腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)講義

1、腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)Lumbar Puncture一、訓(xùn)練內(nèi)容及時間分配共一、訓(xùn)練內(nèi)容及時間分配共2學時學時 o 簡單介紹腰椎穿刺訓(xùn)練模型簡單介紹腰椎穿刺訓(xùn)練模型 2分鐘分鐘o 結(jié)合模型講授腰椎穿刺術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥、結(jié)合模型講授腰椎穿刺術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥、穿刺點、準備工作穿刺點、準備工作 8分鐘分鐘o 老師演示腰椎穿刺術(shù)操作步驟老師演示腰椎穿刺術(shù)操作步驟 25分鐘分鐘o 以提問方式講授其臨床意義、本卷須知以提問方式講授其臨床意義、本卷須知 o 5分鐘分鐘o 同學分組訓(xùn)練，同學分組訓(xùn)練，2人一組，一人為術(shù)者、一人一組，一人為術(shù)者、一人為助手；老師現(xiàn)場糾正錯誤地方；同時人為助手；老師現(xiàn)場糾正錯誤

2、地方；同時反復(fù)播放腰椎穿刺術(shù)光盤反復(fù)播放腰椎穿刺術(shù)光盤 o 80分鐘分鐘 二、準備工作二、準備工作一適應(yīng)癥一適應(yīng)癥o 臨床疑心中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者臨床疑心中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者o 臨床疑心蛛網(wǎng)膜下腔出血而頭顱臨床疑心蛛網(wǎng)膜下腔出血而頭顱CT正常者；正常者；蛛網(wǎng)膜下腔出血患者需行腦脊液置換者蛛網(wǎng)膜下腔出血患者需行腦脊液置換者o 臨床疑心中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、脫髓鞘疾病者臨床疑心中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、脫髓鞘疾病者o 臨床疑心炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病者臨床疑心炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病者 o 臨床疑心脊髓病變者臨床疑心脊髓病變者o 臨床疑心中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤性疾病者，臨床疑心中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤性疾病者，如腦膜癌

3、病如腦膜癌病o 臨床疑心顱內(nèi)壓異常者臨床疑心顱內(nèi)壓異常者o 脊髓造影脊髓造影o 鞘內(nèi)藥物治療鞘內(nèi)藥物治療 二禁忌癥二禁忌癥o 顱高壓有明顯的視乳頭水腫或有腦疝先顱高壓有明顯的視乳頭水腫或有腦疝先兆者、疑心后顱窩腫瘤者兆者、疑心后顱窩腫瘤者o 穿刺部位或附近有化膿性感染灶或脊椎穿刺部位或附近有化膿性感染灶或脊椎結(jié)核者結(jié)核者 o 血液系統(tǒng)疾病有出血傾向者、血小板明顯血液系統(tǒng)疾病有出血傾向者、血小板明顯減少或使用肝素等藥物進行抗凝治療者減少或使用肝素等藥物進行抗凝治療者o 休克，衰竭或瀕危狀態(tài)的患者休克，衰竭或瀕危狀態(tài)的患者o 開放性顱腦損傷術(shù)前開放性顱腦損傷術(shù)前 三操作前準備工作三操作前準備工作o

4、 操作者清潔洗手，衣帽整齊，戴口罩操作者清潔洗手，衣帽整齊，戴口罩o 器械準備：腰椎穿刺包及測壓管，無菌手套器械準備：腰椎穿刺包及測壓管，無菌手套 治療盤絡(luò)合治療盤絡(luò)合碘，棉簽，膠碘，棉簽，膠布，布，2利多卡利多卡因等因等o 模型準備：檢查腰椎穿刺模型是否能正模型準備：檢查腰椎穿刺模型是否能正常使用常使用 o實際操作中完成必要的醫(yī)療談話、簽字程序?qū)嶋H操作中完成必要的醫(yī)療談話、簽字程序o實際操作中向患者說明穿刺的目的，消除顧實際操作中向患者說明穿刺的目的，消除顧慮及精神緊張，穿刺前囑其排空小便慮及精神緊張，穿刺前囑其排空小便o實際操作中對有藥物過敏史患者，需先做麻實際操作中對有藥物過敏史患者，需

