尿失禁分類與治療PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1尿失禁分類與治療尿失禁分類與治療急迫性尿失禁與強(qiáng)烈排尿感（尿急）相關(guān)的尿液溢出壓力性尿失禁腹壓升高時(shí)膀胱內(nèi)壓力超過(guò)尿道壓力造成尿液溢出病狀（如跑步等咳嗽噴嚏等走路等改變體位等）混合性尿失禁通常指壓力性尿失禁與急迫性尿失禁混合，常見(jiàn)于老年女性充盈性尿失禁與膀胱過(guò)度充盈有關(guān)的尿液不自主溢出病狀。最常見(jiàn)為BPH尿道狹窄和逼尿肌收縮無(wú)力也是充盈性尿失禁的原因。完全性尿失禁指尿道持續(xù)滴尿，多見(jiàn)于外傷或醫(yī)源性損傷所致的括約肌完全喪失第1頁(yè)/共61頁(yè)尿失禁持續(xù)性因素尿失禁持續(xù)性因素（真正需重點(diǎn)了解，導(dǎo)致臨床尿失禁的主要因素）膀胱異常膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（OAB）低順應(yīng)性膀胱逼尿肌收縮無(wú)力尿道異常男性：前列

2、腺良性、惡性增生前列腺術(shù)后尿道外傷神經(jīng)原性尿道功能障礙女性：尿道過(guò)度下移尿道固有括約肌功能減低壓力性尿失禁（SUI）充盈性尿失禁第2頁(yè)/共61頁(yè)OAB的治療第3頁(yè)/共61頁(yè) 急迫性尿失禁與強(qiáng)烈排尿感（尿急）相關(guān)的尿液溢出，是膀胱過(guò)度活動(dòng)癥(OAB, overactive bladder)常見(jiàn)并最嚴(yán)重的癥狀。根據(jù)其發(fā)病機(jī)制不同可分為運(yùn)動(dòng)型急迫性尿失禁和感覺(jué)型急迫性尿失禁。第4頁(yè)/共61頁(yè) 運(yùn)動(dòng)型急迫性尿失禁充盈期逼尿肌不穩(wěn)定收縮（非神經(jīng)原性）或逼尿肌反射亢進(jìn)（神經(jīng)原性）所致的尿液溢出。 感覺(jué)型或尿道不穩(wěn)定性急迫性尿失禁由于膀胱粘膜的感覺(jué)過(guò)度敏感，造成強(qiáng)烈排尿感，或尿道括約肌的不適當(dāng)松弛。但兩者逼

3、尿肌均穩(wěn)定。患有急迫性尿失禁病人常表現(xiàn)為尿頻、尿急。第5頁(yè)/共61頁(yè)膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（Overactive bladder，簡(jiǎn)稱OAB） ICS曾定義為逼尿肌過(guò)度活動(dòng)（Detrusor overactivity） 目前 已逐漸被膀胱過(guò)度活動(dòng)癥所替代 ICS定義：膀胱充盈期無(wú)論是自主，或誘發(fā)產(chǎn)生的逼尿肌不 自主收縮，而且不能被病人完全抑制，稱之為膀胱過(guò)度活動(dòng) 癥。 膀胱過(guò)度活動(dòng)癥分兩種亞類或由兩種病狀組成1. 逼尿肌不穩(wěn)定非神經(jīng)原性所致，如下尿路梗阻，泌尿系感染，逼尿肌老化，特發(fā)性等。2. 逼尿肌反射亢進(jìn)神經(jīng)原性所致，如脊髓損傷，腦血管疾病，老年性癡呆等。 第6頁(yè)/共61頁(yè) 膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的主要表

4、現(xiàn) 臨床癥狀表現(xiàn)為尿頻、尿急和急迫性尿失禁 尿動(dòng)力學(xué)檢查顯示有逼尿肌不穩(wěn)定（非神經(jīng)原性） 或逼尿肌反射亢進(jìn)（神經(jīng)原性）第7頁(yè)/共61頁(yè)尿動(dòng)力學(xué)顯示逼尿肌出現(xiàn)無(wú)抑制收縮，壓力流量分析膀胱出口無(wú)梗阻，診斷不穩(wěn)定膀胱或統(tǒng)稱膀胱過(guò)度活動(dòng)癥。第8頁(yè)/共61頁(yè)膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的鑒別診斷通常病人出現(xiàn)尿頻、尿急或急迫性尿失禁，并且無(wú)膀胱局部的病理因素（如泌尿系感染、結(jié)核或廣泛原位癌即可診斷膀胱過(guò)度活動(dòng)癥詢問(wèn)病史應(yīng)包括以下六個(gè)問(wèn)題 1. 24小時(shí)內(nèi)大約的排尿次數(shù)，白天次數(shù)， 夜間次數(shù)2. 是否存在強(qiáng)烈的排尿感3. 是否有出現(xiàn)強(qiáng)烈排尿感并來(lái)不及上廁所就出現(xiàn)排 尿，以及溢出尿液的量多少4. 是否在活動(dòng)時(shí)，如咳嗽和跑跳

