卒中患者吞咽困難的康復護理

1、卒中患者吞咽困難的卒中患者吞咽困難的評估與評估與護理護理吞咽是人體最復雜的軀體吞咽是人體最復雜的軀體反射之一，整個過程需在反射之一，整個過程需在中樞神經系統(tǒng)的調控下，中樞神經系統(tǒng)的調控下，由諸多神經、肌肉協(xié)同完由諸多神經、肌肉協(xié)同完成。正常人每天平均進行成。正常人每天平均進行有效吞咽有效吞咽600余次。余次。 正常正常吞咽的生理過程分為四個階段吞咽的生理過程分為四個階段 任何一個階段發(fā)生障礙都會導致吞咽運動受阻發(fā)生進食困難。任何一個階段發(fā)生障礙都會導致吞咽運動受阻發(fā)生進食困難。 與腦卒中后發(fā)生吞咽功能障礙聯(lián)系最緊密的時期是口腔期、咽期。與腦卒中后發(fā)生吞咽功能障礙聯(lián)系最緊密的時期是口腔期、咽期。

2、定義：定義：吞咽功能障：由于下頜、唇、舌、軟腭、食吞咽功能障：由于下頜、唇、舌、軟腭、食管括約肌或食道受損，不能安全有效的將食管括約肌或食道受損，不能安全有效的將食物由口送到胃內已取得足夠的營養(yǎng)和水分的物由口送到胃內已取得足夠的營養(yǎng)和水分的進食困難?；颊弑憩F(xiàn)為飲水嗆咳，液體或固進食困難?；颊弑憩F(xiàn)為飲水嗆咳，液體或固體食物滯留口腔內，吞下過程障礙或哽噎。體食物滯留口腔內，吞下過程障礙或哽噎。是卒中患者常見的并發(fā)癥之一。是卒中患者常見的并發(fā)癥之一。腦干、大腦皮質延髓束、錐體外系病變腦干、大腦皮質延髓束、錐體外系病變都可導致吞咽困難。都可導致吞咽困難。 卒中后吞咽困難的發(fā)病機制卒中后吞咽困難的發(fā)病機

3、制吸入性肺炎吸入性肺炎 吞咽困難吞咽困難 誤吸誤吸 心理障礙心理障礙住院時日延長住院時日延長 病死率增加病死率增加早期評價早期評價早期治療早期治療 早期診斷早期診斷吞咽功能的評定：吞咽功能的評定：(一一)評估前準備評估前準備1.一般情況評價：基礎疾病全一般情況評價：基礎疾病全 身狀態(tài)意識水平高級腦功能身狀態(tài)意識水平高級腦功能2.病情相對穩(wěn)病情相對穩(wěn)定，定，主治醫(yī)生主治醫(yī)生允許。允許。3.檢查時應備有檢查時應備有 吸痰設吸痰設備。備。4.向患者與家屬做好解釋工作，以向患者與家屬做好解釋工作，以 便獲得理解和配合。便獲得理解和配合。反復唾液吞咽實驗（反復唾液吞咽實驗（PSST）：）：患者取坐位，臥

4、床患者應采取放患者取坐位，臥床患者應采取放松體位，檢查者將食指橫置于甲松體位，檢查者將食指橫置于甲狀軟骨上緣，囑做吞咽動作，當狀軟骨上緣，囑做吞咽動作，當確認喉頭隨吞咽動作上舉，越過確認喉頭隨吞咽動作上舉，越過食指后復位，即判定完成一次吞食指后復位，即判定完成一次吞咽動作，咽動作，30秒內少于秒內少于3次確認為吞次確認為吞咽困難。咽困難。初步評估：初步評估：臨床評估吞咽功能最簡單的方法。臨床評估吞咽功能最簡單的方法。 洼田飲水實驗洼田飲水實驗 1982年日本學者洼田俊夫提出的，該實驗需要年日本學者洼田俊夫提出的，該實驗需要患者意識清楚的按指令完成實驗?；颊咭庾R清楚的按指令完成實驗。 方法：方法

