甲狀腺功能亢進(jìn)癥

1、307醫(yī)院內(nèi)分泌科 鄭丹電話 念 甲狀腺功能亢進(jìn)癥：甲狀腺組織增生、功能亢進(jìn)、產(chǎn)生和分泌甲狀腺激素過多所引起的一組臨床綜合征，簡稱甲亢 甲狀腺毒癥：任何原因引起血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起甲亢表現(xiàn)概 念 甲狀腺毒癥 包括甲狀腺濾泡被炎癥破壞、濾泡內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素過量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 亞急性甲狀腺炎 無痛性甲狀腺炎 產(chǎn)后甲狀腺炎Graves病(毒性彌漫性甲狀腺腫）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢自主高功能腺瘤碘甲亢垂體性甲亢HCG相關(guān)性甲亢 * Graves甲亢最常見，占所有甲亢的85% 自身免疫環(huán)境因素：（1）感染 （2）應(yīng)急誘發(fā)自身免疫反應(yīng)遺傳傾向1.甲狀腺:甲狀

2、腺彌漫性腫大,淋巴細(xì)胞浸潤2.甲狀腺相關(guān)性眼病:淋巴細(xì)胞浸潤,眼外肌肉腫脹,脂肪細(xì)胞浸潤,纖維組織增生,糖胺聚糖沉積3.脛前黏液性水腫:纖維組織增生,糖胺聚糖沉積甲狀腺毒癥（與病情程度成正比）甲狀腺腫大（與病情程度不成比例）眼征（與病情程度不成比例）神經(jīng)過敏、煩躁失眠心悸，心動(dòng)過速、心律失常乏力、怕熱、多汗、體重減輕食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉周期性麻痹（男性）女性月經(jīng)稀少或閉經(jīng) 重癥肌無力（1%） 彌漫性腫大 質(zhì)軟或韌 無壓痛 甲狀腺上下極可觸及震顫、聞及血管雜音甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大眼征：約2550(突眼的程度與病情不成比例)。單純性突眼浸潤性突眼單純性突眼：突眼度mm交感神經(jīng)興

3、奮使眼外肌群和上眼瞼肌肉張力增加u眼球向前突出u瞬目減少u眼裂增寬u上眼瞼攣縮，向下看時(shí)眼瞼不能隨眼球下落u視近物內(nèi)側(cè)聚合不良u向上看時(shí)前額皮膚不能皺起 占5 突眼度8mm機(jī)制：球后軟組織水腫、浸潤。癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、 復(fù)視、斜視、視力下降 眼球顯著突出 突眼度多超過18毫米 二側(cè)多不對(duì)稱 少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼 眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫 眼球活動(dòng)受限，嚴(yán)重者眼球固定 眼瞼閉合不全 （一）局限性黏液性水腫（脛前黏液性水腫）見于Graves病，病因不明 好發(fā)于脛前區(qū)，亦可見于足背、趾、踝,局部皮膚增厚，突出表面,無壓痛，淡紅色或 淡紫色 毛孔粗，內(nèi)陷明顯，壓之無凹陷切（二）指端粗厚

4、（杵狀指）甲狀腺危象甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病：心律失常、心衰淡漠型甲亢：老年患者、乏力、厭食抑郁 嗜睡、體重減輕妊娠期甲亢血清TSH和甲狀腺激素測定 TSH測定是診斷甲亢的首選檢查指標(biāo)，可作為單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢篩查。 甲亢：TSH降低（0.1mU/L) 但垂體性甲亢不降低或升高血清甲狀腺激素的測定（與病情成正比）血清總甲狀腺素： TT4 判斷甲狀腺功能最基本的指標(biāo)（升高）血清總?cè)饧谞钕僭彼幔?(TT3) 診斷甲亢最重要指標(biāo)（升高） FT4 和FT3 直接反映甲狀腺功能，是 診斷甲亢首選指標(biāo)正常值：3h 5%-25% 24h 2045% 高峰在24h出現(xiàn)甲亢時(shí)：3h25%、24h45% 高峰前移