5、等，出現(xiàn)溢尿，以 及溢尿前是否有強(qiáng)烈的排尿感5. 是否有排尿困難6. 手術(shù)史及治療史第9頁(yè)/共61頁(yè)膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的鑒別診斷最重要的臨床客觀資料：尿流率殘余尿量排尿功能=最大尿流率/排尿量/殘余尿量（VOID=Qmax/ Vv/ VRU）QVvVru第10頁(yè)/共61頁(yè)殘余尿量測(cè)定：B超插管膀胱鏡BladderScan膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的鑒別診斷第11頁(yè)/共61頁(yè)Uroflowmetry#1Max Flow Rate15.3ml/sAverage Flow Rate9.9ml/sVoided Volume168mlDelay Time18sVoiding Time18sFlow Time17sTim

6、e to Max Flow7sVu r a m l01 0 0Qu r a m l/ s 05U r o f l o wme t r y # 12 s1 8 s2 0 sVBM FVE女性，47歲，尿急，排尿不暢膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的鑒別診斷尿流率：第12頁(yè)/共61頁(yè)膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的治療 保保 守守 治治 療療 ！ 1. 行為治療 2. 生物反饋 3. 電刺激 4. 間歇自家導(dǎo)尿（膀胱過(guò)度活動(dòng)癥合并逼尿肌受損） 5. 尿墊 6. 藥物治療藥物治療 第13頁(yè)/共61頁(yè)行為治療：行為治療：千差萬(wàn)別主要為在明確診斷后的定時(shí)排尿改變生活習(xí)慣避免尿失禁也是重要的行為治療第14頁(yè)/共61頁(yè)生物反饋：生物反饋：特

7、殊形式的行為治療（盆底鍛練）第15頁(yè)/共61頁(yè)電刺激：電刺激：體表電極插入電極植入電極InterStim骶神經(jīng)電刺激治療對(duì)嚴(yán)重的OAB具有良好作用第16頁(yè)/共61頁(yè)CIC：神經(jīng)原性膀胱常用手段逼尿肌肌力嚴(yán)重受損時(shí)但為全面緩解癥狀,CIC同時(shí)常聯(lián)合抗膽堿能藥物治療第17頁(yè)/共61頁(yè)藥物治療 羥叮嚀羥叮嚀 （Oxybutynin） 普魯苯辛 莨菪堿 黃酮哌酯（鈣離子拮抗和局麻作用） 丙咪嗪 托特羅定（托特羅定（Tolterodine）：）：進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)進(jìn)口和國(guó)產(chǎn) 氯化托螺吡咯（Trospium） 丙哌維林（Propiverine）第18頁(yè)/共61頁(yè)藥物治療的作用機(jī)制 多與抗毒蕈堿樣活動(dòng)有關(guān) 有些藥物

8、生物利用度差 如氯化托螺吡咯 有些藥物尚無(wú)嚴(yán)格有效性的對(duì)比資料 如莨菪堿，黃酮哌酯 有些藥物副作用嚴(yán)重 如羥叮嚀，丙咪嗪和其他多數(shù)抗膽堿能藥物第19頁(yè)/共61頁(yè)羥叮嚀（奧昔布寧） 為治療膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的傳統(tǒng)藥物 對(duì)膀胱逼尿肌M3/m3受體有強(qiáng)的親和性 但是對(duì)大腦皮層、唾液腺和心臟的M受體有更強(qiáng)的親和性 對(duì)唾液腺M(fèi)3/m3受體親和性七倍于膀胱的M受體 已有眾多隨機(jī)對(duì)比資料顯示羥叮嚀能有效治療OAB 其療效明顯優(yōu)于普魯苯辛 但是對(duì)老年人療效較差，可能與高齡者易出現(xiàn)殘余尿有關(guān) 副作用發(fā)生率50-90%，因副作用終止治療者25-40第20頁(yè)/共61頁(yè)托特羅定（tolterodine） 強(qiáng)有力的毒蕈堿樣

