小兒心力衰竭(存)

1、小兒心力衰竭小兒心力衰竭o一.心力衰竭的概念心力衰竭的概念o二二.病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制o三三.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o四四.診斷診斷o五五.治療治療心力衰竭簡稱心衰，是指心肌收縮或舒張功能心力衰竭簡稱心衰，是指心肌收縮或舒張功能下降，即心排出量絕對或相對不足，不能滿足下降，即心排出量絕對或相對不足，不能滿足全身組織代謝需要的病理狀態(tài)，是小兒危重急全身組織代謝需要的病理狀態(tài)，是小兒危重急癥之一。癥之一。一一、心力衰竭概念心力衰竭概念1. 1. 原發(fā)性心肌損害：原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害缺血性心肌損害心肌病、心肌炎心肌病、心肌炎心肌代謝障礙性疾病心肌代謝障礙性疾病 2. 2.心臟負(fù)荷過重：心

2、臟負(fù)荷過重：前負(fù)荷過多：左向右分流、瓣膜反流等前負(fù)荷過多：左向右分流、瓣膜反流等后負(fù)荷過重：肺動脈或主動脈狹窄、高血壓后負(fù)荷過重：肺動脈或主動脈狹窄、高血壓二、病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因：（一）病因：o 小兒時期心衰以小兒時期心衰以1 1歲內(nèi)發(fā)病率最高，尤以歲內(nèi)發(fā)病率最高，尤以先天性心臟病患兒最多見。也可繼發(fā)于病先天性心臟病患兒最多見。也可繼發(fā)于病毒性心肌炎、川崎病、心肌病等。毒性心肌炎、川崎病、心肌病等。o 兒童時期以風(fēng)濕性心臟病和急性腎炎所致兒童時期以風(fēng)濕性心臟病和急性腎炎所致的心衰最為多見。的心衰最為多見。（二）、發(fā)病機(jī)制（二）、發(fā)病機(jī)制心臟工作能力下降代償機(jī)制、體液因子的改

3、變心肌肥厚心肌收縮力增強(qiáng)心率增快心輸出量增加心輸出量降低病因持續(xù)存在心肌損害心室重塑心力衰竭心臟工作能力下降代償機(jī)制、體液因子的改變心肌肥厚心肌收縮力增強(qiáng)心率增快心輸出量增加心輸出量降低病因持續(xù)存在心肌損害心室重塑心力衰竭年長兒心力衰竭年長兒心力衰竭：左心衰竭時主要表現(xiàn)為肺循環(huán)瘀血，左心衰竭時主要表現(xiàn)為肺循環(huán)瘀血，其特點(diǎn)為乏力、勞累后氣急、咳嗽、呼吸困難、端坐呼其特點(diǎn)為乏力、勞累后氣急、咳嗽、呼吸困難、端坐呼吸、肺部濕羅音和哮鳴音、心尖區(qū)第吸、肺部濕羅音和哮鳴音、心尖區(qū)第1心音低鈍和奔馬心音低鈍和奔馬律。律。 右心衰竭時主要表現(xiàn)為體循環(huán)瘀血，其特點(diǎn)為食欲減右心衰竭時主要表現(xiàn)為體循環(huán)瘀血，其特點(diǎn)

4、為食欲減退、腹痛、頸靜脈怒張、肝頸返流征陽性、肝腫大有壓退、腹痛、頸靜脈怒張、肝頸返流征陽性、肝腫大有壓痛、浮腫、尿量減少。痛、浮腫、尿量減少。嬰幼兒心力衰竭嬰幼兒心力衰竭：呼吸淺快（呼吸淺快（R50-100次次/分）、喂分）、喂養(yǎng)困難、體重增長緩慢、煩躁多汗、哭聲低弱、浮腫首養(yǎng)困難、體重增長緩慢、煩躁多汗、哭聲低弱、浮腫首先見于顏面及眼瞼等部位。先見于顏面及眼瞼等部位。 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)四、診斷：臨床診斷指征臨床診斷指征：1 1、安靜時心率增快，嬰兒大于、安靜時心率增快，嬰兒大于180180次次/ /分，幼兒大于分，幼兒大于160160次次/ /分，分，不能用發(fā)熱或缺氧解釋者。不能用

