呼吸系統(tǒng)疾病護理評估

1、呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀的護理評估的護理評估呼吸系統(tǒng)疾病是我國的常見?。汉粑到y(tǒng)疾病是我國的常見?。?、發(fā)病率、發(fā)病率逐漸增加，明顯高于其他系逐漸增加，明顯高于其他系統(tǒng)統(tǒng)2、死亡率：、死亡率：在城市：第在城市：第4位，占位，占13.36% 在農(nóng)村：第在農(nóng)村：第1位，占位，占22. 46% 本課內(nèi)容本課內(nèi)容常見癥狀的評估要點常見癥狀的評估要點呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀呼吸系統(tǒng)生理基礎(chǔ)知識呼吸系統(tǒng)生理基礎(chǔ)知識呼吸系統(tǒng)生理基礎(chǔ)知識呼吸系統(tǒng)生理基礎(chǔ)知識呼吸系統(tǒng)解剖呼吸系統(tǒng)解剖上呼吸道上呼吸道鼻、咽、喉鼻、咽、喉 濕化濕化和和凈化凈化空氣的作用空氣的作用 喉喉 會厭、聲門、

2、聲帶會厭、聲門、聲帶 保護性反射，發(fā)音、保護性反射，發(fā)音、防止誤吸防止誤吸下呼吸道下呼吸道氣管、左右主支氣管、二級支氣管氣管、左右主支氣管、二級支氣管 氣體通過的通道、纖毛活動氣體通過的通道、纖毛活動氣道防御氣道防御終末呼吸單位終末呼吸單位終末支氣管、肺泡管、肺泡終末支氣管、肺泡管、肺泡 參與參與氣體交換氣體交換呼吸系統(tǒng)解剖呼吸系統(tǒng)解剖 右肺右肺上、中、下葉上、中、下葉 左肺左肺上、下葉上、下葉 肺表面為肺表面為臟層胸膜臟層胸膜覆蓋覆蓋 和肺接觸的胸腔部位和肺接觸的胸腔部位 為為壁層胸膜壁層胸膜覆蓋覆蓋 兩層胸膜之間稱為胸膜腔，正兩層胸膜之間稱為胸膜腔，正 常為常為負壓負壓 ，有少量液體起潤滑

3、，有少量液體起潤滑 作用作用呼吸系統(tǒng)解剖呼吸系統(tǒng)解剖 胸廓胸廓支撐支撐和和保護保護肺臟肺臟 呼吸肌呼吸肌膈肌、肋間外肌膈肌、肋間外肌 參與參與呼吸運動呼吸運動呼吸系統(tǒng)的功能呼吸系統(tǒng)的功能 v 呼吸系統(tǒng)的主要呼吸系統(tǒng)的主要功能是進行氣體交功能是進行氣體交換，并具有防御功換，并具有防御功能、免疫功能和內(nèi)能、免疫功能和內(nèi)分泌、代謝功能。分泌、代謝功能。呼吸過程呼吸過程呼吸呼吸 ：機體與外界環(huán)境之間的氣體交換過程。：機體與外界環(huán)境之間的氣體交換過程。呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀 咳嗽與咳痰咳嗽與咳痰 肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難 咯血咯血 胸痛胸痛一、咳嗽與咳痰一、咳嗽與咳痰咳嗽咳嗽是一種

4、反射性防御動作，是一種反射性防御動作，借以清除呼吸道分泌物及氣借以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。道內(nèi)異物?？忍悼忍凳墙柚人詫夤堋⒅夤軆?nèi)分泌物是借助咳嗽將氣管、支氣管內(nèi)分泌物從口腔排出體外的動作。從口腔排出體外的動作。 概念概念痰：痰：是由支氣管粘膜的分泌物或肺泡的滲出物所形成是由支氣管粘膜的分泌物或肺泡的滲出物所形成【護理評估】【護理評估】（一）病史（一）病史 ？有無氣道、肺實質(zhì)、胸膜疾病？有無氣道、肺實質(zhì)、胸膜疾病 ？有無？有無受涼、氣候變化、粉塵吸入受涼、氣候變化、粉塵吸入 ？有無？有無服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ？有無食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、精神？有

