水、電解質(zhì)及酸堿失衡患者的護(hù)理

1、5月27日，一條尋找失聯(lián)弟弟和其同學(xué)的微博被眾多網(wǎng)友轉(zhuǎn)載，兩名吉林大學(xué)生相約徒步穿越內(nèi)蒙古西部的巴丹吉林沙漠，17日進(jìn)入大沙漠，原定于27日中午走出沙漠，但到下午也沒有消息。當(dāng)?shù)卣⒓唇M織人員搜救。29日0時(shí)20分許，“阿拉善右旗官博”發(fā)布消息稱，“有牧民發(fā)現(xiàn)2名失聯(lián)游客的行蹤?！?隨后救援人員克服困難，連夜跋涉，于29日6時(shí)分別到達(dá)發(fā)現(xiàn)地。經(jīng)確認(rèn)，失聯(lián)游客潘某某已經(jīng)昏迷，隨車醫(yī)護(hù)人員立即對其組織實(shí)施救援；另一名失聯(lián)游客趙某已無任何生命體征，確認(rèn)死亡。”兩名大學(xué)生徒步穿越沙漠：一人渴死兩名大學(xué)生徒步穿越沙漠：一人渴死 另一另一人只剩一口氣人只剩一口氣 人是怎么渴死的人是怎么渴死的?第二章第二

2、章 水、電解質(zhì)及酸堿代謝失水、電解質(zhì)及酸堿代謝失 衡患者的護(hù)理衡患者的護(hù)理 第一節(jié)第一節(jié) 概述概述 第二節(jié)第二節(jié) 水電解質(zhì)平衡失調(diào)水電解質(zhì)平衡失調(diào) 第三節(jié)第三節(jié) 酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào) 第四節(jié)第四節(jié) 水電解質(zhì)和酸堿代謝失衡患者的護(hù)理水電解質(zhì)和酸堿代謝失衡患者的護(hù)理第一節(jié)第一節(jié) 概述概述一、體液的組成、含量及分布一、體液的組成、含量及分布60%男性50%女性80%n新生兒1、主要成分：水、電解質(zhì)2、含 量：男性女性 兒童成年老年瘦人肥胖人液體總量： 男 60% 女 50-55% 新生兒 80%體液分布：體液分布：體液體液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液（男：（男：40 % 女：女：35%）細(xì)胞外液細(xì)胞外液（2

3、0%）血漿血漿（5%）組織間液組織間液（15）功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液非功能性細(xì)胞外液非功能性細(xì)胞外液人體體液分布的三個(gè)間隙：人體體液分布的三個(gè)間隙：u第一間隙：細(xì)胞內(nèi)液第一間隙：細(xì)胞內(nèi)液 細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)代謝的主要場所細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)代謝的主要場所u第二間隙：功能性細(xì)胞外液（組織間液與血漿）第二間隙：功能性細(xì)胞外液（組織間液與血漿） 具有快速平衡水、電解質(zhì)的作用具有快速平衡水、電解質(zhì)的作用u第三間隙：非功能性細(xì)胞外液（胸腔液、心包液第三間隙：非功能性細(xì)胞外液（胸腔液、心包液 、腹腔液、腦脊液、關(guān)節(jié)液等）、腹腔液、腦脊液、關(guān)節(jié)液等） 對體液平衡作用小且慢但病理情況下例外對體液平衡作用小且慢但病理情

4、況下例外電解質(zhì)：電解質(zhì)：細(xì)胞外液：細(xì)胞外液： 主要陽離子：NaNa+ +(135-150mmol/L)(135-150mmol/L) 主要陰離子：CI-,HCO3-,蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液：細(xì)胞內(nèi)液： 主要陽離子： K K+ +(3.5-5.5mmol/L) (3.5-5.5mmol/L) ,Mg+ 主要陰離子：HPO4-，蛋白質(zhì)滲透壓：滲透壓： 細(xì)胞內(nèi)、外液相等 290-310mmol/L二、體液平衡與調(diào)節(jié)二、體液平衡與調(diào)節(jié)攝入量（攝入量（ml/d）排出量排出量(ml/d)食物 700飲水 10001500內(nèi)生水 300總量 2000-2500尿量 1000-1500呼吸蒸發(fā) 350皮膚蒸發(fā) 500

