理賠原理與實(shí)務(wù)(劉宏蓮)

1、- - 1 1 - -理賠原理與實(shí)務(wù)理賠原理與實(shí)務(wù)分公司客戶服務(wù)部 2014年5月- - 2 2 - - q 理賠概述理賠概述 q 理賠的基本流程理賠的基本流程q 理賠申請資料及如何獲得理賠申請資料及如何獲得q 常見問題的問答常見問題的問答- - 3 3 - -理賠概念：理賠概念：理賠指應(yīng)權(quán)利人申請保險(xiǎn)金的請求，保險(xiǎn)人以法律規(guī)定和合同約定為依據(jù)，審核認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任并給付保險(xiǎn)金的行為。內(nèi)涵：內(nèi)涵： 理賠是保險(xiǎn)公司兌現(xiàn)銷售保單時(shí)的承諾； 履行保險(xiǎn)合同義務(wù)的具體體現(xiàn)； 也是權(quán)利人獲得實(shí)際保險(xiǎn)保障和實(shí)現(xiàn)其保險(xiǎn)權(quán)益的重要途徑。- - 4 4 - -理賠的功能理賠的功能 實(shí)現(xiàn)保障：是壽險(xiǎn)理賠最本質(zhì)的功能?？?/p>

2、戶購買保險(xiǎn)以期未來得到經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)哪康氖峭ㄟ^理賠運(yùn)作得以實(shí)現(xiàn)的。 規(guī)范經(jīng)營：理賠是壽險(xiǎn)整體經(jīng)營的“出口關(guān)”，肩負(fù)著回顧并檢驗(yàn)條款、業(yè)務(wù)品質(zhì)管理、新契約作業(yè)與核保等諸多環(huán)節(jié)的經(jīng)營水平。 創(chuàng)立品牌：公正、合理、高效的理賠對保險(xiǎn)公司的信譽(yù)和形象有著關(guān)鍵的影響。 - - 5 5 - -理賠的宗旨和原則理賠的宗旨和原則 依據(jù)保險(xiǎn)條款、現(xiàn)行有效的法律法規(guī)，正確、及時(shí)地兌現(xiàn)保險(xiǎn)合同。 即通過快捷、便利、高效的服務(wù)來兌現(xiàn)承諾，同時(shí)防止騙賠和錯(cuò)賠。理賠的原則理賠的原則u 從實(shí)原則u 公平原則u 效率原則理賠宗旨理賠宗旨- - 6 6 - - 醫(yī)療險(xiǎn)理賠 重大疾病險(xiǎn)理賠 殘疾理賠 豁免保險(xiǎn)費(fèi) 身故理賠從保險(xiǎn)責(zé)任來看

3、理賠類型：- - 7 7 - -投保情況：投保情況： 投保人曾先生于2002年2月3日在本公司投保99型住院費(fèi)用保險(xiǎn)2檔及99型住院津貼保險(xiǎn)3檔。保險(xiǎn)事故：保險(xiǎn)事故： 2006年12月25日該被保人曾先生在下班回家的路上，意外被小車撞倒。 15分鐘后，曾先生被送往醫(yī)院， X光片提示：右脛、腓骨下段粉碎性骨折，并住院治療29天，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用10242元。- - 8 8 - -2014年02月06日，接到曾先生詢問如何辦理理賠。蔡小姐告訴曾先生準(zhǔn)備如下材料： 1.保單 2.曾先生身份證 3.交通責(zé)任認(rèn)定書 4.門診病歷 5.出院小結(jié) 6.手術(shù)證明 7.醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件 8.住院費(fèi)用清單 9.保險(xiǎn)

4、公司已批復(fù)的延長住院申請表。 10.被保險(xiǎn)人銀行存折 11.人身險(xiǎn)理賠申請書 12.授權(quán)委托書 - - 9 9 - - q 理賠概述理賠概述 q 理賠的基本流程理賠的基本流程q 理賠申請資料及如何獲得理賠申請資料及如何獲得q 常見問題的問答常見問題的問答- - 1010 - -報(bào)案申請受理掃描審核理算通知給付拒付申訴調(diào)查協(xié)談- - 1111 - -保險(xiǎn)法第保險(xiǎn)法第2222條規(guī)定：投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)條規(guī)定：投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。報(bào)案，是指投保人、被保險(xiǎn)人、受益人將保險(xiǎn)事故通知保險(xiǎn)公司。報(bào)案，是指投保人、被

