醫(yī)院感染管理工作計劃

1、2017年醫(yī)院感染管理工作計劃月份工作內(nèi)容實施方法與保證措施目 標(biāo)責(zé)任人一月份第一周；制定2017年醫(yī)院感染監(jiān)測工作計劃，下發(fā)感控科各種制度。統(tǒng)一規(guī)范科室質(zhì)控小組內(nèi)頁格式制定本年度的監(jiān)測計劃；運用PDCA模式完成各項監(jiān)測任務(wù)。要求科室將于本科室相關(guān)的制度打印，裝訂成冊。全院統(tǒng)一科室質(zhì)控小組內(nèi)頁格式。執(zhí)行各項醫(yī)院感染監(jiān)測方法，及時發(fā)現(xiàn)問題，提高醫(yī)院監(jiān)測的質(zhì)量，降低院內(nèi)感染暴發(fā)和流行。院科兩級制度統(tǒng)一。白清林、徐金榮許海棠、趙丹丹第二周；召開2016下半年感染管理委員會例會，修改醫(yī)院感染管理委員會、科室感控小組成員，月省質(zhì)控月報工作。召開2016年下半年感染委員會例會，及時修改本年度的組織機(jī)構(gòu)，科

2、室感控小組成員，感控科從辦公網(wǎng)匯總下發(fā)。按時上報月統(tǒng)計。對2016年下半年工作總結(jié)，提出整改計劃及措施，醫(yī)院感染委員會成員及各職能部門認(rèn)真履行本部門的崗位職責(zé)，發(fā)揮三級管理作用；做好院內(nèi)感染監(jiān)測上報工作。 白清林、徐金榮許海棠、趙丹丹第三周；月重點科室的環(huán)境監(jiān)測，加強(qiáng)各科室的醫(yī)療廢物管理。醫(yī)療廢物分類及交接登記情況。由感控科與檢驗科共同完成本月采樣工作。采取實地查看各科室的醫(yī)療廢物分類及交接登記情況。做到各項監(jiān)測指標(biāo)均達(dá)到衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。保證醫(yī)療廢物不流失、不泄漏、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生。運用PDCA管理模式保證各項監(jiān)測順利實施。確保醫(yī)療廢物安全管理。白清林、徐金榮許海棠、趙丹丹第四周；做

3、好外科手術(shù)部位感染調(diào)查和重癥醫(yī)學(xué)科的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染和導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染調(diào)查工作。采取PDCA管理工具完成各項調(diào)查，走訪外科臨床各科室的術(shù)后患者切口愈合情況，重癥醫(yī)學(xué)科的侵入性無菌操作。通過走訪及時發(fā)現(xiàn)切口感染患者的真實性，防止科室漏報、瞞報。避免院內(nèi)感染暴發(fā)；對重癥醫(yī)學(xué)科各種置管的無菌操查看，可以提高重點部位醫(yī)護(hù)人員感控意識。白清林、徐金榮許海棠、趙丹丹二月份第一周；全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)。 提出重點科室監(jiān)測計劃。運用PDCA管理方法推進(jìn)手衛(wèi)生的依從性。具體做法：督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。向檢驗科提出監(jiān)測項目。通過加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)

4、人員手衛(wèi)生的依從性和知曉率，使醫(yī)院全員手衛(wèi)生的依從性95%。提出監(jiān)測項目使檢驗科按照計劃購進(jìn)監(jiān)測使用平皿及試管。白清林、徐金榮許海棠、趙丹丹第二周；監(jiān)督臨床使用中消毒產(chǎn)品使用；月質(zhì)控上報工作。查看科室消毒產(chǎn)品使用，是否在有效期內(nèi)使用，是否標(biāo)記開啟日期。根據(jù)監(jiān)測系統(tǒng)統(tǒng)計本月感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，上報月報表至省、黑河疾控中心監(jiān)督科室是否按照消毒技術(shù)規(guī)范執(zhí)行操作，規(guī)范臨床科室消毒產(chǎn)品的使用。完成月報表。白清林、徐金榮許海棠、趙丹丹第三周；加強(qiáng)重癥科醫(yī)學(xué)科、CCU多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理；每月重點科室常規(guī)監(jiān)測工作現(xiàn)場考核重癥醫(yī)學(xué)科和CCU醫(yī)護(hù)人員對多重耐菌感染患者的消毒隔離控制措施掌握情況；指導(dǎo)重點科室加強(qiáng)手

5、衛(wèi)生，嚴(yán)格實施隔離措施，加強(qiáng)病室環(huán)境衛(wèi)生管理。 與檢驗科完成月重點科室監(jiān)測任務(wù)。加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全。完成月重點監(jiān)測。白清林、徐金榮許海棠、趙丹丹第四周；加強(qiáng)對內(nèi)腔鏡室的內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)，做好在院術(shù)后患者切口愈合情況調(diào)查工作。利用閑暇時間到科室對內(nèi)鏡室工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，不定期查看內(nèi)鏡清洗消毒記錄和每日戊二醛濃度測試記錄，工作人員在操作中是否個人防護(hù)等 。逐一走訪外科系統(tǒng)所有在院術(shù)后患者，查看切口愈合情況。通過培訓(xùn)提高內(nèi)鏡室工作人員的感控意識和正確掌握內(nèi)鏡的清洗和消毒滅菌技術(shù)，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。針對切口感染分析原因，

6、采取有效措施。避免院內(nèi)感染暴發(fā)流行。白清林、徐金榮許海棠、趙丹丹50三月份第一周；對消毒供應(yīng)中心工作人員的清洗消毒及滅菌技術(shù)規(guī)范和清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行培訓(xùn)；加強(qiáng)全院科室醫(yī)療廢物管理。 提出全院采樣計劃。利用早會時間到科室對消毒供應(yīng)中心工作人員培訓(xùn)，實地查看科室工作人員醫(yī)療廢物分類打包、交接登記等情況。向檢驗科提供季度采樣項目。提高重點環(huán)節(jié)和重點科室管理，嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，為臨床提供合格放心的無菌物品，保障醫(yī)療質(zhì)量安全。加強(qiáng)了醫(yī)療廢物管理。確保采樣設(shè)備平皿及時供應(yīng)。白清林、徐金榮許海棠、趙丹丹第二周；加強(qiáng)科室在院患者漏報率調(diào)查工作； 做好外科手術(shù)部位感染監(jiān)測工作。切口床頭調(diào)查，完成

7、黑河、省疾控中心月報工作及季度感染監(jiān)測分析査閱在院運行病例和檢驗科每日標(biāo)本檢測陽性結(jié)果，通過床頭調(diào)查和查看醫(yī)生換藥情況判斷患者切口是否感染。統(tǒng)計月報信息及季度感染監(jiān)測分析 了解科室醫(yī)院感染病人的漏報情況和實際院內(nèi)感染率；通過目標(biāo)性監(jiān)測，采取有效措施逐步降低手術(shù)部位感染率。完成月報表上報，季度感染監(jiān)測分析向全院下發(fā)。白清林、徐金榮許海棠、趙丹丹第三周；對口腔科工作人員進(jìn)行口腔科診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范的培訓(xùn)；全院季度采樣監(jiān)測； 利用早會時間到口腔科進(jìn)行培訓(xùn)；全院采樣由檢驗科與感控科共同完成此項工作。通過培訓(xùn)使口腔科工作人員能夠嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，杜絕醫(yī)院性感染；充分掌握醫(yī)院各科室環(huán)境、物表、醫(yī)