5、先做麻醉藥皮膚過敏試驗醉藥皮膚過敏試驗o實際操作中患者如有躁動不安不能配合者，實際操作中患者如有躁動不安不能配合者，術(shù)前應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑術(shù)前應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑三、操作步驟三、操作步驟o 體位：體位：將模型按穿刺所需位置放置于訓(xùn)練操作臺上；將模型按穿刺所需位置放置于訓(xùn)練操作臺上； 臨床實際操作中，患者以左側(cè)臥于檢查床上，背臨床實際操作中，患者以左側(cè)臥于檢查床上，背 部與床面垂直并靠近床沿，頭向前胸屈曲，雙手部與床面垂直并靠近床沿，頭向前胸屈曲，雙手 抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形 o 體位：體位：或由助手立于術(shù)者對面，用一手挽住患者頭部，或由助手立于術(shù)者對面，用一手挽住患者頭部， 另

6、一手挽住其雙下肢另一手挽住其雙下肢腘腘窩處并用力抱緊，使脊窩處并用力抱緊，使脊 柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針 o 穿刺點：穿刺點：一般選擇一般選擇第第34腰椎間隙腰椎間隙為穿刺點，為穿刺點， 即兩側(cè)髂后上棘連線與后正中線的交即兩側(cè)髂后上棘連線與后正中線的交 會處，有時也可在會處，有時也可在L4/5、L5/S1椎間椎間 隙進行隙進行 o 消毒：消毒：用絡(luò)合碘常規(guī)消毒皮膚用絡(luò)合碘常規(guī)消毒皮膚2-3遍，以穿遍，以穿 刺點為中心由內(nèi)向外消毒，直經(jīng)約刺點為中心由內(nèi)向外消毒，直經(jīng)約 15厘米，且第二遍范圍小于第一遍厘米，且第二遍范圍小于第一遍o 鋪巾及麻醉：鋪巾及麻醉：

7、術(shù)者戴無菌手套，鋪蓋無菌洞術(shù)者戴無菌手套，鋪蓋無菌洞 巾，以巾，以2%利多卡因自皮膚至利多卡因自皮膚至 椎間韌帶作局部浸潤麻醉椎間韌帶作局部浸潤麻醉 o 穿刺：穿刺：o 術(shù)者以左手食指、拇指術(shù)者以左手食指、拇指固定穿刺部位皮膚，以右固定穿刺部位皮膚，以右手食指、中指和大拇指固手食指、中指和大拇指固定穿刺針前端從椎間隙之定穿刺針前端從椎間隙之間，呈垂直或針尖斜面稍間，呈垂直或針尖斜面稍斜向頭側(cè)方向緩慢刺入，斜向頭側(cè)方向緩慢刺入，當針頭穿過韌帶與硬脊膜當針頭穿過韌帶與硬脊膜進入蛛網(wǎng)膜下腔時，可有進入蛛網(wǎng)膜下腔時，可有落空感成人進針深度約落空感成人進針深度約46cm，兒童，兒童24cm，緩慢拔出針芯

8、，見無色透緩慢拔出針芯，見無色透明液體流出說明穿刺成功明液體流出說明穿刺成功o 測壓：當見到無色透明液體即將流出時，立即接上測壓測壓：當見到無色透明液體即將流出時，立即接上測壓o 管，臨床實際操作中，囑患者或由助手幫管，臨床實際操作中，囑患者或由助手幫助助o 將患者雙下肢緩慢伸直放松，測試并記錄將患者雙下肢緩慢伸直放松，測試并記錄腦脊腦脊o 液的壓力，此為初壓液的壓力，此為初壓o 腦脊液標本收集：腦脊液標本收集： 用無菌試管留取腦脊液，用無菌試管留取腦脊液，根據(jù)需要做相應(yīng)化驗。根據(jù)需要做相應(yīng)化驗。通常第一管不用于腦脊通常第一管不用于腦脊液常規(guī)檢查和細胞學檢液常規(guī)檢查和細胞學檢查。顱內(nèi)壓增高時放