5、保險(xiǎn)人、受益人將保險(xiǎn)事故通知保險(xiǎn)公司。報(bào)案時(shí)效：報(bào)案時(shí)效：醫(yī)療責(zé)任-3天 殘疾、重疾、身故責(zé)任-5天 （以上為條款約定，實(shí)務(wù)中對于死亡案件，尤其是非正常死亡案件，一般要（以上為條款約定，實(shí)務(wù)中對于死亡案件，尤其是非正常死亡案件，一般要求當(dāng)天報(bào)案，因?yàn)榇祟惏讣枰崆敖槿胝{(diào)查）求當(dāng)天報(bào)案，因?yàn)榇祟惏讣枰崆敖槿胝{(diào)查） 案例：案例： 劉某，劉某，20012001年年3 3月月1818日投保平安鴻盛日投保平安鴻盛6 6萬，附重疾終身萬，附重疾終身3 3萬，附意外傷害萬，附意外傷害4 4萬，附意萬，附意外醫(yī)療外醫(yī)療1 1萬。被保險(xiǎn)人某某與哥哥萬。被保險(xiǎn)人某某與哥哥8 8月到甘肅某縣投資開金礦，月到甘

6、肅某縣投資開金礦，8 8月月2626日雇傭挖掘機(jī)挖山開路，日雇傭挖掘機(jī)挖山開路，1010月月3 3日凌晨，被保險(xiǎn)人獨(dú)自查勘挖掘機(jī)工作時(shí)被挖掘機(jī)輾壓致嚴(yán)重開放性顱腦、內(nèi)臟損傷，日凌晨，被保險(xiǎn)人獨(dú)自查勘挖掘機(jī)工作時(shí)被挖掘機(jī)輾壓致嚴(yán)重開放性顱腦、內(nèi)臟損傷，當(dāng)場死亡，尸體后被拉往當(dāng)?shù)貧泝x館存放，面部毀損。當(dāng)場死亡，尸體后被拉往當(dāng)?shù)貧泝x館存放，面部毀損。一、報(bào)案一、報(bào)案- - 1212 - -報(bào)案的實(shí)務(wù)操作：報(bào)案的實(shí)務(wù)操作：1 1、在接收客戶或業(yè)務(wù)員報(bào)案信息時(shí)，首先要查詢保單的有效性，如果發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，、在接收客戶或業(yè)務(wù)員報(bào)案信息時(shí)，首先要查詢保單的有效性，如果發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，保單已無效，應(yīng)及

7、時(shí)告知報(bào)案人。保單已無效，應(yīng)及時(shí)告知報(bào)案人。2 2、對客戶進(jìn)行報(bào)案溫馨提醒：、對客戶進(jìn)行報(bào)案溫馨提醒： ( (1 1）、醫(yī)療險(xiǎn)在合同指定醫(yī)院就診（包括定點(diǎn)醫(yī)院、認(rèn)可醫(yī)院）。）、醫(yī)療險(xiǎn)在合同指定醫(yī)院就診（包括定點(diǎn)醫(yī)院、認(rèn)可醫(yī)院）。 ( (2 2）、醫(yī)療險(xiǎn)用藥及檢查參照當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；蚬M(fèi)醫(yī)療管理部門的規(guī)定。）、醫(yī)療險(xiǎn)用藥及檢查參照當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；蚬M(fèi)醫(yī)療管理部門的規(guī)定。 ( (3 3）、）、185185、159159、1590115901、757757險(xiǎn)住院超險(xiǎn)住院超1515天，需辦理延長住院申請，每超天，需辦理延長住院申請，每超 15 15天辦一次。天辦一次。 ( (4 4）、提醒客戶在法定時(shí)效內(nèi)提交理賠

8、申請：人壽保險(xiǎn)）、提醒客戶在法定時(shí)效內(nèi)提交理賠申請：人壽保險(xiǎn)5 5年，人壽保險(xiǎn)之外的是年，人壽保險(xiǎn)之外的是2 2年。年。 - - 1313 - -二、申請二、申請 申請，就是客戶填寫理賠申請書，并提交理賠申請材料。客戶申請，就是客戶填寫理賠申請書，并提交理賠申請材料。客戶可以自行到公司柜面辦理，也可以委托他人或業(yè)務(wù)員辦理?？梢宰孕械焦竟衩孓k理，也可以委托他人或業(yè)務(wù)員辦理。客戶提交書面申請后，保險(xiǎn)公司應(yīng)該在多少天內(nèi)作出決定？客戶提交書面申請后，保險(xiǎn)公司應(yīng)該在多少天內(nèi)作出決定？ 保險(xiǎn)法第保險(xiǎn)法第2 23 3條：保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保條：保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者

9、給付保險(xiǎn)金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在險(xiǎn)金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)三十日內(nèi)作出核作出核實(shí)實(shí)公司的時(shí)效標(biāo)準(zhǔn)：公司的時(shí)效標(biāo)準(zhǔn)：1 1、對與標(biāo)準(zhǔn)案件，公司進(jìn)行服務(wù)承諾、對與標(biāo)準(zhǔn)案件，公司進(jìn)行服務(wù)承諾標(biāo)準(zhǔn)案件，資料齊全，兩日結(jié)案。標(biāo)準(zhǔn)案件，資料齊全，兩日結(jié)案。何為標(biāo)準(zhǔn)案件何為標(biāo)準(zhǔn)案件-不需要調(diào)查的正常給付件。不需要調(diào)查的正常給付件。2 2、非標(biāo)案件，會(huì)在保險(xiǎn)法規(guī)定的時(shí)效內(nèi)結(jié)案。、非標(biāo)案件，會(huì)在保險(xiǎn)法規(guī)定的時(shí)效內(nèi)結(jié)案。3 3、如果理賠案件超過如果理賠案件超過1010日還未結(jié)案，公司會(huì)有相關(guān)人員通知客戶并說明原日還未結(jié)案，公司會(huì)有相關(guān)人員通知客戶并說明原因。

