系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎熊良偉一、概 述 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythe-matosus, SLE ) 是一種常見自身免疫性疾病，其發(fā)生率：國外 約50 / 10萬人我國 70 / 10萬人黑人及亞裔人群發(fā)病率高于歐美人 特特 點(diǎn)點(diǎn)累及多系統(tǒng)、多臟器 皮膚、腎臟、血液、神經(jīng)系統(tǒng)等具有多種自身抗體多見于青年女性，男女之比約為 1:9發(fā)病年齡高峰 1340 歲，60歲約5%二、病因和發(fā)病機(jī)制目前仍未真正明了，多因素參與 免疫機(jī)制缺陷 自身抗體、免疫復(fù)合物形成和沉積、免疫調(diào)節(jié)障礙等 遺傳因素 雌激素 環(huán)境因素 病毒感染、藥物、陽光和紫外線自身抗體：多種多樣抗核抗體： 抗

2、ss-DNA、ds-DNA抗體、抗Sm抗體、抗核糖核蛋白（RNP）抗體、抗SS-A、SS-B抗體等抗細(xì)胞漿抗體： 抗細(xì)胞骨架抗體抗細(xì)胞膜抗體： 抗血小板抗體、抗磷脂抗體等抗球蛋白抗體： 類風(fēng)濕因子、IgM冷球蛋白等其它：抗甲狀腺球蛋白抗體、抗平滑肌抗體等免疫復(fù)合物形成與沉著 - 機(jī)制目前尚存爭(zhēng)議循環(huán)沉積： 中等分子量的可溶性DNA免疫復(fù)合物通過血循環(huán)至腎臟而沉積于腎小球原位沉積： 近年研究，此機(jī)制更為重要 DNA對(duì)腎小球基底膜（GBM）有親和力，能和GBM結(jié)合，再吸引抗DNA抗體形成復(fù)合物 免疫調(diào)節(jié)障礙抗獨(dú)特型網(wǎng)絡(luò)紊亂淋巴細(xì)胞及其因子調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)紊亂 輔助性T細(xì)胞缺陷 抑制性T細(xì)胞缺陷 細(xì)胞因子產(chǎn)

3、生減少 B細(xì)胞高反應(yīng)性、自發(fā)性多克隆激活 遺傳親屬發(fā)病明顯高于一般人群，近親發(fā)病率5%12%，同卵雙生69%HLA相關(guān) 雌激素女性發(fā)病率高本病患者雌酮羥基化產(chǎn)物增高，無論男女，睪丸酮水平降低 環(huán)境因素 藥物 肯定藥物：肼苯達(dá)嗪、普魯卡因酰胺、青霉素、異煙肼、甲基多巴、奎尼丁等 機(jī)制：可能與肼、胺、巰基團(tuán)有關(guān)病毒 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：一種慢病毒-C病毒及其片斷紫外線 誘發(fā)、加重本病三、三、SLE SLE 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 90%為女性，主要累及青年，40歲者約1020%，老年、兒童及男性狼瘡并不罕見 發(fā) 熱 狼瘡活動(dòng)時(shí)熱型不規(guī)則，急起高熱或長期低熱可為唯一首發(fā)癥狀畏寒、寒戰(zhàn)少見，除了伴有感染時(shí) 皮 膚皮膚

4、紅斑 面部蝶形紅斑，大多在紫外線照射后出現(xiàn) 手指末端和指甲周圍皮膚紅斑，手掌尤其小魚際部位斑點(diǎn)狀紅斑 盤狀紅斑：圓或卵圓形，位于頭皮、面、耳、上胸、上肢等部位 皮 膚光敏感雷諾氏現(xiàn)象紫癜，網(wǎng)狀紅斑，下肢為主，血管炎表現(xiàn)指端和其它部位潰瘍、壞疽，血管炎引起彌漫或斑禿狀脫發(fā) 關(guān)節(jié)、肌肉多關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)紅腫或畸形少見X線：關(guān)節(jié)間隙狹窄和鄰近骨質(zhì)破壞，空腔形成肌肉痛，有時(shí)伴近端肌萎縮骨無菌性壞死，常發(fā)生于股骨頭、肱骨頸、脛骨等部位 血管痙攣、血管炎 長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 心 臟可單獨(dú)或同時(shí)累及心包、心肌、心內(nèi)膜、冠狀動(dòng)脈和傳導(dǎo)組織心包炎： 臨床：胸痛 體檢：心包摩擦音 X線：心影增大 心超：心包積液 心包

