護士有效溝通

1、婦兒中心婦兒中心 護患有效溝通護患有效溝通新護士培訓新護士培訓邱月珍12-22 婦兒中心綱要綱要3臨床案例臨床案例護患溝通技巧護患溝通技巧2 2 1護患溝通基本知識護患溝通基本知識婦兒中心一、護士溝通一、護士溝通30% 的護士不知道或不完全知道如何與患者溝通的護士不知道或不完全知道如何與患者溝通83.3% 護士對溝通方式基本不了解護士對溝通方式基本不了解 33.3%認為對患者及家屬提出的認為對患者及家屬提出的“不合理不合理”要求應不加理要求應不加理睬。睬。二、病人溝通二、病人溝通77.78%患者希望每日與護士交流一次；患者希望每日與護士交流一次；86.9%患者選擇護患溝通內容與疾病有關；患者選

2、擇護患溝通內容與疾病有關； 80%護理糾紛是由于溝通不良或溝通障礙導致護理糾紛是由于溝通不良或溝通障礙導致?lián)腥A醫(yī)院管理學會的統(tǒng)計：據(jù)中華醫(yī)院管理學會的統(tǒng)計：婦兒中心護患溝通是一門的技術，護患溝通是一門的技術，更是一門藝術。更是一門藝術。婦兒中心一、護患溝通基本知識一、護患溝通基本知識溝通: 人與人之間的信息傳遞與交流，人與人之間交流意見、觀點、情感和情況。護患溝通：護理人員與護理對象之間信息信息與情感傳遞的過程。 護患溝通的概念護患溝通的概念婦兒中心一、護患溝通基本知識一、護患溝通基本知識 語言性溝通語言性溝通護患溝通的類型護患溝通的類型 指溝通者以指溝通者以語語言言或或文字文字、類語言類語

3、言的形式將信息發(fā)送的形式將信息發(fā)送給接受者的溝通行給接受者的溝通行為。為。婦兒中心一、護患溝通基本知識一、護患溝通基本知識 非非語言性溝通語言性溝通護患溝通的類型護患溝通的類型婦兒中心一、護患溝通基本知識一、護患溝通基本知識婦兒中心一、護患溝通基本知識一、護患溝通基本知識 有效溝通是接受者所收到的信息與發(fā)出有效溝通是接受者所收到的信息與發(fā)出者表達的意見者表達的意見相同相同。有效溝通的結果是雙。有效溝通的結果是雙方不僅能相互影響，而且雙方還能建立起方不僅能相互影響，而且雙方還能建立起一定的關系。一定的關系。有效溝通有效溝通婦兒中心一、護患溝通基本知識一、護患溝通基本知識婦兒中心一、護患溝通基本知

4、識一、護患溝通基本知識婦兒中心一、護患溝通基本知識一、護患溝通基本知識婦兒中心一、護患溝通基本知識一、護患溝通基本知識婦兒中心一、護患溝通基本知識一、護患溝通基本知識婦兒中心一、護患溝通基本知識一、護患溝通基本知識婦兒中心二、護患溝通技巧二、護患溝通技巧婦兒中心婦兒中心婦兒中心婦兒中心婦兒中心婦兒中心婦兒中心婦兒中心婦兒中心婦兒中心經口氣管插管經口氣管插管v優(yōu)點：操作簡單、迅速，常用于急救復蘇術及不適于經鼻插管的患兒v缺點：導管活動度大、不易固定，對喉、氣管的壓迫、摩擦較大，易脫管。清醒患兒較難耐受，易咬合導管影響通氣；影響吞咽及口腔護理，口腔分泌物較多婦兒中心小兒氣管導管的選擇及插入深度小兒

5、氣管導管的選擇及插入深度v氣管導管選擇：見表，年長兒盡量選用帶低壓套囊的導管，以防漏氣及誤吸v2歲以上氣管導管的選擇：導管內徑（mm）=年齡/4+4v1歲以上氣管導管插入深度（口齒至氣管中部）（cm）=年齡/2+12婦兒中心小兒氣管導管號選擇及插入深度小兒氣管導管號選擇及插入深度年齡 導管內徑（mm） 插入長度（cm）早產兒 2.53.0足月兒 3.03.56月 3.51歲 4.02歲 4.54歲 5.06歲 5.58歲 6.010歲 6.512歲 7.0唇端距離（cm） 鼻端距離（cm）79 81210 1211 1311 1511 1615 1716 1918 2020 2221 22 婦

