護(hù)理核心制度培訓(xùn)(護(hù)理安全事件培訓(xùn))

1、 護(hù)理核心制度培訓(xùn) 羅婷羅婷2017.3.102017.3.10目目 錄錄01 護(hù)理安全事件報(bào)告及管理制度護(hù)理安全事件報(bào)告及管理制度02 護(hù)理安全事件報(bào)告流程護(hù)理安全事件報(bào)告流程護(hù)理不良事件相關(guān)概念護(hù)理不良事件相關(guān)概念護(hù)理差錯(cuò)：是指凡在護(hù)理過(guò)程中因責(zé)任心不強(qiáng)、粗是指凡在護(hù)理過(guò)程中因責(zé)任心不強(qiáng)、粗心大意、不按規(guī)章制度辦事或技術(shù)水平低而發(fā)生差心大意、不按規(guī)章制度辦事或技術(shù)水平低而發(fā)生差錯(cuò)，對(duì)患者直接或間接產(chǎn)生影響，但錯(cuò)，對(duì)患者直接或間接產(chǎn)生影響，但未造成嚴(yán)重不未造成嚴(yán)重不良后果良后果。護(hù)理事故：在診療護(hù)理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療在診療護(hù)理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過(guò)失，直接造成病員護(hù)理過(guò)失，直接造成

2、病員死亡、殘疾、組織器官死亡、殘疾、組織器官損傷損傷，導(dǎo)致功能障礙的嚴(yán)重質(zhì)量缺陷。，導(dǎo)致功能障礙的嚴(yán)重質(zhì)量缺陷。護(hù)理差錯(cuò)的分類(lèi)護(hù)理差錯(cuò)的分類(lèi)未對(duì)患者造成影響未對(duì)患者造成影響或?qū)颊哂休p響，或?qū)颊哂休p響，但未造成不良后果但未造成不良后果護(hù)理人員的失職行為護(hù)理人員的失職行為或技術(shù)過(guò)失，給患者或技術(shù)過(guò)失，給患者造成一定的痛苦，延造成一定的痛苦，延長(zhǎng)了治療時(shí)間長(zhǎng)了治療時(shí)間嚴(yán)重差錯(cuò)嚴(yán)重差錯(cuò)B未對(duì)患者造成影響，未對(duì)患者造成影響，或?qū)颊哂休p度影或?qū)颊哂休p度影響但未造成不良后響但未造成不良后果果一般差錯(cuò)一般差錯(cuò)A事故等級(jí)分類(lèi)事故等級(jí)分類(lèi)三級(jí)事故二級(jí)事故一級(jí)事故造成輕度造成輕度殘廢或嚴(yán)殘廢或嚴(yán)重痛苦重痛苦

3、促使病人促使病人死亡或造死亡或造成殘廢者成殘廢者由于護(hù)理人由于護(hù)理人員的過(guò)失直員的過(guò)失直接造成病人接造成病人死亡者死亡者護(hù)理不良事件的定義護(hù)理不良事件的定義不良事件定義：是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的，：是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的，不在計(jì)劃中，無(wú)法預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)不在計(jì)劃中，無(wú)法預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，通常稱(chēng)為護(hù)理差錯(cuò)或事故。為準(zhǔn)生的事件，通常稱(chēng)為護(hù)理差錯(cuò)或事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)確體現(xiàn)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的內(nèi)涵及減少的內(nèi)涵及減少差錯(cuò)或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理差錯(cuò)或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對(duì)待護(hù)理缺陷，所以負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對(duì)待護(hù)理缺陷，所以常用護(hù)理

4、不良事件來(lái)進(jìn)行表述。常用護(hù)理不良事件來(lái)進(jìn)行表述。 給藥錯(cuò)誤、識(shí)別患者錯(cuò)誤、輸血錯(cuò)誤、院內(nèi)壓給藥錯(cuò)誤、識(shí)別患者錯(cuò)誤、輸血錯(cuò)誤、院內(nèi)壓瘡、跌倒、墜床、管道脫落瘡、跌倒、墜床、管道脫落/拔出、誤吸窒息、拔出、誤吸窒息、藥物外滲、燙傷藥物外滲、燙傷/燒傷、運(yùn)輸途中發(fā)生病情變化、燒傷、運(yùn)輸途中發(fā)生病情變化、走失、自殺、猝死、咽入異物、意外傷害、咬走失、自殺、猝死、咽入異物、意外傷害、咬破體溫計(jì)、火災(zāi)、蓄意破壞、醫(yī)療器械故障等。破體溫計(jì)、火災(zāi)、蓄意破壞、醫(yī)療器械故障等。護(hù)理不良事件分類(lèi)護(hù)理不良事件分類(lèi)護(hù)理不良事件分級(jí)護(hù)理不良事件分級(jí)根據(jù)護(hù)理安全（不良）事件對(duì)患者造成影響的嚴(yán)重程度，分為七級(jí)。根據(jù)護(hù)理安全（