5、發(fā)熱或缺氧解釋者。2 2、呼吸困難，青紫突然加重，安靜時呼吸達(dá)、呼吸困難，青紫突然加重，安靜時呼吸達(dá)6060次次/ /分以上。分以上。3 3、肝大達(dá)肋下、肝大達(dá)肋下3cm3cm，或短期內(nèi)肝腫大，而不能以橫膈下移等，或短期內(nèi)肝腫大，而不能以橫膈下移等原因解釋著；原因解釋著；4 4、心音明顯低鈍，或出現(xiàn)奔馬律。、心音明顯低鈍，或出現(xiàn)奔馬律。5 5、突然煩躁不安，面色發(fā)白或發(fā)灰，不能用原有疾病解釋者；、突然煩躁不安，面色發(fā)白或發(fā)灰，不能用原有疾病解釋者；6 6、尿少、下肢浮腫，除外營養(yǎng)不良、腎炎等原因造成。、尿少、下肢浮腫，除外營養(yǎng)不良、腎炎等原因造成。四、診斷上述前四項為臨床診斷主要依據(jù)。尚可結(jié)合

6、其上述前四項為臨床診斷主要依據(jù)。尚可結(jié)合其它幾項及及下列它幾項及及下列1212項檢查進(jìn)行綜合分析。項檢查進(jìn)行綜合分析。其他檢查：其他檢查：1. 1.胸部胸部X X線檢查線檢查 ：可見心影增大，心臟搏動減弱、：可見心影增大，心臟搏動減弱、肺紋理增多，肺門或肺門附近陰影增濃，肺肺紋理增多，肺門或肺門附近陰影增濃，肺血增多。血增多。2. 2.心電圖檢查心電圖檢查 ：有助于病因診斷和指導(dǎo)洋地黃：有助于病因診斷和指導(dǎo)洋地黃的應(yīng)用的應(yīng)用3. 3.超聲心動圖檢查超聲心動圖檢查 ：明確心臟的原發(fā)疾病、測：明確心臟的原發(fā)疾病、測定心功能及血液動力學(xué)參數(shù)。定心功能及血液動力學(xué)參數(shù)。嬰兒心衰分級評分（嬰兒心衰分級評

7、分（Ross評分）評分） 0分分 1分分 2分分 喂養(yǎng)情況喂養(yǎng)情況（每次）（每次） 喂奶量（喂奶量（ml） 100 70100 60 喂奶時間（喂奶時間（min） 40 體檢體檢 呼吸次數(shù)呼吸次數(shù)(/min) 60 心率心率(/min) 170 呼吸形態(tài)呼吸形態(tài) 正常正常 異常異常 末梢充盈末梢充盈 正常正常 減少減少 第三心音第三心音 無無 存在存在 肝肋下緣肝肋下緣(cm) 3注：注：02分無心衰；分無心衰；36分輕度心衰；分輕度心衰；79分中度心衰；分中度心衰； 1012分重度心衰分重度心衰一般治療：一般治療：去除誘因：如控制感染、糾正心律失常、糾正去除誘因：如控制感染、糾正心律失常、糾

8、正電解質(zhì)紊亂、糾正貧血及營養(yǎng)不良等電解質(zhì)紊亂、糾正貧血及營養(yǎng)不良等臥床休息，同時保持患兒安靜，避免煩躁、哭臥床休息，同時保持患兒安靜，避免煩躁、哭鬧，必要時可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。鬧，必要時可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。飲食：飲食：應(yīng)給予少量多餐易消化和營養(yǎng)豐的食物應(yīng)給予少量多餐易消化和營養(yǎng)豐的食物低鹽飲食，嬰兒宜少量多次喂奶。低鹽飲食，嬰兒宜少量多次喂奶。 五、治療一般治療o 控制液體量控制液體量 靜脈補(bǔ)液時每日液體總量宜靜脈補(bǔ)液時每日液體總量宜控制在控制在75ml/kg75ml/kg，同時要注意電解質(zhì)和酸堿，同時要注意電解質(zhì)和酸堿平衡。平衡。o 吸氧和保持呼吸道通暢吸氧和保持呼吸道通暢 對氣促和青紫的對氣促

