非霍奇金淋巴瘤診療指南

1、中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 非霍奇金淋巴瘤診療指南非霍奇金淋巴瘤診療指南同濟(jì)醫(yī)院血液內(nèi)科同濟(jì)醫(yī)院血液內(nèi)科黃亮黃亮 劉文勵(lì)劉文勵(lì) 教授教授NCCN 2005.1NCCN 2005.1中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 NHLNHL發(fā)病率發(fā)病率SEER NHL incidence by age, 19751977 and 19982000 (male, all races)Ries LAG, et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 2003. NCI Web site. 中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 概述概述lNHLNHL分類以形態(tài)學(xué)、自然病史、免疫表型分類以形態(tài)學(xué)、自然病史、免疫表型和

2、分子標(biāo)志為基礎(chǔ)和分子標(biāo)志為基礎(chǔ)l最新的最新的WHOWHO分型結(jié)合了免疫表型和細(xì)胞遺分型結(jié)合了免疫表型和細(xì)胞遺傳學(xué)特征，還包括了近來(lái)確定的一些新的傳學(xué)特征，還包括了近來(lái)確定的一些新的亞型，是對(duì)國(guó)際工作分型的補(bǔ)充亞型，是對(duì)國(guó)際工作分型的補(bǔ)充中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 組織學(xué)分類組織學(xué)分類國(guó)際淋巴瘤分類研究組：對(duì)國(guó)際淋巴瘤分類研究組：對(duì)14031403例分類研究例分類研究lDLBCL 31DLBCL 31l濾泡性濾泡性 2222l小淋巴細(xì)胞（小淋巴細(xì)胞（CLLCLL型）型） 6 6l套細(xì)胞型套細(xì)胞型 6 6l周圍周圍T T細(xì)胞細(xì)胞 6 6l邊緣區(qū)邊緣區(qū)B B細(xì)胞細(xì)胞MALTMALT型型 5 5l余下各亞型均余

3、下各亞型均 2 2中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 NHLNHL的分類的分類工作分類工作分類低度惡性低度惡性 A 小淋巴細(xì)胞性小淋巴細(xì)胞性 B 濾泡型小裂細(xì)胞為主性濾泡型小裂細(xì)胞為主性 C 濾泡型小裂細(xì)胞和濾泡型小裂細(xì)胞和 大細(xì)胞混合性大細(xì)胞混合性 中度惡性中度惡性 D 濾泡型大細(xì)胞為主性濾泡型大細(xì)胞為主性 E 彌漫型小裂細(xì)胞性彌漫型小裂細(xì)胞性 F 彌漫型小和大細(xì)胞混合性彌漫型小和大細(xì)胞混合性 G 彌漫型大細(xì)胞性彌漫型大細(xì)胞性 高度惡性高度惡性 H 免疫母細(xì)胞性免疫母細(xì)胞性 I 淋巴母細(xì)胞性淋巴母細(xì)胞性 J 小無(wú)裂細(xì)胞性小無(wú)裂細(xì)胞性小淋巴細(xì)胞性+漿細(xì)胞樣濾泡型（套細(xì)胞）彌漫大B WHO分類中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 主

4、要惰性主要惰性NHLNHL種類種類濾泡型淋巴瘤（濾泡型淋巴瘤（FLFL）小細(xì)胞淋巴瘤（小細(xì)胞淋巴瘤（SLLSLL）淋巴結(jié)邊緣帶淋巴瘤（淋巴結(jié)邊緣帶淋巴瘤（MZLMZL）結(jié)外邊緣帶淋巴瘤（結(jié)外邊緣帶淋巴瘤（MALTMALT）脾邊緣帶淋巴瘤（脾邊緣帶淋巴瘤（SMZLSMZL）淋巴漿細(xì)胞樣淋巴瘤（淋巴漿細(xì)胞樣淋巴瘤（LPLLPL）中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 概述概述為得到明確的病理診斷，推薦行淋巴結(jié)為得到明確的病理診斷，推薦行淋巴結(jié)活檢活檢NCCNNCCN臨床治療指南主要針對(duì)常見(jiàn)的臨床治療指南主要針對(duì)常見(jiàn)的NHLNHL組組織學(xué)類型織學(xué)類型間變性間變性T T細(xì)胞性、周圍細(xì)胞性、周圍T T細(xì)胞性淋巴瘤同細(xì)胞性淋巴

