copd加重期治療張睢揚學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1copd加重期治療張睢揚加重期治療張睢揚第一頁，編輯于星期六：二點 二十五分。第第1頁頁/共共67頁頁第二頁，編輯于星期六：二點 二十五分。第第2頁頁/共共67頁頁第三頁，編輯于星期六：二點 二十五分。第第3頁頁/共共67頁頁第四頁，編輯于星期六：二點 二十五分。n呼吸系統(tǒng)感染呼吸系統(tǒng)感染n氣道痙攣（空氣污染，氣候改變等導(dǎo)致）氣道痙攣（空氣污染，氣候改變等導(dǎo)致）n排痰障礙排痰障礙n合并心功能不全、氣胸、胸腔積液、返流誤吸合并心功能不全、氣胸、胸腔積液、返流誤吸n其它：不適當吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等其它：不適當吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等病病 第第4頁頁/共共67頁頁第五

2、頁，編輯于星期六：二點 二十五分。n年齡增大年齡增大n肺功能受損程度加重肺功能受損程度加重n慢性粘液分泌過多慢性粘液分泌過多n既往發(fā)作頻繁既往發(fā)作頻繁n每日均發(fā)作咳嗽和喘鳴每日均發(fā)作咳嗽和喘鳴Miravitlles M. Eur Respir J. 2002,20:9s第第5頁頁/共共67頁頁第六頁，編輯于星期六：二點 二十五分。慢性細菌定植慢性細菌定植慢性炎癥慢性炎癥( (細菌細菌 + + 宿主宿主- - 介介導(dǎo)的免疫因子導(dǎo)的免疫因子) )呼吸道上皮受損呼吸道上皮受損宿主防御機制受損宿主防御機制受損: :H呼吸道病毒呼吸道病毒H新的細菌菌株新的細菌菌株H環(huán)境刺激環(huán)境刺激急性或慢性炎癥急性或慢

3、性炎癥( (細菌細菌 + + 宿主宿主- - 介導(dǎo)介導(dǎo)的免疫因子的免疫因子) )慢性慢性循環(huán)循環(huán)急性急性循環(huán)循環(huán)第第6頁頁/共共67頁頁第七頁，編輯于星期六：二點 二十五分。巨噬細胞巨噬細胞TNF- IL-8IL-6 細菌細菌 病毒病毒 非感染因素非感染因素 （污染）（污染）上皮細胞上皮細胞中性粒細胞中性粒細胞COPD急性加重時炎癥急性加重時炎癥Source: Peter J. Barnes, MD第第7頁頁/共共67頁頁第八頁，編輯于星期六：二點 二十五分。正常正常吸氣吸氣呼氣呼氣肺泡附著肺泡附著輕輕/中度中度COPD彈性喪失彈性喪失嚴重嚴重COPD肺泡附著喪失肺泡附著喪失關(guān)閉關(guān)閉small

4、 airwaySource: Peter J. Barnes, MD呼吸困難呼吸困難運動能力運動能力氣流陷閉氣流陷閉過度充氣過度充氣急性加重時氣流急性加重時氣流陷閉進一步加重陷閉進一步加重第第8頁頁/共共67頁頁第九頁，編輯于星期六：二點 二十五分。急性加重時急性加重時V VA A/Q/Q異常進一步加重異常進一步加重嚴重的低氧血癥嚴重的低氧血癥肺泡擴張肺泡擴張細支氣管狹窄細支氣管狹窄,阻塞阻塞,粘液栓形成粘液栓形成氣體交換減少氣體交換減少肺組織的橫斷面肺組織的橫斷面第第9頁頁/共共67頁頁第十頁，編輯于星期六：二點 二十五分。Donaldson et al. Thorax 2002; 57:8

5、47-52 n 109109例例COPDCOPD患者患者4 4年研究，年研究，急性發(fā)作對肺功能的影響急性發(fā)作對肺功能的影響平均平均 FEVFEV1 1 = 1.00 L = 1.00 Ln 頻發(fā)加重，每年下降頻發(fā)加重，每年下降 4.22%4.22%n 非頻發(fā)加重，每年下降非頻發(fā)加重，每年下降3.59%3.59%第第10頁頁/共共67頁頁第十一頁，編輯于星期六：二點 二十五分。與社會脫節(jié)與社會脫節(jié)生活質(zhì)量變差生活質(zhì)量變差進一步加重進一步加重住院危險增加住院危險增加極度焦慮極度焦慮肺功能減退肺功能減退癥狀加重癥狀加重死亡率升高死亡率升高疾病負擔(dān)沉重疾病負擔(dān)沉重活動受限活動受限第第11頁頁/共共67

