腦室引流的護理用

1、目錄目錄1 1、 腦室引流腦室引流-定義定義2 2 、腦室引流、腦室引流-目的目的3 3 、腦室引流、腦室引流-術(shù)前護理術(shù)前護理4 4 、腦室引流、腦室引流-術(shù)后護理術(shù)后護理1、腦室引流腦室引流-定義定義l定義：腦室引流是指經(jīng)顱骨鉆孔或錐孔穿刺側(cè)腦室放置引流管將腦脊液引流至體外。2、腦室引流腦室引流-目的目的 l 保持引流通暢。l 防止逆行感染。l 便于觀察腦室引流液性狀、顏色、量。3 3 、腦室引流、腦室引流-術(shù)前護理術(shù)前護理l了解患者病情、生命體征，向清醒患者及家屬了解患者病情、生命體征，向清醒患者及家屬解釋、取得合作。解釋、取得合作。l詢問患者有無頭痛等主觀感受。詢問患者有無頭痛等主觀感

2、受。l快速備皮快速備皮( (剃頭剃頭) )。l腦室引流視頻腦室引流視頻4 4腦室引流腦室引流-術(shù)后護理術(shù)后護理l監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征，出現(xiàn)異常，及時監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征，出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師。報告醫(yī)師。l妥善固定引流袋妥善固定引流袋. .l引流液的觀察引流液的觀察. .l拔管護理拔管護理. .l一般護理一般護理. .l并發(fā)癥護理并發(fā)癥護理. .4 .1 4 .1 術(shù)后護理術(shù)后護理-意識觀察意識觀察意識改變意識改變是顱腦損傷病員最常見的體征之一。它往往能反映大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的機能狀態(tài)。4 .1 4 .1 術(shù)后護理術(shù)后護理-意識觀察意識觀察 意識障礙的有無及深淺、時間長短和演變有無

3、及深淺、時間長短和演變過程過程，是分析病情輕重的重要指標 根據(jù)意識動態(tài)變化可判斷病情的轉(zhuǎn)歸。4 .1 4 .1 術(shù)后護理術(shù)后護理-意識觀察意識觀察 意識障礙的類型在臨床上可分為清楚、嗜睡、清楚、嗜睡、神志朦朧、昏迷。神志朦朧、昏迷。4.1 4.1 術(shù)后護理術(shù)后護理-意識觀察意識觀察l 清楚清楚 是指對外界刺激反應(yīng)正常，各種生理反射存在，能正確回答問題。4.1 4.1 術(shù)后護理術(shù)后護理-意識觀察意識觀察l嗜睡嗜睡 是指在足夠的睡眠時間以外，仍處于昏睡狀態(tài)，對周圍事物淡漠，對環(huán)境識別能力較差，各種生理反射存在，但是較遲緩，對物理刺激有反應(yīng)，喚醒后可以正確回答問題，但合作欠佳。4.1 4.1 術(shù)后護

4、理術(shù)后護理-意識觀察意識觀察l朦朧朦朧 是指病人輕度意識障礙，定向力部分降低，對外界刺激反應(yīng)遲鈍。瞳孔角膜及吞咽反射存在，倦臥或者輕度煩躁，能主動變換體位，對檢查不合作，呼之能應(yīng)，不能正確回答問題。4.1 4.1 術(shù)后護理術(shù)后護理-意識觀察意識觀察l昏迷昏迷 是指病人意識完全喪失，運動、感覺和反射功能障礙，不能被任何刺激喚醒，昏迷分為三度：輕度、中度、重度。 4.1 4.1 術(shù)后護理術(shù)后護理-意識觀察意識觀察l 判斷昏迷程度見格拉斯哥昏迷評分表。l說明：它是從病人的睜眼、語言、運動三項反應(yīng)分別訂出具體評分標準，最高15分，表示意識清楚；8分以下為昏迷，最低為3分，預(yù)后極差。 格拉斯哥昏迷分級格

