靜脈護理規(guī)范解析

1、靜脈護理規(guī)范解析靜脈護理規(guī)范解析靜脈輸液宗旨 輸液治療護理是臨床最常用的治療護理手段之一。為了確保輸液治療護理的質(zhì)量，提高輸液治療的安全性，我們的宗旨是以人為本，培訓(xùn)護士的專業(yè)理論、法律知識，以及專業(yè)技術(shù)、溝通、科研、咨詢、患者教育、臨床管理、質(zhì)量控制和預(yù)算等能力，規(guī)范實踐標準，加強職業(yè)防護，提高輸液治療護理的安全性，為患者提供安全有效的輸液治療。 輸液穿刺工具的種類頭皮鋼針適應(yīng)范圍 1.靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物 2.輸液量少，輸液治療小于4小時，且輸液時間在3天以內(nèi)的患者 3.單次抽血檢查的患者 手背靜脈網(wǎng)血管細，血流慢，適宜外周小鋼針穿刺我院頭皮鋼針固定方法頭皮鋼針注意事項 密切觀察輸

2、液部位有無腫脹，針頭有無移動、異位、脫出，囑患者或家屬不可隨意調(diào)節(jié)速度，穿刺部位的肢體應(yīng)保持穩(wěn)定，適當限制活動，勿用力牽動。注意觀察患者用藥后反應(yīng)。靜脈留置針適應(yīng)范圍1.輸液時間長、輸液量較多的患者2.老人、兒童、躁動不安的患者3.輸全血或血液制品的患者4.需做糖耐量實驗以及連續(xù)多次采集血標本的患者留置針的維護規(guī)范1、固定 目的：透氣、無菌、牢固、易于觀察。 在貼膜上注明穿刺日期、時間并簽名，延長管U型固定，肝素帽高于套管穿刺端。2、沖管與封管 沖管:用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖入血管，避免刺激局部血管, 并減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間或封管前。 方法:脈沖式?jīng)_管,在導(dǎo)管內(nèi)造成

3、小漩渦, 加強沖管效果留置針的維護規(guī)范 封管:保持暢通的靜脈輸液通路。通常應(yīng)用稀釋肝素液于輸液結(jié)束時 封管 封管液:稀釋肝素溶液每毫升含肝素10-100單位，用量2-3ml，抗凝作用持續(xù)12小時以上 方法:采用連續(xù)不間斷邊推藥液邊旋轉(zhuǎn)退針頭的方法.封管液推注速度亦慢，速度過快, 會使血管內(nèi)局部壓力驟增, 導(dǎo)致血管壁通透性增加而引起局部血管變硬變腫.拔出針頭前要關(guān)閉套管針上的輸液夾靜脈留置針注意事項 1. 保持置管處清潔、干燥，如不慎淋濕，立即更換貼膜。如果貼膜的完整性受到破壞疑受污染，也應(yīng)立即更換。紗布敷料與透明貼膜一起使用，應(yīng)被視為紗布敷料，每48小時更換一次。 2.留置針可以留置72-96

4、小時。兒童如果沒有并發(fā)癥可以用至治療結(jié)束。 3. 貼膜最長可達7天換一次，貼膜上需標記注明穿刺日期和時間，更換貼膜的護士簽名。 4.每日觀察導(dǎo)管與皮膚的連接處，通過觸摸完好的貼膜檢查是否有觸痛，觀察穿刺部位有無滲血、滲液、腫脹及炎性反應(yīng)。出現(xiàn)紅、腫、 熱、痛等癥狀，立即拔針。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICCPICC） PICC是經(jīng)上肢的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈，下肢的隱靜脈（新生兒）等外周靜脈穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房連接處的中心靜脈導(dǎo)管。PICCPICC適應(yīng)范圍l1.有缺乏血管通道傾向的患者l2.需長期靜脈輸液、反復(fù)輸血或血制品的患者l3.輸注刺激性藥