5、液：漿液纖維素性或血性，可找到LE細(xì)胞心肌炎 心率增快，舒張期奔馬律，心力衰竭，心影增大，嚴(yán)重心率失常心內(nèi)膜炎 心尖區(qū)收縮及舒張期雜音冠狀動(dòng)脈病變 高血壓、長期服用激素、病程長者 臨床：不典型心絞痛 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，EKG：ST-T段壓低肺心病 胸膜、肺胸膜炎 胸痛、胸膜摩擦音狼瘡性肺炎 間質(zhì)性肺炎、支氣管肺炎樣表現(xiàn)、粟粒-肺炎樣病變、肺充血、間質(zhì)性肺水腫、線狀肺不張胸腔積液肺出血臨床：咳嗽、呼吸困難、咯血、胸痛 神經(jīng)系統(tǒng)約10%的患者為首發(fā)癥狀臨床：激惹、幻覺、妄想狂、強(qiáng)迫性觀念、癲癇、甚至昏迷等腦電圖、腦脊液C4測(cè)定周圍神經(jīng)病變：眼瞼下垂、復(fù)視、眼球震顫少數(shù)：無菌性腦膜炎 消化系統(tǒng) 口腔粘膜

6、潰瘍 腹水 腹膜炎、胰腺炎或腸炎：腹痛、嘔吐等 肝臟損害 脾腫大 淋巴結(jié) 淋巴結(jié)腫大，頸部為主，陣發(fā)性發(fā)作 血液系統(tǒng)常見：正常色素細(xì)胞性貧血6%15%自身免疫性溶血性貧血其它：血小板減少、白細(xì)胞降低三系單獨(dú)或同時(shí)降低 LE細(xì)胞 眼復(fù)視、畏光、結(jié)膜炎、鞏膜炎，晶體混濁合并干燥綜合征：干燥性角膜炎、結(jié)膜炎眼底點(diǎn)狀出血、視乳頭水腫、滲出 月 經(jīng)常不規(guī)則循環(huán)中有抗凝物者出血量多四、LN 臨床表現(xiàn) LN腎臟表現(xiàn)可分以下幾型：輕 型腎病綜合征（NS）型慢性腎炎型急性腎衰（ARF）型腎小管損傷型：RTA等抗磷脂抗體（Acl）型輕型： 約占20%，無癥狀，血壓正常，僅尿常規(guī)檢查異常（可間斷出現(xiàn)），少量蛋白尿、

7、鏡下血尿，腎功能正常腎病綜合征（NS）型： 約占3050%，伴或不伴血尿、高血壓、腎功能受累。24h尿蛋白定量3.5g，血漿白蛋白30g/l慢性腎炎型： 約占2040%，不同程度蛋白尿伴高血壓，部分合并腎功能損害急性腎功能衰竭（ARF）型： 短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)少尿性急性腎衰，常伴全身性系統(tǒng)性病變活動(dòng)表現(xiàn)，常由以上三型轉(zhuǎn)變而來。腎小管損害型： 表現(xiàn)腎小管性酸中毒，以遠(yuǎn)端型為主，泌氫泌銨功能障礙，可伴腎鈣化、結(jié)石等?？沽字贵w型： 抗磷脂抗體陽性，大、小動(dòng)靜脈血栓及栓塞，血小板減少及流產(chǎn)傾向。 腎臟血管表現(xiàn)： 較大血管血栓栓塞性病變 腎小球毛細(xì)血管血栓性微血管病，引起急性腎衰，易見于產(chǎn)后，死亡率高，可與

