間歇導(dǎo)尿在神經(jīng)源性膀胱中應(yīng)用文檔

1、會(huì)計(jì)學(xué)1間歇導(dǎo)尿在神經(jīng)源性膀胱中應(yīng)用文檔間歇導(dǎo)尿在神經(jīng)源性膀胱中應(yīng)用文檔第1頁(yè)/共52頁(yè) 神經(jīng)源性膀胱（Neurogenic bladder, NB）是由于神經(jīng)控制機(jī)制出現(xiàn)紊亂而導(dǎo)致的下尿路功能障礙，通常需在存有神經(jīng)病變的前提下才能診斷。根據(jù)神經(jīng)病變的程度及部位的不同，神經(jīng)源性膀胱有不同的臨床表現(xiàn)。此外，神經(jīng)源性膀胱可引起多種長(zhǎng)期并發(fā)癥，最嚴(yán)重的是上尿路損害、腎功能衰竭。2北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科2北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第2頁(yè)/共52頁(yè)p中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素 包括腦血管意外、顱腦腫瘤、壓力正常腦積水、腦癱、智力障礙、基底節(jié)病變、多系統(tǒng)萎縮、共濟(jì)失調(diào)、神經(jīng)脫髓鞘病變（多發(fā)性硬化癥）、脊髓病變、椎間盤疾

2、病以及椎管狹窄。p外周神經(jīng)系統(tǒng)因素 包括糖尿病、酗酒、藥物濫用、卟啉病以及結(jié)節(jié)病。p感染性疾病 包括獲得性免疫缺陷綜合癥、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、帶狀皰疹、人T淋巴細(xì)胞病毒、萊姆病、脊髓灰質(zhì)炎、梅毒以及結(jié)核病。p醫(yī)源性因素 包括脊柱手術(shù)、根治性盆腔手術(shù)以及區(qū)域脊髓麻醉。p其他原因 包括Hinman綜合癥、重癥肌無(wú)力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及家族性淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病變。二、病因3北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科3北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第3頁(yè)/共52頁(yè)4北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科4北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第4頁(yè)/共52頁(yè)1. 排尿異常包括排尿異常包括（1）儲(chǔ)尿期和排尿期癥狀：如尿頻、夜尿、尿急、遺）儲(chǔ)尿期和排尿期

3、癥狀：如尿頻、夜尿、尿急、遺尿、尿痛、尿失禁、排尿困難、尿潴留尿、尿痛、尿失禁、排尿困難、尿潴留（2）膀胱感覺(jué)的異常：如膀胱有無(wú)充盈感及尿意等）膀胱感覺(jué)的異常：如膀胱有無(wú)充盈感及尿意等2. 尿路外癥狀包尿路外癥狀包括括（1）性功能障礙癥狀）性功能障礙癥狀（2）腸道癥狀）腸道癥狀（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（4）其它泌尿生殖系統(tǒng)癥狀：如腰痛、盆底疼痛、血）其它泌尿生殖系統(tǒng)癥狀：如腰痛、盆底疼痛、血尿、發(fā)熱等尿、發(fā)熱等3. 尿路并發(fā)癥尿路并發(fā)癥主要有反復(fù)尿路感染、繼發(fā)于輸尿管反流及梗阻引起主要有反復(fù)尿路感染、繼發(fā)于輸尿管反流及梗阻引起的腎積水及尿路結(jié)石等的腎積水及尿路結(jié)石等5北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿

4、外科5北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第5頁(yè)/共52頁(yè)分類神經(jīng)源性膀胱分類標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包含以下內(nèi)容：p以結(jié)果作為分類基礎(chǔ)；p反映臨床癥狀；p反映相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)病變；p全面反映下尿路及上尿路的功能狀態(tài)。6北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科6北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第6頁(yè)/共52頁(yè)廖氏神經(jīng)源性膀胱分類標(biāo)準(zhǔn) 下尿路功能下尿路功能上尿路功能上尿路功能儲(chǔ)尿期儲(chǔ)尿期排尿期排尿期膀胱功能膀胱功能膀胱功能膀胱功能膀胱輸尿管反流膀胱輸尿管反流 逼尿肌活動(dòng)性逼尿肌活動(dòng)性 逼尿肌收縮性逼尿肌收縮性 無(wú)無(wú) 正常正常 正常正常 有：?jiǎn)?、雙側(cè)有：?jiǎn)巍㈦p側(cè) 過(guò)度活動(dòng)過(guò)度活動(dòng) 收縮力低下收縮力低下 程度分度程度分度 無(wú)收縮無(wú)收縮 膀胱感覺(jué)膀胱感覺(jué) 正常正