5、無食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、精神 性咳嗽性咳嗽 【護理評估】【護理評估】 1 1、咳嗽的性質(zhì)、咳嗽的性質(zhì) 疾病疾病干性或刺激性咳嗽干性或刺激性咳嗽 上呼吸道炎癥、氣管異物、胸膜炎上呼吸道炎癥、氣管異物、胸膜炎慢性連續(xù)性咳嗽慢性連續(xù)性咳嗽 慢性支氣管炎、支氣管擴張慢性支氣管炎、支氣管擴張夜間咳嗽明顯夜間咳嗽明顯 左心衰竭、肺結(jié)核左心衰竭、肺結(jié)核 犬吠樣咳嗽犬吠樣咳嗽 會厭、喉部疾患、氣管受壓或異物會厭、喉部疾患、氣管受壓或異物 金屬音調(diào)咳嗽金屬音調(diào)咳嗽 縱隔腫瘤、支氣管癌壓迫氣管縱隔腫瘤、支氣管癌壓迫氣管 嘶啞性咳嗽嘶啞性咳嗽 聲帶炎、喉炎、喉癌、喉返神經(jīng)麻痹聲帶炎、喉炎、喉癌、喉返神經(jīng)麻痹

6、【護理評估】【護理評估】2、痰的顏色及性狀、痰的顏色及性狀 可能提示的疾病可能提示的疾病 大量黃膿痰大量黃膿痰 肺膿腫或支氣管擴張（化膿性感染）肺膿腫或支氣管擴張（化膿性感染） 鐵銹色痰鐵銹色痰 肺炎鏈球菌感染（大葉性肺炎）肺炎鏈球菌感染（大葉性肺炎） 紅棕色膠凍樣痰紅棕色膠凍樣痰 肺炎克雷白桿菌感染肺炎克雷白桿菌感染 粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰 肺水腫肺水腫 咖啡樣痰咖啡樣痰 肺阿米巴病肺阿米巴病 果醬樣痰果醬樣痰 肺吸蟲病肺吸蟲病 灰黑色痰灰黑色痰 吸入大量煤炭粉塵或長期吸煙吸入大量煤炭粉塵或長期吸煙痰量的減與增，是反應(yīng)肺部炎癥得到有效控制或感痰量的減與增，是反應(yīng)肺部炎癥得到有效控制或感 染

7、加重的客觀指標。染加重的客觀指標。【護理評估】【護理評估】3、伴隨癥狀、伴隨癥狀 咳嗽伴呼吸困難咳嗽伴呼吸困難 喉水腫、喉水腫、慢性阻塞性肺、慢性阻塞性肺、重癥肺炎重癥肺炎 肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸等。肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸等。 咳嗽伴發(fā)熱咳嗽伴發(fā)熱 呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。 咳嗽伴咯血咳嗽伴咯血 支擴、肺結(jié)核、肺癌及二狹等。支擴、肺結(jié)核、肺癌及二狹等。 咳嗽伴大量膿性痰咳嗽伴大量膿性痰 常見于肺膿腫、支擴等。常見于肺膿腫、支擴等。 咳嗽伴胸痛咳嗽伴胸痛 肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎及氣胸等。肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎及氣胸等?？赡芴崾镜募膊】赡芴崾镜募膊　咀o理評估】【

8、護理評估】（二）身體評估（二）身體評估1、一般狀態(tài)：體溫、血壓、一般狀態(tài)：體溫、血壓、意識障礙意識障礙2、體位與皮膚黏膜：紫紺、強迫體位、體位與皮膚黏膜：紫紺、強迫體位3、胸部：呼吸音、胸部：呼吸音【護理評估】【護理評估】（三）心理（三）心理-社會狀況社會狀況 頻繁、劇烈的咳嗽，尤其是夜間咳嗽頻繁、劇烈的咳嗽，尤其是夜間咳嗽或大量咳痰者，常出現(xiàn)煩躁不安、失眠、或大量咳痰者，常出現(xiàn)煩躁不安、失眠、注意力不集中、焦慮及抑郁等，影響生活注意力不集中、焦慮及抑郁等，影響生活和工作；痰中帶血時病人可出現(xiàn)緊張，甚和工作；痰中帶血時病人可出現(xiàn)緊張，甚至恐懼。至恐懼。特別關(guān)注特別關(guān)注注意患者的注意患者的意識狀