8、溶血性尿毒癥綜合征相伴存在五、腎臟病理腎臟病理 LN的腎臟病變 - 呈多樣化和多變化表現(xiàn)為:病變病人與病人不同同一病人的腎小球與腎小球之間不同同一腎小球的不同節(jié)段之間的病變不同WHO分型I 型 正常II 型 系膜增生型GN（1020%）III 型 局灶節(jié)段增生性GN（2030%）IV 型 彌漫增生性GN（4050%）V 型 膜型GN（1020%）VI 型 硬化性GN IF： IgG、IgM、IgA和/或C1q、C3、C4 “滿堂灌”，呈顆粒狀或半線狀 EM： 電子致密物（系膜區(qū)，內(nèi)皮下，上皮下）顆粒狀沉積，少數(shù)呈指紋結(jié)構(gòu) 病理活動(dòng)指標(biāo)：（III或IV）腎小球節(jié)段性壞死腎小球細(xì)胞明顯增生膜內(nèi)沉淀

9、物透明血栓，核碎片 基底膜鐵絲圈樣（白金耳樣）改變 蘇木素小體 大量細(xì)胞新月體（毛細(xì)血管外增生） 腎小血管病變 腎間質(zhì)廣泛水腫及單核細(xì)胞浸潤七、診 斷 凡青年、中年女性患者有腎臟疾病的表現(xiàn)，伴多系統(tǒng)病變，特別是發(fā)燒、關(guān)節(jié)炎、皮疹、血沉增快、貧血、血小板減少及球蛋白增高者，均應(yīng)懷疑本病，應(yīng)常規(guī)檢查有關(guān)免疫血清學(xué)指標(biāo)。 診斷參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)（1982年）， 11項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)符合4項(xiàng)或以上即可表 1982年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo) 準(zhǔn) 定 義顴部紅斑 遍及全部的扁平或高出皮膚固定性紅斑盤狀紅斑 隆起紅斑上覆有角質(zhì)性鱗屑和毛囊栓塞光敏感 日光照射后引起的皮膚過敏口腔潰瘍 口腔或鼻部無

10、痛性潰瘍關(guān)節(jié)炎 非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及 2個(gè)關(guān)節(jié)漿膜炎 胸膜炎、心包炎腎臟病變 蛋白尿、細(xì)胞管型神經(jīng)系異常 抽搐、精神病血液學(xué)異常 溶血性貧血，三系降低免疫學(xué)異常 LE細(xì)胞陽性、抗dsDNA、抗Sm抗體陽性、 梅毒血清試驗(yàn)假陽性抗核抗體 陽性 部分患者以腎臟受累為首發(fā)表現(xiàn)，起病類似原發(fā)性腎病綜合征或腎小球腎炎，若干月或若干年逐漸出現(xiàn)全身系統(tǒng)受累，密切隨訪，腎穿有助于診斷。臨床標(biāo)準(zhǔn): 急性或亞急性皮膚狼瘡表現(xiàn);慢性皮膚狼瘡表現(xiàn);口腔或鼻咽部潰瘍;非瘢痕性禿發(fā);炎性滑膜炎 ,并可觀察到2個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)有腫脹或壓痛,伴晨僵;漿膜炎; 腎臟病變: 用尿蛋白/肌酐比值（或24小時(shí)尿蛋白）算，至少500