5、禁忌：孕婦，哺乳期。與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、碘甲亢鑒別 Graves甲亢 亞甲炎 結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢 產(chǎn)后甲狀腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢TRAb陽性率75%96% 可作為病因診斷 判斷預(yù)后 停藥指標(biāo) 甲狀腺彩超甲狀腺CT甲狀腺核素掃描甲狀腺內(nèi)“火海樣”血流 高功能腺瘤、結(jié)節(jié) 無功能者 熱結(jié)節(jié) 冷結(jié)節(jié) Graves甲亢： 高代謝臨床表現(xiàn) 甲狀腺彌漫性腫大 突眼 脛前粘液性水腫 T3、T4TSH TRAb結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢: 有甲狀腺腫病史 臨床甲亢表現(xiàn) 甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大 T3、T4，TSH 中老年病人多見 掃描可見多發(fā)熱結(jié)節(jié) 或冷熱結(jié)節(jié)自主功能性腺瘤： 甲狀腺單結(jié)節(jié) 直徑一般在4cm以上 臨床甲亢表現(xiàn)

6、 T3、T4，TSH 甲掃：腺瘤部位熱結(jié)節(jié) 其余部位顯影淡或不顯影亞甲炎： 有發(fā)熱、咽痛等全身癥狀 甲狀腺腫大疼痛（放射） T3、T4、TSH 131I攝取 對(duì)激素治療有特殊效果無痛性甲狀腺炎： 甲狀腺無痛性腫大 病程呈甲亢-甲減-正常過程 甲亢階段：T3、T4131I攝取下降 橋本甲狀腺炎（橋本氏甲亢）臨床表現(xiàn)與Graves甲亢相似但甲狀腺質(zhì)地較韌血清TG-Ab和TPO-Ab高滴度對(duì)抗甲狀腺藥物治療反應(yīng)敏感 一般治療 注意休息補(bǔ)充足夠熱量和營養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和B族維生素失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑心悸明顯者給受體阻滯劑 抗甲狀腺藥物131I手術(shù)他巴唑丙基硫氧嘧啶適應(yīng)癥: 病情輕 甲狀腺輕中度腫大

7、年齡在20歲以下 妊娠甲亢 年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者 評(píng)價(jià)：應(yīng)用最廣，療效肯定，一般不會(huì)引起永久性的甲狀腺功能減退。但僅能獲得40%60%治愈率，且療程較長，需12年或更長，停藥后復(fù)發(fā)率較高。藥物的副作用時(shí)有發(fā)生 副作用：1、粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重時(shí)粒細(xì)胞缺乏（告知病人用藥過程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應(yīng)迅速到醫(yī)院檢查）2、肝功能損害：轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素升高3、皮疹，輕者對(duì)癥處理，嚴(yán)重者停藥。適應(yīng)證 (1)甲狀腺腫大明顯、年齡在25歲以上的患者 (2)口服抗甲狀腺藥物出現(xiàn)副作用不能繼續(xù)使用，或長期治療無效，或治療后復(fù)發(fā)者 (3)不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者禁忌證

8、（1）妊娠、哺乳期婦女(131I可進(jìn)入胎盤和乳汁) （2）年齡在25歲以下者 （3）有嚴(yán)重心、肝、腎等功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核者 （4）重癥浸潤性突眼癥 （5）甲狀腺危象 劑量及療效 劑量根據(jù)甲狀腺估計(jì)重量及最高攝131I率推算 病情較重者特別是合并甲亢性心臟病伴心衰者先用抗甲狀腺藥物治療3個(gè)月，待癥狀減輕后，停藥35d，然后服131I 治療后24周癥狀減輕，甲狀腺縮小，體重增加，34個(gè)月后60%以上可治愈。如半年后仍末緩解可進(jìn)行第2次治療 副作用 （1）放射性甲狀腺炎：見于治后7l0d，個(gè)別可誘發(fā)危象(罕見） （2）導(dǎo)致突眼的變化：不同的患者結(jié)果不一致 （3）甲減：暫時(shí)和永久性適應(yīng)證 （1）長