9、和青紫的病人應(yīng)及時給予吸氧。同時需要保持呼吸病人應(yīng)及時給予吸氧。同時需要保持呼吸道通暢。有嚴(yán)重肺水腫的病人可以應(yīng)用正道通暢。有嚴(yán)重肺水腫的病人可以應(yīng)用正壓通氣壓通氣。2.洋地黃制劑洋地黃制劑：o 洋地黃化總量：o 地高辛 口服劑量為2歲為0.030.05mg/kg （總量不超過1.5mg） 靜脈劑量為口服量的1/22/3；o 毛花苷丙 靜脈劑量為2歲為0.020.03mg/kg 洋地黃制劑的用法用法：o病情危重者可首先給予西地蘭或地高辛靜病情危重者可首先給予西地蘭或地高辛靜注注, , 首次給予洋地黃化總量的首次給予洋地黃化總量的1/21/2，余量分，余量分兩次，每隔兩次，每隔4646小時給予小

10、時給予o多數(shù)病人于多數(shù)病人于812812小時內(nèi)達(dá)到洋地黃化小時內(nèi)達(dá)到洋地黃化o1212小時后可以給予維持量，常用地高辛維小時后可以給予維持量，常用地高辛維持量口服持量口服 洋地黃藥物使用注意事項洋地黃藥物使用注意事項: :o 用藥前了解患兒在用藥前了解患兒在23W23W內(nèi)洋地黃使用情況內(nèi)洋地黃使用情況o 用前雙人核對藥物、劑量、用法、姓名、時用前雙人核對藥物、劑量、用法、姓名、時間間o 監(jiān)測心率，新生兒監(jiān)測心率，新生兒120120次次/ /分、嬰兒分、嬰兒100100次次/ /分、幼兒分、幼兒8080次次/ /分、兒童分、兒童6060次次/ /分停用分停用o 避免與鈣劑一起使用避免與鈣劑一起使

11、用o 及時糾正低血鉀及時糾正低血鉀小兒洋地黃中毒的表現(xiàn)小兒洋地黃中毒的表現(xiàn)（1 1）. . 最常見的表現(xiàn)為心律失常，如房室傳導(dǎo)最常見的表現(xiàn)為心律失常，如房室傳導(dǎo) 阻滯、室性早搏以及陣發(fā)性心動過速等；阻滯、室性早搏以及陣發(fā)性心動過速等；（2 2）. . 其次為惡心、嘔吐等胃腸道癥狀；其次為惡心、嘔吐等胃腸道癥狀；（3 3）. . 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嗜睡、頭昏、色視等較少神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嗜睡、頭昏、色視等較少見。見。洋地黃中毒時的處理洋地黃中毒時的處理（1 1）. . 洋地黃中毒時應(yīng)立即停用洋地黃及利尿劑，洋地黃中毒時應(yīng)立即停用洋地黃及利尿劑，同時補(bǔ)充鉀鹽觀察。一般同時補(bǔ)充鉀鹽觀察。一般12241224

12、小時癥狀即可消小時癥狀即可消失。但腎功能不全及房室傳導(dǎo)阻滯時忌用靜脈失。但腎功能不全及房室傳導(dǎo)阻滯時忌用靜脈補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀。（2 2）. . 鉀鹽治療無效并有明顯早搏或心動過速時可鉀鹽治療無效并有明顯早搏或心動過速時可給予苯妥因鈉口服（給予苯妥因鈉口服（510mg/kg/day510mg/kg/day，分，分3 3次）或次）或靜脈注射（靜脈注射（12mg/kg/12mg/kg/次）。次）。（3 3）. . 有明顯心動過緩或傳導(dǎo)阻滯時，可靜脈注射有明顯心動過緩或傳導(dǎo)阻滯時，可靜脈注射阿托品阿托品0.01mg/kg/0.01mg/kg/次，如無效可按裝起搏器。次，如無效可按裝起搏器。3 3、利尿劑的應(yīng)用、利尿劑的應(yīng)用o 當(dāng)使用洋地黃制劑心力衰竭仍未能完全控當(dāng)使用洋地黃制劑心力衰竭仍未能完全控制或伴有明顯水腫時，宜加用利尿劑。制或伴有明顯水腫時，宜加用利尿劑。o 急性心功