8、療器具消毒擦拭情況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。確保醫(yī)療安全。白清林、徐金榮許海棠、趙丹丹第四周；抽查考核科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況；加強(qiáng)科室無菌物品管理 ；測試消毒劑的濃度。下發(fā)季度感染監(jiān)測季度分析報告?，F(xiàn)場提問醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生操作流程；實際操作“七步”洗手法 ；到科室查看無菌物品的的有效期；用測試紙抽查消毒劑的有效濃度。統(tǒng)計整理季度感染監(jiān)測分析。提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，降低院內(nèi)感染發(fā)生率；保障醫(yī)療質(zhì)量安全。使感染監(jiān)測規(guī)范化，透明化。 白清林、徐金榮許海棠、趙丹丹四月份第一周；常規(guī)督導(dǎo)檢查科室日常工作。對科室一次性使用醫(yī)療物品，消毒劑、藥物等進(jìn)行抽查實地查看各科室日常工作，無菌操作、各種消毒記錄等。

9、重點對無菌物品、一次使用醫(yī)療用品是否在有效期，使用中消毒劑是否標(biāo)記開啟日期，是否有效期內(nèi)使用進(jìn)行走訪檢查。日常監(jiān)督各項操作，提高醫(yī)務(wù)人員的防控意識，降低院內(nèi)感染發(fā)生率，避免醫(yī)療事故發(fā)生。白清林、許海棠、趙丹丹第二周；培訓(xùn)考核醫(yī)療廢物收集運送人員；認(rèn)真做好上月黑龍江省質(zhì)控上報工作。對醫(yī)療廢物收集、運送人員進(jìn)行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理等知識的培訓(xùn)；。掌握相關(guān)法律、法規(guī)、和規(guī)章制度，及醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故情況時緊急處理措施等；白清林、許海棠、趙丹丹第三周；做好外科手術(shù)部位感染調(diào)查工作和重癥醫(yī)學(xué)科的侵入性操作病人各種導(dǎo)管護(hù)理。對全院重點科室環(huán)境、物表等監(jiān)測；實地查看科室醫(yī)

10、生切口換藥和重癥醫(yī)學(xué)科的各種導(dǎo)管護(hù)理是否規(guī)范操作。全院重點科室的監(jiān)測工作由感控和檢驗科共同完成通過查看醫(yī)護(hù)人員操作，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出改進(jìn)措施，降低院內(nèi)感染發(fā)生率。全院重點科室監(jiān)測，防止院內(nèi)感染暴發(fā)。白清林、許海棠、趙丹丹第四周；加強(qiáng)消毒產(chǎn)品的證件審核工作；抽查考核科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。檢查處置室、換藥室無菌操作原則執(zhí)行情況。逐一審核消毒產(chǎn)品的所有證件；現(xiàn)場隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生規(guī)范掌握情況；查看處置室和換藥室無菌物品使用；動態(tài)抽查科室人員進(jìn)入處置室、換藥室無菌操作原則執(zhí)行情況。重點監(jiān)督消毒產(chǎn)品符合國家法規(guī)要求；提高手衛(wèi)生依從性，加強(qiáng)管理者對處置室、換藥室無菌管理的意識。白清林、許海棠、趙丹丹

11、五月份第一周； 加強(qiáng)保潔人員的院感知識培訓(xùn)；外科手術(shù)部位感染調(diào)查。提交重點科室月監(jiān)測計劃。對保潔員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識，如清潔與消毒、手衛(wèi)生等進(jìn)行培訓(xùn)；采取走訪住院術(shù)后病人與查看醫(yī)生切口換藥相結(jié)合。向檢驗科提出監(jiān)測項目計劃。對保潔員的培訓(xùn)，可以加強(qiáng)對病房的環(huán)境管理，提高院感防控意識，降低院內(nèi)感染率。確保監(jiān)測順利進(jìn)行。白清林、許海棠、趙丹丹第二周；對全院工作人員進(jìn)行多重耐藥菌預(yù)防與控制培訓(xùn)；做好科室日常督導(dǎo)工作；認(rèn)真做好上月黑龍江省質(zhì)控上報工作。采取課件多媒體培訓(xùn)方式進(jìn)行全員培訓(xùn)，下科室走訪督導(dǎo)常規(guī)工作完成情況和存在問題，提出持續(xù)改進(jìn)措施。提高工作人員對多重耐藥菌的預(yù)防與控制意識，降低醫(yī)院感染標(biāo)

12、風(fēng)險，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。白清林、許海棠、趙丹丹第三周；查看消毒供應(yīng)中心的各種監(jiān)測記錄及手術(shù)器械的清洗質(zhì)量。監(jiān)督外來器械的登記與管理，對內(nèi)鏡室督導(dǎo)檢查。現(xiàn)場實地翻閱各種監(jiān)測記錄本，對清洗后的手術(shù)器械采取目測和用棉簽擦拭的方法檢查，外來器械登記本。查看內(nèi)鏡的清洗消毒記錄本及每日戊二醛監(jiān)測記錄本。使工作達(dá)到操作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，保障手術(shù)器械的滅菌質(zhì)量和內(nèi)鏡的消毒質(zhì)量，保證外來器械一旦出現(xiàn)問題可以溯源。降低手術(shù)部位的感染率和內(nèi)鏡的醫(yī)源性感染。白清林、許海棠、趙丹丹第四周；加強(qiáng)科室的醫(yī)療廢物管理；完成每月重點科室的環(huán)境及物表等監(jiān)測工作。實地查看科室醫(yī)療廢物的分類、打包及交接登記是否規(guī)范化；感控科與檢

13、驗科共同完成科室的每月監(jiān)測工作。通過加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理，防止泄漏、遺失流于社會造成危害。做好每月監(jiān)測工作，防止醫(yī)院感染的暴發(fā)和流行。白清林、許海棠、趙丹丹六月份第一周；加強(qiáng)血透室工作人員培訓(xùn)工作，查看各科室循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器清洗維修記錄。對血透科人員培訓(xùn) 血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程；查閱科室的循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器清洗記錄本。加強(qiáng)和規(guī)范了標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，有效預(yù)防和控制經(jīng)血液透析導(dǎo)致的醫(yī)源性感染，提高了醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。確保消毒設(shè)備正常使用。白清林、許海棠、趙丹丹第二周；按照PDCA循環(huán)管理找出醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生操作流程中存在的問題 ；檢查醫(yī)療廢物分類情況；完成月上報黑龍江省質(zhì)控數(shù)據(jù)工作.現(xiàn)場考核