10、因。- - 1414 - -申請資格：申請資格：保險(xiǎn)金的申請人是指享有保險(xiǎn)金請求權(quán)的人。保險(xiǎn)金的申請人是指享有保險(xiǎn)金請求權(quán)的人。1 1、醫(yī)療、重疾、殘疾：被保險(xiǎn)人本人。、醫(yī)療、重疾、殘疾：被保險(xiǎn)人本人。2 2、死亡：死亡：備注：如果申請資格人未成年、或無民事行為能力，則由監(jiān)護(hù)人備注：如果申請資格人未成年、或無民事行為能力，則由監(jiān)護(hù)人提起理賠申請。提起理賠申請。比如：深度昏迷的客戶申請重大疾病比如：深度昏迷的客戶申請重大疾病指定受益人：由指定受益人申請法定：按照繼承法規(guī)定的順序，一般為第一順序繼承人（父母、配偶、子女）- - 1515 - -三、受理、掃描三、受理、掃描 受理：機(jī)構(gòu)理賠員對客戶提

11、交的資料進(jìn)行審核，確認(rèn)資料完整受理：機(jī)構(gòu)理賠員對客戶提交的資料進(jìn)行審核，確認(rèn)資料完整后，在理賠作業(yè)系統(tǒng)里進(jìn)行受理錄入，并打印報(bào)案信息表。后，在理賠作業(yè)系統(tǒng)里進(jìn)行受理錄入，并打印報(bào)案信息表。 掃描：機(jī)構(gòu)掃描人員將理賠申請資料進(jìn)行掃描上傳，掃描索引掃描：機(jī)構(gòu)掃描人員將理賠申請資料進(jìn)行掃描上傳，掃描索引是報(bào)案信息表。是報(bào)案信息表。受理時(shí)審核要點(diǎn)：受理時(shí)審核要點(diǎn)：1 1、客戶提交的申請材料是否齊全、客戶提交的申請材料是否齊全? ?2 2、客戶提交的申請材料是否合法有效？、客戶提交的申請材料是否合法有效？3 3、申請人資格的再次確認(rèn)申請人資格的再次確認(rèn)4 4、理賠款轉(zhuǎn)賬賬號的確認(rèn)（集中轉(zhuǎn)賬必須是活期存折

12、、結(jié)算賬戶、理賠款轉(zhuǎn)賬賬號的確認(rèn)（集中轉(zhuǎn)賬必須是活期存折、結(jié)算賬戶, ,建議提供工行、建行、中行、農(nóng)行、郵儲、平安銀行、交行）建議提供工行、建行、中行、農(nóng)行、郵儲、平安銀行、交行）- - 1616 - -四、審核理算四、審核理算 審核理算：審核理算：數(shù)科后援中心理賠作業(yè)部數(shù)科后援中心理賠作業(yè)部根據(jù)影像資料，依據(jù)相關(guān)根據(jù)影像資料，依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定和保險(xiǎn)合同約定，對保險(xiǎn)事故是否屬責(zé)任范圍作出判定，法律規(guī)定和保險(xiǎn)合同約定，對保險(xiǎn)事故是否屬責(zé)任范圍作出判定，并對具體賠付金額或豁免金額或退費(fèi)金額進(jìn)行計(jì)算。并對具體賠付金額或豁免金額或退費(fèi)金額進(jìn)行計(jì)算。在此環(huán)節(jié)中，案件會(huì)有兩個(gè)分流：在此環(huán)節(jié)中，案件會(huì)有兩個(gè)

13、分流：q 根據(jù)現(xiàn)有資料，能夠作出判定，直接理算。根據(jù)現(xiàn)有資料，能夠作出判定，直接理算。q 根據(jù)現(xiàn)有資料，無法作出判定的，剛轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)談或調(diào)查。根據(jù)現(xiàn)有資料，無法作出判定的，剛轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)談或調(diào)查。- - 1717 - -五、調(diào)查、協(xié)談五、調(diào)查、協(xié)談 調(diào)查、協(xié)談是壽險(xiǎn)理賠過程中的一個(gè)組成部分，但不是壽險(xiǎn)調(diào)查、協(xié)談是壽險(xiǎn)理賠過程中的一個(gè)組成部分，但不是壽險(xiǎn)理賠的必經(jīng)程序，單證齊全、證明材料充分、保險(xiǎn)責(zé)任明確的案理賠的必經(jīng)程序，單證齊全、證明材料充分、保險(xiǎn)責(zé)任明確的案件可以不調(diào)查，不協(xié)談。件可以不調(diào)查，不協(xié)談。調(diào)查：調(diào)查： 理賠調(diào)查的目的不是為了直接確定是否賠償，而是為作出結(jié)論理賠調(diào)查的目的不是為了直接確