9、態(tài)意識狀態(tài)、有效咳嗽、咳痰的能力、有效咳嗽、咳痰的能力咳嗽、咳痰的性狀咳嗽、咳痰的性狀提供疾病的相關(guān)信息提供疾病的相關(guān)信息進食時咳嗽警惕進食時咳嗽警惕誤吸誤吸的發(fā)生的發(fā)生咳大量痰時注意痰液引流，咳大量痰時注意痰液引流，防止窒息防止窒息劇烈咳嗽劇烈咳嗽注意安全注意安全，防止咳嗽性暈厥，防止咳嗽性暈厥二、肺源性呼吸困難二、肺源性呼吸困難 指病人主觀感覺空氣不足、呼吸不暢，客指病人主觀感覺空氣不足、呼吸不暢，客觀表現(xiàn)為呼吸費力，嚴重者鼻翼扇動、端觀表現(xiàn)為呼吸費力，嚴重者鼻翼扇動、端坐呼吸、發(fā)紺，輔助呼吸肌也參與呼吸運坐呼吸、發(fā)紺，輔助呼吸肌也參與呼吸運動，并有呼吸頻率、深度及節(jié)律異常。動，并有呼吸頻

10、率、深度及節(jié)律異常。 概念概念 弄清弄清5個概念：個概念： 肺源性呼吸困難：肺源性呼吸困難： 心源性呼吸困難：左心衰、冠心病心源性呼吸困難：左心衰、冠心病 血源性呼吸困難：貧血、大出血血源性呼吸困難：貧血、大出血 中毒性呼吸困難：酸中毒、藥物中毒中毒性呼吸困難：酸中毒、藥物中毒 神經(jīng)精神性呼吸困難：腦出血、腦炎神經(jīng)精神性呼吸困難：腦出血、腦炎呼吸困難呼吸困難 性質(zhì)：急性、慢性性質(zhì)：急性、慢性誘因：接觸過敏物質(zhì)、活動、過度用力或誘因：接觸過敏物質(zhì)、活動、過度用力或屏氣屏氣年齡、性別：青年人：肺結(jié)核、胸膜疾病年齡、性別：青年人：肺結(jié)核、胸膜疾病 老年人：肺癌、老年人：肺癌、COPD【護理評估】【護

11、理評估】吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難：上呼吸道上呼吸道狹窄，出現(xiàn)吸氣相高調(diào)狹窄，出現(xiàn)吸氣相高調(diào)哮鳴音，哮鳴音，三凹征；三凹征；系喉、氣管、大支氣管狹窄或阻系喉、氣管、大支氣管狹窄或阻塞所致，如異物、腫瘤、水腫等；塞所致，如異物、腫瘤、水腫等；呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難：下呼吸道下呼吸道廣泛支氣管痙攣，出現(xiàn)廣泛支氣管痙攣，出現(xiàn)呼氣性哮鳴音；系肺泡彈性減弱、小支氣管痙攣，呼氣性哮鳴音；系肺泡彈性減弱、小支氣管痙攣，如支氣管哮喘、慢阻肺等；如支氣管哮喘、慢阻肺等；混合性呼吸困難混合性呼吸困難：見于重癥肺炎、大量胸腔積液見于重癥肺炎、大量胸腔積液等；等；按按性性質(zhì)質(zhì)分分 胸骨上窩、鎖骨上窩、肋胸骨上