11、mg蛋白/24小時(shí)，或有紅細(xì)胞管型； 神經(jīng)病變:癜癇發(fā)作，精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱神經(jīng)病變，腦炎（急性精神混亂狀態(tài)）； 溶血性貧血;白細(xì)胞減少 (至少1次細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.0109/L)或淋巴細(xì)胞減少 (至少1次細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.0109/L) ; 血小板減少癥 (至少 1次細(xì)胞計(jì)數(shù)=15 重度活動(dòng)。 腎臟病理穿刺的評(píng)分 目前多采用Austin評(píng)分系統(tǒng)活動(dòng)性病變包括6項(xiàng)：腎小球毛細(xì)血管內(nèi)增生、腎小球內(nèi)中性白細(xì)胞浸潤、白金耳現(xiàn)象和透明血栓形成、核碎裂和纖維素性壞死、細(xì)胞性新月體和腎間質(zhì)炎癥反應(yīng)。每項(xiàng)積0-3分，共24分。腎小球病變（毛細(xì)血管內(nèi)增生、白金耳現(xiàn)象、透明血栓形成、核碎裂和纖維素

12、性壞死、細(xì)胞性新月體）積分如下：0，無病變；1+小于25%腎小球受累；2+，25%-50%腎小球受累；3+大于50%腎小球受累。中性細(xì)胞浸潤定義為每個(gè)腎小球內(nèi)白細(xì)胞數(shù)大于2，按照輕、中、重程度分別及1、2、3分。纖維素性壞死和細(xì)胞性新月體因?qū)︻A(yù)后影響大積分加倍。腎間質(zhì)炎癥按照無、輕、中、重程度分別及0、1、2、3分。慢性化指數(shù)積分中節(jié)段性或球性腎小球硬化和纖維性新月體若小于25%腎小球受累積1+，25%-50%腎小球受累積2+，大于50%積3+。腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化按照輕、中、重程度分別及1、2、3分。利用此積分標(biāo)準(zhǔn)，Austin等發(fā)現(xiàn)AI指數(shù)可以適度提示腎臟預(yù)后，AI指數(shù)大于12的患者1

13、0年腎臟生存率60%，但是任何一種活動(dòng)性病變均不能單獨(dú)預(yù)測(cè)腎臟預(yù)后。而CI指數(shù)較AI指數(shù)在腎臟預(yù)后方面更有意義。CI指數(shù)1分，10年腎臟生存率100%，2-3分為68%，大于4分則僅為32%。提示即使慢性化指數(shù)較低也能提示預(yù)后不良。而且每一項(xiàng)慢性化指標(biāo)均對(duì)預(yù)后有提示作用，尤其是腎小管萎縮。 吳玉蘭病歷患者吳玉蘭，女，48歲，已婚，農(nóng)民，因“頭昏、乏力、脫發(fā)2年，反復(fù)關(guān)節(jié)疼痛、雙下肢浮腫2月，納差、干嘔1周。”于2013年09月06日入院，其病史特點(diǎn)如下：1.患者中年女性，慢性起病，病程較長。2.患者以“頭昏、乏力、脫發(fā)，關(guān)節(jié)疼痛、雙下肢浮腫”為主要表現(xiàn)，2年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)頭昏、乏力、脫

14、發(fā)，伴雙側(cè)面頰及鼻部皮膚色素沉著，無鼻出血、牙齦出血，無視力障礙，無關(guān)節(jié)疼痛，無高熱、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐癥狀，無尿少、夜尿增多，無血尿、泡沫尿，發(fā)病后，患者未予重視。2月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)酸痛，以雙側(cè)肩部及腰部，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)為主，局部無紅腫、發(fā)熱，無明顯關(guān)節(jié)畸形及活動(dòng)受限，伴雙下肢脛前輕度凹陷性水腫，伴泡沫尿，無血尿，每日尿量約1500ml，發(fā)病后，患者在當(dāng)?shù)氐貫┵徺I“治療風(fēng)濕藥物”口服1+月（具體不詳），患者自訴服藥后關(guān)節(jié)疼痛改善，停藥后上述癥狀復(fù)發(fā)，未進(jìn)一步檢查治療。1周前，患者無明顯誘因出現(xiàn)納差、干嘔，伴反酸、噯氣，無腹痛、腹瀉，患者遂停用口服“治療風(fēng)濕藥物”，患者再次關(guān)節(jié)疼痛