14、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生操作流程；實際操作“七步”洗手法 ；對發(fā)現(xiàn)的問題及時糾正。查看醫(yī)療廢物暫存間的醫(yī)療廢物分類貯存及各種記錄本。提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，降低院內(nèi)感染發(fā)生率；保障醫(yī)療質(zhì)量安全，規(guī)范監(jiān)督醫(yī)療廢物收集人員，保障醫(yī)療廢物不流失、泄漏。白清林、許海棠、趙丹丹第三周；完成全院季度采樣工作；做好手術(shù)部位感染調(diào)查工作，抽查換藥室、處置室醫(yī)務(wù)人員無菌操作是否符合規(guī)范。感控科與檢驗科對全院進(jìn)行季度采樣監(jiān)測；走訪術(shù)后患者切口調(diào)查，查看醫(yī)生切口換藥無菌操作執(zhí)行情況。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，防止醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)。白清林、許海棠、趙丹丹第四周；檢查各科室消毒液的濃度；查看科室的內(nèi)頁管理，

15、科室感染質(zhì)控活動記錄；業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)開展情況。下發(fā)季度感染監(jiān)測分析報告。用濃度測試卡實地測試各科室消毒液的有效濃度；翻閱科室的院感討論記錄及學(xué)習(xí)筆記等。分析統(tǒng)計季度感染監(jiān)測數(shù)據(jù).保證消毒液的有效濃度，達(dá)到有效規(guī)范使用，動態(tài)采樣更好的提高科室管理者的持續(xù)改進(jìn)意識。向全院下發(fā)季度感染監(jiān)測分析白清林、許海棠、趙丹丹七月份第一周；召開上半年醫(yī)院感染管理委員會。動態(tài)對處置室、換藥室空氣、一次性無菌物品管理進(jìn)行抽查。安排日期準(zhǔn)備召開感染管理委員會會議反饋半年工作；抽查處置室、換藥室的無菌物品的有效期、消毒液的開啟日期等現(xiàn)場抽查。向委員會成員通報半年存在的問題，取得的成績，提出改進(jìn)措施；加強(qiáng)無菌物品、處置室、換藥

16、室管理，保整醫(yī)療質(zhì)量安全。 白清林、許海棠、趙丹丹第二周；加強(qiáng)血液透析室管理與持續(xù)改進(jìn)；每月重點科室的采樣監(jiān)測認(rèn)真做好上月黑龍江省質(zhì)控上報工作。查看患者進(jìn)入血液透析室前進(jìn)行血液傳播性疾病檢測；感控科與檢驗科共同完成此項監(jiān)測工作。防止血液傳播性疾病傳播；完成月監(jiān)測工作，防止醫(yī)院感染暴發(fā)和流行。白清林、許海棠、趙丹丹第三周；查看口腔科各種器械清洗消毒及滅菌效果，監(jiān)測各種清洗消毒記錄本。完成紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測工作。查看口腔科各種清洗消毒記錄本，及消毒柜中消毒器械的使用情況，并有原始記錄與監(jiān)測報告。實地對全院使用紫外線燈管的科室進(jìn)行強(qiáng)度檢測；口腔科各項指標(biāo)達(dá)到規(guī)范，滅菌合格率100%。使用中的紫外線燈

17、管照射強(qiáng)度大于等于70單位，對強(qiáng)度不符合標(biāo)準(zhǔn)的科室督導(dǎo)其立即更換。白清林、許海棠、趙丹丹第四周；日常監(jiān)測；使用中消毒液的管理；一次性無菌用品管理，切口床旁調(diào)查。完成月重點科室監(jiān)測工作查看科室使用中各種消毒液、無菌用品一次性耗材開啟日期，外科系統(tǒng)切口調(diào)查，完成月重點科室監(jiān)測工作。根據(jù)法規(guī)規(guī)定指導(dǎo)消毒劑的使用原則，和一次性耗材的使用原則。完成月監(jiān)測任務(wù)，監(jiān)督外科系統(tǒng)切口情況。白清林、許海棠、趙丹丹八月份第一周；醫(yī)療廢物分類培訓(xùn)。現(xiàn)患率調(diào)查；日常監(jiān)測；組織培訓(xùn)醫(yī)療廢物分類。按照法規(guī)規(guī)定用半天時間培訓(xùn)參與現(xiàn)患率調(diào)查人員，掌握如何操作；查看科室質(zhì)控小組如何完成日常監(jiān)督工作，通過培訓(xùn)使醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)療廢物

18、的法律法規(guī)及分類情況。統(tǒng)過橫斷面調(diào)查反映我院院內(nèi)感染率，查找漏報率，指導(dǎo)科室質(zhì)控人員發(fā)揮一線監(jiān)督作用。白清林、許海棠、趙丹丹第二周；檢查醫(yī)技科室醫(yī)療廢物管理；重復(fù)使用后的濕化瓶、負(fù)壓瓶的清潔消毒處理；日常科室監(jiān)督。查看醫(yī)技科室對醫(yī)療廢物管理的落實；如分類收集、交接簽字、打包封口、利器盒的使用等。查看科室重復(fù)使用的各種管路、濕化瓶等清洗消毒的流程，用測試卡測消毒劑濃度要求科室按照消毒管理辦法落實清洗消毒流程。提高護(hù)士對消毒劑作用的知曉率。達(dá)到醫(yī)技科室醫(yī)療廢物收集與法規(guī)對接，提高人員對醫(yī)療廢物的重視。白清林、許海棠、趙丹丹第三周；督查科室各種消毒記錄等內(nèi)頁情況，查看業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、科室月質(zhì)控討論記錄；日

19、常監(jiān)測。查看科室感控消毒登記表格使用與管理，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本、月感控討論記錄；查看各種學(xué)習(xí)筆記通過學(xué)習(xí)掌握科室各項工作的標(biāo)準(zhǔn)操作流程。通過查看登記本，考核質(zhì)控人員、護(hù)士長院感管理落實，檢查科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及科室討論執(zhí)行情況。白清林、許海棠、趙丹丹第四周；匯總本月醫(yī)院感染調(diào)查信息統(tǒng)計；對本月查出問題的科室驗收整改結(jié)果；提出新的整改問題，月重點科室采樣監(jiān)測根據(jù)一個月的PDCA循環(huán)管理對有問題的科室給予月考核并將重點問題列入下個月PDCA循環(huán)管理中進(jìn)行解決。完成常規(guī)重點科室采樣監(jiān)測完成日常月監(jiān)測、月統(tǒng)計上報工作。通過PDCA監(jiān)督，提高醫(yī)護(hù)人員的感控意識。及時解決本月的難點問題，控制院感發(fā)生率。白清林、許海棠、