6、兒中心插管過程插管過程v物品的準備：大小合適的面罩、復蘇囊、一次性濕化瓶的選擇v操作配合v插管后處理：核查呼吸機參數(shù)、濕化器開啟、X線定位。婦兒中心兒童人工氣道的護理兒童人工氣道的護理婦兒中心氣道濕化氣道濕化v吸入時濕化不足，可造成： 1.損傷粘液纖毛系統(tǒng) 2.引起呼吸道炎癥v進行人工加溫、加濕，以保護呼吸道粘膜纖毛及腺體功能的正常發(fā)揮是非常必要的婦兒中心2012年氣道濕化指南（年氣道濕化指南（AARC）v有創(chuàng)通氣患者均應進行氣道濕化v主動濕化可以增加無創(chuàng)通氣患者的依從性和舒適度v有創(chuàng)通氣患者進行主動濕化時，建議濕度水平在3344mgH2O/L之間，Y型接頭處氣體溫度在3441C之間，相對濕度

7、達100%婦兒中心2012年氣道濕化指南（年氣道濕化指南（AARC）v有創(chuàng)通氣患者進行被動濕化時，建議熱濕交換器提供的吸入氣濕度至少達到30mgH2O/Lv對于小潮氣量患者，不推薦使用熱濕交換器進行氣道濕化，因為這樣會導致額外死腔的產生，增加通氣需求及PaCO2婦兒中心人工氣道濕化方式人工氣道濕化方式v呼吸機蒸汽加溫、加濕v霧化加濕給藥v人工氣道內直接滴注v溫-濕交換過濾器（HME）的應用婦兒中心氣道濕化方法一氣道濕化方法一 蒸汽加濕、加溫v利用呼吸機加熱、濕化裝置進行氣道濕化v濕化液：無菌蒸餾水v濕化量：約250400ML/日左右v溫度：3235Cv防止溫度過高或濕度過大造成氣道損傷婦兒中心

8、氣道濕化方法二氣道濕化方法二 霧化加濕及給藥v在呼吸機回路中連接一霧化器，以壓縮空氣為動力，利用射流原理，將水滴撞擊成微小顆粒，并輸入氣道，同樣能產生較強的濕化作用v可在濕化液里加一些諸如解痙、化痰等藥物，其優(yōu)點是藥物直接進入氣道，藥效快，劑量小，副作用小婦兒中心氣道濕化方法三氣道濕化方法三 人工氣道內直接滴注v在人工通氣過程中，單純使用蒸汽加濕往往達不到滿意的氣道濕化效果，尤其對痰液粘稠患者，易發(fā)生氣管內導管被痰痂堵塞現(xiàn)象v為加強氣道濕化，需要定時地進行氣管內滴注，一般選用生理鹽水，每次23ML，注意，滴藥時要固定好針頭，防止發(fā)生意注意，滴藥時要固定好針頭，防止發(fā)生意外，或使用數(shù)瓶裝外，或使

9、用數(shù)瓶裝10mlNS直接滴入直接滴入婦兒中心氣道濕化方法四氣道濕化方法四 溫-濕交換過濾器（HME）的應用v將HME安裝在氣管插管與呼吸機管道相接處，是一種較理想的恒溫、恒濕、細菌過濾器v作用機制：呼氣時它能吸附呼出氣中的部分熱量和水分，吸氣時又能將所吸附的熱量和水分用于加溫濕化吸入氣重新吸入婦兒中心氣囊管理氣囊管理v作用：保證潮氣量的給入及預防口腔和胃內容物的誤吸v充氣，囊內壓要保持在2.4Kpa（25cmH2O）以下，防止氣道損傷婦兒中心氣囊護理氣囊護理v氣囊選擇：低壓氣囊，并檢查氣囊有無破損、漏氣v充氣方法：均勻充氣，采用“最少漏氣技術”，氣囊壓力 2.4Kpa（25cmH2O）v充氣注