5、腸道排水 150總量 2000-25001、水平衡與調(diào)節(jié)、水平衡與調(diào)節(jié) 正常人體每天水分?jǐn)z入量和排出量的平衡2、電解質(zhì)平衡與調(diào)節(jié)、電解質(zhì)平衡與調(diào)節(jié)鈉（鈉（Na）來源：食鹽排出：腎臟（主要）、汗液、糞便需求量：6-10g/d特點(diǎn)：多吃多排，少吃少排，不吃不排不吃不排來源：食物（蔬菜等）鉀（鉀（K）特點(diǎn)：多吃多排，少吃少排，不吃也排不吃也排需求量：3-4g/d排出：腎臟（主要）、糞便3、體液平衡與調(diào)節(jié)、體液平衡與調(diào)節(jié)主要通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)1、滲透壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)水分細(xì)胞外液滲透壓下丘腦-垂體-血管升壓素系統(tǒng) 口渴中樞抑制 血管升壓素分泌 飲水 腎小管對水的重吸收 尿量2、容量調(diào)節(jié)系統(tǒng) 腎素-醛固

6、酮系統(tǒng) 細(xì)胞外液 腎素分泌 血管緊張素原 血管緊張素 血管緊張素 收縮血管 醛固酮分泌 促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管對水、納的重吸收和K+的排出 尿量減少、細(xì)胞外液增加 循環(huán)血量增加血壓回升 下丘腦下丘腦-垂體后葉垂體后葉-血管升壓系統(tǒng)恢復(fù)和維持體液滲透壓血管升壓系統(tǒng)恢復(fù)和維持體液滲透壓腎素腎素-醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)和維持血容量醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)和維持血容量三、酸堿平衡與調(diào)節(jié)三、酸堿平衡與調(diào)節(jié)人體正常PH值： 7.35-7.45u緩沖系統(tǒng)：HCO3-/H2CO3 (主要) HPO42-/H2PO4-當(dāng)HCO3-/H2CO3 保持于20:1時(shí)，血漿pH值持續(xù)于正常水平通過排出CO2來調(diào)節(jié)酸堿平衡。延髓的中央化學(xué)感

7、受器對腦脊液中CO2和pH變化極為敏感。機(jī)體缺氧時(shí)，延髓化學(xué)感受器受抑制，而位于頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體的周圍化學(xué)感受器興奮，肺排出CO2增加，動(dòng)脈血二氧化碳分壓降低，血漿H2CO3濃度得以調(diào)節(jié)u肺 u腎是酸堿平衡調(diào)節(jié)的最重要器官，通過排出固定酸和過多的堿性物質(zhì)以維持正常的血漿HCO3-濃度，保持pH穩(wěn)定調(diào)節(jié)機(jī)制： 排H+ HCO3-重吸收 分泌NH3和H+，二者結(jié)合形成NH4+ Na+-H+交換、Na+-K+交換，排出H+第二節(jié)第二節(jié) 水、電解質(zhì)平衡失調(diào)水、電解質(zhì)平衡失調(diào)一、水和鈉代謝異常一、水和鈉代謝異常（一）高滲性脫水（一）高滲性脫水u定義：定義：又稱原發(fā)性脫水，指細(xì)胞外液失水多于失鈉，血鈉濃

8、度高于150mmol/l，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)的脫水。u病因：病因：1、攝入水分不足：無法飲水，應(yīng)用高濃度腸內(nèi)營養(yǎng)液，靜脈注射大量高滲性液體等2、水分丟失過多：大量出汗、糖尿病患者血糖未控制導(dǎo)致高滲性利尿等u病理生理：病理生理：高滲性脫水時(shí)，由于失水量絕對或相對多于失鈉量，細(xì)胞外液滲透壓增高，水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液減少。嚴(yán)重時(shí)，腦細(xì)胞可因缺水而發(fā)生功能障礙。u臨床表現(xiàn)：脫水程度脫水程度身體狀況身體狀況失水量失水量輕度輕度除口渴外，無其他臨床癥狀除口渴外，無其他臨床癥狀占體重的占體重的2%-4%中度中度除極度口渴外，還伴煩躁、乏力、皮膚彈性除極度口渴外，還伴煩躁、乏力、皮膚彈性差、眼