5、物，如化療等l4.輸注高滲性或粘稠性液體，如胃腸外營養(yǎng)液、脂肪乳等l5.其他：如家庭病床患者等PICCPICC維護規(guī)范PICC什么時候沖管？如何沖管？l1)輸液前、中、后；l2)輸入高粘滯藥物(血制品、白蛋白、丙種球蛋白、脂肪乳、甘油果糖、甘露醇、果糖等)后；l3)輸入腸外營養(yǎng)液時，每4小時沖管一次如出現(xiàn)滴入不暢，及時沖管或酌情增加沖管次數(shù)； 推一下停一下,連續(xù)用力在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦,加強沖管效果4)沖管方式：脈沖式?jīng)_管方法：用1020 ml注射器抽取10 20 ml生理鹽水，用大魚際推動注射器針栓，閃電式快慢連續(xù)用力，使推出的水柱始終成一條直線，這樣才可以在導(dǎo)管內(nèi)形成有效渦流，將附壁大分子藥

6、物沖出管腔進入血液。切不可使推出的水柱斷續(xù)出現(xiàn)。PICCPICC維護規(guī)范PICC什么時候封管？如何封管？l1)輸液結(jié)束；l2)外出檢查；l3)封管方式：正壓封管l方法：將一支肝素(12500單位/支)加入0.9%生理鹽水100ml中配制成肝素稀釋液(1：125)，抽取肝素稀釋液23 ml，方法：推注至1.5mL時邊推邊夾閉延長管夾，再拔出注射器針頭 ：如無延長管夾，先將肝素帽內(nèi)針頭退出少許，使針頭斜面留于肝素帽內(nèi)，推注肝素稀釋液約1.5mL時，邊推邊退出注射器針頭，同時夾閉延長管系統(tǒng)以保證管內(nèi)正壓。如果使用可來福接頭則不需要夾閉管夾穿刺點貼膜固定方法置管24小時內(nèi)：l方法一：在穿刺點上方放置無

7、菌小紗布吸收滲血 （注意不要蓋住穿刺點），再用透明敷料固定l方法二：使用帶小紗布的透明薄膜或紗布性敷料置管24小時后：l穿刺點若無滲血，用約10 x10cm的透明敷料固定；l穿刺點若有滲血，更換敷料。PICCPICC固定規(guī)范穿刺點處導(dǎo)管固定方法：l肘下置管，使外導(dǎo)管彎成“C”型固定。l肘上置管，使外導(dǎo)管彎成“U”型固定，l用10 x10cm透明敷料全部覆蓋（包括連接器），l輸液接頭部分用紗布包裹。PICCPICC固定規(guī)范PICCPICC注意事項1.PICC置管時 1)PICC穿刺時建議使用無菌透明敷料固定。敷料應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個24小時更換。以后每周更換1-2次，若疑有或發(fā)現(xiàn)貼膜被污染、潮濕

8、、脫落或危及導(dǎo)管時應(yīng)立即更換 2)如使用紗布敷料，應(yīng)每48小時更換一次 3)更換敷料時應(yīng)觀察穿刺點有無紅、液體滲出或水腫、觸摸穿刺點周圍有無疼痛和硬結(jié),同時觀察導(dǎo)管體外部分刻度、有無滑脫 4)所用貼膜上應(yīng)該清楚記錄更換敷料的時間、導(dǎo)管置入長度，置入是時間以及雙簽名 5)測量并記錄上臂圍。如果周長增加2厘米或以上，這是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)生PICCPICC注意事項2.PICC換藥時3.正壓接頭使用注意事項l1)七天更換一次；l2)沖管后檢查正壓接頭內(nèi)的彈性栓是否彈出；l3)輸液前、后檢查正壓接頭與PICC接口處有無松動、脫落PICCPICC家庭維護 換藥：1-2次/周 1.戴無菌手套

9、或使用棉簽按壓固定導(dǎo)管前端，由下至上揭去敷料，防止導(dǎo)管滑脫。2.酒精棉球消毒穿刺點周圍皮膚3遍，順時逆時順時針方向消毒皮膚，范圍15X15cm（禁止消毒穿刺點及導(dǎo)管以免引起化學(xué)性靜脈炎）。3.酒精待干，碘伏棉球按壓穿刺點3-5秒，順時針方向消毒皮膚，范圍15X15cm（大于貼膜的面積）。4.重復(fù)上述動作，一正一反消毒共六個棉球。5.碘伏棉球由穿刺點方向由近心端向遠心端消毒導(dǎo)管下端皮膚及導(dǎo)管背面。6.等待碘伏消毒液自然晾干；切勿用干棉球擦干及用外物扇干，防止污染7.體外導(dǎo)管U形擺放禁止導(dǎo)管直角固定，以免導(dǎo)管打折。禁止垂直固定8 、無張力粘貼貼膜9、在揭外膜前，第一次塑性10、輕按貼膜，使其與皮膚