15、，仍雙下肢浮腫、脫發(fā)，無光過敏，無高熱、寒戰(zhàn)，在榮縣人民醫(yī)院檢查CREA：191umol/l（2013.8.29），建議轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步治療，門診以“系統(tǒng)性紅斑狼瘡？狼瘡性腎炎？”收入我科。查體：BP：152/94mmHg，神清，精神稍差，慢性病容。中度貧血貌，雙側(cè)面頰及鼻部皮膚色素沉著，頸阻陰性，胸廓無畸形，胸骨無壓叩痛，雙肺未聞及干濕啰音，心率93次/分，心律整齊，無病理性雜音。腹平坦，中上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性。雙側(cè)肩關(guān)節(jié)壓痛，以右側(cè)為甚，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)上抬稍受限，腰骶部輕叩痛，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)壓痛，無活動(dòng)受限，雙下肢輕度凹陷性水腫。入院查WBC1.28x109/L

16、，N75%,Hb74g/L,PLT54x109/L；生化：K2.64mmol/L、CO2：12.9mmol/L、肌酐229.8mmol/L，白蛋白20.9g/L；尿蛋白2+；抗Sm抗體、ANA總抗體陽性，抗雙鏈DNA抗體弱陽性；24小時(shí)尿蛋白定量：4.5g，胸片：雙側(cè)胸膜增厚伴少量胸腔積液；彩超：肝右葉稍大、實(shí)質(zhì)回聲增多，雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，心包腔、雙側(cè)胸腔、盆腔積液；腎活檢：符合彌漫球性增生性狼瘡性腎炎IV-G(A),伴血栓性微血栓病改變，AI23分，CI0分。診斷：1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡2.彌漫球性增生性狼瘡性腎炎5.電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、低鈣血癥。八、治 療（一）免疫炎癥抑制治療1、 腎上腺皮

17、質(zhì)激素（激素）作用G期淋巴細(xì)胞，抑制免疫，對(duì)炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)具強(qiáng)抑制作用。 應(yīng)用原則： 首劑要足，減量要慢，維持時(shí)間長強(qiáng)的松口服：初始量：1mg/kg/d， 癥狀、指標(biāo)控制后漸減至0.5mg/kg/d;維持量：5 15mg/d；急性期、活動(dòng)期：分次給藥；病情穩(wěn)定：晨頓服。甲強(qiáng)龍沖擊：5001000mg/次3天 或 1000mg qod3次沖擊前：尋找感染灶，胸片，尿、痰培養(yǎng)， 口腔涂片找霉菌。沖擊滴注時(shí)間30分鐘（防猝死）。靜脈H2 受體阻滯劑、抗菌素保護(hù)。 激素副作用(1) 脂代謝異常： 向心性肥胖、滿月臉、水牛背等(2) 蛋白質(zhì)代謝異常： 促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)合成 皮膚變薄、毛細(xì)血

18、管脆性增加、紫紋、兒童生長發(fā)育受抑制(3) 糖代謝異常： 血糖升高，類固醇性糖尿病(4) 消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍(5) 電解質(zhì)紊亂： 潴鈉、排鉀，水腫、高血壓等(6) 對(duì)感染抵抗力減弱(7) 造血系統(tǒng)： 多血質(zhì)、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)增多(8) 性功能障礙： 月經(jīng)減少、不規(guī)則或停經(jīng)、多毛、痤瘡(9) 神經(jīng)、精神障礙(10) 眼：白內(nèi)障(11) 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)： 肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死激素應(yīng)用注意事項(xiàng)： 低鹽、低糖、低脂飲食； 合并使用H2受體阻滯劑； 控制高血壓和/或高血糖； 盡早使用活性VitD衍化物，補(bǔ)鈣； TB史合并預(yù)防性抗癆； 定期痰、尿細(xì)菌和霉菌培養(yǎng)； 肝功能損害，強(qiáng)的松 強(qiáng)