20、趙丹丹九月份第一周；全院醫(yī)護(hù)進(jìn)行消毒技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)；日常監(jiān)測醫(yī)療廢物；切口調(diào)查與相關(guān)部門共同完成全員培訓(xùn)；下發(fā)考試題，查看科室醫(yī)療廢物管理，外科手術(shù)病人切口換藥流程，耗材的使用。通過培訓(xùn)提高醫(yī)護(hù)人員無菌操作觀念。規(guī)范管理醫(yī)療廢物，嚴(yán)格控制切口感染率。白清林、許海棠、趙丹丹第二周；全院醫(yī)護(hù)感控業(yè)務(wù)考試；專項查看外科術(shù)后病人換藥操作與科教科共同完成醫(yī)護(hù)人員感控知識的考試。現(xiàn)場查看外科術(shù)后換藥過程，按照PDCA循環(huán)管理找出問題，提出整改意見。通過理論考試提高專業(yè)水平，掌握培訓(xùn)效果；反復(fù)督查找出問題提高感控觀念。降低院內(nèi)感染白清林、許海棠、趙丹丹第三周；季度采樣；專項查看口腔科、胃鏡、供應(yīng)室、血透等重點

21、科室；日常監(jiān)測，工作制度完善情況。檢驗科感控科對全院進(jìn)行季度采樣監(jiān)測，對不合格的科室，按照PDCA循環(huán)管理找出問題，監(jiān)督整改效果，查看口腔科醫(yī)療廢物管理；無菌物品使用的管理，建章立制情況。通過采用掌握科室原干管理落實效果，跟蹤口腔科無菌物品使用的可追溯性。采樣監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)問題及時解決避免感染爆發(fā)事件發(fā)生。白清林、許海棠、趙丹丹第四周；對本月查出問題的科室驗收整改結(jié)果；查看質(zhì)控人員監(jiān)督月反饋記錄。季度感染監(jiān)測分析根據(jù)PDCA循環(huán)管理，驗收科室問題整改情況；對再次發(fā)生問題的科室給予月考核；現(xiàn)場指導(dǎo)質(zhì)控小組人員如何開展監(jiān)督工作、如何整改問題。統(tǒng)計分析季度感染監(jiān)測。發(fā)揮質(zhì)控人員如何監(jiān)督科室質(zhì)控流程的作用

22、。發(fā)揮三級管理作用。向全院下發(fā)季度感染監(jiān)測分析白清林、許海棠、趙丹丹十月份第一周；檢查全院感控內(nèi)頁整理；消毒藥械的證件審核登記查驗；兒科保溫箱的使用管理。根據(jù)PDCA循環(huán)管理模式，查看科室院感內(nèi)頁完成情況，設(shè)備科產(chǎn)品證件登記；保溫箱的使用管理，完成日常監(jiān)督督查管理者規(guī)范整理內(nèi)頁資料備檔。執(zhí)行保溫箱消毒管理標(biāo)準(zhǔn)，白清林、許海棠、趙丹丹第二周；月重點科室、部位采樣監(jiān)測。根據(jù)PDCA循環(huán)管理模式驗收本月存在問題整改情況；查看醫(yī)療廢物管理，切口調(diào)查。與檢驗科共同完成月監(jiān)測；在循環(huán)管理中對為徹底解決的問題提出下一次的整改目標(biāo)，對科室整改不認(rèn)真、不到位的給予考核；檢查醫(yī)療廢物分類情況。切口床旁調(diào)查。通過P

23、DCA循環(huán)管理模式監(jiān)督達(dá)到持續(xù)改進(jìn)，不斷完善工作解決問題。保證醫(yī)療廢物規(guī)范化管理。切口調(diào)查，隨時掌握切口感染情況，給予干預(yù)措施。白清林、許海棠、趙丹丹第三周；跟蹤感控內(nèi)頁管理，動態(tài)對臨床科室一次性醫(yī)療藥械、消毒劑等進(jìn)行抽查。 按照PDCA循環(huán)管理模式，查看感控各項工作記錄，與護(hù)士長、監(jiān)控室動態(tài)對臨床醫(yī)技科室的一次性醫(yī)療藥械、消毒劑使用是否在有效期內(nèi)進(jìn)行抽查提高感控工作記錄質(zhì)量，指導(dǎo)質(zhì)控人員職責(zé)落實。對我院使用一次性醫(yī)療藥械、消毒劑使用進(jìn)行規(guī)范。白清林、許海棠、趙丹丹第四周；按照PDCA循環(huán)管理對本月循環(huán)督查仍然存在整改不完善科室進(jìn)行考核；匯總本月醫(yī)院感染調(diào)查信息統(tǒng)計；日常監(jiān)測；月重點科室監(jiān)測完

24、成網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上報數(shù)據(jù)報省疾病控制中心。查看科室提出的問題整改情況；如：重點科室環(huán)境、物表管理； 完成對重點科室的持續(xù)監(jiān)測任務(wù)，按照PDCA模式不斷找出新問題，達(dá)到持續(xù)跟蹤持續(xù)改進(jìn)，及時修正。白清林、許海棠、趙丹丹十一月份第一周；整理全年感控工作；科室、個人總結(jié)；策劃修改下一年的各種制度；督導(dǎo)內(nèi)科系統(tǒng)通風(fēng)狀況；檢查科室感控內(nèi)頁整理；日常監(jiān)測；月監(jiān)測重點科室按照PDCA循環(huán)管理模式，擬定下一年工作重點管理目標(biāo)；做好各種總結(jié)，指導(dǎo)內(nèi)科系統(tǒng)環(huán)境清潔度。完成日常監(jiān)測工作；及時完成修改各種制度；為下一年提前完成計劃做準(zhǔn)備，完成周、月工作目標(biāo)白清林、許海棠、趙丹丹第二周；日常監(jiān)測，抽查監(jiān)督手衛(wèi)生執(zhí)行情況；醫(yī)療

25、廢物的落實，上一個PDCA循環(huán)管理問題解決情況。完成日常監(jiān)測，查看科室提出新問題的落實整改情況，動態(tài)抽查各科室手衛(wèi)生執(zhí)行情況，請檢驗科配合現(xiàn)場采樣。督查醫(yī)護(hù)人員的無菌觀念，依法執(zhí)行醫(yī)療廢物管理條例。提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。白清林、許海棠、趙丹丹第三周；重點科室常規(guī)監(jiān)督，規(guī)范供應(yīng)室上收下送工作流程，考核醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)。完成本月月報表。例行常規(guī)重點科室監(jiān)測任務(wù)，查看消毒供應(yīng)中心車輛清洗消毒管理及科室院感工作流程?，F(xiàn)場考核專職工作人員崗位職責(zé)。感控工作規(guī)范管理內(nèi)頁，規(guī)范供應(yīng)室上收下送流程及制度。工作人員崗位職責(zé)掌握情況。按時完成上級指令性的工作。白清林、許海棠、趙丹丹第四周；按照PDCA循環(huán)管理

