談藥品零加成后醫(yī)院藥房的發(fā)展

1、談我國藥品零加成后醫(yī)院藥房的發(fā)展1 藥改前的現(xiàn)狀分析1.1醫(yī)院藥房1.1.1 醫(yī)院藥房的定義及范圍 醫(yī)院藥房即醫(yī)院藥學(xué),亦稱為藥局、藥劑科及藥學(xué)部。藥房在希臘文中的意思是貯藏與保護，用以表示貴重物品貯藏處。我國醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科主要包含下列內(nèi)容：藥品供應(yīng)管理、藥品調(diào)配、醫(yī)院制劑、醫(yī)院中藥、醫(yī)院使用藥物質(zhì)量控制、臨床藥學(xué)、臨床藥理學(xué)、藥學(xué)信息及醫(yī)院藥事管理等1。1.1.2 我國醫(yī)院藥房的四個不同時期建國60余年來，我國醫(yī)院藥學(xué)工作經(jīng)歷個不同的時期：20世紀70年代前，基本是以藥品調(diào)配為主的階段，按協(xié)定處方調(diào)配，醫(yī)院藥房中心工作是保障藥品供應(yīng)；70年代后，是以制劑業(yè)務(wù)為主的階段，醫(yī)院制劑品種從數(shù)十種到數(shù)

2、百個品種，劑型從外用、內(nèi)服制劑到注射劑乃至大輸液，從西藥制劑到中藥制劑，滿足臨床醫(yī)療需求；80年代后，醫(yī)院藥師開始進入病房，開展治療藥物監(jiān)測（TDM）、藥物情報咨詢、藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測與報告，參與臨床藥物治療，協(xié)助醫(yī)師選用藥物、制訂合理的給藥方案等，臨床藥學(xué)逐漸成為醫(yī)院藥學(xué)工作的重心。但此階段臨床藥學(xué)工作關(guān)注和研究的重點依然是藥物本身，許多工作還屬于臨床藥理學(xué)的范疇；90年代以來，醫(yī)院制劑規(guī)模不斷縮??；患者有更多機會選擇性就醫(yī)，醫(yī)療體制的變化促使藥學(xué)服務(wù)意識增強；醫(yī)院藥學(xué)工作重心從“藥物”轉(zhuǎn)移到“人”；工作模式從傳統(tǒng)的“供應(yīng)保障為主”向“技術(shù)服務(wù)為主”轉(zhuǎn)變；醫(yī)院藥學(xué)的主要工作內(nèi)容向藥學(xué)

3、服務(wù)轉(zhuǎn)變。目前醫(yī)院藥學(xué)仍然呈個階段并存的局面2。1.2 “以藥補醫(yī)”與“重醫(yī)輕藥”幾十年來, 我國醫(yī)院幾乎無一例外地實行“以藥補醫(yī)”的經(jīng)濟管理模式, 隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的不斷進步與醫(yī)改的不斷深人, 這種模式受到了前所未有的挑戰(zhàn)。1.2.1 醫(yī)藥經(jīng)濟利益的緊密聯(lián)系導(dǎo)致了藥師工作錯位據(jù)有關(guān)資料顯示, 我國截至2001年有42多萬名藥師, 醫(yī)院藥劑人員占職工總數(shù)的8%左右, 但是藥師這個字眼在廣大患者頭腦中相當陌生。長期以來, 醫(yī)院藥劑科工作主要集中在藥品采購供應(yīng)方面。藥劑師一般都忙于配方取藥。在利益的驅(qū)動下, 一些醫(yī)師開大處方, 盲目使用商檔高價藥、進口藥, 造成藥品資源浪費、加重患者負擔, 社