10、服帖，揭開外層包裝紙。 揭除外膜，第二次進行塑性, 擠出空氣。 導(dǎo)管前端進行塑形避免皮膚壓痕11、在PICC標示上注明置管時間、導(dǎo)管內(nèi)留長度，貼膜上注明換藥時間、長度、換藥人姓名。 靜脈炎臨床分級及預(yù)防l0 級：沒有癥狀；l一級：發(fā)紅；l二級：疼痛伴有發(fā)紅；l三級：疼痛伴有發(fā)紅，條索狀物形成、條索狀的靜脈；l四級：疼痛伴有發(fā)紅，索狀物形成，大于2.5cm，有膿液流出。l正常人體血液的滲透壓：280-295mOsm/Ll滲透壓l450mOSM/L 會引起中度靜脈炎l600mOSM/L 則必定引起靜脈炎lPH：低于4.5或高于9.0引起靜脈內(nèi)膜損傷，需要血液稀釋中心靜脈導(dǎo)管（CVCCVC）中心靜脈

11、導(dǎo)管CVC：是經(jīng)過皮膚直接自頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進行穿刺，使導(dǎo)管尖端到達中心靜脈（上、下腔靜脈）的方法。臨床中除了能給予化療藥物外，CVC還可用于抽取血標本，輸注血液制品、鎮(zhèn)痛藥、抗生素和完全胃腸外營養(yǎng)，并能檢測中心靜脈壓。CVCCVC適應(yīng)范圍l1.急性復(fù)蘇的患者。由于外傷意外和疾病造成呼吸、心跳停止的搶救。l2.嚴重休克需快速補液的患者。由于失血、過敏等造成血容量低的情況。l3.消化道大出血的患者?？焖傺a充血容量。l4.腫瘤晚期的危重患者。需要長期補充液體。l5.危重及大手術(shù)患者。l6.外周靜脈穿刺困難但需長期使用某些對血管有刺激性藥物的患者；輸注高滲、發(fā)泡劑及刺激性藥物的患者。l

12、7.需持續(xù)或間斷輸入已知或可疑配伍禁忌藥物的患者。由于其可采用多腔靜脈插管，一次建立多路靜脈通路，管腔分隔，有利于不同成分液體同時輸入，避免了藥物配伍禁忌。l8.需輸血或血液制品的患者。l9.需要進行中心靜脈壓監(jiān)測（CVP）的患者。l10.實施完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）治療的患者。l11.進行血液透析、血液濾過和血漿置換的患者。l12.進行心導(dǎo)管檢查、安裝心臟起搏器的患者。l13.需要插入漂浮導(dǎo)管進行血流動力學(xué)監(jiān)測的患者。常用穿刺點植入式靜脈輸液港 完全植入式靜脈輸液港（TIVAP）又稱植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)，簡稱輸液港，是一種可植入皮下長期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置，主要由供穿刺的注射座和靜脈導(dǎo)

13、管系統(tǒng)組成，可用于輸注各種藥物、補充液體、營養(yǎng)支持治療、輸血和血標本采集等。該系統(tǒng)應(yīng)用無損傷針經(jīng)皮膚刺入封閉的注射座，形成輸液通路，因其操作步驟少，損傷性小，維護少，增加了患者活動的自由度而優(yōu)于外周靜脈導(dǎo)管。它對于成人患者，鎖骨下靜脈植入是首選部位，其尖端位于右心房與上腔靜脈之間。 TIVAPTIVAP適應(yīng)范圍 1.需長期或反復(fù)靜脈輸注藥物的患者 2.可進行輸血、采集血標本、輸注胃腸外營養(yǎng)液、化療藥物等TIVAPTIVAP操作流程 TIVAP植入主要由外科醫(yī)生或麻醉醫(yī)師在手術(shù)室或?qū)Ч苁野赐饪剖中g(shù)要求完成。TIVAP植入大多選用左側(cè)或右側(cè)的頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈。導(dǎo)管頭端的最佳位置應(yīng)在上腔靜脈與右

