發(fā)熱待查診斷思路

1、發(fā)熱待查診斷思路發(fā)熱待查診斷思路 復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院 翁心華翁心華提 綱發(fā)熱待查的定義及變遷發(fā)熱待查的定義及變遷 發(fā)熱待查對感染病專科醫(yī)生的挑戰(zhàn) 發(fā)熱待查的一般診斷思路 發(fā)熱待查常見病因分析 發(fā)熱待查處理中的注意點 什么是發(fā)熱待查？較長時間的發(fā)熱病人？門診治療無效的發(fā)熱病人？常規(guī)抗生素治療無效的發(fā)熱病人？需住院治療的不明原因發(fā)熱病人？經(jīng)典發(fā)熱待查的定義 發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過38.3，經(jīng)過至少1周深入細致的檢查仍不能確診的一組疾病。國外對特殊人群FUO的定義HIV抗體陽性病人：體溫大于38.3超過4周，其中住院病人熱程超過3天仍不能明確病因者。顆粒細胞缺乏者：外周

2、血有核細胞計數(shù)小于500106 /L,體溫大于38.3超過3天且培養(yǎng)陰性2天以上。老年患者：除病者為老年人外，其他標準同經(jīng)典FUO。住院病人：因非感染性疾病入院的病人發(fā)熱大于3天病因不能明確者。兒童FUO的診斷標準仍不統(tǒng)一。 FUO病因構(gòu)成 40%40%30%30%20%20%10%10%感染性疾病感染性疾病結(jié)締組織血管性結(jié)締組織血管性疾病疾病腫瘤性疾病腫瘤性疾病原因不明原因不明提 綱發(fā)熱待查的定義及變遷 發(fā)熱待查對感染病專科醫(yī)生的挑戰(zhàn)發(fā)熱待查對感染病?？漆t(yī)生的挑戰(zhàn) 發(fā)熱待查的一般診斷思路 發(fā)熱待查常見病因分析 發(fā)熱待查處理中的注意點 病例1患者，男性，14歲主訴：左下頜痛10月，繼以發(fā)熱伴右

3、大腿痛16月于 2011年11月入院2009.9-2010.7：診 斷：下頜骨腫物、左頜下間隙感染、骨髓炎治 療：左下頜骨病灶摘除術(shù)+4、5、6牙拔除術(shù) 先后2次左側(cè)下頜骨病灶刮除術(shù)術(shù)后病理：局灶性骨髓炎，骨邊緣不規(guī)則吸收間斷抗生素與地塞米松治療間斷抗生素與地塞米松治療治癥狀能暫時好轉(zhuǎn)。治癥狀能暫時好轉(zhuǎn)。圖1. 2010-3-25（江陰市人民醫(yī)院）左側(cè)下頜牙槽骨內(nèi)低密度影，見箭頭所指處。2010.7-2011.102010年7月底患者在無明顯誘因下突發(fā)右側(cè)大腿疼痛，疼痛難忍，呈持續(xù)性，伴有發(fā)熱，體溫最高39影像檢查右股骨下段骨破壞，活檢診斷為：骨髓炎治療：行面動脈及右側(cè)股動脈置管抗感染術(shù)，先后

4、5次通過動脈導(dǎo)管使用美羅培南抗感染治療癥狀反復(fù)，腿痛及發(fā)熱無明顯好轉(zhuǎn)，骨破壞加重2011-9-27行右骨股骨髓炎擴創(chuàng)+抗生素人工骨植入+外固定支架外固定術(shù)術(shù)中組織培養(yǎng)：大腸彎曲菌。未見酵母樣真菌先后予多種抗細菌藥物（青霉素、頭孢哌酮舒巴坦、萬古霉素、氟康唑、泰能、克拉霉素），解熱鎮(zhèn)痛藥對癥（DXM 3d）。發(fā)熱無好轉(zhuǎn)診治經(jīng)過發(fā)熱伴骨質(zhì)破壞已長達2年余，抗菌治療的積極但病情仍在緩慢地進展，因此基本排除“慢性骨髓炎”組織多學科會診，促使病理科專家再反復(fù)讀片最終診斷C經(jīng)經(jīng)VLB 8mg d1+甲強龍甲強龍40mg d1-8化療化療后于后于2012年年7月拆除外固定月拆除外固定 目前患者已恢復(fù)正常上課