5、瘤同侵襲性彌漫大侵襲性彌漫大B B細(xì)胞淋巴瘤治療方案細(xì)胞淋巴瘤治療方案中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 慢性淋巴細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病/ /小淋巴細(xì)胞淋巴瘤小淋巴細(xì)胞淋巴瘤CLL/SLLCLL/SLL中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 診斷診斷CLL/SLL典型的免疫表型是：CD5 +、CD19 +、CD20 弱陽(yáng)性、CD23 +、CD43 +/-、CD10 -、cyclinD1-CLL/SLL和套細(xì)胞淋巴瘤均是CD5 + 的B細(xì)胞腫瘤，cyclinD1 - 是鑒別它們的重要依據(jù) 為確定其系列和克隆來(lái)源：Q對(duì)有白血病細(xì)胞負(fù)荷的患者行包括/在內(nèi)的流式細(xì)胞術(shù)Q對(duì)石蠟包埋標(biāo)本行免疫組化檢查中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 診斷診斷有重要的預(yù)后

6、價(jià)值 的標(biāo)志：Q熒光素原位雜交(FISH)檢測(cè)11q、13q、+12和17p(TP53)QFISH檢測(cè)t(11;14)有助于鑒別套細(xì)胞淋巴瘤和慢性淋巴細(xì)胞白血病Q CD38和/或Zap70的表達(dá)提示存在突變 中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 分期分期期期 累及累及1個(gè)淋巴結(jié)區(qū)個(gè)淋巴結(jié)區(qū)()或局限累及或局限累及1個(gè)結(jié)外器官或部位個(gè)結(jié)外器官或部位(E)。 期期 累及橫膈同側(cè)累及橫膈同側(cè)2個(gè)或更多的淋巴結(jié)區(qū)個(gè)或更多的淋巴結(jié)區(qū)()；或局限累及；或局限累及1個(gè)相關(guān)的結(jié)外個(gè)相關(guān)的結(jié)外器官或部位及其區(qū)域淋巴結(jié)（器官或部位及其區(qū)域淋巴結(jié)（S），伴或不伴橫膈同側(cè)其它淋巴結(jié)區(qū)），伴或不伴橫膈同側(cè)其它淋巴結(jié)區(qū)受累受累(E)。注。注

7、:累及淋巴結(jié)區(qū)的數(shù)目用下標(biāo)的形式標(biāo)明累及淋巴結(jié)區(qū)的數(shù)目用下標(biāo)的形式標(biāo)明(如如3)。 期期 累及橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)累及橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)()，伴隨，伴隨1個(gè)相關(guān)的結(jié)外器官或部位的局限個(gè)相關(guān)的結(jié)外器官或部位的局限受累受累(E)，脾臟受累，脾臟受累(S),二者皆有受累二者皆有受累(E+S)。 期期 1個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官?gòu)浡裕ǘ嗖课唬├奂埃榛虿话橄嚓P(guān)的淋巴結(jié)個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官?gòu)浡裕ǘ嗖课唬├奂?，伴或不伴相關(guān)的淋巴結(jié)受累；或孤立結(jié)外器官受累伴遠(yuǎn)處受累；或孤立結(jié)外器官受累伴遠(yuǎn)處(非區(qū)域非區(qū)域)淋巴結(jié)受侵。淋巴結(jié)受侵。 A A 無(wú)系統(tǒng)癥狀。無(wú)系統(tǒng)癥狀。B B 不能解釋的發(fā)熱不能解釋的發(fā)熱3838，盜汗，體

8、重下降，盜汗，體重下降 10% 10% Ann Arbor Ann Arbor 分期分期中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 分期分期 分期特點(diǎn)危險(xiǎn)度0淋巴細(xì)胞增多，外周血淋巴細(xì)胞增多，外周血1.5109，骨髓，骨髓40低危低危0期伴淋巴結(jié)增大期伴淋巴結(jié)增大中危中危0期伴脾和期伴脾和/ /或肝腫大或肝腫大中危中危0期伴貧血（期伴貧血（HbHb110g/L110g/L，或，或HCT33HCT33）高危高危0期伴血小板減少（期伴血小板減少（PLT100PLT60歲），疾病分期（臨床分期-期和臨床分期-），血清乳酸脫氫酶（LDH）水平（正常和高于正常1倍），體能狀態(tài)（ECOG0-1級(jí)和ECOG2-4級(jí)），結(jié)外病變的數(shù)目

9、（1處和2處）。這些因素構(gòu)成了國(guó)際預(yù)后指標(biāo)（IPI）國(guó)際預(yù)后指標(biāo)（IPI）：低危低危0或或1低中危低中危2高中危高中危3高危高危4或或5中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 檢查檢查經(jīng)年齡效正的國(guó)際預(yù)后指標(biāo)：60歲的患者：經(jīng)年齡效正的國(guó)際預(yù)后指標(biāo)：期期低危低危0血清血清LDH水平高于正常水平高于正常1倍倍低中危低中危1體能狀態(tài)體能狀態(tài)高中危高中危2高危高危3中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 治療治療 無(wú)巨塊的局限期患者：Q不合并危險(xiǎn)因素（如LDH水平升高、期、年齡60歲、ECOG體能狀況2級(jí)）：短療程（34個(gè)療程）的 CHOP R 侵犯野照射（3040Gy）Q合并以上提及的任一危險(xiǎn)因素：68個(gè)療程的CHOPR輔助照射治療（303

