上消化道出血病人的護理

1、上消化道出血病人的護理 Nursing Care for Patient with Upper Gastrointestinal Hemorrhage內科護理學教研室授課內容概念病因 最常見病因臨床表現(xiàn)診斷思路治療護理概 念上消化道出血上消化道出血: :屈氏屈氏TreitzTreitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬此指腸或肝膽胰等引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬此范圍。范圍。 上消化道大出血上消化道大出血: :一般是指數(shù)小時內的失血量超過一般是指數(shù)小時內的失血量超過1000ml100

2、0ml或循環(huán)血量的或循環(huán)血量的20% 20% 。NEXT部位與范圍部位與范圍返回授課內容 病 因一食管疾病二胃、十二疾病三肝、膽道疾病四胰腺疾病五全身性疾病返回授課內容食管疾病1、食管曲張靜脈破裂2、食管炎3、食管潰瘍4、食管癌5、賁門黏膜撕裂綜合征Mallory-weiss 綜合征返回病因食管靜脈曲張破裂出血食管靜脈曲張破裂出血食管潰瘍食管癌食管賁門粘膜撕裂傷伴出血 Mallory-weiss 綜合征胃、十二指腸疾病1、急性糜爛性胃炎2、消化性潰瘍3、胃癌4、胃動脈硬化,Dieulafoy病5、胃血管發(fā)育不良 返回病因急性糜爛性胃炎胃潰瘍并出血胃癌 恒徑動脈綜合癥恒徑動脈綜合癥Dieulaf

3、oyDieulafoy病病胃動脈出血胃間質瘤出血 胃血管增生不良十二指腸潰瘍并出血肝、 膽疾病肝臟及膽道疾病引起的出血, 大量出血液流入十二指腸, 造成嘔血或便血。如: 肝癌, 肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血; 膽囊, 膽道結石, 膽道寄生蟲(蛔蟲), 膽囊癌, 膽管癌及壺腹癌均可引起出血。 圖示 膽道出血返回病因胰腺疾病胰腺疾?。杭毙砸认傺缀喜⒛撃[破裂出血、 胰腺癌返回病因全身性疾病全身性疾病血管性疾?。哼^敏性紫癜、動脈粥樣硬化、血液疾病 ：白血病、再障、ITP尿毒癥 ：結締組織?。篠LE急性感染：應激相關胃粘膜損傷：嚴重感染、休克、手術、外傷、燒傷、腦血管意外等急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、爆發(fā)性肝

4、炎返回病因最常見的病因消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌返回授課內容臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質血癥四、發(fā)熱五、血象返回授課內容臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質血癥四、發(fā)熱五、血象臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質血癥四、發(fā)熱五、血象臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質血癥四、發(fā)熱五、血象臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質血癥四、發(fā)熱五、血象臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質血癥四、發(fā)熱五、血象診診 斷斷 思思 路路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么

5、原因引起的出血?診 斷一、排除消化道以外的出血因素1、排除來自呼吸道出血: 大量咯血時, 可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查3、排除進食引起黑便:如動物血、炭粉、 含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等二、早期識別上消出血，及時進行直腸指診。診斷確實立診斷確實立與下消化道出血鑒別與下消化道出血鑒別鑒別要點 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有潰瘍病 多有下腹部疼痛 肝,膽疾患病史 塊及排便異常 或有嘔血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部悶脹,疼 中、下腹不適或 痛或絞痛,惡心 下墜, 欲排大便 出血方式 嘔血伴柏油樣便 便血,無嘔血

6、便血特點 柏油樣便,稠或 暗紅或鮮紅,稀 成形,無血塊. 多不成形,大量出 血時可有血塊失血量估計失血量估計出血是否停止的判斷1、反復嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉為暗紅色血便；2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善；3、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高；4、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止出血的病因診斷1、病史、體格檢查、實驗室檢查2、胃鏡:確診手段，推薦急診胃鏡檢查推薦急診胃鏡檢查(24-48hr)(24-48hr)3、X線鋇餐：一般在出血停止1周后進行 4、其他:選擇性動脈造影、放射性核素顯像

7、、5、剖腹探查黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血-肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血；反復規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血-消化性潰瘍并出血；劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血-食管賁門撕裂癥出血的病因診斷出血的病因診斷厭食、貧血、惡病質者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物-胃癌寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史-膽道出血 返回授課內容治 療 治 療一、一般治療二、病情觀察三、補充血容量四、止血一藥物止血二器械止血：三腔二囊管、TIPS、內鏡下止血一般治療1、臥床休息、體位、頭偏向一側、保持呼吸道通暢2、監(jiān)測血壓、脈搏3、測血常規(guī)、紅細胞壓積、電解質、肝腎 功能等病情觀察1、嘔血與黑糞情況 2、神志變

8、化、脈搏、血壓和呼吸情況3、肢體是否溫暖、皮膚與甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時尿量 4、定期復查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮 5、必要時進行中心靜脈壓測定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護補充血容量1、積極補充血容量 立即配血、大號針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液、測量中心靜脈壓2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補充血容量。3、應盡早輸血，以恢復血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90100g/l。補充血容量4、肝硬化病人宜輸鮮血，防止誘發(fā)肝性腦??；5、補液量根據(jù)失血量決定 6、注意防止因輸血輸液過多而引起肺水腫；老年病人最好