9、球凹陷、尿少和尿比重增高差、眼球凹陷、尿少和尿比重增高占體重的占體重的4%-6%中度中度除上述癥狀外，還可出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄、除上述癥狀外，還可出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄、昏迷等腦功能障礙的表現(xiàn)昏迷等腦功能障礙的表現(xiàn)占體重的占體重的6%以上以上u輔助檢查：輔助檢查：1、血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度和血細(xì)胞比容升高、血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度和血細(xì)胞比容升高2、尿常規(guī)檢查：尿比重增加、尿常規(guī)檢查：尿比重增加3、血生化檢查：血清鈉濃度、血生化檢查：血清鈉濃度150mmol/lu治療原則：治療原則：1、盡早去除病因、盡早去除病因2 2、補(bǔ)液、補(bǔ)液補(bǔ)液種類：低滲液（補(bǔ)液種類：低滲液（0.

10、45%0.45%氯化鈉或氯化鈉或5%-10%5%-10%葡萄糖）葡萄糖）補(bǔ)液量：補(bǔ)液量：* *：根據(jù)體重百分比，每喪失：根據(jù)體重百分比，每喪失1%1%補(bǔ)補(bǔ)400-500400-500mlml* *：按血清鈉濃度計(jì)算：按血清鈉濃度計(jì)算, ,補(bǔ)水量補(bǔ)水量ml= ml= 血清鈉測得值（血清鈉測得值（mmol/lmmol/l）血清鈉正常值血清鈉正常值(mmol/l)(mmol/l) 體重體重(kg)(kg)4 4 （二）等滲性脫水（二）等滲性脫水u定義：定義：又稱急性脫水或混合性脫水，是指細(xì)胞外液中的水和Na+呈等比例丟失，血清鈉和細(xì)胞外液滲透壓均在正常范圍，是外科最常見的脫水類型。u病因病因:1、消

11、化液急性丟失：大量嘔吐、腹瀉和腸漏等2、第三間隙液異常：腸梗阻、急性腹膜炎、腹腔內(nèi)或腹膜后感染等。u病理生理：病理生理：等滲性脫水導(dǎo)致細(xì)胞外液量迅速減少時(shí)，腎臟的壓力感受器及致密斑受刺激，引起腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)興奮，醛固酮分泌增加，腎遠(yuǎn)曲小管對水、Na+的重吸收增加，細(xì)胞外液量恢復(fù)。u臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)早期：早期：惡心、嘔吐、厭食、口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性降低和少尿等癥狀丟失占體重的丟失占體重的5%：心率增快、脈搏細(xì)速、血壓不穩(wěn)或下降、肢端濕冷等血容量 不足的癥狀丟失占體重的丟失占體重的6%-7%：休克，伴代謝性酸中毒；因胃液丟失所致的等滲性脫水，可伴發(fā)代謝

12、性堿中毒u輔助檢查：輔助檢查：1、血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度和細(xì)胞比容明顯升高2、尿常規(guī)檢查：尿比重增加3、血生化檢查：血清鈉濃度正常4、動(dòng)脈血?dú)夥治觯嚎擅鞔_伴有酸、堿平衡失調(diào)u治療原則：治療原則：1、積極治療原發(fā)?。悍乐贵w液進(jìn)一步丟失2、補(bǔ)液：等滲液（平衡鹽溶液、復(fù)方醋酸鈉平衡鹽溶液、等滲鹽溶液）（三）低滲性脫水（三）低滲性脫水u定義：定義：又稱慢性脫水或繼發(fā)性脫水，是指細(xì)胞外液失鈉多于失水，血清鈉低于135mmol/l,細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)的脫水。u病因：病因：1、消化液持續(xù)性丟失：長期胃腸減壓、反復(fù)嘔吐、腹瀉、腸瘺、慢性腸梗阻等導(dǎo)致大量鈉鹽丟失。2、大創(chuàng)面滲液：燒傷、手術(shù)后廣泛滲