10、6Gy）合并巨塊（10cm）或局限性結(jié)外病變的患者：應(yīng)更積極地以足療程（68個(gè)療程）的CHOPR侵犯野照射治療（3040Gy）中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 一線方案一線方案QCHOPCHOP美羅華美羅華QEPOCHEPOCH美羅華（美羅華（VP-16VP-16CHOPCHOP）中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 重新評(píng)估重新評(píng)估接受誘導(dǎo)治療的患者，在進(jìn)行了接受誘導(dǎo)治療的患者，在進(jìn)行了3 34 4個(gè)個(gè)療程的化療后，應(yīng)復(fù)查影像學(xué)檢查。若療程的化療后，應(yīng)復(fù)查影像學(xué)檢查。若誘導(dǎo)治療完成后的功能成像（誘導(dǎo)治療完成后的功能成像（GaGa或或PETPET掃掃描）提示仍有殘留病灶存在，應(yīng)再次活描）提示仍有殘留病灶存在，應(yīng)再次活檢檢中英文日

11、報(bào)導(dǎo)航站 重新評(píng)估重新評(píng)估對(duì)達(dá)到對(duì)達(dá)到CRCR或或CRuCRu的患者：的患者：Q-期期CRCR的患者，計(jì)劃的治療就已完成的患者，計(jì)劃的治療就已完成Q-期期CRCR的患者，應(yīng)完成總共的患者，應(yīng)完成總共6 68 8個(gè)療程的個(gè)療程的CHOPCHOP方案化療方案化療對(duì)達(dá)到對(duì)達(dá)到PRPR的患者：的患者：Q-期期PRPR的患者，建議考慮自體干細(xì)胞移植或完成治療后的患者，建議考慮自體干細(xì)胞移植或完成治療后再接受大劑量（再接受大劑量（404045Gy45Gy）放療）放療Q-期期PRPR的患者，應(yīng)完成總共的患者，應(yīng)完成總共6 68 8個(gè)療程的個(gè)療程的CHOPCHOP方案化療方案化療Q對(duì)所有對(duì)所有PRPR的患者均

12、適合參與臨床試驗(yàn)的患者均適合參與臨床試驗(yàn)如患者治療后未緩解或進(jìn)展，應(yīng)按照復(fù)發(fā)治療如患者治療后未緩解或進(jìn)展，應(yīng)按照復(fù)發(fā)治療 中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 二線方案二線方案二線治療：二線治療：CR1CR1后復(fù)發(fā)或難治和準(zhǔn)備進(jìn)行大劑量化后復(fù)發(fā)或難治和準(zhǔn)備進(jìn)行大劑量化療者，應(yīng)選擇無(wú)交叉耐藥的聯(lián)合化療方案，以爭(zhēng)療者，應(yīng)選擇無(wú)交叉耐藥的聯(lián)合化療方案，以爭(zhēng)取取CR2CR2QICEICER R（異磷酰胺、卡鉑、依托泊甙）（異磷酰胺、卡鉑、依托泊甙）QDHAPDHAP（地塞米松、阿糖胞苷、順鉑）（地塞米松、阿糖胞苷、順鉑）QMINEMINE（米托蒽醌、異磷酰胺、美司鈉、依托泊甙）（米托蒽醌、異磷酰胺、美司鈉、依托泊甙）QE

13、SHAPESHAP（甲基強(qiáng)的松龍、依托泊甙、阿糖胞苷、順鉑）（甲基強(qiáng)的松龍、依托泊甙、阿糖胞苷、順鉑）QminiBEAMminiBEAM（卡莫司汀、依托泊甙、阿糖胞苷、美法侖）（卡莫司汀、依托泊甙、阿糖胞苷、美法侖）取得取得CR2CR2的患者應(yīng)進(jìn)一步行強(qiáng)化治療（大劑量化療的患者應(yīng)進(jìn)一步行強(qiáng)化治療（大劑量化療干細(xì)胞回輸解救）干細(xì)胞回輸解救）中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 高度進(jìn)展淋巴瘤高度進(jìn)展淋巴瘤 High Aggressive High Aggressive LymphomasLymphomas中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 概述概述BurkittsBurkitts淋巴瘤和淋巴母細(xì)胞淋巴瘤都以指數(shù)淋巴瘤和淋巴母細(xì)胞淋巴