9、受體競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑 體內(nèi)外試驗(yàn)顯示有組織特異性（膀胱逼尿?。?目前資料顯示這種組織特異性與M亞型無(wú)關(guān)第21頁(yè)/共61頁(yè)Trospium 副交感神經(jīng)節(jié)阻滯作用 低脂溶性特點(diǎn)，不通過(guò)血腦屏障第22頁(yè)/共61頁(yè)丙哌維林（丙哌維林（propiverine）：鈣通道阻滯作用抗膽堿能作用長(zhǎng)效：1次/日第23頁(yè)/共61頁(yè)0.000.005.005.0010.0010.0015.0015.0020.0020.00奧寧奧寧TolterodineTolterodine托特羅定托特羅定TrospiumTrospium治療前治療前治療后治療后各類藥物對(duì)排尿次數(shù)的影響各類藥物對(duì)排尿次數(shù)的影響第24頁(yè)/共61頁(yè)0.000.

10、001.001.002.002.003.003.004.004.00奧寧奧寧TolterodineTolterodine托特羅定托特羅定TrospiumTrospium治療前治療前治療后治療后各類藥物對(duì)尿失禁次數(shù)的影響各類藥物對(duì)尿失禁次數(shù)的影響第25頁(yè)/共61頁(yè)0.000.0050.0050.00100.00100.00150.00150.00200.00200.00250.00250.00奧寧奧寧TolterodineTolterodine托特羅定托特羅定TrospiumTrospium治療前治療前治療后治療后各類藥物對(duì)患者每次排尿量的影響各類藥物對(duì)患者每次排尿量的影響第26頁(yè)/共61頁(yè)常見(jiàn)

11、的不良事件 病例數(shù)（） 器官系統(tǒng)不良事件托特羅定組（N=103）奧昔布寧組（N=104）中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)頭暈5（5）5（5）自主神經(jīng)系統(tǒng)口干57（55）80（77）視覺(jué)眼瞼水腫2（2）5（5） 眼干燥1（1）5（5）胃腸道便秘6（6）1（1） 咽下困難1（1）5（5）泌尿系排 尿 困排 尿 困難難6（6）12（12）其他1（1）6（6）第27頁(yè)/共61頁(yè)不良事件發(fā)生率比較不良事件發(fā)生率比較試驗(yàn)例數(shù)不良事件例數(shù)中重度例數(shù)奧寧10491(87.5%)35(33.7%)Tolterodine10369(66.9%)19(19.4%)托特羅定11455(48.2%)11(9.6%)Trospium7

12、234(47.2%)9(16.7%)第28頁(yè)/共61頁(yè)充盈性尿失禁的治療1978吳士良第29頁(yè)/共61頁(yè) 充盈性尿失禁與膀胱過(guò)度充盈有關(guān)的尿液不自主溢出病狀。產(chǎn)生充盈期尿失禁最常見(jiàn)的機(jī)制為前列腺增生所致的下尿路梗阻。尿道狹窄和逼尿肌收縮無(wú)力也是充盈性尿失禁的原因。男女均可出現(xiàn)第30頁(yè)/共61頁(yè)機(jī)械性機(jī)械性因素因素尿道狹窄尿道狹窄各部位各部位腫瘤腫瘤纖維化纖維化膀胱頸膀胱頸膀胱膀胱其他其他輸尿管口膨出輸尿管口膨出尿道結(jié)石尿道結(jié)石前列腺增生前列腺增生第31頁(yè)/共61頁(yè)Qmax =7.9 ml/s，Qave=5.1 ml/s，排尿量=180 ml/s，第32頁(yè)/共61頁(yè)“高壓低流曲線”（Pdet =

13、 79cmH2O，Qmax = 4ml/s）。第33頁(yè)/共61頁(yè)梗阻患者的治療梗阻患者的治療 保守治療以藥物治療為主受體阻滯劑5 還原酶抑制劑（BPH時(shí)） 手術(shù)治療腔內(nèi)手術(shù)第34頁(yè)/共61頁(yè)TURP第35頁(yè)/共61頁(yè)術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后術(shù)后術(shù)后2年年TURP術(shù)前術(shù)后比較術(shù)前術(shù)后比較第36頁(yè)/共61頁(yè)逼尿肌收縮無(wú)力治療藥物治療-增加逼尿肌力量 通尿靈？ 中藥？留置尿管間斷導(dǎo)尿第37頁(yè)/共61頁(yè)壓力性尿失禁的治療1978吳士良第38頁(yè)/共61頁(yè) 壓力性尿失禁根據(jù)ICS定義，僅腹壓升高時(shí)（逼尿肌無(wú)收縮）膀胱內(nèi)壓力超過(guò)尿道內(nèi)壓力而造成尿液溢出病狀。任何可造成腹壓升高的活動(dòng)均可造成壓力性尿失禁患者出現(xiàn)尿失禁