5、，無發(fā)熱骨痛等不適，可進行跑步、爬山等活動困難和挑戰(zhàn)困難和挑戰(zhàn)克服?？漆t(yī)生的習慣性思維 勇于挑戰(zhàn)自己，敢于挑戰(zhàn)他人當病理等檢查結(jié)果不符合自己的臨床判斷時 敢于堅持自己，善于整合各?？埔庖娞?綱發(fā)熱待查的定義及變遷 發(fā)熱待查對感染病專科醫(yī)生的挑戰(zhàn) 發(fā)熱待查的一般診斷思路發(fā)熱待查的一般診斷思路 發(fā)熱待查常見病因分析 發(fā)熱待查處理中的注意點 詳細、正確病史詢問和分析詳細、正確病史詢問和分析詳盡的體格檢查以及隨訪觀察詳盡的體格檢查以及隨訪觀察必要的輔助檢查及結(jié)合臨床的判斷必要的輔助檢查及結(jié)合臨床的判斷嚴密的邏輯分析和不斷的總結(jié)嚴密的邏輯分析和不斷的總結(jié)詳細采集病史的重要性 表表1 1 發(fā)熱待查的病史線

6、索發(fā)熱待查的病史線索藥物或毒物接觸史藥物或毒物接觸史藥物熱、煙霧熱藥物熱、煙霧熱蜱接觸史蜱接觸史間歇熱、落基山斑點熱、萊姆病間歇熱、落基山斑點熱、萊姆病動物接觸史動物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布氏桿菌病、弓形蟲比病、貓抓熱、鸚鵡熱、鉤體病、布氏桿菌病、弓形蟲比病、貓抓熱、Q Q熱、兔咬熱熱、兔咬熱肌痛肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風關(guān)、家族性地中海熱、多旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風關(guān)、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎發(fā)性肌炎頭痛頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/ /腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、CNSCNS腫瘤、落基山斑腫瘤、

7、落基山斑點熱點熱神志異常神志異常類肉瘤性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、類肉瘤性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、CNSCNS腫瘤、腫瘤、布氏桿菌病、傷寒、布氏桿菌病、傷寒、HIVHIV心血管異常心血管異常亞急性心內(nèi)膜炎、亞急性心內(nèi)膜炎、TakayasuTakayasu動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、落基山斑點熱動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、落基山斑點熱 干咳干咳結(jié)核、結(jié)核、Q Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點熱、急性風濕熱熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點熱、急性風濕熱眼痛或視力異常眼痛或視力異常一過性動脈炎（栓塞）、亞急性心內(nèi)膜炎、間歇熱、腦膿腫、一過性

8、動脈炎（栓塞）、亞急性心內(nèi)膜炎、間歇熱、腦膿腫、TakayasuTakayasu動脈炎動脈炎消耗消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細胞病毒、單核細胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風腫瘤、淋巴瘤、巨細胞病毒、單核細胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風關(guān)、弓形蟲病關(guān)、弓形蟲病腹痛腹痛結(jié)節(jié)性多動脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟林病、間歇熱、膽囊炎結(jié)節(jié)性多動脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟林病、間歇熱、膽囊炎背痛背痛布氏桿菌病、亞急性心內(nèi)膜炎布氏桿菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎應(yīng)全面而細致甲床、各淋巴結(jié)區(qū)、外陰、肛門 等均不要遺漏 要重

9、視新出現(xiàn)的尤其是一過性的癥狀和體征 顳動脈腫大顳動脈腫大顳動脈炎結(jié)膜瘀點結(jié)膜瘀點SBE口腔潰瘍/面部皮疹 SLE出血點出血點SBE片狀出血片狀出血歐氏結(jié)節(jié)、歐氏結(jié)節(jié)、JanewayJaneway損害損害SBE（足部檢查意義相同）脾腫大脾腫大淋巴瘤瘧疾SBESLECMV/EB前列腺腫大前列腺腫大前列腺炎外周神經(jīng)病變外周神經(jīng)病變結(jié)節(jié)性多動脈炎面部疼痛面部疼痛鼻竇炎牙齦膿腫淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大 淋巴瘤TB CMV靜脈插管靜脈插管敗血癥惡液質(zhì)惡液質(zhì)TB、CAHIV系統(tǒng)性血管炎肝腫大肝腫大淋巴瘤肝膿腫肝炎肝癌局灶性腹塊局灶性腹塊腹腔膿腫消化道腫瘤皮疹皮疹/ /蟲咬痕蟲咬痕立克次體病病毒性疾病結(jié)締組織疾病