9、液查。顱內(nèi)壓增高時放液速度宜慢且不宜過多，速度宜慢且不宜過多，23ml即可即可o 留取腦脊液后再接測壓管測壓，此為終壓留取腦脊液后再接測壓管測壓，此為終壓o 術(shù)畢將針芯插入，再一并拔出穿刺針，穿刺點絡(luò)合碘術(shù)畢將針芯插入，再一并拔出穿刺針，穿刺點絡(luò)合碘消毒，覆蓋無菌紗布，膠布固定消毒，覆蓋無菌紗布，膠布固定o 穿刺術(shù)后需向患者交待去枕平臥穿刺術(shù)后需向患者交待去枕平臥68小時，并囑其多小時，并囑其多飲水以免引起頭痛等不良反響飲水以免引起頭痛等不良反響o 臨床實際操作過程中需反復(fù)詢問患者有無不適，觀臨床實際操作過程中需反復(fù)詢問患者有無不適，觀察患者反響察患者反響o 術(shù)后防止打濕敷料，如有不適及時通知

10、醫(yī)師術(shù)后防止打濕敷料，如有不適及時通知醫(yī)師o 整理穿刺包，清潔臺面，清洗器械，一次性用物分整理穿刺包，清潔臺面，清洗器械，一次性用物分門別類放于不同的污物桶內(nèi)門別類放于不同的污物桶內(nèi)o 穿刺物及時標記、送檢、處理穿刺物及時標記、送檢、處理o 及時完善操作記錄書寫及時完善操作記錄書寫四、本卷須知四、本卷須知 模擬訓(xùn)練所操作對象為模型，臨床實模擬訓(xùn)練所操作對象為模型，臨床實踐中給患者行腰椎穿刺時，應(yīng)該特別踐中給患者行腰椎穿刺時，應(yīng)該特別注意以下幾點：注意以下幾點： o 嚴格無菌操作，防止蛛網(wǎng)膜下腔感染嚴格無菌操作，防止蛛網(wǎng)膜下腔感染o 疑心顱內(nèi)壓增高需行腰穿明確診斷者，應(yīng)備疑心顱內(nèi)壓增高需行腰穿明

11、確診斷者，應(yīng)備20%甘露醇于床旁；術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增甘露醇于床旁；術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高者，應(yīng)首先加壓靜滴甘露醇，降低顱內(nèi)壓，高者，應(yīng)首先加壓靜滴甘露醇，降低顱內(nèi)壓，再留取腦脊液標本進行相應(yīng)檢查，以防誘發(fā)再留取腦脊液標本進行相應(yīng)檢查，以防誘發(fā)腦疝腦疝o 穿刺針進入椎間隙后，如遇到阻力不可強穿刺針進入椎間隙后，如遇到阻力不可強行進針，需將針尖退至皮下，再調(diào)整進針行進針，需將針尖退至皮下，再調(diào)整進針方向重新進針方向重新進針o 腰穿失敗的主要原因通常是病人的體位沒腰穿失敗的主要原因通常是病人的體位沒有擺好，病人最好以左膝胸位側(cè)臥于硬板有擺好，病人最好以左膝胸位側(cè)臥于硬板床上，以使椎間隙暴露充分床上