19、的松龍2、 免疫抑制劑（ ISA） 與激素合用。ISA：環(huán)磷酰胺（CTX） 環(huán)孢素A 硫唑嘌呤（AZA） 霉酚酸酯（MMF） 雷公藤多甙 FK506、脫氧精胍菌素、Leflunomide (LEF)2.1 CTX整個(gè)細(xì)胞周期均有作用，主要增生S相，抗體抑制效果好，對(duì)T細(xì)胞介導(dǎo)免疫非特異性炎癥反應(yīng)有作用。美國NIH總結(jié)（1992年）：CTX沖擊治療減少腎組織纖維化、穩(wěn)定腎功能、防止腎功能衰竭。靜脈劑型：國產(chǎn)CTX 進(jìn)口CTX（安道生Endoxan） 進(jìn)口異環(huán)磷酰胺（和樂生Holaxan）劑量：0.50.8g/m2體表面積(0.61.2/g/次)， q34w/次q46w/次q23m/次。累積量：

20、1012g CTX副作用 胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐等 脫發(fā) 出血性膀胱炎 誘發(fā)感染 肝臟損害 骨髓抑制：白細(xì)胞降低 性腺抑制：月經(jīng)不規(guī)則、閉經(jīng)等 遠(yuǎn)期腫瘤：皮膚癌、膀胱癌等2.2 硫唑嘌呤： 1 2 mg/kg/d，po 肝毒性、骨髓抑制2.3 雷公藤多甙： 10 20 mg/次，2 3次/d，po胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞降低、肝功能損害、 性腺抑制2.4 環(huán)孢素A （cyclosporine A） 劑量： 5 mg/kg/d，療程36月， 3 g/d的患者，應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑治療，具體用藥方案同原發(fā)性微小病變腎病的治療（2D）。而ACR指南對(duì)于型或型狼瘡腎炎患者的腎臟損害，不建議

21、使用免疫抑制療法（C）。型和型狼瘡腎炎/型的初始治療（誘導(dǎo)治療）對(duì)/型的狼瘡腎炎患者，KDIGO指南和ACR指南（圖）均建議應(yīng)予以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑的積極治療。KDIGO指南建議，初始治療應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素（1A）聯(lián)合環(huán)磷酰胺（1B）或者霉酚酸酯（1B）；ACR指南也推薦糖皮質(zhì)激素聯(lián)合口服嗎替麥考酚酯（MMF）或靜脈注射環(huán)磷酰胺（CYC）（均為A級(jí)證據(jù)）。在此，有兩點(diǎn)需要說明： ACR指南明確建議應(yīng)先使用甲潑尼龍靜脈沖擊（5001000 mg/d）3天后再予足量口服劑量治療； KDIGO指南認(rèn)為，與其他一些CYC的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)相比，研究MMF與CYC療效差異的臨床試驗(yàn)所納入的重型狼瘡腎炎患

22、者比例較低，因此對(duì)于重癥/型狼瘡腎炎患者，還是應(yīng)以CYC作為首選；而ACR指南認(rèn)為MMF和CYC的效果相當(dāng)，并特別建議非洲裔美國人和西班牙裔人群應(yīng)首選MMF。/型的維持緩解治療KDIGO指南（1B）及ACR指南（A，圖）均建議應(yīng)在使用小劑量糖皮質(zhì)激素（10 mg/d）基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用硫唑嘌呤或MMF。不同的是，KDIGO指南推薦硫唑嘌呤的劑量為（1.52.5）mg/（kgd），而ACR指南建議硫唑嘌呤劑量為2 mg/（kgd）。關(guān)于維持緩解治療中硫唑嘌呤或MMF減量的時(shí)機(jī)和方式，KDIGO指南指出，在獲得完全緩解后應(yīng)繼續(xù)治療1年，再考慮將免疫抑制劑減量（2D），而ACR指南并未提出具體建議。型