14、定是否賠償，而是為作出結(jié)論提供必要的信息。提供必要的信息。協(xié)談：協(xié)談： 對于保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定存在疑義，案件作全額賠付或全額拒付均不對于保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定存在疑義，案件作全額賠付或全額拒付均不妥當(dāng)?shù)那闆r下，需要機(jī)構(gòu)理賠員先予客戶進(jìn)行溝通，達(dá)成一致處妥當(dāng)?shù)那闆r下，需要機(jī)構(gòu)理賠員先予客戶進(jìn)行溝通，達(dá)成一致處理意見后，上海理賠作業(yè)中心再予以理算、結(jié)案。理意見后，上海理賠作業(yè)中心再予以理算、結(jié)案。- - 1818 - -六、通知、給付六、通知、給付 通知給付：機(jī)構(gòu)理賠員將理賠結(jié)果通知申請人或委托人，并通知給付：機(jī)構(gòu)理賠員將理賠結(jié)果通知申請人或委托人，并對理賠款進(jìn)行給付。對理賠款進(jìn)行給付。通知方式：通知方式： 短信

15、、電話、信函短信、電話、信函給付方式：給付方式： 1 1、銀行轉(zhuǎn)賬、銀行轉(zhuǎn)賬 2 2、現(xiàn)金給付、現(xiàn)金給付 - - 1919 - -七、申訴七、申訴 申訴：客戶本人對理賠案件的決定不滿意或持有異議的，在申訴：客戶本人對理賠案件的決定不滿意或持有異議的，在接到理賠決定通公知書后提交書面申訴，僅口頭申訴又不能提供接到理賠決定通公知書后提交書面申訴，僅口頭申訴又不能提供新的證據(jù)材料者，司原則上不另行受理。新的證據(jù)材料者，司原則上不另行受理。機(jī)構(gòu)理賠收到客戶的申訴后，對案件進(jìn)行重審，然后作出決定：機(jī)構(gòu)理賠收到客戶的申訴后，對案件進(jìn)行重審，然后作出決定：q 客戶申訴理由成立的，在理賠業(yè)務(wù)系統(tǒng)中提起申訴，要

16、求數(shù)科客戶申訴理由成立的，在理賠業(yè)務(wù)系統(tǒng)中提起申訴，要求數(shù)科理賠作業(yè)中心對案件進(jìn)行申訴重審。理賠作業(yè)中心對案件進(jìn)行申訴重審。q 客戶申訴理由不成立的，則向客戶作好解釋溝通工作?？蛻羯暝V理由不成立的，則向客戶作好解釋溝通工作。- - 2020 - - 辦理理賠需要提交哪些申請材料？這是客戶和業(yè)務(wù)辦理理賠需要提交哪些申請材料？這是客戶和業(yè)務(wù)員經(jīng)常咨詢的一個(gè)問題。我們在為客戶和業(yè)務(wù)員提供咨員經(jīng)常咨詢的一個(gè)問題。我們在為客戶和業(yè)務(wù)員提供咨詢時(shí)，答復(fù)必須準(zhǔn)確，否則會(huì)直接影響到客戶的理賠過詢時(shí)，答復(fù)必須準(zhǔn)確，否則會(huì)直接影響到客戶的理賠過程是否順利，從而影響客戶的滿意度。程是否順利，從而影響客戶的滿意度。-

17、 - 2121 - - q 理賠概述理賠概述 q 理賠的基本流程理賠的基本流程q 理賠申請資料及如何獲得理賠申請資料及如何獲得q 常見問題的問答常見問題的問答- - 2222 - - 辦理理賠需要提交哪些申請材料？辦理理賠需要提交哪些申請材料？q 辦理理賠需要哪些材料，條款都有明確的約定。辦理理賠需要哪些材料，條款都有明確的約定。q 不同的保險(xiǎn)責(zé)任，理賠所需資料不同。不同的保險(xiǎn)責(zé)任，理賠所需資料不同。q 險(xiǎn)種眾多，我們既要認(rèn)識到差異性，也要找到共性。險(xiǎn)種眾多，我們既要認(rèn)識到差異性，也要找到共性。- - 2323 - -申請項(xiàng)目申請項(xiàng)目應(yīng)備證件應(yīng)備證件備注備注意外醫(yī)療（門診）意外醫(yī)療（門診）1

18、1、2 2、3 3、6 6、8 8、12121 1、保單；、保單；2 2、人身保險(xiǎn)理賠申請書；、人身保險(xiǎn)理賠申請書；3 3、被保險(xiǎn)人的身份證明；、被保險(xiǎn)人的身份證明；4 4、被保險(xiǎn)人的戶籍證明；、被保險(xiǎn)人的戶籍證明；5 5、受益人身份證明和戶籍證明；、受益人身份證明和戶籍證明；6 6、門診手冊；、門診手冊；7 7、出院小結(jié)；、出院小結(jié)；8 8、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件；、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件；9 9、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)復(fù)印件；、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)復(fù)印件；1010、重大疾病診斷證明書；、重大疾病診斷證明書；1111、手術(shù)證明；、手術(shù)證明；1212、意外事故證明；、意外事故證明；1313、居民醫(yī)學(xué)死亡證明書；、居民醫(yī)學(xué)死