5、拉斯哥昏迷分級睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng) 計分計分言語反應(yīng)言語反應(yīng) 計分計分運動反應(yīng)運動反應(yīng) 計分計分自動睜眼自動睜眼 4回答正確回答正確 5遵醫(yī)囑活動遵醫(yī)囑活動 6呼喚睜眼呼喚睜眼 3回答錯誤回答錯誤 4刺痛定位刺痛定位 5刺痛睜眼刺痛睜眼 2語無倫次語無倫次 3躲避刺痛躲避刺痛 4不能睜眼不能睜眼 1只能發(fā)聲只能發(fā)聲 2刺痛肢曲刺痛肢曲 3不能發(fā)聲不能發(fā)聲 1刺痛肢伸刺痛肢伸 2不能活動不能活動 14.1 4.1 術(shù)后護理術(shù)后護理-意識觀察意識觀察l幾點說明:評分高的算,有的記兩次分.4.1 4.1 術(shù)后護理術(shù)后護理-意識觀察意識觀察l動態(tài)觀察動態(tài)觀察：顱腦損傷的病情特點是多變、易變、突變、難以預(yù)測

6、，即使已經(jīng)手術(shù)多天的傷員仍可在手術(shù)后出現(xiàn)突然變化，因此有效、及時的病情動態(tài)觀察有有效、及時的病情動態(tài)觀察有著重要的意義。著重要的意義。腦干損傷病員處于昏迷狀態(tài)，漸漸出現(xiàn)咳嗽、吞咽等生理反射，肢體出現(xiàn)運動，病理征消失這些征象說明病情在好轉(zhuǎn)。相反原來清醒的轉(zhuǎn)為嗜睡，對周圍反應(yīng)遲鈍，躁動的轉(zhuǎn)為安靜、昏睡，并出現(xiàn)病理征，則提示病情在惡化。意識的動態(tài)變化能反映腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的機能狀態(tài)及損傷的程度。 4.1 4.1 術(shù)后護理術(shù)后護理-瞳孔觀察瞳孔觀察 瞳孔的觀察在神經(jīng)外科有著特殊的定位意義 觀察瞳孔時，可用拇指和食指分開上下眼瞼，露出眼球，仔細觀察瞳孔的大小、形狀、兩側(cè)是否對稱，然后用手電筒來檢查瞳孔對光線

7、刺激的反應(yīng)。l檢查瞳孔應(yīng)分別檢查左右兩側(cè)，并注意直接光反射和間接光反射正常人的瞳孔對光線刺激反應(yīng)靈敏，當(dāng)手電筒光線照射時，雙側(cè)瞳孔立即縮小，光源移開后瞳孔迅速恢復(fù)原狀。若用手掌隔開兩眼，用手電筒光照射一側(cè)瞳孔時，另一側(cè)瞳孔也會立即縮小。4.1 4.1 術(shù)后護理術(shù)后護理-瞳孔觀察瞳孔觀察l正常瞳孔正常瞳孔：雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，直徑24mm.邊緣整齊。l瞳孔小于2 mm稱為瞳孔縮小.l瞳孔5mm稱為瞳孔散大。 瞳孔觀察 4.14.1術(shù)后護理術(shù)后護理- - 生命體征的觀察生命體征的觀察l病情觀察的目的是及時發(fā)現(xiàn)疾病變化的先兆，抓緊有利時機，積極治療，爭取最佳的效果。4.14.1術(shù)后護理術(shù)

8、后護理- - 生命體征的觀察生命體征的觀察l給予持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察血壓變化。l高血壓是再出血的重要誘因，所以術(shù)后監(jiān)測并控制血壓是防止再出血的關(guān)健術(shù)后應(yīng)將血壓控制在患者基礎(chǔ)水平上，避免血壓劇烈波動。4.14.1術(shù)后護理術(shù)后護理- - 生命體征的觀察生命體征的觀察l血壓過高者按醫(yī)囑給降壓藥，使血壓緩慢下降，避免血壓下降過快、過低，以免造成腦供血不足，加重腦細胞損害。l護士在為患者做各項護理操作時動作要輕柔，避免醫(yī)源性過度剌激和連續(xù)護理操作，以免造成血壓波動。4.14.1術(shù)后護理術(shù)后護理- - 生命體征的觀察生命體征的觀察l注意腦疝形成的前兆：呼吸深而慢，脈搏慢而有力，血壓升高，體溫稍上升同側(cè)瞳

9、孔明顯散大，意識障礙進行性加重4.4.術(shù)后護理術(shù)后護理-妥善固定引流袋妥善固定引流袋 l鉆顱血腫引流術(shù)后均置引流管接無菌引流袋，妥善固定引流袋，防止引流管脫出、打折 4.4.術(shù)后護理術(shù)后護理-妥善固定引流袋妥善固定引流袋- -高度高度l高度高度：引流袋懸掛于距側(cè)腦室10-15cm高度，以維持正常顱內(nèi)壓。4.4.術(shù)后護理術(shù)后護理-妥善固定引流袋妥善固定引流袋-高度高度l顱腔容納著腦組織、腦脊液和血液三種內(nèi)容物，這三種內(nèi)容物使顱內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓。l顱內(nèi)壓正常值成人為70180mmH2 2Ol顱腦損傷引起的血腫、腦挫裂傷或腦組織腫脹引起顱腔容積與顱內(nèi)容物體積之間的平衡失調(diào)，超過生理調(diào)節(jié)功

