外科營養(yǎng)支持病人的護(hù)理 (2)

1、 學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握營養(yǎng)支持的概念、外科病人營養(yǎng)代謝支持的護(hù)理評估和護(hù)理措施2、熟悉營養(yǎng)代謝支持的原則、給予途徑和并發(fā)癥3、了解外科病人的代謝特點(diǎn)及營養(yǎng)需求 概概 述述外科病人的代謝變化外科病人的代謝變化 手術(shù)、創(chuàng)傷、感染的應(yīng)激 神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng) 交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮分解代謝合成代謝 物質(zhì)代謝變化 糖異生 蛋白質(zhì)分解 脂肪分解 胰島素抵抗（insulin resistance ） 營養(yǎng)支持（營養(yǎng)支持（NSNS）m指在飲食攝入不足或不能進(jìn)食時，通過腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或提供人體所需營養(yǎng)的一種技術(shù)。外科病人的代謝特點(diǎn)外科病人的代謝特點(diǎn)m高血糖伴胰島素抵抗m蛋白質(zhì)分解加速，尿氮排出增加，出現(xiàn)

2、負(fù)氮平衡m脂肪分解明顯增加m水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)m微量元素、維生素代謝紊亂 外科病人的營養(yǎng)需求外科病人的營養(yǎng)需求m蛋白質(zhì)m熱量m維生素m無機(jī)鹽m液體 營養(yǎng)支持途徑營養(yǎng)支持途徑m經(jīng)口m管飼或造瘺m靜脈 營養(yǎng)代謝支持的護(hù)理營養(yǎng)代謝支持的護(hù)理 護(hù)理評估護(hù)理評估健康史身體狀況體重 直接體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）三頭肌皮褶厚度 、上臂肌圍 實驗室檢測內(nèi)臟蛋白 ：血清清蛋白(白蛋白)、轉(zhuǎn)鐵蛋白及前白蛋白 氮平衡 免疫指標(biāo) 綜合評價綜合評價 護(hù)理評估護(hù)理評估營養(yǎng)不良的適應(yīng)證營養(yǎng)不良的適應(yīng)證1、無法正常進(jìn)食者 2、病情不允許進(jìn)食者3、處于髙代謝狀態(tài)4、具有營養(yǎng)不良風(fēng)險或可能發(fā)生手

3、術(shù)并發(fā)癥的高危病人 護(hù)理評估護(hù)理評估營養(yǎng)不良的營養(yǎng)不良的禁忌癥禁忌癥1、伴嚴(yán)重腹瀉、消化道活性出血及腸梗阻病人2、伴嚴(yán)重酸堿平衡失調(diào)、凝血功能異常者 腸內(nèi)營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)（ENEN） （一）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（一）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 以整蛋白為主的制劑 以蛋白水解產(chǎn)物（或氨基酸）為主的制劑 （二）腸內(nèi)營養(yǎng)給予途徑（二）腸內(nèi)營養(yǎng)給予途徑 經(jīng)鼻胃管或胃造口 經(jīng)鼻腸管或空腸造口 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) （三）腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式（三）腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式 按時分次給予 間隙重力滴注 連續(xù)輸注 腸外營養(yǎng)（腸外營養(yǎng)（PNPN） （一）腸外營養(yǎng)制劑（一）腸外營養(yǎng)制劑 葡萄糖 45g/(kgd) 糖和脂肪雙能量 脂肪乳劑 12g/ (

4、kgd) MCT/LCT 氨基酸 0.81.0g/(kgd) 平衡氨基酸溶液 電解質(zhì) 維生素 微量元素 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) （二）腸外營養(yǎng)液的輸注途徑（二）腸外營養(yǎng)液的輸注途徑 經(jīng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)支持（peripheral parenteral nutrition, PPN） 經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)支持（central parenteral nutrition, CPN）經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter, PICC） 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（三）腸外營養(yǎng)液的輸注方法（三）腸外營養(yǎng)液的輸注方法 持續(xù)輸注法 全營養(yǎng)混合液（total nutr

5、ient admixture, TNA） 優(yōu)點(diǎn)單瓶輸注 護(hù)理診斷護(hù)理診斷/ /問題問題m營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或過度消耗等有關(guān)m知識缺乏 缺乏與外科營養(yǎng)代謝的相關(guān)知識m潛在并發(fā)癥：誤吸、感染、體液失衡、糖代謝紊亂等 護(hù)理措施 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) 1、營養(yǎng)液的配置和管理 嚴(yán)格無菌操作，暫不用時置于4冰箱保存，24h內(nèi)用完2、 預(yù)防誤吸預(yù)防誤吸 管道護(hù)理 固定，確定導(dǎo)管位置 合適的體位 3045半臥位 及時評估胃內(nèi)殘留量 100150ml 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) 3 3、 提高胃腸道耐受性提高胃腸道耐受性 小劑量、低濃度、低速度開始輸入 觀察：傾聽病人主訴，胃腸道不耐受癥狀 每次不超

6、過200ml，兩次間隔不少于2h 營養(yǎng)液溫度：38404、保持管道清潔、保持管道清潔 每日更換輸注管和泵管，每日更換輸注管和泵管，輸注前后沖管輸注前后沖管5、加強(qiáng)觀察 準(zhǔn)確記錄24h出入量，觀察并發(fā)癥 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)1、規(guī)范配置全營養(yǎng)混合液、規(guī)范配置全營養(yǎng)混合液 無菌操作 現(xiàn)用現(xiàn)配，不得加入抗生素、激素、升壓藥等 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)2、靜脈導(dǎo)管的護(hù)理、靜脈導(dǎo)管的護(hù)理 TPN導(dǎo)管必須專用 妥善固定 采用正壓封管技術(shù) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)3、合理輸注，維持體液平衡、合理輸注，維持體液平衡 合理安排輸液順序和控制輸注速度：TNA輸注不超過200ml/h 觀察和記錄：液體出入量；水、電解質(zhì)、酸堿平衡 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)4、加強(qiáng)觀察、加強(qiáng)觀察 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 置管并發(fā)癥 感染并發(fā)癥：導(dǎo)管性膿毒癥；腸源