19、亡證明書；1414、法醫(yī)學(xué)堅(jiān)定書或醫(yī)院鑒定診斷、法醫(yī)學(xué)堅(jiān)定書或醫(yī)院鑒定診斷書；書；1515、戶口注銷證明；、戶口注銷證明；1616、尸體處理證明；、尸體處理證明；1717、法院出具的宣告死亡證明文件。、法院出具的宣告死亡證明文件。1818、身故受益人身份確認(rèn)表、身故受益人身份確認(rèn)表意外醫(yī)療（住院）意外醫(yī)療（住院）1 1、2 2、3 3、7 7、8 8、1212住院醫(yī)療住院醫(yī)療1 1、2 2、3 3、7 7、8 8一般住院津貼一般住院津貼1 1、2 2、3 3、7 7、9 9癌癥住院津貼癌癥住院津貼1 1、2 2、3 3、7 7、9 9、1010手術(shù)津貼手術(shù)津貼1 1、2 2、3 3、7 7、9

20、 9、1111重大疾病重大疾病1 1、2 2、3 3、7 7、1010防癌防癌1 1、2 2、3 3、7 7、1010因患癌癥的豁免保費(fèi)因患癌癥的豁免保費(fèi)1 1、2 2、3 3、7 7、1010生命尊嚴(yán)提前給付生命尊嚴(yán)提前給付1 1、2 2、3 3、7 7、1010疾病身故疾病身故1 1、2 2、3 3、4 4、5 5、6 6、7 7、1313、1515、1616、1818因疾病身故的豁免保費(fèi)因疾病身故的豁免保費(fèi)1 1、2 2、3 3、4 4、5 5、6 6、7 7、1313、1515、1616、1818意外身故意外身故1 1、2 2、3 3、4 4、5 5、6 6、7 7、1212、1313

21、、1414、1515、1616、1818因意外身故的保費(fèi)豁免因意外身故的保費(fèi)豁免1 1、2 2、3 3、4 4、5 5、6 6、7 7、1212、1313、1414、1515、1616、1818疾病殘廢（高殘或全殘）疾病殘廢（高殘或全殘）1 1、2 2、3 3、6 6、7 7、1414意外殘疾（高殘或全殘）意外殘疾（高殘或全殘）1 1、2 2、3 3、6 6、7 7、1212、1414宣告死亡宣告死亡1 1、2 2、3 3、4 4、5 5、1717理賠申請材料一覽表- - 2424 - -為方便掌握，我們可以對理賠申請材料作一個(gè)分類：通用類申請材料通用類申請材料1 1、申請書、調(diào)查委托書（代辦

22、件需提交授權(quán)委托書）、申請書、調(diào)查委托書（代辦件需提交授權(quán)委托書） 2 2、轉(zhuǎn)賬存折復(fù)印件、轉(zhuǎn)賬存折復(fù)印件( (開戶人必須為申請人開戶人必須為申請人) ) 3 3、被保險(xiǎn)人身份證、受益人身份證、代理人身份證、被保險(xiǎn)人身份證、受益人身份證、代理人身份證明明 ( (小孩子需提供戶口本或出生證明小孩子需提供戶口本或出生證明) )4 4、保單原件、保單原件 選擇類申請材料選擇類申請材料視具體申請險(xiǎn)種而定，參照上表。（即每個(gè)案件都需要的材料）- - 2525 - -怎樣獲得這些怎樣獲得這些證明材料呢？證明材料呢？ 人身保險(xiǎn)理賠申請書、授權(quán)委托書人身保險(xiǎn)理賠申請書、授權(quán)委托書 在準(zhǔn)備提出索賠申請前，可以向

23、當(dāng)?shù)卦跍?zhǔn)備提出索賠申請前，可以向當(dāng)?shù)毓镜目头衩婊蚶碣r部門索要上述書面公司的客服柜面或理賠部門索要上述書面材料并認(rèn)真填寫、受益人親筆簽名。材料并認(rèn)真填寫、受益人親筆簽名。 出院小結(jié)或出院記錄出院小結(jié)或出院記錄 住院治療的客戶，您應(yīng)提醒客戶在辦住院治療的客戶，您應(yīng)提醒客戶在辦理出院手續(xù)時(shí)要向其主治醫(yī)生索要理出院手續(xù)時(shí)要向其主治醫(yī)生索要“出院出院小結(jié)或出院記錄小結(jié)或出院記錄”，這是醫(yī)院必須提供給，這是醫(yī)院必須提供給病人的住院醫(yī)療證明。病人的住院醫(yī)療證明。 門診手冊或門診病歷門診手冊或門診病歷 客戶在醫(yī)院接受治療時(shí)，醫(yī)院會(huì)提供客戶在醫(yī)院接受治療時(shí)，醫(yī)院會(huì)提供“門診手冊或門診病歷門診手冊或門診病歷”