6、頁頁第十二頁，編輯于星期六：二點 二十五分。觸發(fā)因素觸發(fā)因素（例如：感染、吸煙、污染和其他疾?。ɡ纾焊腥尽⑽鼰煛⑽廴竞推渌膊。├w毛清除纖毛清除受損受損惡性惡性循環(huán)循環(huán)細菌細菌定植定植抗菌藥物抗菌藥物氣道上皮氣道上皮損傷損傷細菌細菌產(chǎn)物產(chǎn)物 炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)（細胞因子、酶）（細胞因子、酶）COPDCOPD急性加重急性加重彈性蛋白酶彈性蛋白酶/抗彈性抗彈性蛋白酶失衡蛋白酶失衡彈性蛋白溶解彈性蛋白溶解第第12頁頁/共共67頁頁第十三頁，編輯于星期六：二點 二十五分。n 氣道炎癥進一步放大、加重氣道炎癥進一步放大、加重n 氣體陷閉和動態(tài)肺過度充氣加重氣體陷閉和動態(tài)肺過度充氣加重 n 呼吸作用增加呼

7、吸作用增加, ,呼吸肌疲勞衰竭呼吸肌疲勞衰竭n V VA A/Q/Q異常進一步加重異常進一步加重n 低氧血癥加重低氧血癥加重 第第13頁頁/共共67頁頁第十四頁，編輯于星期六：二點 二十五分。第第14頁頁/共共67頁頁第十五頁，編輯于星期六：二點 二十五分。嚴重程度評估嚴重程度評估第第15頁頁/共共67頁頁第十六頁，編輯于星期六：二點 二十五分。嚴重程度評估嚴重程度評估-2-2急性加重前急性加重前后情況對比后情況對比肺功能改變肺功能改變合并癥合并癥 癥狀變化癥狀變化體征變化體征變化血氣變化血氣變化 其他實驗其他實驗 室檢查室檢查第第16頁頁/共共67頁頁第十七頁，編輯于星期六：二點 二十五分。

8、COPDCOPD急性加重期的評估：病史和體征急性加重期的評估：病史和體征病史病史：FEV1的嚴重程度的嚴重程度病情加重或新癥狀出現(xiàn)的病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時間時間既往加重次數(shù)（急性加重既往加重次數(shù)（急性加重/住院）住院）合并癥合并癥目前穩(wěn)定期的治療方案目前穩(wěn)定期的治療方案體征：體征：輔助呼吸肌參與呼吸運動輔助呼吸肌參與呼吸運動胸腹矛盾運動胸腹矛盾運動進行性加重或新出現(xiàn)的中心性進行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺紫紺外周水腫外周水腫血流動力學(xué)不穩(wěn)定血流動力學(xué)不穩(wěn)定右心衰竭征象右心衰竭征象反應(yīng)遲鈍反應(yīng)遲鈍第第17頁頁/共共67頁頁第十八頁，編輯于星期六：二點 二十五分。第第18頁頁/共共67頁頁第十九頁

9、，編輯于星期六：二點 二十五分。鑒別診斷鑒別診斷酷似酷似AECOPDAECOPD癥狀的疾病癥狀的疾病 肺炎肺炎氣胸氣胸胸腔積液胸腔積液肺栓塞肺栓塞充血性心衰充血性心衰心律失常心律失?；颊咭缽男圆罨颊咭缽男圆? ,治療中斷治療中斷第第19頁頁/共共67頁頁第二十頁，編輯于星期六：二點 二十五分。第第20頁頁/共共67頁頁第二十一頁，編輯于星期六：二點 二十五分。第第21頁頁/共共67頁頁第二十二頁，編輯于星期六：二點 二十五分。 長期目標長期目標n延長急性發(fā)作的間隔時間延長急性發(fā)作的間隔時間n減緩減緩COPDCOPD進展進展n提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量n減慢肺功能下降的速度減慢肺功能下降的速度n降

10、低社會的經(jīng)濟負擔(dān)降低社會的經(jīng)濟負擔(dān)第第22頁頁/共共67頁頁第二十三頁，編輯于星期六：二點 二十五分。療。療。第第23頁頁/共共67頁頁第二十四頁，編輯于星期六：二點 二十五分。第第24頁頁/共共67頁頁第二十五頁，編輯于星期六：二點 二十五分。第第25頁頁/共共67頁頁第二十六頁，編輯于星期六：二點 二十五分。第第26頁頁/共共67頁頁第二十七頁，編輯于星期六：二點 二十五分。第第27頁頁/共共67頁頁第二十八頁，編輯于星期六：二點 二十五分。第第28頁頁/共共67頁頁第二十九頁，編輯于星期六：二點 二十五分。第第29頁頁/共共67頁頁第三十頁，編輯于星期六：二點 二十五分。第第30頁頁/共