23、狼瘡腎炎改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南及美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）指南均指出，伴增殖性病變的型狼瘡腎炎患者的治療方案同型或型。對(duì)于單純型狼瘡腎炎且表現(xiàn)為正常腎功能和非腎病水平蛋白尿的患者，KDIGO指南建議應(yīng)主要使用降蛋白尿及抗高血壓藥物的治療，需要根據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎外表現(xiàn)的程度來決定糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的治療（2D）；ACR指南對(duì)于這部分患者則未作建議。對(duì)于單純型狼瘡腎炎并表現(xiàn)為腎病水平蛋白尿的患者，KDIGO指南及ACR指南均建議聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑（圖1）。不同的是，在免疫抑制劑的選擇上，KDIGO指南建議的級(jí)別如下：環(huán)磷酰胺（CYC，2C）、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（

24、2C）、予嗎替麥考酚酯（MMF，2D）或硫唑嘌呤（AZA，2D）；而ACR指南則建議首選MMF（A） 。型狼瘡腎炎KDIGO指南推薦對(duì)該型患者須根據(jù)狼瘡腎外表現(xiàn)的程度決定是否使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制治療（2D），ACR指南對(duì)于這部分患者則未作建議。狼瘡腎炎的一般性治療兩部指南都指出，若無禁忌證，所有類型狼瘡腎炎患者均應(yīng)加用羥氯喹作為基礎(chǔ)治療（C），而ACR指南更是強(qiáng)調(diào)了腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑（ACEI/ARB）、降壓降脂等慢性腎臟病防治措施在狼瘡腎炎基礎(chǔ)治療中的重要性。由于目前的證據(jù)有限，關(guān)于復(fù)發(fā)性狼瘡腎炎、難治性狼瘡腎炎以及合并血管病變的狼瘡腎炎，KDIGO指南和ACR指南均未給出證據(jù)級(jí)

25、別較高的推薦意見。多靶點(diǎn)療法（muti-target therapy）由南京軍區(qū)總醫(yī)院專家、中國工程院院士黎石磊、劉志紅領(lǐng)銜的“成功應(yīng)用多靶點(diǎn)治療重癥狼瘡性腎炎”研究報(bào)告，被國際最權(quán)威腎臟病刊物-美國腎臟協(xié)會(huì)雜志JASN發(fā)表，轟動(dòng)國際醫(yī)學(xué)界。多靶點(diǎn)療法（muti-target therapy）是治療重型LN（重度III型、IV型、III+V型、IV+V型）的一種新方法。多靶點(diǎn)療法的突出特點(diǎn)是數(shù)種免疫抑制劑（糖皮質(zhì)激素（pred）+嗎替麥考酸酚酯（MMF）+他克莫司(FK506)）聯(lián)用，副作用也相應(yīng)下降，且FK506會(huì)增加MMF的血藥濃度；每種藥物的劑量只有常規(guī)的一半，由于藥物的協(xié)同作用，仍能保

26、持足夠藥物濃度并提高療效。作用機(jī)制：三種藥物作用于不同靶點(diǎn)，其中具備有強(qiáng)大的抗炎作用和免疫抑制作用，MMF抑制淋巴細(xì)胞活化，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)皮功能，控制血管炎，有控制腎小球彌漫性增殖和局灶節(jié)段病變，F(xiàn)K506抑制淋巴細(xì)胞增殖（抑制IL-2.IL-10產(chǎn)生），有利于控制膜性病變。多靶點(diǎn)治療具體方案：誘導(dǎo)期采用FK506、MMF及激素三聯(lián)治療。FK506起始劑量4mg/d（體重50kg，劑量為3mg/d），分2次，間隔12h，空腹服用，要求FK506谷濃度在5-7ng/ml范圍；MMF起始劑量1.0g/d（體重50kg，劑量為0.75/d），分2次，間隔12h，空腹服用，要求血藥濃度AUC0-12h（曲線