24、和就醫(yī)記錄，您和就醫(yī)記錄，您應(yīng)提醒客戶保管好這些材料。應(yīng)提醒客戶保管好這些材料。- - 2626 - - 重大疾病診斷證明書或醫(yī)療診斷證明書重大疾病診斷證明書或醫(yī)療診斷證明書 如需如需“重大疾病診斷證明書重大疾病診斷證明書”或或“醫(yī)療診斷醫(yī)療診斷證明書證明書”，一經(jīng)診斷明確后，應(yīng)提醒客戶及時(shí)，一經(jīng)診斷明確后，應(yīng)提醒客戶及時(shí)向主治醫(yī)生索要，避免事后索要困難。向主治醫(yī)生索要，避免事后索要困難。怎樣獲得這些怎樣獲得這些證明材料呢？證明材料呢？ 意外事故證明意外事故證明 客戶發(fā)生意外事故時(shí)，應(yīng)注意提醒客戶準(zhǔn)備客戶發(fā)生意外事故時(shí)，應(yīng)注意提醒客戶準(zhǔn)備“意外事故證明意外事故證明”材料，如意外車禍索賠應(yīng)向材料

25、，如意外車禍索賠應(yīng)向交警部門索要交警部門索要“交通事故責(zé)任認(rèn)定書交通事故責(zé)任認(rèn)定書”；意外；意外被打傷或遭搶劫受傷應(yīng)提供被打傷或遭搶劫受傷應(yīng)提供110110報(bào)警或公安部門報(bào)警或公安部門的的“事故證明事故證明”等。等。 居民醫(yī)學(xué)死亡證明書居民醫(yī)學(xué)死亡證明書 客戶若在醫(yī)院內(nèi)身故，應(yīng)提醒家屬保管好醫(yī)客戶若在醫(yī)院內(nèi)身故，應(yīng)提醒家屬保管好醫(yī)院出具的院出具的“居民醫(yī)學(xué)死亡證明書居民醫(yī)學(xué)死亡證明書”，申請身故，申請身故保險(xiǎn)金時(shí)必須提供這份文件。保險(xiǎn)金時(shí)必須提供這份文件。- - 2727 - -怎樣獲得這些怎樣獲得這些證明材料呢？證明材料呢？ 法醫(yī)學(xué)鑒定書或醫(yī)院鑒定診斷書法醫(yī)學(xué)鑒定書或醫(yī)院鑒定診斷書 殘廢鑒定

26、證明可從司法部門或保險(xiǎn)合同規(guī)定殘廢鑒定證明可從司法部門或保險(xiǎn)合同規(guī)定的醫(yī)院獲得。殘廢鑒定原則上由客戶自行到上述的醫(yī)院獲得。殘廢鑒定原則上由客戶自行到上述部門進(jìn)行并得到證明材料，只有當(dāng)保險(xiǎn)公司對鑒部門進(jìn)行并得到證明材料，只有當(dāng)保險(xiǎn)公司對鑒定有異議時(shí)才會(huì)要求重新鑒定。定有異議時(shí)才會(huì)要求重新鑒定。 戶口注銷證明戶口注銷證明 居民死亡后必須由其親屬到當(dāng)?shù)嘏沙鏊M(jìn)行居民死亡后必須由其親屬到當(dāng)?shù)嘏沙鏊M(jìn)行戶口注銷，戶口注銷后派出所會(huì)出具一份三聯(lián)式戶口注銷，戶口注銷后派出所會(huì)出具一份三聯(lián)式的的“戶口注銷證明戶口注銷證明”，向保險(xiǎn)公司提出身故保險(xiǎn)，向保險(xiǎn)公司提出身故保險(xiǎn)金索賠時(shí)應(yīng)提供其中的一聯(lián)。金索賠時(shí)應(yīng)提供

27、其中的一聯(lián)。 尸體處理證明尸體處理證明 城鎮(zhèn)居民尸體火化后殯儀館會(huì)出具一份城鎮(zhèn)居民尸體火化后殯儀館會(huì)出具一份“火火化證化證”，這可作為，這可作為“尸體處理證明尸體處理證明”；農(nóng)村居民；農(nóng)村居民實(shí)行土葬的，由所在地村委會(huì)或當(dāng)?shù)嘏沙鏊鼍邔?shí)行土葬的，由所在地村委會(huì)或當(dāng)?shù)嘏沙鏊鼍摺巴猎嶙C明書土葬證明書”。- - 2828 - -各類申請材料樣本：1、理賠申請書2、授權(quán)委托書3、非定點(diǎn)醫(yī)院住院申請4、住院天數(shù)延長申請5、身故受益人身份確認(rèn)表以上單證可到公司服務(wù)柜面領(lǐng)取公司單證公司單證需客戶準(zhǔn)備的需客戶準(zhǔn)備的材料材料1、客戶自有資料（保單、身份證等），2、來源于醫(yī)院、司法鑒定所、交通部門、公安部門的資