4、會反映很不好. 同時. 在現(xiàn)行體制下, 因為醫(yī)院的經(jīng)費補償機制不健全, 因此醫(yī)和藥更多的是在經(jīng)濟利益方面的聯(lián)系, 這樣不僅使醫(yī)師和藥師的聯(lián)系越來越少. 而且使藥師遠離臨床, 使醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展陷人困境, 而這種錯位造成的醫(yī)師和藥師在職業(yè)技術(shù)上的不協(xié)調(diào)是臨床不合理用藥的直接原因。1.2.2 醫(yī)院醫(yī)和藥的不協(xié)調(diào)發(fā)展直接影響藥學(xué)技術(shù)的有效利用, 影響患者利益醫(yī)院重醫(yī)輕藥現(xiàn)象造成的醫(yī)院藥學(xué)技術(shù)的相對滯后并沒有引起重視和正確引導(dǎo), 在國外臨床藥學(xué)己成為熱門的情況下, 我國臨床藥學(xué)力最不足, 發(fā)展緩慢, 確實令人堪優(yōu), 主要表現(xiàn)在以下幾個方面: 藥師素質(zhì)不如醫(yī)師; 藥學(xué)技術(shù)人員從事的專業(yè)結(jié)構(gòu)存在很大問題,

5、臨床藥師極少; 在非合理用藥、藥物過敏、藥源性疾病己成為醫(yī)院藥學(xué)的熱門話題的情況下而藥師卻無能為力。這種情況不但影響了臨床醫(yī)療水平的提高, 也影響了患者利益3。1.3 醫(yī)藥不分體制下藥品領(lǐng)域的利益扭曲1.3.1 藥品領(lǐng)域的利益扭曲在流通環(huán)節(jié)集中體現(xiàn)作為連接藥品生產(chǎn)與終端使用的中間環(huán)節(jié)，藥品流通應(yīng)主要承擔藥品供應(yīng)鏈上藥品物流、資金流、信息流等功能，保障藥品安全、有效供應(yīng)和促進藥品生產(chǎn)創(chuàng)新。而在中國“醫(yī)藥不分”體制下，醫(yī)療機構(gòu)居于藥品流通環(huán)節(jié)的壟斷地位，這決定了藥品流通除了承擔一般流通功能外，還承擔了醫(yī)藥領(lǐng)域利益轉(zhuǎn)移的巨大負擔，影響了正常的流通秩序，增加了流通成本，推高了藥品價格，既未能充分滿足終

6、端消費者對安全有效、價格合理的藥品使用需求，也未能有效促進藥品生產(chǎn)創(chuàng)新和產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展，造成整個醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈嚴重扭曲。1.3.1.1 中國藥品流通鏈條公立醫(yī)院是中國藥品終端銷售的主體，其藥品銷售占整個藥品市場的80% 左右。在現(xiàn)有藥品采購制度下，公立醫(yī)院占絕對主導(dǎo)地位的藥品銷售結(jié)構(gòu)客觀上決定了主體藥品流通模式。在中國，一般而言，一種藥品要最終賣到消費者手中，至少要過四道關(guān): 第一關(guān)是通過招投標程序，進入省一級藥品集中采購目錄; 第二關(guān)是進入地市一級衛(wèi)生管理部門的藥品目錄; 第三關(guān)是醫(yī)院采購這些藥品，進入醫(yī)院藥房; 第四關(guān)則是醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)生能夠在診療過程中將藥品寫入處方箋中，這樣藥品才能最終被患者

7、購買。而要順利通過這四道關(guān)，藥品從生產(chǎn)到終端一般要經(jīng)過57個環(huán)節(jié)，相比英、美、日等發(fā)達國家24個流通環(huán)節(jié)而言，中國藥品流通鏈條顯然過長。從藥品流通鏈條的具體構(gòu)成來看，中國藥品流通體系更加復(fù)雜，正如前文所述，在藥品流通框架內(nèi)形成了兩套“虛實結(jié)合”、“明暗結(jié)合”的體系，即醫(yī)院公關(guān)體系和多級代理體系。也就是說，藥品出廠后，首先進入一個龐大的代理體系，然后再分醫(yī)院體系和藥店兩種渠道銷售到消費者手中。在藥品從生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)過代理進入到醫(yī)院或藥店，并最終到達消費者的過程中，“代理”環(huán)節(jié)實際上被附加了雙重功能。一方面，在“代理”環(huán)節(jié)需要解決藥品營銷問題，來自藥品批發(fā)企業(yè)和生產(chǎn)企業(yè)的醫(yī)藥代表需要將藥品推銷到各級公