14、現(xiàn)象（如跑步等咳嗽噴嚏等走路等改變體位等）；。第39頁(yè)/共61頁(yè)女性壓力性尿失禁的治療非手術(shù)治療 行為治療 (Behavior modification) 生理治療 (Physiotherapy) 生物反饋治療 (Biofeedback) 電肌治療 (Electromyostimulation) 藥物治療：雌激素，-受體激動(dòng)劑第40頁(yè)/共61頁(yè)女性壓力性尿失禁的治療女性壓力性尿失禁的治療手術(shù)治療 膀胱支撐術(shù)式 恥骨后陰道前壁懸吊術(shù) Stamey膀胱頸懸吊術(shù) 袖帶式膀胱頸懸吊術(shù) 尿道內(nèi)口粘膜下移植物注射 人工尿道括約肌植入術(shù)第41頁(yè)/共61頁(yè)膀胱支撐術(shù)式 經(jīng)陰道修補(bǔ)盆底膀胱頸兩側(cè)的筋膜缺損 適用

15、于有明顯的陰道前壁膨出的壓力性尿失禁第42頁(yè)/共61頁(yè)恥骨后懸吊術(shù)Burch 陰道壁懸吊術(shù) 經(jīng)恥骨后間隙將陰道旁筋膜及陰道壁縫吊在白線上 適用于0II型壓力性尿失禁 可經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)第43頁(yè)/共61頁(yè)腹腔鏡恥骨后BURCH懸吊術(shù)第44頁(yè)/共61頁(yè)袖帶式懸吊術(shù)式 經(jīng)陰道于尿道下墊袖帶狀人造織物，或陰道壁瓣膜，或腹直肌前鞘，并經(jīng)懸吊線將袖帶狀織物或陰道壁或腹直肌前鞘吊向下腹部，固定于恥骨或腹直肌前鞘。 手術(shù)適應(yīng)證：III型壓力性尿失禁（或稱固有尿道括 約 肌缺失）術(shù)式。同時(shí)適用于其它類型的壓力性尿失禁，是目前尿失禁手術(shù)史療效最持久的術(shù)式。有明顯的膀胱膨出時(shí)應(yīng)對(duì)盆底和陰道前壁進(jìn)行適當(dāng)修整。第45頁(yè)

16、/共61頁(yè)袖帶式懸吊術(shù)式 腹壁筋膜第46頁(yè)/共61頁(yè)袖帶式懸吊術(shù)式 人造織物第47頁(yè)/共61頁(yè)袖帶式懸吊術(shù)式 陰道壁第48頁(yè)/共61頁(yè)尿道內(nèi)口注射 經(jīng)尿道或尿道旁，于尿道內(nèi)口粘膜下注射脂肪、膠原、硅膠等物質(zhì)，以增加尿道內(nèi)口的閉合。 適應(yīng)證：適用于III型壓力性尿失禁，同時(shí)膀胱頸尿道無(wú)明顯下移，明顯的膀胱膨出者第49頁(yè)/共61頁(yè)人工尿道括約肌 適應(yīng)于III型壓力性尿失禁第50頁(yè)/共61頁(yè)壓力性尿失禁各種術(shù)式療效比較5年控尿率十年控尿率膀胱支撐術(shù)式58.7Burch術(shù)式82.062.0Stamey術(shù)式55.520.0Sling術(shù)式74.067.0尿道內(nèi)口注射54.0(1年)48.0(2年)第51頁(yè)

17、/共61頁(yè)*TrademarkGYNECARE TVT Tension-Free Support for Incontinence* Trademark新進(jìn)展新進(jìn)展第52頁(yè)/共61頁(yè)GYNECARE TVT Tension-Free Support for Incontinence Resistance experienced at rectus musculature before perforation of abdominal incision 第53頁(yè)/共61頁(yè)GYNECARE TVT Tension-Free Support for Incontinence Cough test performed Tape adjustment made with Metzenbaum scissors between tape and urethra Adjust tape until only a few drops of urine leak Ensure tape is positioned tension-free 第54頁(yè)/共