11、共67頁頁第三十一頁，編輯于星期六：二點 二十五分。第第31頁頁/共共67頁頁第三十二頁，編輯于星期六：二點 二十五分。第第32頁頁/共共67頁頁第三十三頁，編輯于星期六：二點 二十五分。n 氧療的目標：氧療的目標：PaOPaO2 28.0kPa(60mmHg)8.0kPa(60mmHg)和和SaOSaO2 290%90%n 注意注意: :滿意的氧合兼顧避免滿意的氧合兼顧避免COCO2 2儲留的發(fā)生儲留的發(fā)生n 給氧方式給氧方式: :鼻導(dǎo)管、鼻導(dǎo)管、Venturi Venturi 、面罩、機械通氣、面罩、機械通氣第第33頁頁/共共67頁頁第三十四頁，編輯于星期六：二點 二十五分。n一類作為一類

12、作為COPDCOPD癥狀治療的主要藥物癥狀治療的主要藥物n支氣管擴張劑：能通過改善支氣管平滑肌的張力支氣管擴張劑：能通過改善支氣管平滑肌的張力而改善通氣功能的一類藥物而改善通氣功能的一類藥物n PoiseuillePoiseuille流體力學(xué)定律流體力學(xué)定律: R=8 L : R=8 L r4 R R指流體流經(jīng)管道所遇到的阻力，指流體流經(jīng)管道所遇到的阻力， 指某種流體的粘滯系數(shù)（在人體是空氣，應(yīng)視為不變量）指某種流體的粘滯系數(shù)（在人體是空氣，應(yīng)視為不變量） L L指管理長度（在某一人體應(yīng)視為不變量）指管理長度（在某一人體應(yīng)視為不變量） r r指流體流經(jīng)管道的半徑指流體流經(jīng)管道的半徑第第34頁頁

13、/共共67頁頁第三十五頁，編輯于星期六：二點 二十五分。 2 2受體激動劑受體激動劑 短效：沙丁胺醇、特布他林短效：沙丁胺醇、特布他林 長效：福莫特羅、沙美特羅長效：福莫特羅、沙美特羅 抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物 短效短效: : 異丙托品異丙托品( ( IPratropine)IPratropine)、 氧托品氧托品(Oxitropine)(Oxitropine) 長效：泰烏托品長效：泰烏托品(Tiotropine)(Tiotropine) 茶堿類茶堿類第第35頁頁/共共67頁頁第三十六頁，編輯于星期六：二點 二十五分。第第36頁頁/共共67頁頁第三十七頁，編輯于星期六：二點 二十五分。宿主因素

14、宿主因素增強機制增強機制Source: Peter J. Barnes, MD 第第37頁頁/共共67頁頁第三十八頁，編輯于星期六：二點 二十五分。n支氣管舒張劑支氣管舒張劑+ +口服或靜脈用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈用糖皮質(zhì)激素( (甲潑尼甲潑尼龍龍) )n建議強的松龍建議強的松龍3030-40mg/d-40mg/dn療程療程7-107-10天天n延長給藥時間不能增加療效延長給藥時間不能增加療效, ,相反會使副作用增加相反會使副作用增加第第38頁頁/共共67頁頁第三十九頁，編輯于星期六：二點 二十五分。n內(nèi)分泌系統(tǒng)：內(nèi)分泌系統(tǒng)：庫欣綜合征、庫欣綜合征、抑制抑制HPA軸軸第第39頁頁/共共67頁頁第

15、四十頁，編輯于星期六：二點 二十五分。霧化吸入治療霧化吸入治療第第40頁頁/共共67頁頁第四十一頁，編輯于星期六：二點 二十五分。第第41頁頁/共共67頁頁第四十二頁，編輯于星期六：二點 二十五分。霧化糖皮質(zhì)激素治療霧化糖皮質(zhì)激素治療AECOPDAECOPD第第42頁頁/共共67頁頁第四十三頁，編輯于星期六：二點 二十五分。類患者類患者同時同時具有氣促加重，咳嗽痰量增加，具有氣促加重，咳嗽痰量增加，膿性痰膿性痰，推薦使用抗生素，推薦使用抗生素類患者類患者具有具有2 2項表現(xiàn)項表現(xiàn)如有膿性痰，推薦應(yīng)用抗生素如有膿性痰，推薦應(yīng)用抗生素如無膿性痰，如無膿性痰，不不推薦應(yīng)用抗生素推薦應(yīng)用抗生素類患者類