13、液。3、醫(yī)源性因素：長期使用排鈉性利尿劑，等滲性缺水或高滲性脫水治療時(shí)，補(bǔ)水過多或未及時(shí)補(bǔ)充鈉，繼發(fā)體液低滲。病理生理：u病理生理：病理生理：ECF-細(xì)胞外液ADH血管升壓素Bp血壓u臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：低滲性缺水的程度、表現(xiàn)和缺鈉量缺鈉程缺鈉程度度身體狀況身體狀況血清鈉（血清鈉（mmol/l）缺鈉量缺鈉量（g/kg）輕度疲乏、頭暈軟弱無力，口渴不明顯，尿鈉減少130-1350.5中度除輕度表現(xiàn)外，出現(xiàn)惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速、視物模糊、血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓變小，淺靜脈癟陷，站立性暈厥，尿量減少，尿中幾乎不含Na+和Cl-120-1300.5-0.75重度上述表現(xiàn)加重，出現(xiàn)神志不清、木僵、驚厥或

14、昏迷，肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，病理性反射陽性，常伴休克1200.75-1.25u輔助檢查：輔助檢查：1、血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容及血尿素氮值均有增高2、尿常規(guī)檢查：尿比重1.010，尿Na+、Cl-含量明顯減少3、血生化檢查：血清鈉濃度135mmol/Lu治療原則：治療原則：1、去除病因2、補(bǔ)液輕、中度：等滲鹽水（生理鹽水、5%葡萄糖生理鹽水）重 度：先補(bǔ)足血容量（晶體及膠體溶液）然后再輸高滲鹽水（3%-5%氯化鈉溶液）低滲性脫水需補(bǔ)鈉量（mmol/l）=正常血鈉值（mmol/l）-血鈉測得值（mmol/l）體重（kg）0.6（女性為0.5）二、鉀代謝異常二、鉀

15、代謝異常（一）低鉀血癥血清鉀濃度3.5mmol/L病因：u攝入補(bǔ)足：長期禁食、少食u丟失過多：嘔吐、腹瀉、胃腸道引流、醛固酮增多癥、急性腎衰多尿期、應(yīng)用排鉀利尿劑等u鉀分布異常：K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移、合成代謝增加，代謝性堿中毒等臨床表現(xiàn)：u肌無力u消化道功能障礙：惡心、嘔吐、腹脹u心臟功能異常u代謝性堿中毒血清鉀過低時(shí)，機(jī)體代償使胞內(nèi)K+與胞外Na+和H+發(fā)生置換，即胞內(nèi)移出3個(gè)K+，胞外就有兩個(gè)Na+和一個(gè)H+移入胞內(nèi)，細(xì)胞外液中的H+濃度下降，引起堿中毒細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液3K+2Na+ 1H+u輔助檢查：輔助檢查：1、血生化檢查：血清鉀濃度3.5mmol/l2、心電圖檢查:T波低平治療原則：1、

16、病因治療：積極治療原發(fā)病2、補(bǔ)鉀： 原則：不宜過大（ 一日總量不超過6.0-8.0g） 不宜過高（濃度 0.3%） 不宜過快（每分鐘不超過60-80滴，嚴(yán)禁靜脈推注） 見尿補(bǔ)鉀（尿量超過40ml/h方可補(bǔ)鉀）（二）高鉀血癥：（二）高鉀血癥： 血清鉀5.5mmol/lu病因：病因：1、排出減少：急性腎衰、腎炎等引起的尿少；應(yīng)用保鉀利尿劑2、攝入過多：輸入大量庫存血和靜脈補(bǔ)鉀過量3、分布異常：溶血、嚴(yán)重?cái)D傷、大面積燒傷等所致的大量組織破壞，細(xì)胞內(nèi)鉀離子轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外。此外，代謝性酸中毒、洋地黃中毒等亦可引起細(xì)胞內(nèi)鉀離子的外移u臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：意識模糊、感覺異常、四肢無力或軟癱、腹脹和腹瀉等u輔助