5、： 患者坐位時飲患者坐位時飲30ml溫水，觀察全部飲溫水，觀察全部飲完的狀態(tài)及時間。完的狀態(tài)及時間。 1級（優(yōu)）能順利的級（優(yōu)）能順利的1次將水飲下。次將水飲下。 2級（良）分級（良）分2次以上能夠不嗆咳的飲下。次以上能夠不嗆咳的飲下。 3級（中）能級（中）能1次咽下，但有嗆咳。次咽下，但有嗆咳。 4級（可）能級（可）能2次以上咽下，但有嗆咳。次以上咽下，但有嗆咳。 5級（差）頻繁咳嗽，不能全部咽下。級（差）頻繁咳嗽，不能全部咽下。 正常：正常：1級，級，5秒以內完成；秒以內完成； 可疑：可疑：1級，級，5秒以上或秒以上或2級；級； 異常：異常：3-5級。級。吞咽功能評定吞咽功能評定正常正常

6、輕度輕度速度宜慢速度宜慢 重度重度鼻飼飲食鼻飼飲食 中度中度 需康復鍛煉需康復鍛煉(二二)實驗室檢查：吞咽實驗室檢查：吞咽X線熒光透視檢查被線熒光透視檢查被稱為診斷吞咽功能障礙，確定口咽功能紊稱為診斷吞咽功能障礙，確定口咽功能紊亂機制的金標準（亂機制的金標準（Gold Standard）。）。 其他輔助檢查：表情肌電圖：直接其他輔助檢查：表情肌電圖：直接評估口咽部神經肌肉功能肌電反饋技術進評估口咽部神經肌肉功能肌電反饋技術進行吞咽功能訓練。超聲檢查、頸部聽診等行吞咽功能訓練。超聲檢查、頸部聽診等。護理：護理：1.心理護理：卒中患者受嗆咳、誤吸的影響心理護理：卒中患者受嗆咳、誤吸的影響，常感到焦

7、慮、抑郁、悲觀，因此做好患者，常感到焦慮、抑郁、悲觀，因此做好患者的康復護理至關重要。首先建立良好的護患的康復護理至關重要。首先建立良好的護患關系，找出患者不良情緒的根源，并從生活關系，找出患者不良情緒的根源，并從生活、康復訓練方面給予精心照顧，為患者創(chuàng)造、康復訓練方面給予精心照顧，為患者創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，同時讓患者及家屬了解病良好的進食環(huán)境，同時讓患者及家屬了解病情，知曉康復訓練的重要性，取得患者及家情，知曉康復訓練的重要性，取得患者及家屬的信任和配合。屬的信任和配合。2.鼻飼法：鼻飼法：1）插胃管前進行評估，洼田評分）插胃管前進行評估，洼田評分 45級給予插管，減少嗆咳、誤吸。級給予插管

8、，減少嗆咳、誤吸。 2）留置胃管一周，進行基礎訓練及）留置胃管一周，進行基礎訓練及 初步攝食訓練。初步攝食訓練。 3）帶管訓練的同時，若吞咽順利，）帶管訓練的同時，若吞咽順利， 再次評估后給予拔管。再次評估后給予拔管。 4）規(guī)范操作：鼻飼前應吸凈痰液，）規(guī)范操作：鼻飼前應吸凈痰液，抬高床頭與地面呈抬高床頭與地面呈30-40度，每次操作前回度，每次操作前回抽胃內容物評估胃內食物殘留情況，每次鼻抽胃內容物評估胃內食物殘留情況，每次鼻飼量不超過飼量不超過200ml ，溫度，溫度38-40，保持原，保持原體位體位30-60min，1小時內避免翻身、吸痰。小時內避免翻身、吸痰。3、非鼻飼康復訓練法：、非