9、根據(jù)中心靜脈壓調整輸液量1、改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降1520mmHg, 心率上升10次/分；2、收縮壓90mmHg(或較根底下降25%)3、Hb70g/L或Hct25%緊急輸血指征緊急輸血指征:止血藥物一、常規(guī)止血藥一、常規(guī)止血藥1 1、孟氏夜：為一堿性硫酸亞鐵、孟氏夜：為一堿性硫酸亞鐵Fe4(OH)2(SO4)5Fe4(OH)2(SO4)5，常用，常用5 5溶液作為收斂止血藥局部應用，能迅速形成血痂。多內溶液作為收斂止血藥局部應用，能迅速形成血痂。多內鏡下注射，不能口服。鏡下注射，不能口服。2 2、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4 48mg8mg參加生理鹽參

10、加生理鹽水水100ml100ml中，口服、胃管或內鏡下注入。中，口服、胃管或內鏡下注入。止血藥物3 3、凝血酶、凝血酶：使纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白，促進凝血過程，口服、胃管或內鏡下注入。4 4、止血敏、止血敏：降低毛細血管通透性，增強血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；5 5、止血芳酸、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；6 6、維生素、維生素K K1 1：為肝臟合成凝血因子、所必需的物質止血藥物二、抑酸藥二、抑酸藥1 1、H2H2受體拮抗劑受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁高舒達西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁高舒達2 2、質子泵抑制劑、質子泵抑制劑PPIPPI奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥

11、拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑pH對止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反響酸性環(huán)境不利止血pH 7.0 止血反響正常 pH 6.8 以下 止血反響異常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血時間延長 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解止血藥物三、降門脈壓藥三、降門脈壓藥1 1、血管收縮藥、血管收縮藥- -垂體后葉素、加壓素垂體后葉素、加壓素2 2、血管擴張藥、血管擴張藥- -硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定痛定3 3、生長抑素、生長抑素- -善寧人工合成八肽、施它寧天善寧人工

12、合成八肽、施它寧天然十四肽然十四肽4 4、心得安心率減慢、心得安心率減慢2525器械治療三腔二囊管三腔二囊管TIPSTIPS內鏡下治療內鏡下治療經(jīng)內鏡藥物噴灑電凝微波激光止血內鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入氣囊壓迫止血三腔二囊管三腔二囊管食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)優(yōu)點:止血確實缺點:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高v不推薦作為首選治療措施不推薦作為首選治療措施 三腔二囊管的應用 三腔二囊管的應用三腔二囊管的應用內鏡治療內鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點:止血確實可有效防止早期再出血v是治療食管胃底靜脈

13、曲張的重要手段并發(fā)癥并發(fā)癥:局部潰瘍局部潰瘍,出血出血,穿孔穿孔,瘢痕狹窄等瘢痕狹窄等時機時機:大出血根本控制大出血根本控制,患者根本情況穩(wěn)定患者根本情況穩(wěn)定套扎治療套扎治療 套扎治療套扎治療 硬化治療經(jīng)頸靜脈肝內門體分流經(jīng)頸靜脈肝內門體分流TIPS 食管靜脈曲張食管靜脈曲張TIPS治療，其價值如同治療，其價值如同外科分流術。除了能有效地降低門靜脈外科分流術。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個體化等優(yōu)壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個體化等優(yōu)點，因此現(xiàn)在有人提出了點，因此現(xiàn)在有人提出了“急診急診TIPS的概念。的概念。適用于準備肝移植的患者適用于準備肝移植的患者 介入治療 經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀

14、靜脈栓塞術PTO是指經(jīng)皮經(jīng)肝插入導管，沿肝內門靜脈右支、門靜脈干到達胃冠狀靜脈，然后應用栓塞劑將胃冠狀靜脈栓塞。 介入治療外科治療外科手術適應癥:內科治療無效應盡量防止返回授課內容護護 理理常用護理診斷體液缺乏 與上消化道大量出血有關活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關有受傷的危險 創(chuàng)傷、窒息、誤吸 與食管胃底粘膜長時間受壓、三腔管壓迫阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關目 標病人無繼續(xù)出血的征象，血容量缺乏得到糾正，生命體征穩(wěn)定。獲得足夠休息，活動耐力逐漸增加，能表達活動時保證平安的要點。呼吸道通暢，無窒息、誤吸，食管胃底粘膜未因受氣囊壓迫而損傷。護理措施及依據(jù)體液缺乏體位與保持呼吸道通暢治療護理飲食護理心理護理病情觀察活動無耐力休息與活動平安生活護理食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護理措施及依據(jù) 體液缺乏飲食護理治療護理三腔管的應用食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護理措施及依據(jù)有受傷的危險 防創(chuàng)傷 防窒息 防誤吸評價病人出血停止，生命體征恢