腹腔鏡胃癌手術(shù)1講訴教學(xué)教材

1、腹腔鏡胃癌手術(shù)腹腔鏡胃癌手術(shù)1講訴講訴n日本外科醫(yī)生在上世紀(jì)日本外科醫(yī)生在上世紀(jì)90年代初最早報(bào)道年代初最早報(bào)道了腹腔鏡技術(shù)在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用。隨后了腹腔鏡技術(shù)在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用。隨后歐美學(xué)者和許多日本學(xué)者開展了腹腔鏡胃歐美學(xué)者和許多日本學(xué)者開展了腹腔鏡胃癌手術(shù)，其在病例選擇上大多是早期胃癌癌手術(shù)，其在病例選擇上大多是早期胃癌病人。病人。 n之后也逐漸選擇了部分進(jìn)展期胃癌病人來之后也逐漸選擇了部分進(jìn)展期胃癌病人來施行腹腔鏡胃癌根治術(shù)。施行腹腔鏡胃癌根治術(shù)。 n日本開展日本開展3萬(wàn)余例腔鏡胃癌根治術(shù)，術(shù)后分萬(wàn)余例腔鏡胃癌根治術(shù)，術(shù)后分析提示腹腔鏡胃癌根治術(shù)和開腹胃癌根治析提示腹腔鏡胃癌根治術(shù)和開

2、腹胃癌根治術(shù)的效果相同（術(shù)的效果相同（5年生存率、無(wú)病生存率、年生存率、無(wú)病生存率、腫瘤復(fù)發(fā)率均無(wú)差別）。腫瘤復(fù)發(fā)率均無(wú)差別）。 n腹腔鏡胃癌手術(shù)具有與開腹手術(shù)一樣的安腹腔鏡胃癌手術(shù)具有與開腹手術(shù)一樣的安全性，有效性和根治性。全性，有效性和根治性。n中華醫(yī)學(xué)會(huì)腹腔鏡和內(nèi)鏡外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)腹腔鏡和內(nèi)鏡外科學(xué)組20072007年年制定了腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南，制定了腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南，其中明確了腹腔鏡治療胃惡性腫瘤的手術(shù)其中明確了腹腔鏡治療胃惡性腫瘤的手術(shù)適應(yīng)證適應(yīng)證手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)適應(yīng)證1. .已經(jīng)被認(rèn)可的腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)適應(yīng)癥已經(jīng)被認(rèn)可的腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)適應(yīng)癥（1 1）

3、胃癌浸潤(rùn)深度在）胃癌浸潤(rùn)深度在T2T2以內(nèi)者以內(nèi)者（2 2）胃癌術(shù)前術(shù)中分期在）胃癌術(shù)前術(shù)中分期在IIIAIIIA期內(nèi)者期內(nèi)者（3 3）胃惡性腫瘤的探查和分期）胃惡性腫瘤的探查和分期（4 4）晚期胃惡性腫瘤的短路手術(shù)）晚期胃惡性腫瘤的短路手術(shù)（5 5）胃惡性間質(zhì)瘤或淋巴瘤）胃惡性間質(zhì)瘤或淋巴瘤手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)適應(yīng)證 2.可作為臨床探索性研究的適應(yīng)癥可作為臨床探索性研究的適應(yīng)癥（1） 腫瘤累及漿膜但受累面積在腫瘤累及漿膜但受累面積在10平方厘米以下平方厘米以下（2）胃癌伴有肝臟或腹腔轉(zhuǎn)移的姑息性胃切除手）胃癌伴有肝臟或腹腔轉(zhuǎn)移的姑息性胃切除手術(shù)術(shù)v腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)方式腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)方

4、式n腹腔鏡輔助胃切除術(shù)（腹腔鏡輔助胃切除術(shù)（LAG）n全腹腔鏡下胃切除術(shù)（全腹腔鏡下胃切除術(shù)（TLG）n手助腹腔鏡胃切除術(shù)（手助腹腔鏡胃切除術(shù)（HALG）n應(yīng)用最廣泛為應(yīng)用最廣泛為L(zhǎng)AG根據(jù)胃切除的范圍根據(jù)胃切除的范圍LAG有如下手術(shù)方式有如下手術(shù)方式n腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(LADG)n腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)(LAPG）n腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)（腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)（LATG)經(jīng)過中國(guó)腔鏡外科培訓(xùn)聯(lián)盟對(duì)胃腸外科醫(yī)經(jīng)過中國(guó)腔鏡外科培訓(xùn)聯(lián)盟對(duì)胃腸外科醫(yī)師的培訓(xùn)，師的培訓(xùn)，創(chuàng)建了系列行之有效的腹腔鏡胃癌手術(shù)技術(shù)和方法，成功解決了腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)路徑、

5、淋巴結(jié)清掃、消化道重建三大技術(shù)難題n我院在我院在2015年度開展了年度開展了1例腹腔鏡下胃癌根例腹腔鏡下胃癌根治術(shù)，治術(shù)，2例腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤切除術(shù)。例腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤切除術(shù)?；颊咝畔ⅲ夯颊咝畔ⅲ?劉洪巖，女，劉洪巖，女，5252歲，以歲，以“上腹部不適隱痛上腹部不適隱痛伴進(jìn)食后飽脹半年伴進(jìn)食后飽脹半年”為主訴入院，胃鏡檢查為主訴入院，胃鏡檢查提示：胃竇癌。提示：胃竇癌。 李洪金李洪金 ，男，男， 7171歲，以歲，以“黑便，嘔血黑便，嘔血1010小時(shí)小時(shí)”為主訴入院。入院行胃鏡檢查提示胃為主訴入院。入院行胃鏡檢查提示胃間質(zhì)瘤。間質(zhì)瘤。 楊德田，男，楊德田，男，7979歲，以歲，以“上腹部飽脹