17、檢查：輔助檢查：1、血生化檢查：血清鉀濃度5.5mmol/l2、心電圖檢查：典型的T波高尖治療原則治療原則;限鉀抗鉀降鉀、排鉀第三節(jié)第三節(jié) 酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)u定義：定義：是指體內(nèi)酸性物質(zhì)積累或產(chǎn)生過多或HCO3-丟失過多所致體內(nèi)HCO3-原發(fā)性減少的一種酸堿失衡。u病因病因：1、酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多：嚴(yán)重?fù)p傷、腹膜炎、高熱或休克時(shí)，機(jī)體分解或無氧代謝增強(qiáng)，產(chǎn)生大量的酸性物質(zhì)，如乳酸、酮酸等。2、堿性物質(zhì)丟失過多：腹瀉、膽瘺、腸瘺等疾病導(dǎo)致大量堿性消化液丟失。3、H+排出減少 ；腎功能不全、醛固酮缺乏、應(yīng)用腎毒性藥物患者，內(nèi)源性H+的排出減少4、酸性物質(zhì)攝入過多：應(yīng)用氯化銨、鹽酸精氨酸等酸性

18、藥物治療的患者一、代謝性酸中毒一、代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：輕癥時(shí),為原發(fā)病的表現(xiàn)重癥時(shí)，疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍或煩躁，呼吸深快、酮味，面色潮紅，心率加快，血壓偏低，昏迷等輔助檢查：1、動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉簆H值、HCO3-降低2、血生化檢查：血鉀升高治療原則1、消除誘因和處理原發(fā)病2、糾正代謝性酸中毒（1）輕中度：血漿HCO3- 為16-18mmol/L無需給堿性液（2）重 度：HCO3- 10 mmol/L立即補(bǔ)堿性液臨床常用5%碳酸氫鈉溶液，首次輸入100-250ml，觀察2-4h，再根據(jù)血?dú)夥治龊脱獫{電解質(zhì)檢驗(yàn)結(jié)果，制定后期治療方案。注意事項(xiàng)：、防止低鈣血癥 、注意補(bǔ)鉀二、代謝

19、性堿中毒二、代謝性堿中毒代謝性堿中毒代謝性堿中毒：是指體內(nèi)HCO3-原發(fā)性增多所致的一種酸堿失衡病因：病因：1、胃液丟失過多：反復(fù)嘔吐、長期胃腸減壓致H+、Cl-大量丟失2、堿性物質(zhì)攝入過多：長期服用堿性藥物，大量輸注庫血后血中抗凝劑轉(zhuǎn)化為HCO3-3、低鉀血癥：鉀缺乏時(shí)，由于細(xì)胞內(nèi)外K+-Na+、H+-Na+交換增加，細(xì)胞外液中H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，HCO3-相對過剩4、應(yīng)用利尿劑：呋塞米和依他尼酸等抑制近曲小管重吸收，排出Cl-增多，而重吸收Na+和HCO3-增多，形成高氯性堿中毒病理生理病理生理代謝性堿中毒時(shí)，血漿H+濃度降低致呼吸中樞抑制、呼吸變淺變?nèi)?、CO2排出減少、PaCO2升高，使H

20、CO3-/H2CO3的比值接近20:1，以維持血液pH值在正常范圍。同時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低，使H+排出與NH3生成減少，而HCO3-重吸收亦減少，導(dǎo)致血漿HCO3-減少。由于氧合血紅蛋白解離曲線左移，氧合血紅蛋白中的氧難以釋放，故組織、細(xì)胞處于缺氧狀態(tài)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕度：無明顯表現(xiàn)中度：譫妄、精神錯(cuò)亂或嗜睡等重度：昏迷，伴低鉀、脫水的臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查血?dú)夥治觯貉簆H值和HCO3-可明顯增高，PaCO2正常血生化檢查：可伴有血清K+和Cl-降低治療原則：治療原則：1、病因治療2、糾正堿中毒：糾正不宜過快，一般不要求完全糾正輕度：補(bǔ)充等滲鹽水、鉀等，以恢復(fù)

21、細(xì)胞外液容量，調(diào)動(dòng)機(jī)體自身代償重度：血漿pH7.65,血漿HCO3-為45-50mmol/l，可用0.1mmol/l稀釋的鹽酸溶液或鹽酸精氨酸溶液治療。每4-6h監(jiān)測血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)的變化，并根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整方案。鹽酸精氨酸溶液可導(dǎo)致高鉀血癥，應(yīng)用時(shí)要密切監(jiān)測心電圖和血鉀濃度三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒：是指肺泡通氣及換氣功能減弱，體內(nèi)產(chǎn)生的CO2排出受阻，導(dǎo)致血PaCO2增高，引起高碳酸血癥。病因：病因：1、肺通氣不足：全身麻醉過深、呼吸機(jī)使用不當(dāng)、喉或支氣管痙攣、急性肺氣腫、嚴(yán)重氣胸、胸腔積液等2、肺換氣功能障礙：慢性阻塞性肺疾病、肺組織廣泛纖維化、重度肺氣腫