12、，以使椎間隙暴露充分o 流出含血腦脊液時，必須區(qū)分是因穿刺損傷流出含血腦脊液時，必須區(qū)分是因穿刺損傷出血還是腦脊液原本就含血如蛛網(wǎng)膜下腔出血還是腦脊液原本就含血如蛛網(wǎng)膜下腔出血，可用連續(xù)三支試管收集腦脊液，蛛出血，可用連續(xù)三支試管收集腦脊液，蛛網(wǎng)膜下腔出血者前后各管血色均勻一致，穿網(wǎng)膜下腔出血者前后各管血色均勻一致，穿刺損傷出血那么各管顏色依次變淡刺損傷出血那么各管顏色依次變淡 o 鞘內(nèi)注藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再鞘內(nèi)注藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再給予等量容積的藥物，以注射器邊推藥邊回給予等量容積的藥物，以注射器邊推藥邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，且注藥過抽，用腦脊液不斷稀釋藥物

13、濃度，且注藥過程需緩慢，通常在程需緩慢，通常在10分鐘以上分鐘以上o 壓腹試驗：壓腹試驗： 如要檢查穿刺針是否在如要檢查穿刺針是否在脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，可脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，可采用壓腹試驗。令助手采用壓腹試驗。令助手用手掌深壓模擬人腹部，用手掌深壓模擬人腹部，腦脊液壓力迅速上升，腦脊液壓力迅速上升，解除壓迫后，壓力迅速解除壓迫后，壓力迅速下降，說明穿刺針頭確下降，說明穿刺針頭確實在椎管內(nèi)實在椎管內(nèi) o 壓頸試驗：壓頸試驗：o 如要檢查椎管內(nèi)是否存在梗阻，可行壓頸試驗如要檢查椎管內(nèi)是否存在梗阻，可行壓頸試驗奎氏試驗。壓頸試驗前應(yīng)先做壓腹試驗。令助手奎氏試驗。壓頸試驗前應(yīng)先做壓腹試驗。令助手用手指壓迫

14、一側(cè)頸靜脈用手指壓迫一側(cè)頸靜脈1015秒后放松，然后再壓另秒后放松，然后再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈o 壓頸試驗：壓頸試驗：o 如腦脊液壓力迅速上升如腦脊液壓力迅速上升100200 mmH2O以上，解除以上，解除壓頸后又迅速下降至初壓水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢壓頸后又迅速下降至初壓水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢o 如在穿刺部位以上有椎管梗阻，壓頸時壓力不上升如在穿刺部位以上有椎管梗阻，壓頸時壓力不上升完全梗阻，或上升、下降緩慢局部梗阻，稱完全梗阻，或上升、下降緩慢局部梗阻，稱為壓頸試驗陽性為壓頸試驗陽性o 如壓迫一側(cè)頸靜脈，腦脊液壓力不上升，但壓迫對側(cè)如壓迫一側(cè)頸靜脈

15、，腦脊液壓力不上升，但壓迫對側(cè)上升正常，提示梗阻側(cè)的橫竇閉塞上升正常，提示梗阻側(cè)的橫竇閉塞o 如有顱內(nèi)壓增高或疑心后顱窩腫瘤者，禁行壓頸試驗如有顱內(nèi)壓增高或疑心后顱窩腫瘤者，禁行壓頸試驗 五、臨床意義五、臨床意義o 診斷性穿刺：診斷性穿刺：測定腦脊液壓力；檢查腦脊測定腦脊液壓力；檢查腦脊液的成分變化；注入造影劑或空氣，分別液的成分變化；注入造影劑或空氣，分別進行脊髓造影以觀察脊髓腔的情況，或蛛進行脊髓造影以觀察脊髓腔的情況，或蛛網(wǎng)膜下腔及腦室系統(tǒng)的情況網(wǎng)膜下腔及腦室系統(tǒng)的情況o 治療性穿刺：治療性穿刺：注入藥物，或放出炎性腦脊注入藥物，或放出炎性腦脊液或血性腦脊液，如結(jié)核性腦膜炎和蛛網(wǎng)液或血性腦脊液，如結(jié)