8、立醫(yī)院，其中涉及醫(yī)院院長、科室主任、藥房主任和醫(yī)生等行為主體，只有在獲得他們的認可后，藥品才能被醫(yī)院采購進入醫(yī)院藥房，也才有可能促成藥品實際配送活動。另一方面，在“代理”環(huán)節(jié)需要完成藥品的倉儲和向醫(yī)院、藥店的配送活動，其中涉及多級代理商(包括一級、二級、三級代理等) ，并形成了藥品流通中的層層代理關(guān)系，這也在事實上表現(xiàn)為層層加價。這兩種功能所對應(yīng)的正是“虛實結(jié)合”、“明暗結(jié)合”的醫(yī)院公關(guān)體系和多級代理體系。所謂“虛實結(jié)合”、“明暗結(jié)合”是指，醫(yī)院公關(guān)體系不涉及藥品的物流配送，其核心是買賣主體之間利益關(guān)系的構(gòu)建，表現(xiàn)為看不見的利益輸送和許諾，此為“虛”和“暗”; 多級代理體系則是實實在在的藥品流

9、通，表現(xiàn)為看得見的藥品使用權(quán)轉(zhuǎn)移和資金流轉(zhuǎn)，以及由此各利益主體所實現(xiàn)的實實在在的利益分配活動，此為“實”和“明”。藥品流通中存在的這兩套體系表現(xiàn)為復(fù)雜的藥品交易主體，一類是有營業(yè)執(zhí)照的公開交易者，包括5000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)，1. 39萬家藥品批發(fā)企業(yè)，42萬多家零售藥店，30多萬家醫(yī)療機構(gòu)，上萬家藥品代理機構(gòu)。另一類是隱性交易，包括數(shù)百萬名醫(yī)藥代表，上百萬個醫(yī)院藥房，210萬左右有處方權(quán)的醫(yī)生，上萬家招標代理機構(gòu)，一些醫(yī)院院長、藥房主任和采購員，非法藥品集貿(mào)市場上大量現(xiàn)金交易的個體藥商等。他們在藥品流通鏈條中均占據(jù)了一定的位置，或并行于某一環(huán)節(jié)，或構(gòu)成上下緊密關(guān)聯(lián)的環(huán)節(jié)。1.3.1.2 利益

10、扭曲在藥品流通中的體現(xiàn)一般來看，作為生產(chǎn)與消費的中間環(huán)節(jié)，流通是各類交易主體的利益得以實現(xiàn)的重要環(huán)節(jié)，就其一般性而言，藥品流通也不例外。但就中國的特殊性而言，醫(yī)藥不分的體制導(dǎo)致藥品流通承擔了更多不屬于藥品范疇的責任，并在事實上表現(xiàn)為以藥養(yǎng)醫(yī)(醫(yī)生) 的利益轉(zhuǎn)移模式，這就使其成為整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中各個利益相關(guān)體重要的利益來源渠道，而更為重要的是，整個醫(yī)療體系中存在的各類利益扭曲在藥品流通環(huán)節(jié)集中、直接體現(xiàn)。在以藥養(yǎng)醫(yī)的體制下，藥品流通中的加價率管制政策使得醫(yī)院選擇了這樣一種藥品購銷模式: 一方面抬高藥品采購價，以獲得更多的合法加價; 另一方面以返點和回扣方式向藥品供貨商要回采購價格抬高部分。

11、而這種藥品購銷模式也為流通中的其他交易者特別是大量隱性交易者提供了生存的空間，并使得醫(yī)院(醫(yī)生) 與這些向其輸送利益的交易者之間形成了某種比較穩(wěn)固的利益分配格局: 醫(yī)院憑借銷售權(quán)獲取銷售返利、藥品折扣、贊助和資助等; 醫(yī)生憑借處方權(quán)獲取藥品回扣，中間代理人( 醫(yī)藥代表) 憑借與醫(yī)藥的特殊關(guān)系獲取關(guān)系費用、個人提成等。事實上，雖然藥品流通中可能存在的大量利益扭曲已經(jīng)成為一個“公開的秘密”，但由于相關(guān)利益轉(zhuǎn)移的隱蔽性，使得很難準確或比較全面地揭示其中的利益扭曲程度。根據(jù)前文對藥品流通鏈條的分析，我們可把藥品流通費用劃分為兩個體系的費用，一個是醫(yī)院公關(guān)體系產(chǎn)生的費用; 另一個則是多級代理體系產(chǎn)生的費