22、等病理生理病理生理呼吸性酸中毒時(shí)，體液緩沖系統(tǒng)進(jìn)行代償，血液中H2CO3與NaHCO3和NaH2PO4,再通過腎臟代謝排出NaH2PO4，使H2CO3減少、HCO-3增多。另外，腎臟也具有一定的代償作用，隨著H+和NH3生成增加，除H+與Na+交換外，H+與NH3形成NH4+，并隨尿液排出，使H+排出增多和NaHCO3重吸收增加。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕度：胸悶、氣短、呼吸困難重度：發(fā)紺、頭痛、血壓下降、譫妄、昏迷等。嚴(yán)重腦缺氧可致腦水腫、腦疝，甚至呼吸驟停。酸中毒加劇時(shí)，可伴發(fā)高鉀血癥，并可誘發(fā)心律失常和心室纖顫輔助檢查輔助檢查血?dú)夥治觯杭毙院粑运嶂卸狙簆H值明顯降低、 PaCO3增高。 慢性

23、呼吸性酸中毒。血液pH值正常、HCO3-稍增高、PaCO3增高 血生化檢查：血清鉀升高，血清氯降低治療原則：治療原則：1、積極治療原發(fā)病2、改善通氣和換氣功能：吸氧，必要時(shí)行氣管插管，應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)，及時(shí)調(diào)整其各項(xiàng)參數(shù)，促使CO2排出四、呼吸性堿中毒四、呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒是指肺泡通氣過度，體內(nèi)CO2排出過多，致PaCO2降低而引起的低碳酸血癥病因病因凡能導(dǎo)致肺過度通氣的因素均可誘發(fā)呼吸性堿中毒，如創(chuàng)傷、感染、劇烈疼痛、癔癥、高熱、低氧血癥、吸氧濃度過高、呼吸機(jī)輔助通氣過度等病理生理病理生理呼吸性堿中毒時(shí)，血PaCO2降低，抑制呼吸中樞，使呼吸變淺、變慢，CO2排出減少，血液H2CO3代償性

24、增高，但該代償可致機(jī)體嚴(yán)重缺氧。腎臟的代償作用表現(xiàn)為腎小管上皮細(xì)胞分泌H+和生成NH3減少，同時(shí)，NH4+的生成和NaHCO3的重吸收也減少，血HCO3-降低，HCO3-/H2CO3的比值及pH值接近或維持于正常范圍臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：慢性：通常無明顯癥狀急性：呼吸急促、眩暈、手足和口周麻木及針刺感、肌肉震顫、手足抽搐及Trousseau征陽性，常伴心率加快。危重患者一旦發(fā)生呼吸性堿中毒，提示預(yù)后不良輔助檢查：輔助檢查：血?dú)夥治觯貉簆H值增高、H2CO3降低、PaCO2和HCO3-下降治療原則：治療原則：1、積極治療原發(fā)病2、糾正呼吸性堿中毒：呼吸時(shí)用紙袋罩住口鼻以減少CO2的排出，或吸入含

25、CO2的混合氧氣，以提高血漿H2CO3的濃度，減輕酸中毒第四節(jié)第四節(jié) 水、電解質(zhì)和酸堿代謝失水、電解質(zhì)和酸堿代謝失 衡患者的護(hù)理衡患者的護(hù)理一、護(hù)理評估一、護(hù)理評估1、健康史及其相關(guān)因素：評估有無導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿代謝失衡的各種原發(fā)疾病和誘因2、身體狀況（1）局部表現(xiàn)：有無口渴、口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性降低等脫水征象；有無肌肉張力及運(yùn)動(dòng)改變，惡心、嘔吐、腹脹等鉀代謝異常表現(xiàn)；有無呼吸加深、加快，顏面、口唇顏色改變等代謝性酸中毒的特征性表現(xiàn)（2）全身表現(xiàn)：有無血壓、脈搏、呼吸等生命體征改變，有無意識障礙、休克、昏迷等征象（3）輔助檢查：動(dòng)態(tài)觀察血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血生化、動(dòng)脈血?dú)夥治龅?/p>