12、窩、鎖骨上窩、肋間隙吸氣時顯著凹陷。間隙吸氣時顯著凹陷。【護理評估】【護理評估】吸氣性呼吸困難（三凹征）吸氣性呼吸困難（三凹征）呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難 端坐呼吸端坐呼吸 張口呼吸張口呼吸病人呼吸困難時的表現(xiàn)病人呼吸困難時的表現(xiàn)按按程程度度分分 輕度輕度：能與相同年齡的健康人同樣的行走，但能與相同年齡的健康人同樣的行走，但不能同樣的登高或上臺階；不能同樣的登高或上臺階； 中度中度：在平地不能與相同年齡的健康人同樣的在平地不能與相同年齡的健康人同樣的行走，但可按自己的速度行走或步行中需要不行走，但可按自己的速度行走或步行中需要不斷休息；斷休息； 重度重度：說話、脫衣也感到呼吸困難，不能外說話

13、、脫衣也感到呼吸困難，不能外出活動出活動?！咀o理評估】【護理評估】【護理評估】【護理評估】評估呼吸困難程度的方法：評估呼吸困難程度的方法：數(shù)單字法：正常人一口氣可說數(shù)單字法：正常人一口氣可說10-20字，嚴字，嚴重呼吸困難只能說重呼吸困難只能說1-2字。字。端坐呼吸時需要支撐的枕頭數(shù)。端坐呼吸時需要支撐的枕頭數(shù)。呼吸困難解除時測量床頭抬高的角度。呼吸困難解除時測量床頭抬高的角度。 如：如：35角時呼吸困難緩解。角時呼吸困難緩解。神志：煩躁不安、神志恍惚、譫妄或昏迷神志：煩躁不安、神志恍惚、譫妄或昏迷 肺性腦病、呼吸衰竭肺性腦病、呼吸衰竭面容與表情：表情痛苦、鼻翼煽動、點頭面容與表情：表情痛苦、

14、鼻翼煽動、點頭呼吸、口唇發(fā)紺呼吸、口唇發(fā)紺 呼吸困難、缺氧呼吸困難、缺氧護理護理評估評估 身體評估身體評估呼吸：頻率、深度、節(jié)律呼吸：頻率、深度、節(jié)律呼吸衰竭呼吸衰竭O2和或和或CO2深而快的呼吸深而快的呼吸O和或和或CO2淺而快的呼吸淺而快的呼吸呼吸肌疲勞呼吸肌疲勞 O2和或和或CO2 淺而慢的呼吸淺而慢的呼吸呼吸停止呼吸停止 機械通氣機械通氣護理護理評估評估 身體評估身體評估胸部：桶狀胸、雙肺呼吸音胸部：桶狀胸、雙肺呼吸音動脈血氣分析：動脈血氣分析：判斷低氧血癥和二氧化碳判斷低氧血癥和二氧化碳潴留的程度。潴留的程度。肺功能測定：了解肺功能障礙程度和類型。肺功能測定：了解肺功能障礙程度和類型

15、。護理護理評估評估 身體評估身體評估呼吸困難加重時，病人可出現(xiàn)焦慮、緊張、呼吸困難加重時，病人可出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐懼等心理。煩躁不安、失眠、甚至恐懼等心理。隨著生活和工作能力的喪失，可產(chǎn)生悲觀、隨著生活和工作能力的喪失，可產(chǎn)生悲觀、沮喪等心理。沮喪等心理。護理護理評估評估 心理心理-社會狀況社會狀況特別關(guān)注特別關(guān)注呼吸困難突然發(fā)生呼吸困難突然發(fā)生急性肺栓塞、氣胸、急性肺栓塞、氣胸、 急性左心衰急性左心衰三凹征三凹征大氣道狹窄大氣道狹窄呼吸的評估：實事求是測量呼吸頻率呼吸的評估：實事求是測量呼吸頻率關(guān)注臥位，當床頭抬高超過關(guān)注臥位，當床頭抬高超過30時，注意因剪切時，注意因剪