10、意：放氣囊前、后吸干凈氣道內及口鼻腔的分泌物婦兒中心調查發(fā)現(xiàn)調查發(fā)現(xiàn)v機械通氣超過3天，至少有3/4的患者發(fā)生過2次誤吸，50%的患者發(fā)生醫(yī)源性肺炎v氣管插管聲門下間隙平均容量為3.6mlv氣管切開聲門下間隙平均容量為10.5mlv即便是0.01ml的誤吸，可使多達10億個微生物進入到下呼吸道，造成醫(yī)源性肺炎的發(fā)生婦兒中心氣道分泌物的松動氣道分泌物的松動v定時翻身，一般2小時翻身一次，通過改變體位，使分泌物易于吸出v胸部叩拍、震動，松解分泌物在氣道壁上的粘附。原理：使不同大小振幅及頻率的波穿過胸部，改變痰液本身的性質及減少及附著于氣道壁婦兒中心2010 AARC臨床實踐指南臨床實踐指南-氣管內

11、吸痰氣管內吸痰v推薦意見1：氣管內吸痰操作只在有分泌物時實施，而不是常規(guī)實施v建議意見2：吸痰前充分氧合很重要，以減少吸痰引起的血氧下降v建議意見3：吸痰時不使患者脫離呼吸機v建議意見4：基于兒童和嬰兒的研究證據(jù)，建議采用淺層吸痰而不是深層吸痰v建議意見5：氣管內吸引前不應常規(guī)注入生理鹽水v建議意見6：新生兒氣管內吸痰時不脫開呼吸機（使用密閉系統(tǒng)）婦兒中心2010 AARC臨床實踐指南臨床實踐指南-氣管內吸痰氣管內吸痰v建議意見7：對于吸入高濃度氧或使用PEEP或有肺泡塌陷的成人患者和新生兒，使用密閉式吸痰管v建議意見8：急性肺損傷患者如果吸痰導致肺泡塌陷應避免脫開呼吸機和采用肺復張策略v建議

12、意見9：成人和兒童吸痰管不超過氣管導管內徑的50%，嬰兒吸痰管不超過氣管導管內徑的70%v建議意見10：每次吸痰時間不超過15s婦兒中心吸痰時常規(guī)注入生理鹽水可能導致：吸痰時常規(guī)注入生理鹽水可能導致：v過度咳嗽v氧合下降v支氣管痙攣v細菌經氣管導管進入下呼吸道v疼痛、焦慮、呼吸困難v心動過速v增高顱內壓婦兒中心機械通氣時需氣道內吸痰的指證機械通氣時需氣道內吸痰的指證v 聽診呼吸音粗糙v 容量控制通氣時PIP增高v 壓力控制通氣時VT減少v PaO2降低v 病人不能進行有效的自主咳嗽v 氣道內可見分泌物v 監(jiān)測到流速/壓力波形變化v 急性呼吸窘迫v 可疑胃內容物或上呼吸道分泌物的吸入婦兒中心吸痰

13、管插入深度吸痰管插入深度v吸痰管插入深度因人而異v淺層吸痰：吸痰管插入預先設定的深度，一般為人工氣道長度加上連接管的長度v深層吸痰：吸痰管插入有阻力，往回抽1cm，再使用負壓吸引婦兒中心吸痰負壓的選擇吸痰負壓的選擇v臨床護理技術規(guī)范2013年3月第二版：兒童250300mmHgvAARC建議：使用盡可能低而有效的負壓，成人不超過150mmHg,嬰兒80100mmHg婦兒中心人工氣道內分泌物的吸引人工氣道內分泌物的吸引 有效吸痰的程序：v吸痰前評估（聽診、血氣、氣道壓力等）v向病人解釋v提高吸氧濃度v體味：變換體位使痰液潴留的肺區(qū)域在上v胸部物理治療v吸引v評價吸痰效果婦兒中心吸痰操作注意點吸痰