5、常尿道功能尿道功能 增加或過(guò)敏增加或過(guò)敏 正常正常 減退或感覺(jué)低下減退或感覺(jué)低下 梗阻梗阻 缺失缺失 過(guò)度活動(dòng)過(guò)度活動(dòng) 逼尿肌逼尿肌-尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)腎盂輸尿管積水?dāng)U張腎盂輸尿管積水?dāng)U張膀胱容量膀胱容量 正常正常 逼尿肌逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào)膀胱頸協(xié)同失調(diào) 括約肌過(guò)度活動(dòng)括約肌過(guò)度活動(dòng) 無(wú)無(wú) 有：?jiǎn)?、雙側(cè)有：?jiǎn)?、雙側(cè) 增大增大 括約肌松弛障礙括約肌松弛障礙 程度分度程度分度 減小減小 機(jī)械梗阻機(jī)械梗阻 1 2順應(yīng)性順應(yīng)性 3 正常正常 4 增高增高 降低降低 膀胱壁段輸尿管梗阻膀胱壁段輸尿管梗阻 無(wú)無(wú)尿道功能尿道功能 梗阻梗阻 正常正常 功能不全功能不全 腎功能腎功能

6、膀胱頸膀胱頸 正常正常 外括約肌外括約肌 代償期代償期 失代償期失代償期 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 尿毒癥尿毒癥7北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科7北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第7頁(yè)/共52頁(yè)8北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科8北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第8頁(yè)/共52頁(yè)強(qiáng)調(diào)尿動(dòng)力學(xué)檢查北京博愛(ài)醫(yī)院影像尿動(dòng)力檢查中心操作室北京博愛(ài)醫(yī)院影像尿動(dòng)力檢查中心檢查室9北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科9北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第9頁(yè)/共52頁(yè)神經(jīng)電生理檢查10北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科10北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第10頁(yè)/共52頁(yè)11北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科11北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第11頁(yè)/共52頁(yè) 恢復(fù)（或部分恢復(fù)）下尿路功能； 改善尿失禁、提高患者生活質(zhì)量

7、。治療目標(biāo)12北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科12北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第12頁(yè)/共52頁(yè)治療原則（一）13北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科13北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第13頁(yè)/共52頁(yè)治療原則（二） *神經(jīng)源性膀胱患者的病情具有臨床進(jìn)展性，因此治療后應(yīng)，隨訪應(yīng)伴隨終生，病情進(jìn)展時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療及隨訪方案。14北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科14北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第14頁(yè)/共52頁(yè)治療方法（一）-在原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的急性期，短期留置導(dǎo)尿是安全的；但長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿或膀胱造瘺均可有較多并發(fā)癥。每年例行膀胱鏡檢查，應(yīng)防止由于膀胱攣縮而導(dǎo)致的上尿路積水?dāng)U張1515第15頁(yè)/共52頁(yè)治療方法（二）-受體阻斷劑：M受體阻斷劑是治療神經(jīng)

8、源性DO的一線藥物。大部分神經(jīng)源性膀胱患者在服用M受體阻斷劑的同時(shí)，需要配合間歇導(dǎo)尿來(lái)排空膀胱。16北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科16第16頁(yè)/共52頁(yè)儲(chǔ)尿期功能障礙處理流程圖1717第17頁(yè)/共52頁(yè)排尿期功能障礙處理流程圖1818第18頁(yè)/共52頁(yè)19北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科19北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第19頁(yè)/共52頁(yè)NoImage（IC, Intermittent Catheterization）是神經(jīng)源性下尿路功能障礙患者排空膀胱的。20北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科20北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第20頁(yè)/共52頁(yè)（一）什么是IC?定義間歇性導(dǎo)尿術(shù)（Intermittent catheterization,

9、 IC） 是指定期（通常為每間隔4到6小時(shí)）經(jīng)尿道或腹壁竇道插入導(dǎo)尿管以幫助不能自主排尿的患者排空膀胱或儲(chǔ)尿囊的治療方法 。*理想的間歇導(dǎo)尿應(yīng)該是以患者為基礎(chǔ)選擇導(dǎo)尿時(shí)機(jī)21北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科21北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第21頁(yè)/共52頁(yè)（一）什么是IC?分類22北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科22北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第22頁(yè)/共52頁(yè)（一）什么是IC?分類根據(jù)操作要求不同：23北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科23北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第23頁(yè)/共52頁(yè)？ （二）治療依據(jù)是什么-膀胱壁本身具有抵抗細(xì)菌的能力,膀胱血流量的減少是膀胱易遭細(xì)菌侵犯的主要原因-膀胱內(nèi)壓增加以及過(guò)度充盈膨脹可引起膀胱壁的血流減少；同時(shí)