26、變化情況3、心理-社會狀況：評估患者和家屬對疾病及其伴隨癥狀的認(rèn)知程度、心理適應(yīng)能力以及經(jīng)濟(jì)承受能力等護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：1、體液不足或過多2、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)3、有受傷的危險(xiǎn)4、活動(dòng)無耐力5、潛在并發(fā)癥6、低效性呼吸形態(tài)7、意識障礙護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：1、患者體液恢復(fù)至平衡狀態(tài)2、患者皮膚完整，未發(fā)生潰破和褥瘡3、患者認(rèn)知受傷危險(xiǎn)，并能采取有效預(yù)防措施，未發(fā)生受傷現(xiàn)象4、患者活動(dòng)耐力得到加強(qiáng)5、患者未出現(xiàn)心律失常和心搏驟停等并發(fā)癥6、患者能維持正常的氣體交換形態(tài)7、患者意識清楚，認(rèn)知力和定向力恢復(fù)護(hù)理措施：護(hù)理措施：1、原發(fā)病治療和護(hù)理2、液體療法（1）定量（輸液總量） 生理需要量 已

27、經(jīng)喪失量 額外喪失量1）生理需要量每日水的生理需要量估算:1.公式計(jì)算法體重的第一個(gè)10kg100ml/(kg.d)+體重的第二個(gè)10kg50ml/(kg.d)+其余體重20ml/(kg.d)u大于65歲或心臟疾病患者，實(shí)際補(bǔ)液量應(yīng)少于計(jì)算所得量；嬰兒的體液量與體重之比高于成人，故所需的水量也較大2）已丟失量：指在制定補(bǔ)液計(jì)劃前已經(jīng)丟失的體液總量需補(bǔ)充的液體量為體重的輕度2%-4%，中度4-6%，重度6%以上。按脫水程度補(bǔ)充按脫水程度補(bǔ)充: :按血細(xì)胞比容計(jì)算：按血細(xì)胞比容計(jì)算：補(bǔ)水量=血細(xì)胞比容上升值/血細(xì)胞比容正常值體重（kg）0.25要求：要求：在體液療法開始后48h內(nèi)補(bǔ)足，第一日補(bǔ)估算

28、量的1/2，第二日再補(bǔ)給剩余的1/23）繼續(xù)丟失量：）繼續(xù)丟失量：又稱額外丟失量，指在治療過程中繼續(xù)丟失的體液量，包括外在性和內(nèi)在性兩種。外在性失液：即體液丟失在體外，根據(jù)不同部位與途徑丟失體液的性質(zhì)，盡可能等量、等質(zhì)補(bǔ)充。內(nèi)在性失液：如腹（胸）腔內(nèi)積液、胃腸道積液等雖嚴(yán)重但并不出現(xiàn)體重減輕，因此須根據(jù)病情變化估計(jì)補(bǔ)液量；體溫每升高1，將自皮膚喪失低滲液3-5ml/kg;成人體溫達(dá)40，需多補(bǔ)充600-1000ml液體；中度出汗約喪失500-1000ml液體（含鈉1.25-2.5g);出汗?jié)裢敢惶滓卵澕s喪失1000ml;氣管切開者每日經(jīng)呼吸道蒸發(fā)的水分約為800-1200ml。（2）定性）定性高滲性脫水以補(bǔ)充水分為主；低滲性脫水補(bǔ)充鈉鹽為主，嚴(yán)重者可補(bǔ)充高滲鹽溶液；等滲性脫水補(bǔ)充等滲鹽溶液。嚴(yán)重代謝性酸堿失衡，需堿性或酸性液體糾正（3）定時(shí)）定時(shí)若各器官功能良好，應(yīng)按先快后慢的原則進(jìn)行補(bǔ)液第一個(gè)8h：補(bǔ)充總量的1/2,剩余1/2總量在后16h內(nèi)勻速輸入下列情況需要控制輸液速度：老年人、小兒有心肺疾病患者液體中含有特殊藥物，如鉀、洋地黃類藥物等葡萄糖最高生物利用率是0.5g/(kg.h)，若過速、過量可引起滲透性利尿，加重脫水補(bǔ)液