26、提出科室一年工作中存在需要改進(jìn)的新的工作、學(xué)習(xí)流程，將修改的管理措施報分管領(lǐng)導(dǎo)審核；月報表；月重點科室監(jiān)測，整理科室工作中的流程查找存在的問題，提出今后的持續(xù)改進(jìn)措施。對整改后落實不到位問題的科室給予考核。達(dá)到感控工作常態(tài)化管理，持續(xù)改進(jìn)。白清林、許海棠、趙丹丹十二月份第一周；修改下一年度工作計劃；全院科主任、護(hù)士長考核細(xì)則；感控科全年內(nèi)頁整理裝訂；日常監(jiān)測；根據(jù)PDCA循環(huán)管理關(guān)注重點工作持續(xù)完善計劃。修改操作性強(qiáng)的考核細(xì)則，突出重點。；完成本年度內(nèi)頁裝訂根據(jù)PDCA循環(huán)管理及三級評審要求 解決重點問題；本年度內(nèi)頁裝訂后備檔；白清林、許海棠、趙丹丹第二周；檢查全院本年度感控內(nèi)頁資料裝訂整理保

27、存3年完成狀況；季度感染監(jiān)測分析報告下發(fā)走訪科室查看醫(yī)療廢物登記，消毒表格登記裝訂；上報質(zhì)控小組名單； 統(tǒng)計季度感染監(jiān)測醫(yī)療廢物管理法制化；確定科室質(zhì)控小組人員名單。向全院下發(fā)季度感染監(jiān)測分析白清林、許海棠、趙丹丹第三周；檢查醫(yī)療廢物分類；督查血透中心；切口調(diào)查。要求科室上報下一年度科室感控小組成員。完成紫外線燈管強(qiáng)度檢測工作。查看透析病人半年一次特殊項目檢驗結(jié)果紙質(zhì)版資料；查看科室手術(shù)病人切口換藥。各科室上報下一年度科室感控小組成員。全院使用紫外線燈管的科室進(jìn)行強(qiáng)度檢測；防止透析病人交叉院內(nèi)感染；查找感染漏報，評估發(fā)生原因，總結(jié)分析反饋提出整改措，杜絕切口感染?？剖倚〗M成員及時調(diào)整，發(fā)揮感控

28、小組作用。使用中的紫外線燈管照射強(qiáng)度大于等于70單位，對強(qiáng)度不符合標(biāo)準(zhǔn)的科室督導(dǎo)其立即更換。白清林、許海棠、趙丹丹第四周；季度全院監(jiān)測，準(zhǔn)備下半年醫(yī)院感染管理委員會會議；對全年進(jìn)行工作總結(jié)。配合相關(guān)部門完成職代會材料匯報。完成常規(guī)季度監(jiān)測工作，準(zhǔn)備召開醫(yī)院感染委員會會議內(nèi)容，感控工作取得成績，存在問題，提出下一年工作目標(biāo)。征集委員的合理化建議。按時召開會議，發(fā)揮委員會成員的作用。認(rèn)真總結(jié)一年來的工作，查找不足，為明年更好的工作打下堅實基礎(chǔ)。白清林、許海棠、趙丹丹注：1、日常規(guī)調(diào)查細(xì)菌培養(yǎng)陽性報告并對照病例審核，周切口床頭調(diào)查；月重點科室監(jiān)測；季度全院監(jiān)測；2、全年工作重心.醫(yī)療廢物管理；手衛(wèi)生

29、規(guī)范；重點科室月監(jiān)測結(jié)果；消毒藥械使用管理換藥室、處置室潔凈度等為感控科全年跟蹤督查重點。3、每月對科室感染控制小組討論記錄進(jìn)行檢查。2016年農(nóng)墾北安管理局中心醫(yī)院感染管理考核細(xì)則一、門診、急診重點部門醫(yī)院感染管理基 本 要 求扣 分 細(xì) 則1、門急診科的工作區(qū)應(yīng)準(zhǔn)照醫(yī)院環(huán)境清潔標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程執(zhí)行，工作人員在診療活動中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行工作人員個人防護(hù)避免發(fā)生職業(yè)暴露。未執(zhí)行個人防護(hù)者發(fā)現(xiàn)一次扣分1分2、認(rèn)真執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度，傳染科診室相對獨立、通風(fēng)有每日對診室環(huán)境清潔消毒記錄，有消毒設(shè)施，有個人防護(hù)用品，所產(chǎn)生垃圾均按照感染性醫(yī)療廢物處理，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病人應(yīng)到指定隔離診室診治，醫(yī)務(wù)人

30、員采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，有針對傳染病傳播途徑的隔離措施；。有符合要求的發(fā)熱門診、腸道門診、呼吸道門診。肝炎門診。備有突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例傳染病防治法醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)院感染管理規(guī)范等相關(guān)文件工作人員熟知文件要求。無制度、法規(guī)一項缺失扣1分，傳染病人或疑似傳染病人記錄不全，一人次扣 1分。無防護(hù)用品扣2分，防護(hù)用品不完備扣1分。不清楚隔離防護(hù)措施一人次扣1分。診室無終末消毒或消毒不清潔發(fā)現(xiàn)一次扣1分3、各診室應(yīng)有流動水洗手設(shè)施，備有速干型手消毒劑、一次性干手紙巾。門急診科的工作人員在診療活動中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范要求，掌握手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)范洗手設(shè)施不全一項扣1分。無法規(guī)扣1分，手衛(wèi)生操

31、作不正確扣一分。4、健全日常清潔、消毒制度，每日定時對各診室進(jìn)行物表清潔消毒并有執(zhí)行者簽名。消毒隔離制度消毒技術(shù)規(guī)范無制度、法規(guī)一項缺失扣1分，一處不清潔扣當(dāng)班人1 分 。5、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌有效期內(nèi)使用。一人一份消毒滅菌物品，做到一人一針一管一帶一消毒，清潔干燥保存，急診搶救室、平車、輪椅、診床等每日消毒，被血液、體液污染時應(yīng)及時消毒處理。搶救外傷病人時工作人員應(yīng)做好個人防護(hù)，防止被病人血液、體液等污染。無消毒滅菌日期一件扣 1分，發(fā)現(xiàn)未執(zhí)行一人一帶一針一管一消毒一項扣 2分。無消毒記錄扣1分。防護(hù)用品不全扣1分6、門診、急診治療室、換藥室的醫(yī)院感染管理參照治療室、處置室、換藥室、注

32、射室的醫(yī)院感染管理；觀察室的醫(yī)院感染管理參照病室的醫(yī)院感染管理。無制度扣1分。違法無菌技術(shù)操作原則，消毒隔離規(guī)范一項扣一分。7、科室有醫(yī)院感染會議記錄、有環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測記錄，有消毒設(shè)備使用時間及更換登記，每天有環(huán)境物表清潔消毒登記，醫(yī)療廢物交接雙簽字記錄保存3年。有院感質(zhì)控小組的每月檢查反饋內(nèi)容記錄，并有持續(xù)整改措施，月培訓(xùn)有記錄，備齊所有醫(yī)院感染管理科下發(fā)的資料。及法規(guī)、文件等。記錄不全缺1項扣1分二、治療室、處置室、換藥室基 本 要 求扣 分 細(xì) 則1、各室衛(wèi)生符合醫(yī)院環(huán)境清潔標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，布局流程遵循潔污分開的原則，標(biāo)識清楚，診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對獨立，物品按區(qū)有序放置。通