12、用。在醫(yī)院公關(guān)體系，來自制藥企業(yè)和藥品批發(fā)企業(yè)的醫(yī)藥代表為了讓醫(yī)院藥房采購藥品并且醫(yī)生能夠多開某種藥品，會向相關(guān)主體進行公關(guān)。既包括向醫(yī)生提供計件返點的傳統(tǒng)代金銷售，還包括組織醫(yī)生參加學(xué)術(shù)會議、出國考察、在學(xué)術(shù)期刊發(fā)表論文、支付講課費等較為隱蔽的方式，其實質(zhì)都是向醫(yī)生等直接影響藥品銷售的主體提供各種不合法、不合規(guī)的所謂 “賄賂”。近期被曝光的葛蘭素等跨國藥企通過虛報會議、學(xué)術(shù)推廣等向醫(yī)院、醫(yī)生進行商業(yè)賄賂，以及一些地方發(fā)生醫(yī)院醫(yī)生集體受賄的案件，這些在某種程度上表明藥品公關(guān)活動已經(jīng)成為藥品流通行業(yè)內(nèi)的“潛規(guī)則”，而據(jù)業(yè)內(nèi)一般估計，公關(guān)費用等大概占藥價的30% 左右。應(yīng)該說，正是由于存在著向醫(yī)院

13、、醫(yī)生公關(guān)的必要性，以及疏通招標采購渠道的需要，多級代理體系成為必然的結(jié)果。在多級代理體系中，包括了兩部分費用: 一部分是正常的流通費用，也就是完成藥品配送的合理的銷售、管理費用等; 另一部分則是與醫(yī)院公關(guān)、藥品招標等有關(guān)的各類費用，如醫(yī)藥代表的成本和各種關(guān)系支出，而這部分費用占了較大比重?？傮w上，多級代理體系產(chǎn)生的費用大概占藥價的30% 40%。這也就意味著，藥品出廠后，在醫(yī)院為主導(dǎo)的藥品流通模式下，藥品招標價或購進價已經(jīng)在出廠價基礎(chǔ)上平均上浮了1 倍以上，甚或十幾倍。在中國，按照醫(yī)院和藥店兩個零售終端，其價值構(gòu)成有很大區(qū)別。在醫(yī)院為終端的藥品流通鏈條中，每100元藥品價格構(gòu)成中，生產(chǎn)環(huán)節(jié)占

14、20% ，包括批發(fā)、零售在內(nèi)的流通環(huán)節(jié)則占80% ; 而其中，除了正常的批發(fā)流通成本外，較大比重的成本則是一種制度性成本，表現(xiàn)為招標費用、醫(yī)生返利等，總體約占50% 左右。而在藥店為終端的流通鏈條中，藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)能獲得收入的68% ，批發(fā)和零售一共獲得32% ，這種價值構(gòu)成就比較接近于發(fā)達國家醫(yī)藥分開體制下的藥品流通價值構(gòu)成。1.3.2 藥品采購機制不完善，市場發(fā)現(xiàn)價格功能扭曲目前中國藥品采購主要分基本藥物和非基本藥物，分別實行集中招標采購和掛網(wǎng)限價采購?；幍募姓袠瞬少?，由于其更多服從于行政績效目標，演變?yōu)榈蛢r導(dǎo)向，使招標采購喪失價格發(fā)現(xiàn)和價值創(chuàng)造的功能，導(dǎo)致價格越招越低、品規(guī)越招越少。非