9、期服藥無效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長期服藥者（2）甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者（3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者禁忌證：（1）較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼（2）有較重心、肝、腎、肺等合并癥，全身狀況差而不能耐受手術(shù)者（3）妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前需用抗甲狀腺藥物充分治療至癥狀控制、心率80次分，T3、T4在正常范圍 術(shù)前1-2周開始加服復(fù)方碘溶液，以減少術(shù)中出血并發(fā)癥：出血、感染、喉返神經(jīng)損傷、 甲減、甲旁減、突眼惡化、甲狀腺危象 誘因：感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激及131I治療 臨床表現(xiàn)：高熱或過高熱 大汗 心動(dòng)過速（140次/分以上） 煩躁，焦慮不安，譫妄

10、 惡心，嘔吐，腹瀉 嚴(yán)重患者可有心衰、黃疸、休克及 昏迷診斷：主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷 高度疑似病例按危象處理 治療：一般治療：去除誘因 注意保證足夠熱量及液體補(bǔ)充， 每日補(bǔ)充液體3000-6000ml 高熱者積極降溫，必要時(shí)進(jìn)行人工 冬眠 有心衰表現(xiàn)者使用洋地黃及利尿劑 特異治療： 1.抑制TH合成：大劑量抗甲狀腺藥物丙基硫氧嘧啶，首劑600mg口服或經(jīng)胃管注入，繼用200 mg，q8h或他巴唑首劑60mg口服繼用20mg，q8h 2.抑制TH釋放:抗甲狀腺藥物1小時(shí)后使用 復(fù)方碘溶液5滴，1次/6小時(shí) 或碘化鈉1.0g，溶于500ml液體中靜點(diǎn)每日1-3g3.糖皮質(zhì)激素：地塞米松2mg，每6

11、小時(shí)一次4.心得安：抑制組織T4轉(zhuǎn)化為T3 無心衰者40-80mg，每6小時(shí)一次 有心衰者禁用1.一般治療：高枕臥位、限制鈉鹽、利尿劑 戴有色眼鏡、少用眼 涂抹眼藥 睡眠時(shí)可用眼罩或鹽水紗布2.抑制自身免疫：首選糖皮質(zhì)激素，持續(xù)3月3.球后放射治療，持續(xù)2周4.眶減壓術(shù)5.修復(fù)性手術(shù)（眼肌、眼瞼）6.控制甲亢首選藥物治療，可合用甲狀腺素1.糖皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松 40-80mg/d，2-4周后逐漸減量，總療程3-12個(gè)月 甲強(qiáng)龍 500-1000mg靜滴 隔日1次,連用3次2.球后外放射:與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用可增加療 效3.眼眶減壓手術(shù)：嚴(yán)重突眼 對(duì)常規(guī)治療效果差 有可能導(dǎo)致失明抗甲狀腺治療與突眼有突眼者一般主張采用抗甲狀腺藥物治療重癥浸潤性突眼也可采用手術(shù)治療131I治療不會(huì)引起新的眼病，對(duì)穩(wěn)定的浸潤性突眼無影響， 雖可使活動(dòng)性浸潤突眼加重，但糖皮質(zhì)激素可有效預(yù)防。 故活動(dòng)性浸潤性突眼需要131I治療者，應(yīng)同時(shí)使用糖皮質(zhì)激 素保護(hù)患甲亢的育齡女性可以懷孕,但甲亢必須治療 1.首選丙硫氧嘧啶，用最小有效劑量,維持FT4和FT3在正常上限,不以TSH降至正常為目的 禁止使用阻斷-替代療法 2.妊娠的49月由于母親的自身免疫抑制現(xiàn)象，藥物可減量甚至可停藥 3.妊娠期間絕對(duì)禁止用放射性碘4.甲亢合并妊娠者甲狀