10、能的限度時出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，當(dāng)顱壓180mmH2 2O時，病人可出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。4.4.術(shù)后護理術(shù)后護理-妥善固定引流袋妥善固定引流袋-高度高度l引流袋放置過高且超出顱內(nèi)壓力高度時，引流壓力不夠，不利于引流，腦脊液引流受阻，就起不到降低顱內(nèi)壓的作用l引流袋過低使腦脊液引流過快，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟降、側(cè)腦室關(guān)閉，易引起腦室內(nèi)出血或小腦幕孔上疝等。4.4.術(shù)后護理術(shù)后護理-妥善固定引流袋妥善固定引流袋-長度長度l長度長度：以患者左或右翻身、側(cè)臥時不緊繃為宜。l適當(dāng)限制病人頭部的活動范圍，躁動劇烈的患者給予鎮(zhèn)靜治療及適當(dāng)約束，防止病人突然翻身或坐起，造成脫管或連接處脫離。4.4.

11、術(shù)后護理術(shù)后護理-妥善固定引流袋妥善固定引流袋l搬動、轉(zhuǎn)移患者時防止牽拉，需先關(guān)閉引流管系統(tǒng)，更換引流袋時也要關(guān)閉引流管。以預(yù)防顱壓波動過大、積氣或引流液返流入顱內(nèi)，安置妥當(dāng)后，重新調(diào)節(jié)后開放。 4.4.術(shù)后護理術(shù)后護理-引流管的觀察引流管的觀察l密切觀察引流管是否通暢及引流液的性質(zhì)、顏色、量、速度。 4.4.術(shù)后護理術(shù)后護理-引流管的觀察引流管的觀察l保持引流通暢：嚴密觀察引流管是否通暢，認真做好床邊交接班，避免引流管受壓、扭曲、成角、折疊。4.4.術(shù)后護理術(shù)后護理-引流管的觀察引流管的觀察l引流管通暢時，引流管內(nèi)的腦脊液平面隨心臟跳動而上下波動，波動幅度為10mm左右l如無腦脊液流出，應(yīng)查

12、明原因，給予處理。4.4.術(shù)后護理術(shù)后護理-引流管的觀察引流管的觀察l顱內(nèi)壓過低：若將引流瓶放低，有腦脊液流出則可證實，仍將引流瓶放回原位即可。l關(guān)口吸附于腦室壁：試將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，即可有腦脊液流出。l小血塊或挫碎的腦組織堵塞：可在認真消毒后試用無菌注射器輕輕抽吸，切不可高壓注入液體沖洗，以防管內(nèi)堵塞物沖入腦室系統(tǒng)狹窄處，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻。l引流管位置不當(dāng)，應(yīng)請醫(yī)生確認（攝X線片），調(diào)整引流管的位置，直到有腦脊液流出后重新固定 4.4.術(shù)后護理術(shù)后護理-引流液的觀察引流液的觀察-速度速度l控制引流速度：腦室引流早期要特別注意引流速度，切忌過多過快。l伴有腦積水者，可因快速引出大量腦脊液，使

13、腦室塌陷，在硬腦膜與腦或顱骨內(nèi)板之間產(chǎn)生負壓吸附力，引起硬腦膜下或硬腦膜外血腫l腦室系統(tǒng)腫瘤者，可因一側(cè)腦室的突然減壓，使腦室系統(tǒng)壓力的不平衡，引起出血甚至腦疝4.4.術(shù)后護理術(shù)后護理-引流液的觀察引流液的觀察量量l定時更換引流袋，記錄引流量：每日定時按無菌原則更換引流袋，并記錄引流量。l一般情況下，24h引流量約為200ml400ml。l腦脊液分泌量為0.3ml/min, 24h約432ml, 若引流量日超過450ml, 提示循環(huán)通路完全梗阻。l若引流量日漸減少, 提示腦脊液放循環(huán)通路逐漸恢復(fù)。4.4.術(shù)后護理術(shù)后護理-引流液的觀察引流液的觀察量量l引流量應(yīng)控制在每日500毫升以內(nèi)，若有引起

