乳腺篩查培訓(xùn)

1、乳腺癌篩查流程及相關(guān)問題安吉麗娜-朱莉雙乳腺切除術(shù)朱莉，37歲，G3P3母親卵巢癌已去世BRCA1突變攜帶者未來87%的機(jī)會(huì)患乳腺癌或卵巢癌雙乳腺切除（乳房整形）后降為5%乳腺癌發(fā)病和死亡趨勢(shì)變化（篩查貢獻(xiàn)1/3） 發(fā)病率歐美下降，亞州（日本、印度、韓國(guó)）仍上升 死亡率除亞洲（日本、韓國(guó)等）外，歐美均下降HRT發(fā)病率（1/10萬）2003-2007年中國(guó)女性乳腺癌發(fā)病率0.002003年2004年2005年2006年2007年年份全國(guó)城市農(nóng)村中國(guó)發(fā)病率以每年2.6%的速度增長(zhǎng)55.0050.0045.0040.0035.0030.0025.0020.0015.0010.005.00乳腺癌死亡率

2、變化平穩(wěn)（監(jiān)測(cè)）1988-2007年%診斷后15年生存率治療費(fèi)用$Source: OECD & American Cancer Society90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%Nocancer0IStage Stage StageIIStageIIIStageIV160140120100806040200生存率&治療費(fèi)用治療費(fèi)用將乳腺癌轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆∵M(jìn)行管理15年生存率：0期75%，I期60%，IV期的治療費(fèi)用是0期的7倍。早診預(yù)后好，治療費(fèi)用低，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益比高。目前乳腺癌篩查模式基于MG的乳腺癌篩查模式：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（40/50歲以上婦女每1-2年一次M

3、G），BUS補(bǔ)充?；贐US的乳腺癌篩查模式：亞洲探索模式（35歲以上，每1-2年一次BUS），MG補(bǔ)充。中國(guó)乳腺癌篩查的國(guó)情基層篩查量大,但設(shè)備技術(shù)缺乏大醫(yī)院設(shè)備齊全,篩查量不大(BUS.BUS.(BUS).國(guó)家“十二五計(jì)劃”啟動(dòng)全國(guó)乳腺癌篩查項(xiàng)目十二五計(jì)劃確定“兩癌”篩查全國(guó)試點(diǎn)項(xiàng)目，投入資金超過100億人民幣；計(jì)劃覆蓋超過70% 的女性人口（2008年啟動(dòng)）乳腺癌人群防治已經(jīng)成為我國(guó)的一項(xiàng)公共衛(wèi)生政策！但“兩癌”篩查面臨的挑戰(zhàn)：（專業(yè)化）（標(biāo)準(zhǔn)化）（分層化）（信息化）廣州市農(nóng)村婦女乳腺癌篩查體系（2009-2011年）？2%2%基于超聲檢的乳腺癌篩查流程分期群體篩查組未篩查組(本院) P

4、綜合醫(yī)院美國(guó)08.6%12.5%0.180.6%17%I38.4%24.7%0.00113.2%40%0+I47%37.2%0.00113.8%57%II37.1%42.1%0.2561.7%34%III15.2%20.2%0.156%IV0.1%0.5%1.03%評(píng)估指標(biāo)1：篩查使早期乳腺癌比例提高篩查方法敏感性特異性陽(yáng)性預(yù)測(cè)陰性預(yù)測(cè)值BUS80%*48.2%*27.7%90.7%BUS MG98.1%20.7%22.8%97.9%BUS+MG96.7%22.7%18.7%97.4%評(píng)估指標(biāo)2：敏感性和陰性預(yù)測(cè)值與US+MG的效果相當(dāng).* 與BUS-MG比較P0.05年齡(歲)篩查人數(shù)發(fā)病率

5、(%)臨床早期癌比例(%)(0+I+II)早期發(fā)病率(%)每檢出一例需篩查人數(shù)篩查所需費(fèi)用(萬元)每篩查一例癌所需費(fèi)用早期病例平均費(fèi)用(萬元)臨床早期癌平均費(fèi)用/人均GDP35-397073129.771.421.2336842420.228.33.3340-4913578453.083.344.2188581511.313.61.6050-597765374.789.767.013394668.09.01.06總計(jì)28416853.184.144.71882170511.313.41.58評(píng)估指標(biāo)3：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益比(WHO認(rèn)為獲取1個(gè)健康生命年的支出效益比標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)不高于13個(gè)人均GDP)連續(xù)