10、膀胱過(guò)度充盈膨脹還可能導(dǎo)致膀胱壁的肌性損害可保證黏膜有充足的血流量,減少感染,利于膀胱排尿功能的恢復(fù)與重建24北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科24北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第24頁(yè)/共52頁(yè)（二）治療依據(jù)是什么？操作目的導(dǎo)尿：-規(guī)律地儲(chǔ)存和排出尿液-防止膀胱過(guò)度充盈-避免上下尿路并發(fā)癥-改善泌尿系統(tǒng)功能-提高患者生活質(zhì)量國(guó)際咨詢尿失禁（ICI）推薦使用CIC或CISC作為治療神經(jīng)源性排尿功能障礙充分、安全排空膀胱的首選方式25北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科25北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第25頁(yè)/共52頁(yè)1.避免長(zhǎng)期留置尿管所致并發(fā)癥-如尿道膿腫、前列腺及睪丸炎、膀胱結(jié)石、膀胱痙攣、膀胱輸尿管返流、植物神經(jīng)反射亢進(jìn)、膀胱

11、癌、膀胱慢性感染導(dǎo)致的纖維化等。2.避免長(zhǎng)期留管帶來(lái)的生活不便-如社交、性生活、淋浴等3.控制及改善遺尿問(wèn)題5.防止返流-維持上尿路健康6.可自行操作-提高生活質(zhì)量7.無(wú)年齡限制-操作簡(jiǎn)單，兒童至老人都能做到 （三）間歇導(dǎo)尿（IC）的優(yōu)點(diǎn)26北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科26北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第26頁(yè)/共52頁(yè)（四）什么情況下使用IC？1.神經(jīng)病變?cè)斐傻陌螂撞荒苡行趴?尿動(dòng)力學(xué)檢查示順應(yīng)性良好-有一定膀胱容量(400500ml)-膀胱儲(chǔ)尿期內(nèi)壓低于（40cmH2O）-無(wú)輸尿管返流發(fā)生-尿道括約肌功能良好2.運(yùn)動(dòng)癱瘓性膀胱功能障礙3.骶髓、馬尾神經(jīng)或盆神經(jīng)損傷造成的逼尿肌無(wú)反射導(dǎo)致的排尿困難4.骶

12、上神經(jīng)病變，雖有逼尿肌反射亢進(jìn)，但逼尿肌的無(wú)抑制性收縮能用藥物抑制或通過(guò)某種外科手術(shù)，使膀胱容量增加、膀胱儲(chǔ)尿期內(nèi)壓降低27北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科27北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第27頁(yè)/共52頁(yè)（四）什么情況下使用IC？5.某些腦血管病導(dǎo)致的逼尿肌功能喪失或明顯低下引起的排尿困難6. 尿潴留7.膀胱擴(kuò)大術(shù)后的患者手術(shù)后暫時(shí)性膀胱失去功能者8. 膀胱出口梗阻28北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科28北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第28頁(yè)/共52頁(yè)-定期（通常4-6小時(shí)）將尿管從尿道口或腹壁造口插入膀胱內(nèi)將尿液完全放出-放完尿液后立即拔出尿管（五）怎樣操作？操作方法Tips：*無(wú)菌間歇導(dǎo)尿（AIC）在醫(yī)院由醫(yī)務(wù)人員操作，

13、清潔間歇導(dǎo)尿（CIC）可教患者或家屬操做 29北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科29北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第29頁(yè)/共52頁(yè)（五）怎樣操作？體位簡(jiǎn)單易掌握 女性患者最初可使用的導(dǎo)管來(lái)輔助操作30北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科30北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第30頁(yè)/共52頁(yè)指膀胱在儲(chǔ)尿過(guò)程中其膀胱內(nèi)壓力低于反流壓力時(shí)的膀胱容量（五）怎樣操作？頻率導(dǎo)尿記錄，功能性膀胱容量，液體攝入量，PVR，及（膀胱順應(yīng)性，逼尿肌壓力，膀胱逼尿肌不自主收縮），抗膽堿藥物療效等確定導(dǎo)尿頻率31北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科31 針對(duì)不同患者的膀胱安全容量制定具體的導(dǎo)尿次數(shù)。 一般情況下（如膀胱安全容量為400500ml）導(dǎo)尿46次，每次導(dǎo)尿的量最

14、好不要超過(guò)500ml。第31頁(yè)/共52頁(yè)（五）怎樣操作？合理攝入液體*一般膀胱安全容量為300500ml，且規(guī)律攝入液體時(shí)，導(dǎo)尿約46次/日*每次導(dǎo)尿量最好勿超過(guò)500ml通常情況下保持每日液體攝入總量，每小時(shí)100150ml左右包含三餐中的攝水量盡量飲用睡前3小時(shí)請(qǐng)勿飲水，以防止膀胱過(guò)度膨脹，此點(diǎn)尤為重要有靜脈輸液時(shí)，如果輸液量過(guò)大可短時(shí)留置尿管32北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科32北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第32頁(yè)/共52頁(yè)目前有許多儀器：如Padscan、Bladercan等（五）怎樣操作？膀胱容量的監(jiān)測(cè)*幫助患者找到自己達(dá)到膀胱安全容量時(shí)的感覺(jué)，以方便自行管理好膀胱-可以減少尿失禁，及有效防止膀胱

