺結(jié)核 2HRZE/4HR（1）強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，每日1次，共2個(gè)月，用藥60次。（2）繼續(xù)期：異煙肼、利福平，每日1次，共4個(gè)月，用藥120次。（3）全療程用藥共計(jì)180次。2、復(fù)治肺結(jié)核復(fù)治肺結(jié)核 2HRZES/6HRE（1）強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素，每日1次，共2個(gè)月，用藥60次。（2）繼續(xù)期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇，每日1次，共6個(gè)月，用藥180次。（3）全療程用藥共計(jì)240次。3 耐多藥肺結(jié)核病耐多藥肺結(jié)核病 6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs

13、，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto 療程一般24個(gè)月，強(qiáng)化期6個(gè)月，五聯(lián)，鞏固期18個(gè)月，四聯(lián)藥。強(qiáng)化期每個(gè)月查一次痰，做一次痰培養(yǎng)， 抗結(jié)核藥的不良反應(yīng)抗結(jié)核藥的不良反應(yīng) 是病人中斷服藥的一個(gè)重要原因是病人中斷服藥的一個(gè)重要原因27不良反應(yīng)引起的藥物臨床表現(xiàn)處理原則胃腸道反應(yīng)INH,RFP,PZA厭食、惡心、嘔吐、部分患者可表現(xiàn)為腹痛、腹瀉服藥前進(jìn)食少量食物或由醫(yī)生決定將空腹、頓服藥改為飯后服用或分服肝損害INH,RFP,PZA乏力、厭食、惡心、嘔吐、上腹不適、肝區(qū)壓痛、尿色加深、皮膚黃染等單項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常值4倍或有明顯皮膚黃染應(yīng)立即停藥進(jìn)行保肝治療，肝

14、功正常后逐漸恢復(fù)抗結(jié)核治療藥源性變態(tài)反映所有抗結(jié)核藥物皮疹、發(fā)熱等單純皮膚瘙癢可給予口服抗組胺藥；出現(xiàn)發(fā)熱伴皮疹、過(guò)敏性休克等必須停藥，辨明引起變態(tài)反應(yīng)的藥物神經(jīng)損害INH,EB引起末梢神經(jīng)炎主要表現(xiàn)為肢體末端感覺(jué)異常、麻木；EB引起視神經(jīng)損害主要表現(xiàn)視力下降及色覺(jué)異常末梢神經(jīng)炎可用維生素B6治療；出現(xiàn)視力下降等癥狀必須停藥，口服維生素A、B等治療耳毒性SM眩暈、耳鳴、聽(tīng)力下降停用鏈霉素，補(bǔ)充維生素及鈣劑治療關(guān)節(jié)痛PZA小關(guān)節(jié)痛可以口服別嘌呤醇0.1g/次，23次/日，痛風(fēng)癥狀明顯的應(yīng)停藥表表1 1 抗抗結(jié)核藥物劑量、用法、主要不良反應(yīng)抗抗結(jié)核藥物劑量、用法、主要不良反應(yīng)藥名藥名每日療法每日療

15、法用法用法主要不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)成人（成人（g g）一日量）一日量50kg50kg50kg50kg異煙肼異煙肼H H0.30.30.30.3一次一次 頓服頓服肝毒性，肝毒性，CNS,CNS,末梢神經(jīng)炎，過(guò)敏，內(nèi)分泌，造血，消化末梢神經(jīng)炎，過(guò)敏，內(nèi)分泌，造血，消化利福平利福平R R0.450.450.60.6空腹空腹 頓服頓服肝毒性，造血，炎赫氏反應(yīng)，胃腸反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)神經(jīng)、其他肝毒性，造血，炎赫氏反應(yīng)，胃腸反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)神經(jīng)、其他吡嗪酰胺吡嗪酰胺 Z Z1.51.51.51.5頓服或分次頓服或分次肝毒性、胃腸反應(yīng)，痛風(fēng)樣關(guān)節(jié)炎，過(guò)敏反應(yīng)肝毒性、胃腸反應(yīng)，痛風(fēng)樣關(guān)節(jié)炎，過(guò)敏反應(yīng)鏈霉素鏈霉素S