15、基藥的招標采購，由于招采分離，普遍存在各種形式的二次議價，有損市場公平交易原則，扭曲了市場發(fā)現(xiàn)價格功能。總體上看，這種不完善的藥品采購機制，既導(dǎo)致藥價“虛高”與藥價“虛低”問題并存，而且又使基本藥物和經(jīng)典廉價藥等供應(yīng)難以獲得保障，這在根本上影響了藥品質(zhì)量和供應(yīng)安全，損害了公眾健康利益。對基本藥物實行藥品集中招標采購的初衷，是保障人民群眾能夠用上價格低廉有效的藥品，保障實現(xiàn)醫(yī)療保基本的目標。而在以各省為實施主體的集中招標采購中，政府逐漸將降低招標價格作為唯一或最重要的政策目標，這直接體現(xiàn)在投標機制的設(shè)計上。按照現(xiàn)有投標機制設(shè)計，投標企業(yè)需要同時投反映藥品質(zhì)量的經(jīng)濟技術(shù)標和反映藥品價格的商務(wù)標，但

16、各地方規(guī)定的經(jīng)濟技術(shù)標占比都比較小，比如山東省規(guī)定經(jīng)濟技術(shù)標占比為30%，而有的省則僅為10%，如此低的比例，傳遞出的信號和實際的操作都在導(dǎo)向唯低價中標，甚至在地方之間出現(xiàn)比拼低價的現(xiàn)象，“沒有最低，只有更低”。同時，部分省實施了“單一貨源”模式，改變了過去基本藥物在基層的分散供應(yīng)流程，這在大幅提高基本藥物供應(yīng)集中度的同時，也迫使部分企業(yè)為獲得區(qū)域市場，不惜以犧牲藥品質(zhì)量和降低必不可少的生產(chǎn)成本來應(yīng)對低價競標，如變更批準工藝，簡化質(zhì)量監(jiān)控和檢測程序等。而這實際上對基本藥物供應(yīng)保障產(chǎn)生了消極影響: 一方面，過低的價格 (低于成本的價格) 使得中標企業(yè)可能根本無法按合同生產(chǎn)和供應(yīng)，因而出現(xiàn)廉價、有

17、效藥品逐漸退出市場。目前屢屢出現(xiàn)一些常用藥、救命藥以至一些罕見病、孤兒病用藥短缺，造成了藥品的“可及問題”。另一方面，過低的中標價和非常低的配送費率使得藥品生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)都無法達到盈虧平衡點，偏遠地區(qū)的配送成本高，企業(yè)不愿意進行配送，基層醫(yī)療機構(gòu)的藥品配送無法得到有效保障，實際上影響了“?；尽蹦繕?。在各地普遍采用的非基藥“掛網(wǎng)限價”形式的招標采購中，招標的結(jié)果通常是每一個通用藥品招出一組商品名目錄，招標最基本的 “量價掛鉤”原則落空，公立醫(yī)療機構(gòu)無法落實集采預(yù)估數(shù)量，進入中標目錄的企業(yè)仍然需要公關(guān)醫(yī)院和醫(yī)生，即俗稱的“二次議價”，這對眾多普藥而言無疑多設(shè)置了一重繁瑣的市場準入程序，增加了不必要的交易成本。雖然政府有關(guān)部門依據(jù)藥品價格管理辦法，已經(jīng)將藥品按照含稅出廠( 口岸) 價格分成7個檔次，執(zhí)行最高流通差價范圍在8%40% ，醫(yī)院最高零售加價15% ，企業(yè)利潤空間已經(jīng)被限制在合理范圍。但事實上，在公立醫(yī)療機構(gòu)主導(dǎo)的買方市場，招標入圍企業(yè)之間的激烈競爭，進一步強化了醫(yī)院的優(yōu)勢地位，醫(yī)院通過“二次議價”進一步壓縮企業(yè)合理利潤空間，無法體現(xiàn)公平交易原則。一些經(jīng)典廉價藥品生產(chǎn)企業(yè)難以承受額外的議價負擔而停產(chǎn)或徹底退市的現(xiàn)象屢見不鮮; 同時，也有企業(yè)為了應(yīng)對“二次議價”，故意抬高出廠價進一步惡化藥價