5、不良）事件對(duì)患者造成影響的嚴(yán)重程度，分為七級(jí)。 0 0級(jí)：接近失誤，即錯(cuò)誤雖發(fā)生了，但在到達(dá)病人之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正。級(jí)：接近失誤，即錯(cuò)誤雖發(fā)生了，但在到達(dá)病人之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正。 1 1級(jí)：錯(cuò)誤已發(fā)生在病人身上，但未造成不良傷害。級(jí)：錯(cuò)誤已發(fā)生在病人身上，但未造成不良傷害。 2 2級(jí)：輕微傷害，生命體征無(wú)改變，需進(jìn)行臨床觀察及簡(jiǎn)單處理。級(jí)：輕微傷害，生命體征無(wú)改變，需進(jìn)行臨床觀察及簡(jiǎn)單處理。 3 3級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步觀察及特殊處理。級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步觀察及特殊處理。 4 4級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。級(jí)：重度傷害

6、，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。 5 5級(jí)：永久性傷害。級(jí)：永久性傷害。 6 6級(jí)：死亡。級(jí)：死亡。發(fā)生后的處理發(fā)生后的處理 護(hù)理安全（不良）事件發(fā)生后，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)采取針對(duì)性補(bǔ)救措施，將事件的危害程度降至最低，并對(duì)有關(guān)的實(shí)物如標(biāo)本、藥品、器械、用具、病歷和護(hù)理記錄等按規(guī)定妥善規(guī)范保管，不得銷(xiāo)毀、轉(zhuǎn)移或涂改。對(duì)疑似輸液、輸血、藥物引起的不良事件，護(hù)患雙方應(yīng)共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存、簽名或蓋章，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的有關(guān)規(guī)定。發(fā)生后的處理發(fā)生后的處理一一二二三三護(hù)理不良事護(hù)理不良事件上報(bào)表件上報(bào)表護(hù)理不良事護(hù)理不良事件分析表件分析表護(hù)理不良事件上報(bào)原則護(hù)理不良事件上報(bào)原則（1）逢

7、疑必報(bào)：只要護(hù)理人員不能排除事件的發(fā)生和護(hù)理行為無(wú)關(guān)時(shí)，就必須上報(bào)。（2）瀕臨事件上報(bào)：有些事件雖然當(dāng)時(shí)并未造成傷害，但根據(jù)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為再次發(fā)生同類(lèi)事件的時(shí)候，可能會(huì)造成患者傷害，也需要上報(bào)。護(hù)理不良事件上報(bào)原則護(hù)理不良事件上報(bào)原則非非懲懲罰罰性性原原則則1.1.對(duì)于主動(dòng)上報(bào)的科室或責(zé)任人，不予處罰。對(duì)于主動(dòng)上報(bào)的科室或責(zé)任人，不予處罰。2.2.對(duì)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)與及時(shí)報(bào)告重要護(hù)理安全（不良）事件對(duì)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)與及時(shí)報(bào)告重要護(hù)理安全（不良）事件和隱患，避免嚴(yán)重不良后果發(fā)生的非責(zé)任人予以保護(hù)和隱患，避免嚴(yán)重不良后果發(fā)生的非責(zé)任人予以保護(hù)和鼓勵(lì)，每上報(bào)一例獎(jiǎng)勵(lì)上報(bào)者和鼓勵(lì)，每上報(bào)一例獎(jiǎng)勵(lì)上報(bào)者2020

8、元。元。3.3.對(duì)于準(zhǔn)確上報(bào)護(hù)理安全（不良）事件信息，調(diào)查處對(duì)于準(zhǔn)確上報(bào)護(hù)理安全（不良）事件信息，調(diào)查處理及時(shí)，整改有力，護(hù)理質(zhì)量安全水平有顯著提高的理及時(shí)，整改有力，護(hù)理質(zhì)量安全水平有顯著提高的病區(qū)予以獎(jiǎng)勵(lì)。病區(qū)予以獎(jiǎng)勵(lì)。未造成嚴(yán)重后果全院例會(huì)通報(bào)批評(píng)扣罰當(dāng)事人或責(zé)任人200元造成嚴(yán)重后果全院例會(huì)通報(bào)批評(píng)扣罰當(dāng)事人或責(zé)任人1000元未造成嚴(yán)重后果全體護(hù)士長(zhǎng)會(huì)通報(bào)批評(píng)造成嚴(yán)重后果全院例會(huì)上通報(bào)批評(píng)扣罰當(dāng)事人或責(zé)任人500元1212緩報(bào)緩報(bào)瞞報(bào)瞞報(bào)謊報(bào)謊報(bào)上報(bào)形式及時(shí)限上報(bào)形式及時(shí)限上報(bào)形式上報(bào)形式電話：83600710（日間）夜間）手機(jī)佐護(hù)士