6、不適上腹部飽脹不適3 3個(gè)月個(gè)月”為主訴入院。入院行胃鏡檢查提示為主訴入院。入院行胃鏡檢查提示胃間質(zhì)瘤。胃間質(zhì)瘤。 u手術(shù)體位：截石位手術(shù)體位：截石位u戳孔布局：混亂，未形成統(tǒng)一規(guī)范戳孔布局：混亂，未形成統(tǒng)一規(guī)范u術(shù)者位置：不固定（左側(cè)、右側(cè)或兩腿之間）術(shù)者位置：不固定（左側(cè)、右側(cè)或兩腿之間） Varela（美國(guó)）（美國(guó)）Tanimura （日本）（日本）Kim（韓國(guó)）（韓國(guó)）u病人取平臥位兩腿分開病人取平臥位兩腿分開u戳孔戳孔“弧形五孔法弧形五孔法”布局布局u術(shù)者固定在病人左側(cè)術(shù)者固定在病人左側(cè)u自下而上自下而上u由左及右由左及右u先大彎后小彎先大彎后小彎u最后斷十二指腸和食道最后斷十二指腸

7、和食道uNo4sb4sa102uNo614v154d4sbuNo71198a12auNo531v腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（LADGLADG）流程）流程離斷大網(wǎng)膜、離斷大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜橫結(jié)腸系膜前葉前葉清掃清掃No.4組組淋巴結(jié)；裸淋巴結(jié)；裸化胃大彎至化胃大彎至預(yù)切平面預(yù)切平面清掃胰腺被清掃胰腺被膜膜清掃清掃No.14v、6組淋巴結(jié)；組淋巴結(jié)；裸化十二指裸化十二指腸腸清掃清掃No.8a、8p組淋巴結(jié)組淋巴結(jié)清掃清掃No.12a、5組淋巴結(jié)組淋巴結(jié)清掃清掃No.1、3組淋巴結(jié)組淋巴結(jié)離斷十二指離斷十二指腸，完成吻腸，完成吻合合清掃清掃No.9、 7、11p 組淋組淋巴結(jié)巴結(jié)清掃

8、清掃No.11d組淋巴結(jié)組淋巴結(jié)清掃清掃No.16a2組淋巴結(jié)組淋巴結(jié)清掃清掃No.16b1組淋巴結(jié)組淋巴結(jié)清掃后效果圖清掃后效果圖解剖示意圖解剖示意圖解剖示意圖解剖示意圖清掃后效果圖清掃后效果圖u超聲刀或電鉤離斷大網(wǎng)超聲刀或電鉤離斷大網(wǎng)膜由右向左至脾曲膜由右向左至脾曲u沿結(jié)腸中動(dòng)脈及其分沿結(jié)腸中動(dòng)脈及其分支分離支分離u用電鉤或超聲刀分開用電鉤或超聲刀分開橫結(jié)腸與胃竇的粘連橫結(jié)腸與胃竇的粘連u切斷胃網(wǎng)膜左血管切斷胃網(wǎng)膜左血管u用電凝鉤或超聲刀清用電凝鉤或超聲刀清掃胰腺被膜，保證完掃胰腺被膜，保證完整切除小網(wǎng)膜囊整切除小網(wǎng)膜囊u緊貼胰腺上緣分離、暴露、緊貼胰腺上緣分離、暴露、脾動(dòng)脈，腹腔干、胃左

9、動(dòng)脈脾動(dòng)脈，腹腔干、胃左動(dòng)脈u顯露并沿著肝總動(dòng)脈清掃顯露并沿著肝總動(dòng)脈清掃u剪開肝胃韌帶，顯露胃剪開肝胃韌帶，顯露胃 右動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈右動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈u沿胃小彎分層清掃沿胃小彎分層清掃u沿脾動(dòng)脈根部向遠(yuǎn)端裸化沿脾動(dòng)脈根部向遠(yuǎn)端裸化u最后切斷十二指腸最后切斷十二指腸u上腹正中做上腹正中做3-5cm小切小切口，腔外完成吻合口，腔外完成吻合胃胃- -空腸吻合側(cè)側(cè)吻合空腸吻合側(cè)側(cè)吻合腹腔鏡手術(shù)在治療早期胃癌上已經(jīng)成熟，腹腔鏡手術(shù)在治療早期胃癌上已經(jīng)成熟，具有與開腹手術(shù)一樣的安全性，有效性和具有與開腹手術(shù)一樣的安全性，有效性和根治性。根治性。提高我國(guó)胃癌生存率最有效的方法不外乎提高我國(guó)胃癌生存率最有

10、效的方法不外乎早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷和早期治療。早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷和早期治療。全社會(huì)應(yīng)共同關(guān)心早期胃癌的診治工作，全社會(huì)應(yīng)共同關(guān)心早期胃癌的診治工作，開展高危地區(qū)和高危人群的普查，努力提開展高危地區(qū)和高危人群的普查，努力提高我國(guó)早期胃癌診斷水平。高我國(guó)早期胃癌診斷水平。人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說古人說“書中自有黃金屋。書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。通過閱讀