16、患者僅具有僅具有1 1項表現(xiàn)項表現(xiàn)不不推薦應(yīng)用抗生素推薦應(yīng)用抗生素第第43頁頁/共共67頁頁第四十四頁，編輯于星期六：二點 二十五分。第第44頁頁/共共67頁頁第四十五頁，編輯于星期六：二點 二十五分。外在因素外在因素n細菌種類細菌種類n寒冷寒冷n空氣質(zhì)量空氣質(zhì)量n穩(wěn)定和發(fā)作期治療穩(wěn)定和發(fā)作期治療第第45頁頁/共共67頁頁第四十六頁，編輯于星期六：二點 二十五分。COPDCOPD急性加重病因急性加重病因細菌細菌病毒病毒不典型不典型病原體病原體理化理化因素因素季節(jié)季節(jié)環(huán)境環(huán)境原因原因不明不明n環(huán)境因素環(huán)境因素n原因不明原因不明n感染感染第第46頁頁/共共67頁頁第四十七頁，編輯于星期六：二點 二

17、十五分。第第47頁頁/共共67頁頁第四十八頁，編輯于星期六：二點 二十五分。輕度（輕度（FEV1） 中度（中度（FEV1） 重度（重度（FEV1） 極重度，頻發(fā)極重度，頻發(fā)80% 50%80% 30% 50% 30%肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌卡它莫拉氏菌卡它莫拉氏菌G-G-腸桿菌腸桿菌科科MRSAMRSA綠膿假單胞菌綠膿假單胞菌第第48頁頁/共共67頁頁第四十九頁，編輯于星期六：二點 二十五分。分組分組定義定義病原微生物病原微生物A A輕度輕度COPDCOPD流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，卡流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，卡他莫拉氏菌，肺炎衣原體，肺炎他莫拉氏菌，肺炎衣原體，肺炎支原體

18、支原體B B沒有綠膿假單胞菌感染沒有綠膿假單胞菌感染高危因素中高危因素中- -重度重度COPDCOPDA A組組+ +腸桿菌科，肺炎克雷伯桿菌，腸桿菌科，肺炎克雷伯桿菌，大腸桿菌，變形桿菌，腸桿菌屬大腸桿菌，變形桿菌，腸桿菌屬等等C C有綠膿假單胞菌感染高有綠膿假單胞菌感染高危因素的中危因素的中- -重度重度COPDCOPDB B組組+ +綠膿假單胞菌綠膿假單胞菌第第49頁頁/共共67頁頁第五十頁，編輯于星期六：二點 二十五分。第第50頁頁/共共67頁頁第五十一頁，編輯于星期六：二點 二十五分。分分組組診斷診斷口服治療口服治療其他可選擇藥物其他可選擇藥物非口服治療非口服治療A輕度輕度COPDC

19、OPD無合并疾病無合并疾病一般不需要用抗生素一般不需要用抗生素, ,如需要用抗生素用阿如需要用抗生素用阿莫西林、替卡西林莫西林、替卡西林阿莫西林阿莫西林- -克拉維酸，克拉維酸，大環(huán)內(nèi)酯類，左旋大環(huán)內(nèi)酯類，左旋氧氟沙星，莫西沙氧氟沙星，莫西沙星星B中中- -重度重度COPDCOPD無綠膿假單胞菌感無綠膿假單胞菌感染高危因素染高危因素阿莫西林阿莫西林- -克拉維酸克拉維酸阿莫西林阿莫西林- -克拉維酸二代克拉維酸二代或三代頭孢菌素左旋氧氟或三代頭孢菌素左旋氧氟沙星沙星莫西沙星莫西沙星C中中- -重度重度COPDCOPD有綠膿假單胞菌感有綠膿假單胞菌感染高危因素染高危因素環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星具有抗假單胞菌活性的具有抗假單胞菌活性的- -內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類抗生素第第51頁頁/共共67頁頁第五十二頁，編輯于星期六：二點 二十五分。n 有近期的住院病史近期的住院病史n 頻繁應(yīng)用抗生素（一年內(nèi)用過四次）或近頻繁應(yīng)用抗生素（一年內(nèi)用過四次）或近3 3月內(nèi)用過月內(nèi)用過抗生素抗生素n 重度重度COPDCOPD（FEVFEV1 130%30%）n 既往急性加重時曾分離出綠膿假單胞菌或穩(wěn)定期有綠既往急性加重時曾分離出綠膿假單胞菌或穩(wěn)定期有綠膿假單胞菌膿假單胞菌第第52頁頁/