6、六年基于超聲檢查的乳腺篩查報(bào)告（2006-2011年）2006-2011年6年間我院體檢中心采用基于超聲檢查的乳腺癌篩查模式進(jìn)行乳腺癌群體篩查，年齡范圍為30-78歲，中位數(shù)年齡為42歲，均為城市戶口，共有8753例 。評(píng)價(jià)：發(fā)病趨勢(shì)、早期癌比例變化乳腺癌發(fā)病趨勢(shì)（開始下降）發(fā)病率（/10萬）早期乳腺癌比例變化趨勢(shì)（上升）乳腺癌篩查與早診存在的問題乳腺癌篩查體系未建立分級(jí)篩查和篩查流程質(zhì)控體系培訓(xùn)體系信息化平臺(tái)乳腺癌篩查模式爭(zhēng)議不休基于乳腺X線檢查的乳腺癌篩查模式（MMG）基于乳腺超聲檢查的乳腺癌篩查模式乳腺癌確診技術(shù)推廣困難經(jīng)皮活檢技術(shù)一、乳腺癌檢查方案（一）乳腺初篩內(nèi)容包括：乳腺視診、觸診

7、（臨床檢查）和乳腺彩色超聲檢查（100%）。（二）初篩機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將檢查結(jié)果反饋給受檢對(duì)象，并通知可疑和異常者到指定醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步檢查。（三）進(jìn)一步檢查醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)初篩異常者進(jìn)行乳腺X線檢查（2%）。初篩機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)督促可疑或確診患者進(jìn)一步檢查或治療，并完成個(gè)案登記表填寫。構(gòu)建篩查體系2%2%確定流程，基于超聲檢的乳腺癌篩查模式1、臨床乳腺檢查臨床乳腺檢查（CBE）是發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌的首要環(huán)節(jié)，只有通過對(duì)乳腺檢查才能發(fā)現(xiàn)可疑病例和選擇適當(dāng)?shù)臋z查方法。在臨床檢查時(shí)不能僅以腫塊作為乳腺癌的必須體征，有些早期乳腺癌的表現(xiàn)可僅為乳腺腺體局限性增厚、乳頭病理性溢液、乳頭糜爛或乳頭方向的改變等。臨床乳

8、腺檢查方法包括視診和觸診，范圍包括乳腺和區(qū)域淋巴結(jié)檢查。CBE檢查陽(yáng)性或陰性是BI-RADS分級(jí)的重要參考。每個(gè)國(guó)家對(duì)CBE是否先于影像檢查前做并不一致。乳腺腫瘤四大體征陽(yáng)性腫塊與皮膚粘連不伴腫塊的乳頭溢液腺體局限性增厚乳頭皮膚改變（二）乳腺臨床檢查(良惡性體征，黃色字體為可疑惡性征象）*皮膚1.正常（左、右） 2.酒窩征（左、右） 3.橘皮樣（左、右）乳頭1.正常（左、右） 2.上抬（左、右） 3.凹陷（左、右） 4.糜爛（左、右）*溢液1.無（左、右） 2.單管（左、右） 3.多管（左、右） 4.漿液性（左、右）5.乳樣（左、右） 6.血性（左、右）*腫塊左：1.無 2.外上 3.外下4.

9、內(nèi)上 5.內(nèi)下 6.中央右：1.無 2.外上 3.外下4.內(nèi)上 5.內(nèi)下 6.中央大?。ㄕ麛?shù)）左：1. 5cm右：1. 5cm*形狀（局限性增厚）左：1.圓形 2.橢圓形 3.分葉形 4.不規(guī)則形右：1.圓形 2.橢圓形 3.分葉形 4.不規(guī)則形硬度左：1.軟 2.較硬 3.硬 右：1.軟 2.較硬 3.硬邊緣左：1.清楚 2.不清楚 右：1.清楚 2.不清楚表面左：1.光滑 2.不光滑 右：1.光滑 2.不光滑活動(dòng)度左：1.活動(dòng) 2.較差 3.固定于皮膚 4.固定于胸壁右：1.活動(dòng) 2.較差 3.固定于皮膚 4.固定于胸壁副乳1.無 2.有腋淋巴結(jié)左：1.未觸及 2.觸及 右：1.未觸及 2