14、瘤都以指數(shù)式生長(zhǎng)，都有播散到骨髓和腦膜的趨勢(shì)，且均具式生長(zhǎng)，都有播散到骨髓和腦膜的趨勢(shì)，且均具備急性淋巴細(xì)胞白血病的特征。備急性淋巴細(xì)胞白血病的特征。 BurkittsBurkitts淋巴淋巴瘤是侵襲性瘤是侵襲性B B細(xì)胞腫瘤，有典型的結(jié)外病變細(xì)胞腫瘤，有典型的結(jié)外病變絕大多數(shù)（絕大多數(shù)（9090）的淋巴母細(xì)胞淋巴瘤是）的淋巴母細(xì)胞淋巴瘤是T T細(xì)胞惡細(xì)胞惡性腫瘤，青年男性易患，常累及縱隔性腫瘤，青年男性易患，常累及縱隔 中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 診斷診斷典型的典型的免疫分型如下：如下：QBurkittsBurkitts：slg +slg +、CD10 +CD10 +、CD20 +CD20 +、TdT

15、TdT - -、Ki67 +(100%)Ki67 +(100%)、bcl-2 -bcl-2 -Q淋巴母細(xì)胞性淋巴母細(xì)胞性B B細(xì)胞（細(xì)胞（LBL-B)LBL-B)：slg -slg -、CD10 +CD10 +、CD19 +CD19 +、CD20 -/+CD20 -/+、TdTTdT + +（除（除BLBL和和ALL-L3ALL-L3外）外）Q淋巴母細(xì)胞性淋巴母細(xì)胞性T T細(xì)胞細(xì)胞( (LBL-T)LBL-T)：slg -slg -、CD1a +/-CD1a +/-、CD2 +CD2 +、CD3 -/+CD3 -/+、CD4/8 +/+CD4/8 +/+、CD7 +CD7 +、CD19/20

16、CD19/20 - -、TdTTdT + + 中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 診斷診斷BurkittsBurkitts淋巴瘤典型的細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)記是淋巴瘤典型的細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)記是累及累及8 8號(hào)染色體的易位號(hào)染色體的易位：t t（8 8；2222）；）；t t（2 2；8 8），），t t（8 8；1414）淋巴母細(xì)胞淋巴瘤有多種細(xì)胞遺傳學(xué)改變淋巴母細(xì)胞淋巴瘤有多種細(xì)胞遺傳學(xué)改變骨髓象活檢，腰穿，骨髓象活檢，腰穿，HIVHIV、LDHLDH中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 高度進(jìn)展惡性淋巴瘤治療，高度進(jìn)展惡性淋巴瘤治療，CHOP不適宜不適宜CODOX-M/IVAC CTX+VCR+ADM+HDMTX / IFO+VP-16+H

17、DAra-CHyperCVAD+MTX+Ara-C美羅華美羅華 （CTX+VCR+ADM+DXM)椎管內(nèi)化療椎管內(nèi)化療別嘌呤醇別嘌呤醇ALL方案，異體或自體干細(xì)胞移植方案，異體或自體干細(xì)胞移植中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 總結(jié)總結(jié)1 1香港瑪麗醫(yī)院：香港瑪麗醫(yī)院：FMDFMD治療惰性淋巴瘤治療惰性淋巴瘤病例特征：病例特征：QB B細(xì)胞淋巴瘤（惰性）細(xì)胞淋巴瘤（惰性）9595例例Q初治：初治：55例例Q復(fù)治：復(fù)治：40例例QT細(xì)胞：大顆粒淋巴細(xì)胞白血病細(xì)胞：大顆粒淋巴細(xì)胞白血病9例例方案：方案：Q福達(dá)華福達(dá)華 2525mg/mmg/m2 2 d1d13 3Q米托蒽醌米托蒽醌 1010mg/mmg/m2 2

18、d1d1Q地塞米松地塞米松 2020mg/mmg/m2 2 d1d15 5 6 6個(gè)療程個(gè)療程9595例例B B細(xì)胞淋巴瘤病例完成細(xì)胞淋巴瘤病例完成509509個(gè)療程，平均個(gè)療程，平均5.45.4個(gè)療程個(gè)療程中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 總結(jié)總結(jié)2 2FMDFMD：出色的完全緩解率和總有效力：出色的完全緩解率和總有效力病病例例完全緩解完全緩解（）（）P P值值部分緩解部分緩解（）（）P P值值總緩解總緩解（）（）P P值值所有病例所有病例95954848（50.550.5）1717（1818）6565（68.568.5）初治初治55553333（6060）1313（2424）4646（8484）復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)/ /難治難治40401515（37.537.5）0.030.034 4（1010）NSNS1919（47.547.5）0.0010.001中英文日?qǐng)?bào)導(dǎo)航站 總結(jié)總結(jié)3 3治療方案治療方案FMFM： 福達(dá)華福達(dá)華 20mg/m20mg/m2 2 iv d1-5 iv d1