9、長(zhǎng)）胡護(hù)士長(zhǎng)）郵箱：WHFKYYHLB上報(bào)時(shí)限上報(bào)時(shí)限0-1 級(jí) 3個(gè)工作日內(nèi)上報(bào)2-3 級(jí) 2小時(shí)內(nèi)口頭上報(bào)4-6 級(jí) 立即逐級(jí)上報(bào)且24 小時(shí)內(nèi)填報(bào)科室科室建立護(hù)理安全（不良）事件登記本，詳細(xì)記錄時(shí)間的種類(lèi)、發(fā)生經(jīng)過(guò)，認(rèn)真查找原因，制定并落實(shí)有針對(duì)性的改進(jìn)措施，預(yù)防不良事件的再次發(fā)生。院內(nèi)院內(nèi) 0202護(hù)理部每季度組織護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)成員對(duì)上報(bào)資料進(jìn)行原因分析和定性，并提出整改措施，進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，以減少不良事件的發(fā)生。 0101建立護(hù)理安全（不良）事件數(shù)據(jù)庫(kù)。護(hù)理安全小組負(fù)責(zé)對(duì)每月上報(bào)的信息進(jìn)行初步統(tǒng)計(jì)和匯總，護(hù)理部對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行趨勢(shì)分析和個(gè)案分析，對(duì)

10、發(fā)生頻次較高和危害程度較重的事件，及時(shí)向全院進(jìn)行匿名通報(bào)，提出整改措施，消除安全隱患。目目 錄錄01 護(hù)理安全事件報(bào)告及管理制度護(hù)理安全事件報(bào)告及管理制度02 護(hù)理安全事件報(bào)告流程護(hù)理安全事件報(bào)告流程護(hù)理安全事件上報(bào)流程護(hù)理安全事件上報(bào)流程護(hù)理不良事件案例一夜班護(hù)士將出院夜班護(hù)士將出院20床患者口服藥發(fā)放給新床患者口服藥發(fā)放給新20床患者，因患者床患者，因患者外出，將藥放置在床頭柜上，交接班時(shí)主班護(hù)士發(fā)現(xiàn)，將藥外出，將藥放置在床頭柜上，交接班時(shí)主班護(hù)士發(fā)現(xiàn)，將藥收回。收回。此事件按不良事件分級(jí)屬于幾級(jí)？發(fā)生的原因是？此事件按不良事件分級(jí)屬于幾級(jí)？發(fā)生的原因是？ 0級(jí)：級(jí)：事件在發(fā)生前被制止事件

11、在發(fā)生前被制止發(fā)生的原因是：發(fā)生的原因是：未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及發(fā)藥流程未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及發(fā)藥流程護(hù)理不良事件案例二28床病人醫(yī)囑明日纖支鏡檢查，主班護(hù)士未將床病人醫(yī)囑明日纖支鏡檢查，主班護(hù)士未將“明日纖支鏡登明日纖支鏡登記在黑板上記在黑板上”夜班護(hù)士未告知病人明晨禁食，導(dǎo)致病人纖支鏡夜班護(hù)士未告知病人明晨禁食，導(dǎo)致病人纖支鏡檢查未能按期進(jìn)行。檢查未能按期進(jìn)行。 此事件按不良事件分級(jí)屬于幾級(jí)？發(fā)生的原因是？此事件按不良事件分級(jí)屬于幾級(jí)？發(fā)生的原因是？ I級(jí)：級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害發(fā)生的原因是：發(fā)生的原因是：溝通不良、未規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑、告知不到位溝通不良、

12、未規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑、告知不到位護(hù)理不良事件案例三10床病人早晨抽取血標(biāo)本后，抗凝管血液凝固不能及時(shí)檢測(cè)，床病人早晨抽取血標(biāo)本后，抗凝管血液凝固不能及時(shí)檢測(cè)，給患者重新抽取血標(biāo)本。給患者重新抽取血標(biāo)本。15床入院時(shí)抽取血標(biāo)本后未及時(shí)送檢，導(dǎo)致第二天重新給病床入院時(shí)抽取血標(biāo)本后未及時(shí)送檢，導(dǎo)致第二天重新給病人抽取血標(biāo)本。人抽取血標(biāo)本。此事件按不良事件分級(jí)屬于幾級(jí)？發(fā)生的原因是？此事件按不良事件分級(jí)屬于幾級(jí)？發(fā)生的原因是？ II級(jí)：級(jí)：輕微傷害，生命體征無(wú)改變（重復(fù)穿刺痛苦）輕微傷害，生命體征無(wú)改變（重復(fù)穿刺痛苦）發(fā)生的原因是：發(fā)生的原因是：業(yè)務(wù)技能低下，責(zé)任心不強(qiáng)業(yè)務(wù)技能低下，責(zé)任心不強(qiáng)護(hù)理不良事件案例四11床肺癌術(shù)后全身轉(zhuǎn)移導(dǎo)致下肢癱瘓，夜班護(hù)士未及時(shí)翻身，導(dǎo)床肺癌術(shù)后全身轉(zhuǎn)移導(dǎo)致下肢癱瘓，夜班護(hù)士未及時(shí)翻身，導(dǎo)致交班時(shí)發(fā)現(xiàn)病人尾骶部發(fā)生壓瘡。致交班時(shí)發(fā)現(xiàn)病人尾骶部發(fā)生壓瘡。此事