28、料- - 2929 - - 客戶自有資料容易理解，重點(diǎn)介紹客戶需從醫(yī)院、公安部門獲取的資料。由于資料形式各異，不同地區(qū)的醫(yī)院、公安部門出具的格式都不一樣，此處展示幾種較為規(guī)范的樣本格式，供大家了解：q 出院小結(jié)q 戶藉注銷證明q 火化證明q 死亡證明q 病理診斷報(bào)告- - 3030 - -被保險(xiǎn)人因疾病或意外事故被保險(xiǎn)人因疾病或意外事故住院，向公司提出理賠申請，住院，向公司提出理賠申請，應(yīng)該提交應(yīng)該提交出院記錄出院記錄（也稱出（也稱出院小結(jié)）。院小結(jié)）。不同醫(yī)院，出院記錄格式不盡不同醫(yī)院，出院記錄格式不盡相同，左圖僅供參考。相同，左圖僅供參考。注：以上圖示格式各地、各醫(yī)院不盡相同，圖片僅供參考

29、。注：以上圖示格式各地、各醫(yī)院不盡相同，圖片僅供參考。- - 3131 - -被保險(xiǎn)人死亡，在向公司被保險(xiǎn)人死亡，在向公司申請理賠時(shí)，需提交申請理賠時(shí)，需提交“戶戶藉注銷證明藉注銷證明”右圖為標(biāo)準(zhǔn)格式的右圖為標(biāo)準(zhǔn)格式的“戶藉戶藉注銷證明注銷證明”，但部分地區(qū)但部分地區(qū)直接在戶口本上加蓋直接在戶口本上加蓋“注注銷銷”章，也是可以的。章，也是可以的。注：以上圖示格式各地、各醫(yī)院不盡相同，圖片僅供參考。注：以上圖示格式各地、各醫(yī)院不盡相同，圖片僅供參考。- - 3232 - -被保險(xiǎn)人死亡，在向公司被保險(xiǎn)人死亡，在向公司申請理賠時(shí)，需提交申請理賠時(shí)，需提交“火火化證明化證明”左圖為標(biāo)準(zhǔn)格式的左圖為標(biāo)

30、準(zhǔn)格式的“火化火化證明證明”。若當(dāng)?shù)氐娘L(fēng)俗仍然是土葬，若當(dāng)?shù)氐娘L(fēng)俗仍然是土葬，客戶是肯定無法提供火化客戶是肯定無法提供火化證明的，則由當(dāng)?shù)卮逦鲎C明的，則由當(dāng)?shù)卮逦鼍呦嚓P(guān)證明。具相關(guān)證明。注：以上圖示格式各地、各醫(yī)院不盡相同，圖片僅供參考。注：以上圖示格式各地、各醫(yī)院不盡相同，圖片僅供參考。- - 3333 - -被保險(xiǎn)人死亡，在向公司申請被保險(xiǎn)人死亡，在向公司申請理賠時(shí)，需提交理賠時(shí)，需提交“死亡證明死亡證明”右圖為標(biāo)準(zhǔn)格式的右圖為標(biāo)準(zhǔn)格式的“死亡證死亡證明明”，一般來說，死亡證明由一般來說，死亡證明由醫(yī)院提供。但是，涉及刑事案醫(yī)院提供。但是，涉及刑事案件，公安機(jī)關(guān)的證明也認(rèn)可；件，公安機(jī)

31、關(guān)的證明也認(rèn)可；涉及交通事故，交警的證明也涉及交通事故，交警的證明也認(rèn)可。認(rèn)可。注：以上圖示格式各地、各醫(yī)院不盡相同，圖片僅供參考。注：以上圖示格式各地、各醫(yī)院不盡相同，圖片僅供參考。- - 3434 - -被保險(xiǎn)人患惡性腫瘤，向公司被保險(xiǎn)人患惡性腫瘤，向公司申請重大疾病險(xiǎn)理賠，需提交申請重大疾病險(xiǎn)理賠，需提交“病理診斷報(bào)告病理診斷報(bào)告”。左圖為標(biāo)準(zhǔn)格式的左圖為標(biāo)準(zhǔn)格式的“病理診斷病理診斷報(bào)告報(bào)告”。注：以上圖示格式各地、各醫(yī)院不盡相同，圖片僅供參考。注：以上圖示格式各地、各醫(yī)院不盡相同，圖片僅供參考。- - 3535 - - q 理賠概述理賠概述 q 理賠的基本流程理賠的基本流程q 理賠申請