16、切力和摩擦力增加引起的力和摩擦力增加引起的皮膚損傷皮膚損傷三、咯血三、咯血 凡喉部以下的呼吸道和器官病變出血經(jīng)口咳凡喉部以下的呼吸道和器官病變出血經(jīng)口咳出者稱為咯血。出者稱為咯血。 以肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌最常見。以肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌最常見。 概念概念【護理評估】【護理評估】致病因素：致病因素： 肺結(jié)核肺結(jié)核、支氣管擴張、肺膿腫、支氣管擴張、肺膿腫 肺癌、肺梗死肺癌、肺梗死咯血顏色、量、速度：咯血顏色、量、速度： 咯血程度咯血程度痰中帶血。痰中帶血。小量咯血：出血量小量咯血：出血量100ml /d中等量咯血：在中等量咯血：在100500ml /d大量咯血：一次出血量大量咯血：一次出血量

17、300ml或或500ml/d鑒別咯血與嘔血鑒別咯血與嘔血【護理評估】【護理評估】咯血先兆癥狀咯血先兆癥狀：咽癢、喉部作響、胸部發(fā)熱、聽診咽癢、喉部作響、胸部發(fā)熱、聽診水泡音。水泡音。 咯血窒息先兆咯血窒息先兆：胸悶氣促，唇甲發(fā)紺，面色蒼白，：胸悶氣促，唇甲發(fā)紺，面色蒼白，冷汗淋漓，煩躁不安。冷汗淋漓，煩躁不安?？┭舷⒖┭舷ⅲ嚎┭泻鋈豢┭兄梗瑖乐匕l(fā)紺，煩躁：咯血中忽然咯血中止，嚴重發(fā)紺，煩躁冷汗，喉頭痰鳴音，呼吸微弱或停止，表情恐怖，冷汗，喉頭痰鳴音，呼吸微弱或停止，表情恐怖，張口瞪目，隨之意識喪失。如不及時搶救，則很張口瞪目，隨之意識喪失。如不及時搶救，則很快心臟停跳而死亡?？煨呐K停跳

18、而死亡。 特別關(guān)注特別關(guān)注咯血量、性質(zhì)、速度的評估與記錄，床旁備咯血量、性質(zhì)、速度的評估與記錄，床旁備吸引吸引裝置裝置密切關(guān)注咯血密切關(guān)注咯血窒息窒息的先兆的先兆心理評估、消除心理評估、消除恐懼恐懼四、胸痛四、胸痛 是由于胸內(nèi)臟器或胸壁組織病變累及是由于胸內(nèi)臟器或胸壁組織病變累及壁胸膜引起的胸部疼痛。主要由胸部壁胸膜引起的胸部疼痛。主要由胸部病變所致。病變所致。 概念概念【護理評估】【護理評估】1、病史：、病史：胸壁疾病胸壁疾病 皮膚、肌肉、肋骨及肋間神經(jīng)的炎癥皮膚、肌肉、肋骨及肋間神經(jīng)的炎癥和損傷。和損傷。呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病 胸膜炎、氣胸、肺炎、肺癌、肺胸膜炎、氣胸、肺炎、肺癌、肺梗梗

19、死等。梗梗死等。心血管疾病心血管疾病 心絞痛、心肌梗死、心包炎、神經(jīng)心絞痛、心肌梗死、心包炎、神經(jīng)官能癥等。官能癥等。 【護理評估】【護理評估】 2 2、胸痛的時間、性質(zhì)、胸痛的時間、性質(zhì) 疾病疾病劇烈勞動、深吸氣或咳嗽時劇烈勞動、深吸氣或咳嗽時 自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸突然發(fā)生劇烈胸痛突然發(fā)生劇烈胸痛 尖銳刺痛或撕裂痛、深呼吸尖銳刺痛或撕裂痛、深呼吸 胸膜炎胸膜炎 、肺栓塞肺栓塞咳嗽時加重咳嗽時加重突發(fā)持續(xù)、壓榨性劇痛突發(fā)持續(xù)、壓榨性劇痛 心肌梗死心肌梗死并向左肩部放射并向左肩部放射氣管疼痛呈燒灼感、深呼吸氣管疼痛呈燒灼感、深呼吸 氧中毒、異物吸入氧中毒、異物吸入咳嗽時加重咳嗽時加重【護理評估】【護理評估】