16、S0.750.750.750.75肌注肌注聽(tīng)聽(tīng)N N，眩暈，腎損，過(guò)敏，周?chē)?，眩暈，腎損，過(guò)敏，周?chē)鶱 N，造血，凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)，造血，凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)乙胺丁醇乙胺丁醇 E E0.750.751.01.0一次頓服一次頓服視視N N炎，視野小，周?chē)裱祝^(guò)敏，關(guān)節(jié)痛，低鈣血癥。炎，視野小，周?chē)裱祝^(guò)敏，關(guān)節(jié)痛，低鈣血癥。丙硫異煙胺丙硫異煙胺THTH0.60.60.60.6頓服或分次頓服或分次肝毒性，胃腸反應(yīng)，口感金屬味，痤瘡，內(nèi)分泌，低血壓，神經(jīng)系統(tǒng)。肝毒性，胃腸反應(yīng)，口感金屬味，痤瘡，內(nèi)分泌，低血壓，神經(jīng)系統(tǒng)。對(duì)氨基水楊酸鈉對(duì)氨基水楊酸鈉PASPAS8.08.08.08.0靜滴靜滴肝毒性、過(guò)敏

17、反應(yīng)，腎損，內(nèi)分泌，胃腸道肝毒性、過(guò)敏反應(yīng)，腎損，內(nèi)分泌，胃腸道阿米卡星阿米卡星AKMAKM0.40.40.40.4肌注肌注聽(tīng)聽(tīng)N N，腎損，過(guò)敏，周?chē)窠?jīng)炎，造血系統(tǒng)，腎損，過(guò)敏，周?chē)窠?jīng)炎，造血系統(tǒng)氧氟沙星氧氟沙星OFLXOFLX0.60.60.60.6分分2 23 3次服次服胃腸反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)，骨骼，肌肉胃腸反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)，骨骼，肌肉卷曲霉素卷曲霉素CPMCPM1.01.01.01.0肌注肌注同鏈霉素，鈣鉀代謝紊亂，腎毒同鏈霉素，鈣鉀代謝紊亂，腎毒環(huán)絲氨酸環(huán)絲氨酸CSCS0.50.50.50.5分分2 23 3次服次服失眠，驚厥，精神障礙失眠，驚厥，精神障礙HRZHR

18、Z4 4片片5 5片片4 45 5片片/ /頓服頓服同異煙肼、利福平、吡嗪酰胺同異煙肼、利福平、吡嗪酰胺HRHR2 2片片2 2片片3 3片片/ /頓服頓服同異煙肼、利福平同異煙肼、利福平n 不斷嘔吐的一個(gè)原因是藥物不被吸收。出現(xiàn)嘔吐并伴有精神紊亂是非不斷嘔吐的一個(gè)原因是藥物不被吸收。出現(xiàn)嘔吐并伴有精神紊亂是非常嚴(yán)重的癥狀，因?yàn)樗歉嗡ソ叩囊粋€(gè)征兆，應(yīng)把嘔吐病人送急診處常嚴(yán)重的癥狀，因?yàn)樗歉嗡ソ叩囊粋€(gè)征兆，應(yīng)把嘔吐病人送急診處理。理。n * * *告訴病人桔紅色尿是服用藥物的正?，F(xiàn)象告訴病人桔紅色尿是服用藥物的正?，F(xiàn)象 我國(guó)結(jié)核病防治策略我國(guó)結(jié)核病防治策略n 進(jìn)一步加強(qiáng)DOTS策略n 提高服

19、務(wù)公平性n 應(yīng)對(duì)新挑戰(zhàn)n 開(kāi)展全社會(huì)參與的健康促進(jìn)n 加強(qiáng)感染控制n 完善結(jié)防服務(wù)體系和保障體系31存在的主要問(wèn)題存在的主要問(wèn)題32新控制模式的思路新控制模式的思路33措施一：健全結(jié)核病防治服務(wù)體系措施一：健全結(jié)核病防治服務(wù)體系n 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾控機(jī)構(gòu)三位一體綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)：轉(zhuǎn)診、推薦可疑者定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：確診、收治患者基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：追蹤、全程督導(dǎo)管理患者疾控機(jī)構(gòu)：規(guī)劃管理、監(jiān)測(cè)、疫情處置、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控等34省省/ /市級(jí)市級(jí)CDC/CDC/結(jié)防所結(jié)防所省省/ /市級(jí)市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)院縣縣/ /區(qū)級(jí)區(qū)級(jí)CDC/CDC/結(jié)防所結(jié)防所縣縣/ /區(qū)級(jí)區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/ /村衛(wèi)生