14、腦脊液分泌增多的因素（如顱內(nèi)感染），引流量可適當(dāng)增加，同時注意預(yù)防水、電介質(zhì)失衡。4.4.術(shù)后護理術(shù)后護理-引流液的觀察引流液的觀察-性狀性狀l正常腦脊液無色透明，無沉淀正常腦脊液無色透明，無沉淀。l術(shù)后1-2日引流液可略為血性，引流腦脊液顏色逐漸變淺為正常,以后轉(zhuǎn)為橙黃色。4.4.術(shù)后護理術(shù)后護理-引流液的觀察引流液的觀察-性狀性狀l引流液初為暗紅色并混有血凝塊，逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色，如引流液忽然出現(xiàn)全血性或顏色較前加深，患者意識障礙加重，說明有再出血的可能，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。l引流液由清亮變混濁, 呈毛玻璃狀或有絮狀物，提示可能有顱內(nèi)感染, 宜留取腦脊液送檢。4.4.術(shù)后護理術(shù)后護理- - 拔

15、管護理拔管護理l按病情需要，按期拔管因為引流時間長可增加顱內(nèi)感染機會l拔管時間：開顱術(shù)后一般引流3-4日，不宜超過5-7天l拔管時機：一般腦脊液顏色轉(zhuǎn)清，經(jīng)復(fù)查頭顱CT確認腦室內(nèi)血腫消失，腦脊液循環(huán)通暢，則可考慮拔管。4.4.術(shù)后護理術(shù)后護理- - 拔管護理拔管護理l拔管前：拔管前先夾閉引流管觀察24h，若病人無頭痛、嘔吐等癥狀，無意識障礙加深，生命體征穩(wěn)定即可拔除引流管，否則，重新放開引流。l拔管后：除需繼續(xù)注重上述特征外，還必須注重穿刺口有無腦脊液溢出，如有腦脊液滲漏，及時報告醫(yī)生，并注重保持敷料清潔干燥，避免顱內(nèi)感染。 4.4.術(shù)后護理術(shù)后護理- - 一般護理一般護理l頭部枕無菌治療巾。

16、l保持創(chuàng)口敷料干燥無污染，創(chuàng)口敷料被血液、滲出液污染時，應(yīng)及時通知醫(yī)生更換無菌紗布。l更換引流袋應(yīng)注重?zé)o菌操作，一般每日更換一次，防止逆行感染。l躁動的患者要適當(dāng)約束上肢，防止抓撓傷口。 4.4.術(shù)后護理術(shù)后護理- - 一般護理一般護理l 及時準確使用脫水藥物并觀察脫水效果。l 翻身時動作輕穩(wěn)，保持呼吸道通暢，高流量 吸氧l 保暖，防止因感冒發(fā)熱而增加腦耗氧量。l 保持病人大便通暢，囑病人勿用力排便。 l 控制或減少癲癇發(fā)作。4.4.術(shù)后護理術(shù)后護理- - 一般護理一般護理l按要求護理各種引流管。 l配合做好CT檢查以確定出血部位及出血量。 l配合做好再次手術(shù)準備。 4.4.術(shù)后護理術(shù)后護理- - 并發(fā)癥護理并發(fā)癥護理-肺部感染肺部感染 l肺部感染 肺部感染的發(fā)生率和病死率均高。l應(yīng)鼓勵清醒患者咳嗽、咳痰，對昏迷較深、痰多粘稠者應(yīng)加強霧化吸入、翻身、拍背、吸痰等措施，保持氣道通暢l要保持病房內(nèi)清潔、定時開窗通風(fēng)，減少陪探及人員流動 。l若有肺部感染，根據(jù)醫(yī)囑及時留取痰液作細菌培養(yǎng)，合理應(yīng)用抗生素。4.4.術(shù)后護理術(shù)后護理- - 并發(fā)癥護理并發(fā)癥護理-消化道出血消化道出血 l消化道出血 消化道出血是腦出血較常見的并發(fā)癥。由于應(yīng)激性潰瘍所致，可使用H2受體阻斷劑和質(zhì)子泵制劑預(yù)防和治療l鼓勵病人盡早進行流質(zhì)飲食，昏迷者應(yīng)盡早予以鼻飼飲食。l關(guān)鍵在于及時發(fā)現(xiàn)，應(yīng)密切觀察