9、鼻飼康復訓練法：基礎訓練基礎訓練吞咽訓練吞咽訓練進進食訓練（圖）食訓練（圖）(1)基礎訓練：方法：口基礎訓練：方法：口腔周圍肌肉的訓練運動，腔周圍肌肉的訓練運動，包括：皺眉、閉眼、鼓腮包括：皺眉、閉眼、鼓腮、微笑等表情動作訓練；、微笑等表情動作訓練；張頜、閉頜等頜運動訓練張頜、閉頜等頜運動訓練；噘嘴、咧嘴唇運動訓練；噘嘴、咧嘴唇運動訓練；伸舌、縮舌、舌左右擺；伸舌、縮舌、舌左右擺動和環(huán)行運動等舌運動訓動和環(huán)行運動等舌運動訓練。（圖）練。（圖）(2)吞咽訓練：門德爾松（吞咽訓練：門德爾松（Mendel sohn）手法）手法 喉部可上抬的患者：先囑患者干吞咽數(shù)個，再喉部可上抬的患者：先囑患者干吞咽

10、數(shù)個，再指導患者吞咽時舌抵硬腭，屏住呼吸，將甲狀軟骨抬指導患者吞咽時舌抵硬腭，屏住呼吸，將甲狀軟骨抬起數(shù)秒。喉上抬無力患者：按摩患者頸部，輕捏上推起數(shù)秒。喉上抬無力患者：按摩患者頸部，輕捏上推喉部固定喉部固定5秒，以促進吞咽。秒，以促進吞咽。注意事項：門德爾松吞咽法是為了增加喉部上抬的幅注意事項：門德爾松吞咽法是為了增加喉部上抬的幅度與時間而設計的，并借此增加環(huán)咽肌開放的時間與度與時間而設計的，并借此增加環(huán)咽肌開放的時間與寬度的一種呼吸道保護治療法。此手法可以改善整體寬度的一種呼吸道保護治療法。此手法可以改善整體吞咽的協(xié)調性。對于有呼吸系統(tǒng)疾病和吞咽呼吸運動吞咽的協(xié)調性。對于有呼吸系統(tǒng)疾病和吞

11、咽呼吸運動嚴重不協(xié)調的患者，這一方法應禁用。嚴重不協(xié)調的患者，這一方法應禁用。咽部冷刺激法咽部冷刺激法用棉簽蘸少許冰水，輕輕刺激患者軟腭、舌用棉簽蘸少許冰水，輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作，寒根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作，寒冷刺激能有效強化呑咽反射。冷刺激能有效強化呑咽反射。(3)進食訓練：進食訓練：1)進食體位進食體位 坐位：身體坐直，稍前傾約坐位：身體坐直，稍前傾約20，頸部稍向前，頸部稍向前彎曲。彎曲。 半坐位：半坐位：30-60臥位，頭部前屈，偏癱側肩部臥位，頭部前屈，偏癱側肩部以枕墊起。以枕墊起。 2)食物食物 選擇密度均勻又不易出現(xiàn)誤吸的稠糊狀選擇密度均勻又不易出現(xiàn)誤吸的稠糊狀食物便于吞咽食物便于吞咽 3)開始選擇小而淺的勺子。開始選擇小而淺的勺子。 4)每次進食前，先用冰棉簽刺激誘發(fā)吞咽動作每次進食前，先用冰棉簽刺激誘發(fā)吞咽動作，確定有吞咽功能后才開始進食，從健側喂食，盡量，確定有吞咽功能后才開始進食，從健側喂食，盡量把食物放在舌根以利于吞咽。把食物放在舌根以利于吞咽。 5)在訓練中防止食物殘留造成誤吸，吞咽和空在訓練中防止食物殘留造成誤吸，吞咽和空吞咽交互進行。吞咽交互進行。 注意事項：初期不宜飲水或流質，以免嗆咳注意事項：初期不宜飲