33、風(fēng)良好。保持室內(nèi)地面、物體表面清潔。一般情況下先清潔再消毒。當(dāng)其受到患者血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。清潔用具分區(qū)使用。標(biāo)志清楚，定位放置。分區(qū)不清、物品擺放混亂扣1分；無菌操作不規(guī)范扣1分；著裝、個人防護(hù)不合格扣1分。潔具未分區(qū)使用、標(biāo)記不清扣1分2、室內(nèi)設(shè)有流動水洗手池，洗手液、干手設(shè)施（用品）洗手操作規(guī)程及圖示，速干手消毒劑等；手消毒劑應(yīng)標(biāo)啟用時間，在有效期內(nèi)使用。洗手液不得中途添加。設(shè)施不全操作不規(guī)范扣1分；發(fā)現(xiàn)過期一次性產(chǎn)品一項扣1分； 3、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)衣帽整潔，戴口罩、帽子。操作前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范要求，理論知曉率100%，著裝、個人防護(hù)不合格扣1分，理論

34、不熟一次扣1分4、治療車、換藥車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；利器盒放置于治療車的側(cè)面；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。分層不清未配有速干手消毒劑。一次扣1分5、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按照先清潔傷口后感染傷口依次進(jìn)行。特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽等應(yīng)就地（診室或病房）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。感染性敷料應(yīng)棄置于雙層黃色防滲漏的醫(yī)療廢物收集袋內(nèi)并及時密封。未按照清潔傷口、感染傷口換藥流程進(jìn)行治療、護(hù)理的一次扣1分6、認(rèn)真執(zhí)行日常處置前后清潔消毒物表記錄制度，有臭氧消毒時間累計更換登記。有醫(yī)療廢物交接雙簽登記，按年度裝訂后保留3年?？剖覠o記

35、錄或記錄不全一次扣1分。7、堅持定期終末清潔、消毒制度濕式拖擦，有各室專用清掃工具（抹布、拖把墩布每日用后用500mg/L有效氯消毒劑浸泡30分鐘，清洗干凈，晾干備用）。無終末消毒記錄，潔具無消毒記錄一次扣1分8、無菌物品按滅菌日期先后依次放入專柜，過期重新滅菌。如有破損、潮濕、污染等應(yīng)及時重新滅菌。執(zhí)行獨立包裝，各種無菌物品棉球、紗布、棉簽等及一次性醫(yī)療用品應(yīng)在有效期內(nèi)使用。開啟后使用時間不得超過24小時。違犯無菌物品使用原則的一項扣1分，發(fā)現(xiàn)一件不合格無菌物品扣2分。9、一份無菌物品只使用一人，從無菌容器中取用無菌物品時應(yīng)使用無菌持物鑷。從無菌容器（包裝）中取出的無菌物品，雖未使用也不可放

36、入無菌容器（包裝）內(nèi)，應(yīng)重新滅菌處理后方可使用。禁止重復(fù)使用。各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須滅菌；耐熱、耐濕的手術(shù)器械應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須消毒。違法無菌操作原則一次扣2分。消毒劑使用無開啟時間一次扣1分。重復(fù)使用一次性無菌物品發(fā)現(xiàn)一次扣2分。10、盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換2次，同時更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精啟封后使用時間不得超過7天。未按要求操作一次一項扣2分11、抽出的藥液，開啟的靜脈輸

37、液用無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶酶超過24小時不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時，提倡采用小包裝。使用后的一次性使用醫(yī)療用品按照醫(yī)療廢物進(jìn)行無害化處置。收集交接有記錄。一項發(fā)現(xiàn)問題扣1分重點部門醫(yī)院感染管理12、正確使用利器盒，使用后的銳器應(yīng)當(dāng)立即棄置于符合規(guī)定的利器盒內(nèi)。嚴(yán)禁用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器，落實防止銳器傷的各項措施。未按規(guī)定操作一次扣1分。科室無措施扣1分13、無菌持物鑷干燥使用，有開啟時間，有效期為4小時，污染時及時更換。無開啟日期和時間的一次扣1分。14、治療護(hù)理特殊感染病人產(chǎn)生的污物

38、裝入雙層醫(yī)療廢物袋中及時無害化處理。所用器械雙層包裝后貼上“特殊感染”標(biāo)識, 密封運送至消毒供應(yīng)中心。未按照要求操作一次扣2分。15、腫瘤病人化療使用過的一次性注射器、輸液器及廢棄的安瓿、藥瓶、藥物等按感染性醫(yī)療廢物處理。所使用后的藥品包裝盒撕毀后按照生活垃圾處理。未按照要求操作一項扣1分。16、有紫外線燈管的科室每天進(jìn)行清潔處理，每周用75%的酒精燈管表面擦拭并記錄。有更換記錄。有使用時間累計記錄。無記錄一次扣1分；檢查中有灰塵一次扣1分。17、一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一采購，科室使用前應(yīng)檢查小包裝的密封性、滅菌日期及失效期，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有相應(yīng)的中文標(biāo)識等，發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑

39、產(chǎn)品時不得使用。使用中發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況，應(yīng)立即停止使用，并及時上報醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門。發(fā)現(xiàn)使用過期產(chǎn)品一次扣2分18、止血帶、體溫計一人一份一用一消毒。有消毒執(zhí)行者簽字。有科室消毒記錄做不到一人次扣1分。19、使用含氯制劑物品浸泡時符合配制要求，消毒液達(dá)到有效濃度。護(hù)理人員熟知配制方法，有配制使用的量杯，有配制人員簽字記錄。一項不合格扣1分。三、臨床科室基 本 要 求扣分細(xì)則1、有醫(yī)院感染會議記錄、有環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測記錄，每日有環(huán)境清潔消毒記錄，有空調(diào)、循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)濾網(wǎng)清潔消毒記錄、各種消毒設(shè)施有使用時間累計更換登記，有消毒液配制執(zhí)行者記錄，醫(yī)療廢物交接雙簽記錄。有院感質(zhì)控小組的質(zhì)量

40、檢查月反饋問題并按照PDCA循環(huán)管理模式解決上次問題，有會議記錄，有感染病例討論記錄，有感控業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄，參加全院考試每年一次，有職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案及處理流程，職業(yè)暴露人員登記表，（外科系統(tǒng)有切口調(diào)查數(shù)據(jù)登記表，并配兼職人員每次記錄切口換藥情況及出院隨訪記錄，月底最后一天及時報感控科）及時正確填報院內(nèi)感染卡。有院內(nèi)感染病例登記本，科室有消毒效果監(jiān)測報告。每缺1項扣1分，發(fā)生感染未及時進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，醫(yī)生瞞報、漏報一次扣2分。切口調(diào)查表未及時上報，扣 1分院感各項記錄不全，不及時發(fā)現(xiàn)一次扣1分 在監(jiān)測中一次復(fù)檢不合格扣1分，無故不參加考試一次扣1分；未按照PDCA循環(huán)管理模式解決上次問題一次扣1