10、萊姆病SBE的結(jié)膜瘀點Jane-way 損害Oslers 結(jié)節(jié)實驗室檢查的作用實驗室檢查在診斷中具有重要意義 必要時應(yīng)反復(fù)送檢以提高陽性率 新技術(shù)、新設(shè)備的出現(xiàn)和應(yīng)用重視創(chuàng)傷性檢查的價值30%的發(fā)熱待查病人以此明確病因既要重視又不盲從，應(yīng)結(jié)合臨床分析判斷 骨髓活檢報告骨髓活檢報告實體瘤（包括惡性淋巴瘤）骨髓侵犯實體瘤（包括惡性淋巴瘤）骨髓侵犯右耳前淋巴結(jié)活檢右耳前淋巴結(jié)活檢淋巴結(jié)肉芽腫性炎，見凝固性壞死。淋巴結(jié)肉芽腫性炎，見凝固性壞死。同一病人兩個部位的病理結(jié)果同一病人兩個部位的病理結(jié)果提 綱發(fā)熱待查的定義及變遷 發(fā)熱待查對感染病?？漆t(yī)生的挑戰(zhàn) 發(fā)熱待查的一般診斷思路 發(fā)熱待查常見病因分析發(fā)熱

11、待查常見病因分析 發(fā)熱待查處理中的注意點 感染性疾病許多地方，結(jié)核病已在感染性長期發(fā)熱的病因中上升至首位。肺外結(jié)核遠較肺內(nèi)結(jié)核為多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。表現(xiàn)極其復(fù)雜多樣， 發(fā)熱可能是唯一的臨床表現(xiàn)正確評價結(jié)核菌素試驗、T-SPOT等檢查結(jié)核性腦膿腫粟粒性肺結(jié)核淋巴結(jié)結(jié)核皮膚結(jié)核感染性疾病國內(nèi)傷寒和副傷寒仍是發(fā)熱待查的常見原因。臨床表現(xiàn)不典型者多見，相對緩脈與典型玫瑰疹已很少見診斷應(yīng)依靠病原學檢查，肥達反應(yīng)僅作參考感染性疾病IE的臨床特點有所變化誤診率高無基礎(chǔ)心臟疾病的患者日益多見典型的臨床體征如歐氏結(jié)節(jié)、Janeway結(jié)節(jié)、Roth點、心臟雜音常不明顯血培養(yǎng)陰性也愈來

12、愈多 反復(fù)細致的心臟超聲檢查、仔細尋找皮膚瘀點等體征有助于明確診斷感染性疾病腹腔內(nèi)感染是發(fā)熱待查中常見的病因，尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見，其次為盆腔膿腫齒齦膿腫和腦膿腫也可能是原因不明發(fā)熱的病因。上升性膽管炎、膽囊炎、膽石癥、膽囊積膿可無黃疸、右上腹痛等典型癥狀可缺少癥狀，尿常規(guī)可正常。金葡菌敗血癥熱程可長達半年，伴隨癥狀常掩蓋原發(fā)病造成診斷上的困難。艾滋病的機會性感染 非結(jié)核分支桿菌、真菌、特殊腫瘤本身所引起的長期發(fā)熱 消瘦、淋巴結(jié)腫大腫瘤以發(fā)熱為主要癥狀或首發(fā)癥狀者占1630周期熱最具特征，PelEbstein型熱病程較長，可長達34年結(jié)外表現(xiàn)多樣，缺乏特征性臨床表現(xiàn)PET-CT、基因重

13、排？病理是唯一確診依據(jù) 實體腫瘤實體腫瘤腎上腺、腎臟、腎上腺、腎臟、肝癌、胰腺癌、結(jié)腸癌中樞、骨骼轉(zhuǎn)移性腫瘤中樞、骨骼轉(zhuǎn)移性腫瘤腫瘤的皮膚、肌肉等非特異性表現(xiàn)腫瘤的皮膚、肌肉等非特異性表現(xiàn)MDS、前白血病、前白血病關(guān)于關(guān)于“惡性組織細胞增多癥惡性組織細胞增多癥”、“組織細胞增多癥組織細胞增多癥X”結(jié)締組織疾病結(jié)締組織疾病典型表現(xiàn)：發(fā)熱（100%）、咽痛（84%） 關(guān)節(jié)炎（80%）、皮疹（79%）排他性診斷敗血癥尤其是金葡菌敗血癥藥物熱淋巴瘤部分病人可出現(xiàn)肝功能衰竭結(jié)締組織疾病-90以上的病例可出現(xiàn)發(fā)熱部分病例缺乏典型皮疹、自身抗體可陰性臟器損害的表現(xiàn)常造成診斷困難 腎臟、肝臟、中樞、心臟、消化

14、系統(tǒng) 結(jié)締組織疾病結(jié)締組織疾病老年患者中常見的病因（平均70歲）常見表現(xiàn)無可解釋的發(fā)熱、倦怠、消瘦、貧血、血沉50mm/h；新近發(fā)生的頭痛、視力障礙（黑朦、視力模糊、復(fù)視、失明） 確診需依賴病理活檢糖皮質(zhì)激素治療有效類風濕關(guān)節(jié)炎：約占類風濕關(guān)節(jié)炎：約占FUOFUO病因中病因中6 6系統(tǒng)性血管炎系統(tǒng)性血管炎皮肌炎皮肌炎亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎混合性結(jié)締組織病混合性結(jié)締組織病(MCTD)(MCTD).熱型多樣可伴有周身不適、頭痛、肌肉疼痛、熱型多樣可伴有周身不適、頭痛、肌肉疼痛、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫痛和消化系癥狀關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫痛和消化系癥狀缺乏明顯的感染病灶缺乏明顯的感染病灶 、中毒現(xiàn)象并不顯著