14、操作注意點v選擇合適的吸痰管：管徑小于人工氣道管徑1/2，吸痰管型號=氣管插管型號*（1.5或2）v評估吸引時機v操作前與患兒進行溝通，取得配合，尤其是年長兒v掌握吸引技巧：插入吸痰管時不可使用負壓，插入深度適當，插入時遇有阻力，應分析原因婦兒中心吸痰操作注意點吸痰操作注意點v根據(jù)痰液粘稠度進行濕化（邊注入邊吸引）v吸引負壓適當，防止損傷氣道粘膜v注意觀察病情變化，一旦出現(xiàn)心律失常或呼吸窘迫等，應立即停止吸引，恢復通氣和供氧婦兒中心吸痰效果評價吸痰效果評價v聽診：呼吸音改善v吸氣峰壓降低，峰壓-平臺壓之差縮小，氣道阻力降低或動態(tài)順應性增加，定壓通氣時潮氣量增加v血氣改善，SpO2增高v氣道分泌

15、物吸出婦兒中心如何做到安全有效吸痰？如何做到安全有效吸痰？v吸痰操作前、中、后護士要有：v專業(yè)的評估能力v敏銳的觀察能力v系統(tǒng)的分析能力v準確的判斷能力v將上述能力與熟練、規(guī)范的吸痰操作技能結合v做到及時、安全、有效的吸痰婦兒中心吸痰不當?shù)暮蠊挡划數(shù)暮蠊鹶氣道粘膜損傷v加重缺氧v肺不張v誘發(fā)支氣管痙攣婦兒中心氣管插管術后護理氣管插管術后護理v安靜、清潔、通風良好的環(huán)境v固定好插管，防止脫落、移位v做好護理記錄，包括插管外露的長度v做好氣囊管理工作，定時放氣v定期給患者翻身、拍背、按需吸痰v做好口腔等基礎護理工作v密切觀察患者生命體征變化婦兒中心撤機前的護理撤機前的護理v做好解釋工作，使患者

16、有充分心里準備，解除緊張情緒，幫助患者增強撤機的信心v采取半坐臥位，有利于呼吸v嚴密觀察患者生命體征的變化及有無呼吸肌疲勞的征象婦兒中心撤機前的觀察撤機前的觀察 呼吸肌疲勞的主要表現(xiàn)v呼吸不規(guī)則，如不及時調整，繼而出現(xiàn)呼吸過慢或中樞性呼吸暫停v胸-腹呼吸不協(xié)調，特點為：胸部運動和腹部運動頻率不同，如不及時處理，將進一步加重呼吸肌的負擔婦兒中心拔管護理拔管護理v向患者講清程序及要求v按醫(yī)囑予以霧化，吸凈氣道及口鼻分泌物v提高吸入氧濃度v放氣囊，再次吸痰v令患者深呼吸后，在吸氣時輕輕拔管v鼓勵患者深呼吸及咳嗽排痰婦兒中心拔管后護理拔管后護理v吸氧，30分鐘后查血氣，如血氣結果滿意，方可將呼吸機撤走

17、進行消毒v觀察患者的呼吸情況，警惕喉頭水腫阻塞氣道的發(fā)生v霧化吸入、叩背，鼓勵患者咳嗽、排痰v密切觀察患者生命體征的變化及有無聲音嘶啞、咽喉痛等婦兒中心人工氣道管理的關鍵人工氣道管理的關鍵v保持氣道的通暢（固定、濕化、吸痰）v防止并發(fā)癥（感染、損傷、出血）的發(fā)生 人工氣道管理的好壞關系到整個救治的成功與否，我們必須認真對待！婦兒中心危重患兒的靜脈穿刺技巧危重患兒的靜脈穿刺技巧婦兒中心門診、病房、門診、病房、ICU輸液工作差別輸液工作差別v門診：一次性鋼針、留置針v病房：外周靜脈留置針輸液vICU： CVC/PICC/輸液港 深靜脈留置針：股靜脈、頸外靜脈 外周靜脈留置針婦兒中心靜脈輸液工具的留

18、置時間靜脈輸液工具的留置時間頭皮鋼針 24 Hours套管針 7296 Hours中等長度導管 24 Weeks外周中心靜脈導管 24 Weeks 1Year深靜脈導管 24 Weeks婦兒中心選擇靜脈考慮因素選擇靜脈考慮因素v靜脈狀況v治療間期v溶液的性質婦兒中心輸液治療護理實踐標準輸液治療護理實踐標準v根據(jù)治療方案、持續(xù)時間、可獲得的護理資源v在滿足治療需求的前提下選擇 管徑最細 長度最短 管腔最少的導管婦兒中心兒科常用靜脈管路的建立兒科常用靜脈管路的建立頸外靜脈頸外靜脈婦兒中心v頸外靜脈：頸部最大的淺靜脈。在下頜角后方垂直下降，越過胸鎖乳突肌后緣，于鎖骨上方穿過深筋膜，最后匯入鎖骨下靜脈