41、分。2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。連續(xù)使用的氧氣濕滑瓶，24小時更換消毒，用畢終末消毒，干燥保存。各種螺紋管一人一用一清潔一消毒。發(fā)現(xiàn)重復(fù)使用一次性醫(yī)療用品一次扣2分，濕化瓶每日未更換，無開啟時間發(fā)現(xiàn)一次扣1分3、嚴(yán)格執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范要求，物表污染時即刻消毒。用1000mg/L有效氯消毒劑適量噴灑或倒在污染物表作用30分鐘后擦干，地面用拖把拖干凈。拖把每日用后用500mg /L有效氯消毒劑浸泡30 分鐘后，清洗干凈，懸掛晾干備用。專室專區(qū)專用。標(biāo)記明確。環(huán)境不潔，一處扣1分拖布為分區(qū)使用一次扣1分。4、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，每

42、日用后用250500mg /L有效氯消毒劑浸泡30 分鐘后，清洗干凈，晾干備用。一次未做到扣1分。5、病人床單元應(yīng)定期清潔，遇被服被血液、體液等污染時及時清潔更換。直接接觸皮膚的床上用品一人一換，。發(fā)現(xiàn)一人次未做到扣1分；一處不潔扣1分。6、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，應(yīng)對床單元及其相鄰區(qū)域進(jìn)行清潔和終末消毒處理。一次未做到扣1-分。7、各類監(jiān)護(hù)儀器操作臺面、設(shè)備表面、床頭桌、辦公桌等每日清潔，遇污染時及時消毒，有記錄。一次無記錄扣1分；一處不潔扣1分。8、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療廢物和生活垃圾分類收集，損傷性醫(yī)療廢物置利器盒，使用黃色帶有警示標(biāo)識的包裝袋收集打包封口，填寫產(chǎn)生科室、日期、雙簽

43、登記資料保存3年。傳染病病人或者特殊感染病人產(chǎn)生的生活垃圾按感染性醫(yī)療廢物進(jìn)行處置（雙層袋）。及時焚燒處理檢查一項不符合要求扣1分；收集人員不及時收集，未簽字、無處置記錄、無收集容器消毒記錄一項扣1分。9、特殊感染病人，如多重耐藥菌感染病人嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，單獨安置或床頭隔離。潔具血壓計、體溫計等用品專用。治療護(hù)理最后進(jìn)行，每日有環(huán)境特殊消毒記錄。有特殊標(biāo)記記錄一項未做到扣2分。10、衛(wèi)生保潔人員監(jiān)管科室消毒工作的科室要進(jìn)行消毒劑配制方法、濃度等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，掌握清潔、消毒方法，醫(yī)療廢物的處置、打包、封口雙簽的規(guī)定。科室有培訓(xùn)記錄?？剖胰藛T、保潔員回答不正確一次扣1分。11、靜點用各種皮

44、膚消毒劑使用參照處置室、換藥室考核細(xì)則內(nèi)容。病室管理標(biāo)準(zhǔn)同（重點科室的治療室、處置室、換藥室管理）各室管理發(fā)現(xiàn)問題一次扣1分12、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)療廢物管理條例及相關(guān)法律、法規(guī)，有突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，有控制傳染病傳播的措施，有職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案及處理流程，知曉率100%，認(rèn)真執(zhí)行傳染病報告制度及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，有傳染病人或特殊感染病人隔離安置措施，同類感染病人相對集中安置，傳染科病區(qū)在普通病房基礎(chǔ)上還應(yīng)達(dá)到以下要求：（1）病區(qū)內(nèi)布局合理，分區(qū)清楚。各區(qū)間設(shè)有緩沖間，有非觸式流動洗手設(shè)施。有感染性疾病患者就診流程指示標(biāo)識，科室人員有崗前培訓(xùn)制度、法規(guī)一項不全扣1分，分區(qū)

45、不明確扣1分；工作人員不清楚一人次扣1分。標(biāo)識不清扣1分，手衛(wèi)生設(shè)施不齊全扣1分，（2）不同傳染病人應(yīng)分開安置。未按要求隔離扣2分。（3）嚴(yán)格執(zhí)行各種消毒隔離制度。備齊足夠的個人防護(hù)用品物品不足扣1分。（4）醫(yī)務(wù)人員在診察不同病人間應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范的要求，有洗手操作的圖示和設(shè)施。一次未做到扣1分。設(shè)施不全扣1分（5）病人不得互串病房，病人食品、物品不混用。監(jiān)管不到位一次扣1分。（6）物體表面、地面每日濕式清掃，遇污染用1000-2000mg /L有效氯消毒劑擦拭或噴灑作用30分鐘后清除。有記錄環(huán)境不潔一處扣1分；無記錄一次扣1分。(7)病人的排泄物、分泌物必須經(jīng)消毒處理后方可排放；生活產(chǎn)生

46、的固體污物按感染性醫(yī)療廢物處理。檢查時發(fā)現(xiàn)一次一項扣2分。四、產(chǎn)房基 本 要 求扣 分 細(xì) 則1、嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明確。（清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；半污染區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接診區(qū)、污物間、嚴(yán)格執(zhí)行環(huán)境清潔標(biāo)準(zhǔn)。分區(qū)不清扣1分。2、一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生操作原則。知曉率100%發(fā)現(xiàn)重復(fù)使用違反無菌原則一次扣2分，發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)操作不合格一次扣1分3、分娩室最多設(shè)兩張產(chǎn)床，每張產(chǎn)床使用面積不少于16平方米。做好新生兒床單位的日常和

47、終末消毒，早產(chǎn)兒暖箱等器材必須每日清潔、水槽每日更換無菌水，用畢終末消毒，清潔后干燥保存有記錄。有傳染病患兒的消毒隔離制度。不符合要求一項扣1分。4、物體表面，地面及器具每日清潔，有污染時隨時清潔消毒。潔具分區(qū)使用，用后清潔消毒，標(biāo)識清楚。環(huán)境不潔，一處扣1分；做不到一次扣1分。5、進(jìn)入產(chǎn)房、嬰兒室、手術(shù)室應(yīng)戴口罩、帽子，穿產(chǎn)房專用衣服，換室內(nèi)專用鞋。接生時穿水鞋、防水圍裙、戴無菌手套。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。個人防護(hù)一項不合格扣1分。6、每個產(chǎn)婦分娩后，必須進(jìn)行終末消毒處理。未做到一人次扣1分。7、根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則和疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)、分

48、娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護(hù)理和助產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格按消毒滅菌要求單獨處理，房間嚴(yán)格終末消毒。一處達(dá)不到要求扣 2分 。8、特殊感染的產(chǎn)婦胎盤放入黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)按病理性醫(yī)療廢物處理。無登記、登記不實（未按胎盤數(shù)量登記）扣 2 分。9、接送病人的平板車保持清潔，車上鋪防水防滲單，一人一用一更換1項不符合要求扣1分10、待產(chǎn)床有防水單、產(chǎn)床及待產(chǎn)床每人用后用消毒液擦拭。應(yīng)“一人一用一消毒或滅菌” 產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)“一人一換”早產(chǎn)兒室的物表和醫(yī)務(wù)人員的手上不得檢出沙門菌。備齊各室消毒登記、醫(yī)療廢物交接雙簽字登記1項不符合扣1分；記錄不全扣1分五、手術(shù)室基 本 要 求扣 分 細(xì) 則1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒

49、技術(shù)規(guī)范感染性手術(shù)醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程接臺手術(shù)醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程潔凈手術(shù)室空氣凈化效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、設(shè)備使用有廠家對過濾網(wǎng)專人維護(hù)更換記錄，手術(shù)間回風(fēng)口、初效過濾網(wǎng)有日、周清潔消毒監(jiān)測記錄。有定期對空氣質(zhì)量、環(huán)境及物表的清潔、消毒記錄。有醫(yī)院感染會議記錄、有環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測記錄，每半年有紫外線強(qiáng)度監(jiān)測記錄，每日、周有清潔及酒精擦拭消毒記錄，醫(yī)療廢物交接記錄。備齊同臨床科室醫(yī)院感染管理科要求的資料和記錄。無關(guān)內(nèi)容可刪除流程不全，記錄不全，落實不到位一項扣 1分 。2獨立設(shè)置、布局合理，分區(qū)明確、標(biāo)識清楚、清潔衛(wèi)生。潔污區(qū)域分開符合功能流程要求，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。分區(qū)

50、不明確一項未做到扣1分。3、手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率100%?？剖覀溆惺中l(wèi)生規(guī)范的管理制度，有科室質(zhì)控小組對感染控制制度執(zhí)行專項檢查培訓(xùn)記錄及部門檢查反饋記錄。有按照PDCA循環(huán)管理的問題整改及措施。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。設(shè)施不全扣 2分，一人次手衛(wèi)生操作不規(guī)范理論不熟練扣2分。質(zhì)控小組監(jiān)管記錄無措施扣2分4、備有相應(yīng)數(shù)量的防護(hù)用品，有職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案及處理流程，并有相關(guān)職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度，醫(yī)務(wù)人員適時正確使用防護(hù)用品。制度不全、預(yù)案缺失1項扣1分，5手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá)到無菌，使用后盡快清洗，器械必須一用一滅菌，清洗、包

51、裝、滅菌應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。耐濕耐高溫器械與物品應(yīng)使用壓力蒸汽滅菌。滅菌后的手術(shù)器械包，無菌物品應(yīng)當(dāng)存放在清潔干燥的儲存區(qū)域；在有效期內(nèi)使用違犯無菌物品使用原則1項不符扣2分6、一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用；按照使用原則使用。違法法規(guī)要求使用1次扣2分7、麻醉用具定期清潔、消毒?？芍貜?fù)使用的喉鏡、螺紋管、面罩、口煙通道、簡易呼吸器等須“一人一用一消毒”清潔、干燥、密封保存。一份麻醉藥品禁止多人使用。建議使用一次性麻醉包，對急診手術(shù)均按照傳染病人對待，使用一次性手術(shù)包、麻醉包，所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物均按照感染性廢物雙層包裝處理，嚴(yán)格進(jìn)行房間消毒。1項不符和要求扣1分，一份麻醉藥品多人使用

52、發(fā)現(xiàn)一次扣2分，急診、傳染病人未按要求使用一次性手術(shù)包、麻醉包發(fā)現(xiàn)一次扣2分。違法醫(yī)療廢物管理條例的一次扣2分8、手術(shù)需要外來儀器、設(shè)備，使用前必須對其進(jìn)行檢查，應(yīng)按手術(shù)器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌生物監(jiān)測合格后方可使用；一項不符合規(guī)定扣2分9、進(jìn)入手術(shù)室無菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應(yīng)當(dāng)拆除其外包裝后進(jìn)行存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔消毒處理；有登記。 凡進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)更換手術(shù)室專用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手術(shù)和感染手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，如在同一手術(shù)間進(jìn)行，應(yīng)先安排非感染手術(shù)，再安排感染手術(shù)。物品一項不符合規(guī)定扣1分，人員一次未按要求進(jìn)入手術(shù)室扣2分10、 手術(shù)室工作區(qū)

53、域每24小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時進(jìn)行清潔、消毒處理。消毒無記錄扣1分11、接送病人的平車應(yīng)保持清潔，遇有血液、體液污染時及時清潔消毒后方可接送下一個病人。平車上的鋪單一人一換。接送病人的平車應(yīng)用后嚴(yán)格消毒并有記錄。盡量避免病人的物品帶入手術(shù)間。平車不清潔、車上鋪單有污漬未及時更換發(fā)現(xiàn)一次扣1分。12、患者手術(shù)前應(yīng)做有關(guān)傳染病篩查，手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況。傳染病患者或其它需要隔離的患者手術(shù)應(yīng)當(dāng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行。手術(shù)時，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)，手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對手術(shù)間環(huán)境及物

54、品、儀器等進(jìn)行終末消毒。不能提供手術(shù)通知單或相關(guān)手術(shù)登記本扣1分。一例未注明感染情況扣 1分，傳染病或需隔離患者手術(shù)未在隔離手術(shù)間進(jìn)行者扣1分抽查時一人回答不正確扣1 分。13、手術(shù)后的廢棄物管理應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理條例及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、處理。科室有醫(yī)療廢物管理制度及交接雙簽登記本。建議：配備設(shè)備維護(hù)技術(shù)人員專人負(fù)責(zé)，對層流手術(shù)室應(yīng)每日工作前一小時進(jìn)行監(jiān)測、維護(hù)后工作，并有記錄 （參考等級評審匯編中，217頁） 一項不符合要求扣 1 分。六、ICU基 本 要 求扣 分 細(xì) 則1、布局流程合理，明確治療區(qū)和監(jiān)護(hù)區(qū)、醫(yī)護(hù)人員生活辦公區(qū)、污物處理區(qū)符合重癥科環(huán)境管理。醫(yī)療廢物處理符合醫(yī)療廢物管

55、理條例科室管理符合重癥科人員管理重癥科物品清潔消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的規(guī)定分區(qū)不清、制度流程不全扣 1分。2、一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。做到“一人一針一管”發(fā)現(xiàn)重復(fù)使用扣2分3、安裝足夠的非手觸式水龍頭，流動水洗手和清潔洗手液，配備足量的速干型手消毒劑、一次性擦手紙等設(shè)施，洗手液不得中途添加.備有手衛(wèi)生規(guī)范相關(guān)法規(guī)并嚴(yán)格執(zhí)行，有洗手操作圖示。洗手設(shè)施不齊一項扣1分，一人一次未執(zhí)行手衛(wèi)生扣2分4、保持室內(nèi)空氣清新，室內(nèi)連續(xù)動態(tài)空氣消毒，嚴(yán)格執(zhí)行每日清潔消毒制度。地面、物體表面每日清潔消毒有記錄。遇污染先用5001000mg/L的含氯消毒劑作用30分鐘，再清水擦拭。醫(yī)務(wù)人員掌握使用濃度配制方法。有配制量杯。環(huán)境不潔扣1 分。消毒無記錄一次扣