15、、中毒現(xiàn)象并不顯著多有皮疹也有不伴藥疹的單純性藥熱多有皮疹也有不伴藥疹的單純性藥熱用藥史復(fù)雜，很難確定具體藥物用藥史復(fù)雜，很難確定具體藥物皮疹嚴重者，停藥后熱度可持續(xù)較長時間。皮疹嚴重者，停藥后熱度可持續(xù)較長時間。 表表2 2 發(fā)熱待查的最常見的原因發(fā)熱待查的最常見的原因 類型類型典型典型顆粒細胞顆粒細胞缺乏缺乏老年患者老年患者HIVHIV住院病人住院病人兒童兒童定義定義發(fā)熱超過發(fā)熱超過3 3周周ANC500ANC500老年患者老年患者HIVHIV陽性患陽性患者者非感染性非感染性疾病入院疾病入院的住院病的住院病人人年齡小于年齡小于1818歲發(fā)熱歲發(fā)熱超過超過8 8天天檢查時間檢查時間住院或門住

16、院或門診隨訪診隨訪1 1周周住院病人住院病人3 3天天同典型同典型住院住院3 3天或天或門診門診4 4周周3 3天天未定未定最常見的最常見的原因原因感染性疾感染性疾病、腫瘤病、腫瘤性疾病、性疾病、結(jié)締組織結(jié)締組織疾病、藥疾病、藥物熱物熱真菌感染、真菌感染、肛周感染、肛周感染、細菌感染、細菌感染、藥物熱、藥物熱、基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病腫瘤性疾腫瘤性疾病、感染病、感染性疾病、性疾病、結(jié)締組織結(jié)締組織疾病、藥疾病、藥物熱物熱感染性疾感染性疾病病( (結(jié)核、結(jié)核、非結(jié)核分非結(jié)核分枝桿菌、枝桿菌、真菌真菌) )、淋、淋巴瘤、藥巴瘤、藥物熱物熱感染性疾感染性疾病（細菌?。毦驼婢?、和真菌）、藥物熱藥物熱感染

17、性疾感染性疾病、結(jié)締病、結(jié)締組織疾病、組織疾病、腫瘤性疾腫瘤性疾病、藥物病、藥物熱熱 表表3 3 引起發(fā)熱待查的疾病引起發(fā)熱待查的疾病 常見疾病少見疾病罕見疾病腫瘤性淋巴瘤、肝和CNS轉(zhuǎn)移瘤、腎上腺腫瘤肝癌、胰腺癌、前白血病、結(jié)腸癌、心房粘液瘤、CNS腫瘤、骨髓增值性疾病感染性肺外結(jié)核（腎結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、粟粒狀結(jié)核）、腹腔膿腫（膈下膿腫，闌尾旁膿腫、結(jié)腸旁膿腫、肝膿腫）、盆腔膿腫、亞急性心內(nèi)膜炎、非結(jié)核分枝桿菌感染、深靜脈留置管感染巨細胞病毒、弓形蟲、傷寒、腎及腎周膿腫、牙齦膿腫、HIV、隱球菌小腦膿腫、慢性鼻竇炎、亞急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶爾森菌、布魯氏菌、周期熱、兔咬熱、慢性

18、Q熱、貓抓熱、EB病毒、瘧疾、鉤體病、芽生菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌病、感染性動脈瘤、落基山斑點熱、萊姆病、利什曼原蟲、錐蟲病、旋毛蟲病、植入物感染、復(fù)發(fā)性乳突炎、化膿性頸靜脈炎結(jié)締組織性Still病，顳動脈炎（老年人）結(jié)節(jié)性動脈炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎（老年）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎（如Takayasu 動脈炎，高敏性血管炎），F(xiàn)elty綜合癥，假性痛風、風濕熱、Sjogren綜合癥、白塞病、家族性地中海熱其他藥物熱、硬化病、酒精性肝病肉芽腫性肝病、肺栓塞（多發(fā)性、復(fù)發(fā)性）地區(qū)性腸炎、Whipple病、Fabry病、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進、嗜鎘細胞瘤、addison病、亞急性甲狀腺炎、顆粒細胞缺乏、多發(fā)性肌炎、Wegener肉芽腫、隱匿性血腫、Weber-Ch