10、.觸及鎖骨上淋巴結(jié)左：1.未觸及 2.觸及 右：1.未觸及 2.觸及初步診斷印象1.未見異常 2.良性病變 _ 3.可疑惡性檢查機(jī)構(gòu)： 檢查人員：檢查日期： 年 月 日2、乳腺超聲檢查（BUS）-爭(zhēng)議已無意義超聲是評(píng)估乳腺病變的良好成像手段，除了用來鑒別乳腺病灶的囊性和實(shí)質(zhì)性，還可進(jìn)一步鑒別實(shí)質(zhì)性病灶的良惡性，特別是對(duì)于致密型乳腺，超聲與MG相比尚具有優(yōu)勢(shì)。但也有學(xué)者對(duì)超聲在評(píng)估乳腺方面的效用提出置疑。導(dǎo)致這種爭(zhēng)議的原因：一方面可能是由于超聲檢查對(duì)于操作者具有依賴性；另一方面是由于缺乏統(tǒng)一的乳腺病灶超聲描述術(shù)語(yǔ)。美國(guó)放射學(xué)會(huì)（American college ofradiology，ACR)制

11、訂的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)在第四版中新增了超聲檢查的BI-RADS-US。ACR設(shè)計(jì)BI-RADS系統(tǒng)的目的是為了提供一種質(zhì)量保證工具，使超聲描述乳腺病灶特征術(shù)語(yǔ)和報(bào)告術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化；這一定程度上解決了由于超聲檢查的操作者依賴性而限制超聲應(yīng)用的問題，同時(shí)降低乳腺影像解讀中出現(xiàn)的混淆，提升乳腺超聲的臨床功效。乳腺超聲影像詞典臨床標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化描述術(shù)語(yǔ)報(bào)告報(bào)告系統(tǒng)（BI-RADS）臨床應(yīng)用乳腺超聲檢查表乳腺病灶良惡性超聲特征良性橢圓形 淺分葉邊緣清楚邊界光滑無或均勻回聲粗大鈣化后方增強(qiáng)后壁回聲整齊 側(cè)方聲影平行生長(zhǎng)（縱橫比 1）導(dǎo)管擴(kuò)張/可活動(dòng)內(nèi)部無或少許血流惡性形態(tài)不規(guī)則邊緣模糊 小分葉 成角 毛刺高

12、回聲暈結(jié)構(gòu)扭曲 不均勻低回聲微小鈣化后方衰減后壁回聲不整 減弱不平行生長(zhǎng)（縱橫比 1）皮膚增厚/水腫內(nèi)部血流豐富2%2%確定流程，基于超聲檢的乳腺癌篩查模式以BI-RADS分級(jí)為基礎(chǔ)的篩查流程0級(jí)超聲不能有效評(píng)價(jià)病變，需其他檢查診斷。1級(jí)正常：無病變，建議隨診。2級(jí)良性發(fā)現(xiàn)：無惡性征象，如囊腫，建議根據(jù)年齡及臨床所見隨診。3級(jí)良性可能：不太像惡性，如纖維腺瘤，建議短期內(nèi)隨診或其他檢查。4級(jí)不除外惡性：有惡性的可能，建議病理學(xué)檢查5級(jí)高度可能惡性：聲像圖表現(xiàn)為惡性征象，建議病理學(xué)檢查。6級(jí)已知乳腺癌：穿刺已證實(shí)為乳腺癌，治療前。皮膚皮下脂肪腺體層腺體后脂肪層肌層(1級(jí))由淺至深五層結(jié)構(gòu)（彌漫性均