14、心房的交界處。 導(dǎo)管留置到位后，再建立皮下隧道和皮袋，以固定TIVAP的注射座。注射座常埋于胸部或鎖骨下窩，具體情況應(yīng)根據(jù)患者皮下組織的厚度來決定。最后將導(dǎo)管與注射座進行連接完成操作。 TIVAP植入72h后，需經(jīng)放射檢查確認導(dǎo)管頭端位置正常且排除氣胸后方可使用輸液治療操作要求 1.嚴格“三查七對”：操作前查、操作中查、操作后查；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、濃度、用法2.輸液程序正確，用物準備齊全3.操作方法規(guī)范，符合無菌操作原則4.合理選用靜脈，提高穿刺成功率5.操作時動作輕穩(wěn)，主動與患者交流6.滴速適宜，符合病情需要輸液巡視規(guī)范 1.巡視時間 輸液過程中，做到每小時至少巡視一次，特殊藥

15、物每15-30分鐘巡視一次，護士應(yīng)合理安排操作與巡視2.建立靜脈輸液巡視卡 應(yīng)在巡視卡簽上操作者的姓名、輸液滴速、時間等輸液巡視規(guī)范 3.巡視內(nèi)容： 十查:查液體有無錯誤，查液體剩余量，查液體外觀有無改變，查患者體位是否舒適，查液體滴速是否合適，查輸液管道是否通暢，查膠貼固定是否牢固，查輸液部位是否紅腫，查患者有無輸液反應(yīng)表現(xiàn)，查患者病情有無特殊變化。 兩及時：及時主動更換液體，不出現(xiàn)流空現(xiàn)象，減少呼叫鈴聲；及時發(fā)現(xiàn)并處置輸液故障和輸液反應(yīng) 兩不準：不準衛(wèi)生員或陪護人員更換液體和拔針；不準將空瓶放于患者床頭柜上 一保證：確保輸液患者“三送”到位（送飯、送水、送便器）。讓患者滿意，家屬放心輸液反

16、應(yīng)的處理程序 l1）出現(xiàn)輸液反應(yīng)時，立即停止輸液，更換液體與輸液導(dǎo)管，同時安慰患者；當班護士立即報告醫(yī)生。l2）按醫(yī)囑用藥，必要時吸氧。l3）積極搶救，留專人看護直至病情平穩(wěn)，檢測體溫變化，大于39抽血培養(yǎng)。l4）與醫(yī)生一起檢查剩余藥液與輸液器，并妥善保管，使之不被污染。l5）將液體送檢驗科做細菌培養(yǎng)，送藥理科做熱源檢測l6）填寫輸液反應(yīng)報告單，逐級上報（報告護士長、科主任、感控辦公室、護理部或者醫(yī)務(wù)部值班室等）l7）詳細記錄輸液反應(yīng)的經(jīng)過、治療護理措施、觀察護理要求等，并向下一班護士交班 謝謝！頭皮鋼針注意事項 密切觀察輸液部位有無腫脹，針頭有無移動、異位、脫出，囑患者或家屬不可隨意調(diào)節(jié)速度

17、，穿刺部位的肢體應(yīng)保持穩(wěn)定，適當限制活動，勿用力牽動。注意觀察患者用藥后反應(yīng)。PICCPICC維護規(guī)范PICC什么時候沖管？如何沖管？l1)輸液前、中、后；l2)輸入高粘滯藥物(血制品、白蛋白、丙種球蛋白、脂肪乳、甘油果糖、甘露醇、果糖等)后；l3)輸入腸外營養(yǎng)液時，每4小時沖管一次如出現(xiàn)滴入不暢，及時沖管或酌情增加沖管次數(shù)；PICCPICC家庭維護 換藥：1-2次/周 1.戴無菌手套或使用棉簽按壓固定導(dǎo)管前端，由下至上揭去敷料，防止導(dǎo)管滑脫。3.酒精待干，碘伏棉球按壓穿刺點3-5秒，順時針方向消毒皮膚，范圍15X15cm（大于貼膜的面積）。4.重復(fù)上述動作，一正一反消毒共六個棉球。常用穿刺點植入式靜脈輸液港 完全植入式靜脈輸