15、過(guò)度膨脹，減少感染國(guó)產(chǎn)進(jìn)口33北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科33北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第33頁(yè)/共52頁(yè) 20世紀(jì)30年代：（六）選擇合適的導(dǎo)尿管材料34北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科34北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第34頁(yè)/共52頁(yè)（六）選擇合適的導(dǎo)尿管種類應(yīng)滿足以下條件：無(wú)菌生物相容性好柔軟易彎曲由高保形性材料制成無(wú)創(chuàng)傷-設(shè)計(jì)時(shí)需注意，必要時(shí)添加涂層以防損傷即取即用35北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科35北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第35頁(yè)/共52頁(yè)（六）選擇合適的導(dǎo)尿管EasiCath潤(rùn)士親水性導(dǎo)尿管EasiCath安全易用的間歇性導(dǎo)尿管EasiCath36北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科36北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第36頁(yè)/共52頁(yè)（

16、六）選擇合適的導(dǎo)尿管EasiCath37北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科潤(rùn)士親水性導(dǎo)尿管的益處：1.與無(wú)涂層導(dǎo)管相比，將尿路感染風(fēng)險(xiǎn)降至最低2.單次使用的無(wú)菌導(dǎo)管，保證導(dǎo)管插入時(shí)的良好衛(wèi)生3.減少尿道損傷風(fēng)險(xiǎn)4.親水性涂層，易于使用37北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第37頁(yè)/共52頁(yè)（六）選擇合適的導(dǎo)尿管型號(hào)38北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科38北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第38頁(yè)/共52頁(yè)（七）可能遇到的問(wèn)題和注意事項(xiàng)39北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科39北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第39頁(yè)/共52頁(yè)（七）可能遇到的問(wèn)題和注意事項(xiàng)40北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第40頁(yè)/共52頁(yè)！患者本人不能配合(不合作及智力障礙)！尿道狹窄、畸形、憩室！嚴(yán)

17、重的尿道炎！尿道膿腫- 尿道狹窄- 膀胱頸梗阻- 前列腺增生癥- 盆底肌肉或尿道外括約肌痙攣- 等41北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科41北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第41頁(yè)/共52頁(yè)CRRC.北京博愛(ài)醫(yī)院.泌尿外科（八）患者教育如何教患者導(dǎo)尿42北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科42北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第42頁(yè)/共52頁(yè)（八）患者教育教患者自我管理膀胱 許多學(xué)者報(bào)道能有效的減少尿路感染及其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)； 建議在對(duì)患者或其照顧者進(jìn)行教學(xué)的時(shí)候可以使用帶解剖圖片的，則更加有效。43北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科43北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第43頁(yè)/共52頁(yè)神經(jīng)源性膀胱患者的隨訪44北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科44北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科

18、第44頁(yè)/共52頁(yè)4545 中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院泌尿外科 高麗娟 2014.7第45頁(yè)/共52頁(yè)治療方法（二）-受體阻斷劑：M受體阻斷劑是治療神經(jīng)源性DO的一線藥物。大部分神經(jīng)源性膀胱患者在服用M受體阻斷劑的同時(shí)，需要配合間歇導(dǎo)尿來(lái)排空膀胱。46北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科46第46頁(yè)/共52頁(yè)（一）什么是IC?分類根據(jù)操作要求不同：47北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科47北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第47頁(yè)/共52頁(yè)1.避免長(zhǎng)期留置尿管所致并發(fā)癥-如尿道膿腫、前列腺及睪丸炎、膀胱結(jié)石、膀胱痙攣、膀胱輸尿管返流、植物神經(jīng)反射亢進(jìn)、膀胱癌、膀胱慢性感染導(dǎo)致的纖維化等。2.避免長(zhǎng)期留管帶來(lái)的生活不便-如社交、性生活、淋浴等3.控制及改善遺尿問(wèn)題5.防止返流-維持上尿路健康6.可自行操作-提高生活質(zhì)量7.無(wú)年齡限制-操作簡(jiǎn)單，兒童至老人都能做到 （三）間歇導(dǎo)尿（IC）的優(yōu)點(diǎn)48北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科48北京博愛(ài)醫(yī)院 泌尿外科第48頁(yè)/共52頁(yè)（四）什么情況下使用IC？5.某些腦血管病導(dǎo)致的逼尿肌功能喪失或明顯低下引起的排尿困難6. 尿潴留7.膀胱擴(kuò)大術(shù)后的患者手術(shù)后暫時(shí)性膀胱失去功能者8. 膀胱出口梗阻4