19、婦兒中心穿刺要點穿刺要點v體位：患兒去枕平臥，頭偏向對側，肩下墊薄枕，使頭低肩高，頸部伸展平直v穿刺部位：取下頜角與鎖骨上緣中點連線的上1/3處頸外靜脈外緣為穿刺點v兒科要點：助手將胸鎖乳突肌壓平，使穿刺局部平坦和血管充盈婦兒中心靜脈輸液治療相關并發(fā)癥靜脈輸液治療相關并發(fā)癥v靜脈炎v滲出和外滲v感染v空氣栓塞v導管栓塞v導管相關的靜脈血栓v中心血管通路裝置位置不正確婦兒中心沖封管實踐標準沖封管實踐標準vSASH或SAS沖管方法可以保證藥物與肝素或其他藥物不相容時也不會混合v S=Saline S=生理鹽水v A=Administer medications A=輸注藥物v S=Saline S

20、=生理鹽水v H=Heparin (if using) H=肝素鹽水（如果使用）婦兒中心沖封管實踐標準沖封管實踐標準 A-C-L時沖封管的金標準v評估Assess：判斷導管功能是否健全v沖洗Clear：避免藥物間的相互作用，保持導管功能健全v封管Lock：正確的封管手法+適當?shù)姆夤苋芤?最后的lock=正壓、有效、安全的封管婦兒中心個人穿刺經驗分享個人穿刺經驗分享v要物品準備充分v要充分暴露v要想辦法充盈血管v二條止血帶v不要圍觀v無針輸液接頭婦兒中心兒科護理健康教育廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院婦兒中心健康教育健康教育v健康教育是有計劃、有組織、有系統(tǒng)和有評價的社會教育活動，促使人們自覺地采納有益

21、于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危害因素，預防疾病，促進健康和提高生活質量v護理健康教育是健康教育大系統(tǒng)中的一個分支，是主要由護士進行的，針對病人或健康人群所開展的具有護理特色的健康教育活動婦兒中心護理健康教育內容護理健康教育內容 入院教育：v 介紹病區(qū)環(huán)境、電梯v 介紹病區(qū)護長、責任護士、主管醫(yī)生的姓名v 介紹院內相關規(guī)章制度（探視、陪?。﹙ 常規(guī)工作安排（查房、治療護理時間、發(fā)藥時間、測量體溫時間等）v 介紹患者在住院期間的權利和義務v 講解房間內各設施的使用方法（呼叫器、電話、衛(wèi)浴設施、病床、床欄等）v 介紹病房內個人物品的擺放要求v 告知患者及家屬保持病房的整齊、安靜。注意

22、愛護醫(yī)院的設施婦兒中心護理健康教育內容護理健康教育內容 病房內安全防范v 注意水電安全v 貴重物品自行保障，避免丟失v 禁止攜帶危險品及家用電器v 告誡患者和家屬如既往有可能造成自身或他人人身危害的疾?。ㄈ缇癫　d癇等），必須提前告知醫(yī)務人員v 住院期間不能私自離院，否則出現(xiàn)問題后果自負v 年幼及行為不便者告知患者或家屬上好床欄v 告知患者住院期間不要自行使用可能造成安全隱患的物品，如熱水袋等婦兒中心護理健康教育內容護理健康教育內容v 疾病知識介紹：疾病的相關癥狀、注意事項、主要護理措施、治療方法v 飲食指導：飲食的目的、種類、注意事項v 用藥指導：藥品的名稱、作用、副作用、用法及相關注意事項v 休息與活動的目的、方法及注意事項v 檢查指導：標本采集的目的、方法及注意事項v 各項操作前后的告知及相關注意事項（靜脈輸液、肌肉注射等）v 其他?？浦R宣教（如預防接種、生長發(fā)育檢測）婦兒中心電話回訪常見問題電話回訪常見問題v第一：小孩為什么會流鼻血？ 幼兒鼻粘膜脆弱，在干燥的天氣下，需要更多血液流經鼻腔