32、資料及如何獲得理賠申請資料及如何獲得q 常見問題的問答常見問題的問答- - 3636 - -分公司的定點(diǎn)醫(yī)院有哪些？客戶如果沒有在定點(diǎn)醫(yī)院就分公司的定點(diǎn)醫(yī)院有哪些？客戶如果沒有在定點(diǎn)醫(yī)院就診，能得到賠付嗎？診，能得到賠付嗎？分公司定點(diǎn)醫(yī)院詳見附表。分公司定點(diǎn)醫(yī)院詳見附表?？蛻敉侗Ｗ≡横t(yī)療、住院安心等險(xiǎn)種，應(yīng)按合同規(guī)定在我司定點(diǎn)醫(yī)客戶投保住院醫(yī)療、住院安心等險(xiǎn)種，應(yīng)按合同規(guī)定在我司定點(diǎn)醫(yī)院治療。若客戶在非定點(diǎn)醫(yī)院住院，必須在入院前或入院后三天院治療。若客戶在非定點(diǎn)醫(yī)院住院，必須在入院前或入院后三天內(nèi)向理賠部門提出書面申請，經(jīng)理賠部門同意后可予以賠付，否則內(nèi)向理賠部門提出書面申請，經(jīng)理賠部門同意后

33、可予以賠付，否則不予賠付。不予賠付?？蛻敉侗Ｒ馔忉t(yī)療險(xiǎn)種，必須在公司定點(diǎn)醫(yī)院或二級以上公立醫(yī)院客戶投保意外醫(yī)療險(xiǎn)種，必須在公司定點(diǎn)醫(yī)院或二級以上公立醫(yī)院就診。若客戶在衛(wèi)生院及私營醫(yī)院就診，將無法得到賠付。就診。若客戶在衛(wèi)生院及私營醫(yī)院就診，將無法得到賠付。注：這里請附加機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)院名單。注：這里請附加機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)院名單。- - 3737 - -合同保單未指定身故受益人，理賠時(shí)公司會(huì)如何處理？合同保單未指定身故受益人，理賠時(shí)公司會(huì)如何處理？根據(jù)保險(xiǎn)法規(guī)定，未指定身故受益人的，根據(jù)保險(xiǎn)法規(guī)定，未指定身故受益人的， 由保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)由保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人的法定繼承人履行給付保人的法定繼承人履行給付保 險(xiǎn)金

34、的義務(wù)。險(xiǎn)金的義務(wù)。根據(jù)繼承法規(guī)定，第一順序繼承人為：父母、配偶、子女。無根據(jù)繼承法規(guī)定，第一順序繼承人為：父母、配偶、子女。無第一順序繼承人時(shí)，由第二順序繼承人（兄弟姐妹、祖父母、外祖第一順序繼承人時(shí)，由第二順序繼承人（兄弟姐妹、祖父母、外祖父母）繼承。父母）繼承。注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 1 1、申請理賠時(shí)，需出具繼承人關(guān)系證明；、申請理賠時(shí)，需出具繼承人關(guān)系證明； 2 2、給付保險(xiǎn)金時(shí)，需全體繼承人到場或授權(quán)。、給付保險(xiǎn)金時(shí)，需全體繼承人到場或授權(quán)。- - 3838 - -身故受益人為法定，身故金如何分配？身故受益人為法定，身故金如何分配？身故受益人為法定，身故金由法定受益人平均分配。身故受

35、益人為法定，身故金由法定受益人平均分配。如：客戶如：客戶A A為自己投保了幸福險(xiǎn)為自己投保了幸福險(xiǎn)1010萬，身故受益人法定，現(xiàn)萬，身故受益人法定，現(xiàn)A A因車禍因車禍身故。法定受益人為：身故。法定受益人為：A A的父親、母親、妻子、兒子，共四人。每的父親、母親、妻子、兒子，共四人。每人的受益份額是人的受益份額是100000/4=25000100000/4=25000元。如果元。如果A A的兒子未成年，則兒子的兒子未成年，則兒子的受益份額由的受益份額由A A的妻子領(lǐng)取。的妻子領(lǐng)取。- - 3939 - -費(fèi)用型險(xiǎn)種在理賠時(shí)，如客戶無法提供發(fā)票原件，怎么辦？費(fèi)用型險(xiǎn)種在理賠時(shí)，如客戶無法提供發(fā)票原件，怎么辦？根據(jù)條款規(guī)定，客戶申請費(fèi)用型險(xiǎn)種理賠時(shí)應(yīng)根據(jù)條款規(guī)定，客戶申請費(fèi)用型險(xiǎn)種理賠時(shí)應(yīng)提供醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件。提供醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件。如果客戶已在工作單位、其他保險(xiǎn)公司或社保如果客戶已在工作單位、其他保險(xiǎn)公司或社保報(bào)銷了部分費(fèi)用的，可以憑報(bào)銷證明及醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷了部分費(fèi)用的，可以憑報(bào)銷證明及醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)復(fù)印件向本保險(xiǎn)公司申請剩余部分用收據(jù)復(fù)印件向本保險(xiǎn)公司申請剩余部分醫(yī)療費(fèi)的索賠。醫(yī)療費(fèi)的索賠。如果客戶醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件遺失，將無法獲得理如果客戶醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件遺失，將無法獲得理賠。賠。- - 40