13、質(zhì)）纖維腺瘤（2級(jí)）囊腫（2級(jí)）等回聲（30歲以上纖維腺瘤，3級(jí)）囊腫也有不同分級(jí)單純囊腫2級(jí)復(fù)雜厚壁整囊腫3/4級(jí)簇狀囊腫3級(jí)囊內(nèi)瘤4級(jí)腺 體 層（4級(jí)）形態(tài)不規(guī)則、邊界欠光滑、后方回聲衰減、縱橫徑比1等乳腺癌（5級(jí)）乳腺良惡性腫瘤超聲表現(xiàn)BI-RADS分級(jí)3級(jí)主要是初次檢查完全符合良性的病灶（橢圓形，平行位生長(zhǎng)，邊緣光整 ， 邊界銳利，無周圍組織回聲改變），有時(shí)要參考年齡因素。 BUS 0、3級(jí)需補(bǔ)充MG，以最高級(jí)決定隨訪或活檢。4級(jí)3級(jí)困難問題 1不可捫及不可捫及可捫及困難問題 2這幾張是篩查中可能見到的乳腺病灶圖應(yīng)該分為3級(jí)還是4級(jí)？BUS3級(jí)（并不完全符合良性特征）和MG 3級(jí)是否活

14、檢？案例：59歲女性，超聲篩查發(fā)現(xiàn)左乳低回聲區(qū)2年。MMT活檢這DCIS。不可捫及腫塊BUS 或/和MG 3級(jí)，但焦慮緊張、40歲以上、不愿密切觀察者推薦MMT，但3級(jí)是及時(shí)活檢還是隨訪活檢在活檢一節(jié)講。困難問題 3多發(fā)囊腫伴實(shí)性腫塊-按實(shí)性腫塊活檢BUS分級(jí)：囊腫可是2級(jí)/3級(jí)，實(shí)性可是3級(jí)/4級(jí)（符合一條惡性特征）MG分級(jí)：可能是3級(jí)/4級(jí)困難問題 4囊腫也有不同分級(jí)單純囊腫2級(jí)復(fù)雜厚壁整囊腫3/4級(jí)簇狀囊腫3級(jí)囊內(nèi)瘤4級(jí)困難問題 5（四）乳腺X檢查診斷印象（BI-RADS系統(tǒng)）0 類：現(xiàn)有影像未能完成評(píng)價(jià)，需要增加其它影像檢查，包括加壓點(diǎn)片、加壓放大、加拍其它體位，或行超聲檢查。1 類：

15、正常，乳腺攝片無異常發(fā)現(xiàn)。2 類：良性發(fā)現(xiàn)，存在明確的良性病灶，無惡性征象。3 類：良性可能大的病灶。4 類：可疑惡性的病灶，但不具備典型的惡性征象。5 類：高度提示惡性的病灶，有典型乳腺癌的影像學(xué)特征。6 類：已行活檢證實(shí)為癌。病灶大小最大徑： cm（小數(shù)點(diǎn)后一位）處理意見1.定期檢查隨訪 2.活檢 3. 轉(zhuǎn)診 4.其他檢查單位：報(bào)告人員：報(bào)告日期： 年 月 日3、乳腺X線檢查（BUS 0級(jí)和3級(jí)）BUS 0級(jí)、MG 0級(jí)，未觸及腫塊的乳頭溢液的診斷流程-乳管鏡檢查49歲女性，未絕經(jīng)，右乳頭血性溢液半年。MG，BUS，MR，PET/CT全陰性。病理報(bào)告：DCIS-MI二、乳腺活檢-早診的關(guān)鍵

16、乳腺篩查與診斷是決定誰應(yīng)活檢的過程，組織學(xué)檢查是最后的確診方法。目前仍普通行傳統(tǒng)活檢方法（開放手術(shù)活檢），但推薦行空芯針穿刺活檢或真空輔助微創(chuàng)活檢-現(xiàn)代乳腺病理學(xué)診斷方法。乳腺癌早期診斷的現(xiàn)代病理診斷方法病灶類型可觸及腫塊不可觸及腫塊US可顯示僅MG下顯示首選CNB/VABUS-VAB/CNBS-VAB/CNB次選手術(shù)活檢（定位）手術(shù)活檢鋼絲定位手術(shù)活檢乳腺癌診療規(guī)范（2011年版）-外科處理部分治療前確定病理診斷和臨床分期診斷流程乳 腺門 診或查篩發(fā)異現(xiàn)常乳腺彩超乳腺增生良性病變不能確定惡性病灶乳腺X線檢查定期隨訪手術(shù)切除或隨訪切除或穿刺活檢（如診斷惡性）治療未見陽(yáng)性征象良性病灶征象可疑或具有惡性征象鈣化灶隨訪手術(shù)切除或隨訪切除或穿刺活檢（如診斷惡性）治療有條件醫(yī)院可根據(jù)B1RADS分類處理或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院