代謝疾病與高尿酸血癥PPT課件

1、廣安門醫(yī)院 中醫(yī)認(rèn)識與治療中醫(yī)認(rèn)識與治療Hyperuricemia（HUA）近年呈上升趨勢有地區(qū)、種族、生活方式、年齡、性別差異，男多于女上海，15歲以上人群:HUA男性14.2%， 女性7.1%（1998）金門，30歲以上人群:HUA男性25.8%，女性15.0%；Gout男性11.5%，女性3%發(fā)病率隨年齡而增高，女性絕經(jīng)后發(fā)病率增高10年期間我國HUA的患病率增加近10倍。 5%-12%的高尿酸血癥患者會發(fā)展為痛風(fēng)。方圻等：中華內(nèi)科雜志1999, 22：434 ，杜蕙等：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 1998；2（2）首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2005，26（4）：520-524尿酸的生理作用既往：尿酸無生

2、理功能目前：是人體內(nèi)特有天然性水溶抗氧化劑1.UA具有清除氧自由基和其它活性自由基的作用，增強(qiáng)紅細(xì)胞膜脂質(zhì)抗氧化、防止細(xì)胞凋亡2.保護(hù)肝肺血管內(nèi)皮細(xì)胞DNA，防止細(xì)胞過氧化、延緩器官退變3.延遲T、B淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞凋亡4.飛行動物眼內(nèi)高濃度的UA可保護(hù)視網(wǎng)膜免受日光損傷4低尿酸血癥 血清尿酸低于120umol/L 一種常染色體隱性遺傳性疾病 常伴有眼畸形和肌痙攣 獲得性低UA血癥長期存在可出現(xiàn)免疫功能低下代謝異常與HUA患病率 國內(nèi)一項城市2032人的體檢結(jié)果顯示： 甘油三酯、空腹血糖、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓的異常與HUA患病率關(guān)系： 任何1種代謝異常者，HUA現(xiàn)患率 10.02% 任何

3、2種代謝異常者，HUA現(xiàn)患率 22.13% 任何3種代謝異常者，HUA現(xiàn)患率 30.23% 任何3種異常者，HUA現(xiàn)患率 38.12%高尿酸血癥的誘發(fā)因素：隨年齡增加、男性、一級親屬中有HUA史、受教育程度高、靜坐的生活方式和社會地位高的人群易發(fā)生HUA。：進(jìn)食高嘌呤食物如肉類、海鮮、動物內(nèi)臟、濃的肉湯等，飲酒（尤其是啤酒）以及體育鍛煉均可使血尿酸增加。：HUA多與高血壓高血壓、動脈硬化、冠心病、伴發(fā)：某些藥物長時間應(yīng)用可導(dǎo)致血尿酸增高，如，袢利尿劑和噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、鈣離子拮抗劑和受體阻滯劑等都阻止尿酸排泄。與高尿酸相關(guān)的各項因素危險因素危險因素亞臨床靶器官損害亞臨床靶器官損害 CV

4、CV或腎臟疾病或腎臟疾病 SBP和DBP水平 年齡（男55，女65） 吸煙 血脂紊亂（TC5.0mM, LDL-C3.0mM, HDL-C 男1.0mM,女1.7mM）FPG5.6-6.9mM早發(fā)心血管疾病家族史 (男55，女 0.9mm或粥樣硬化斑塊)血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124mol/L） 微量白蛋白尿（30-300mg/24H; 白蛋白/肌酐比值男 22,女 31mg/g）GFR(60ml/min/1.73)或Ccr (133,女124mol/L）；蛋白尿 300mg/24H） 正常血尿酸濃度 男性 150-350 umolL 女性 100-300 umolL 高

5、尿酸血癥 男性血尿酸濃度420 umolL(7.0mg/dl) 女性血尿酸濃度357 umolL(6.0mg/dl) 此為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。9HUA分型診斷尿酸排泄尿酸排泄尿酸清除率尿酸清除率尿酸排泄不良型尿酸排泄不良型 0.48mg/kg/h6.2ml/min尿酸生成過多型尿酸生成過多型 0.51mg/kg/h6.2ml/min根據(jù)尿尿酸排泄及清除水平進(jìn)行分型：尿酸清除率尿酸清除率= =尿尿酸尿尿酸x x每分鐘尿量每分鐘尿量/ /血尿酸血尿酸注：患者低嘌呤飲食5天后，留取24小時尿檢測尿尿酸。HUA代謝性疾病 HUA與胰島素抵抗

6、HUA與糖尿病前期 HUA與糖尿病 HUA與代謝綜合征 HUA與肥胖 HUA與脂代謝紊亂HUA與胰島素抵抗（IR） 多元回歸分析表明：血尿酸水平越高，胰島素抵抗越明顯。血尿酸水平越高，甘油三酯也越高。胰島素敏感性和血漿甘油三酯與血尿酸濃度獨立相關(guān)。高尿酸血癥可以作為胰島素抵抗的一個簡單標(biāo)記物。(J.Clin.Endocrinal.Metbolism.Jan,1994, 25-29)(J.Clin.Endocrinal.Metbolism.Jan,1994, 25-29)血尿酸水平與胰島素抵抗指數(shù)正相關(guān)國內(nèi)痛風(fēng)高尿酸血癥患者臨床研究表明： 以血尿酸為因變量進(jìn)行多元逐步回歸分析顯示： 血尿酸與男性

7、、胰島素抵抗指數(shù)Homa-IR、體重指數(shù)BMI、膽固醇、甘油三脂等呈正相關(guān)。 組別組別年齡年齡（歲）（歲）血尿酸血尿酸umol.Lumol.L-1-1BMIBMIFBGFBGmmol.Lmmol.L-1-1膽固醇膽固醇umol.Lumol.L-1-1甘油三脂甘油三脂umol.Lumol.L-1-1對照組對照組N=72N=7256.056.013.713.7289.2289.2 64.3 64.324.5824.583.483.484.584.58 0.79 0.795.015.01 1.05 1.051.401.40 0.81 0.81病例組病例組N=72N=7258.5158.51 3.7

8、3.7461.8461.8 52.7 52.7* *26.7226.724.044.04* *5.895.89 1.62 1.62* *25.8525.85 0.97 0.97* *2.242.24 0.96 0.96* *（t=2.07-13.01, p 0.05,0.01）, Homa-IR =FINS*BFG/22.5青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，40(3)HUA患者存在明顯IR組別組別空腹空腹胰島素胰島素Z/mU.LZ/mU.L- -1 1空腹空腹C-C-肽肽Z/mU.Z/mU.L L-1-1胰島素胰島素峰值峰值Z/mU.LZ/mU.L-1-1C-C-肽肽峰值峰值Z/mU.Z/mU.L

9、 L-1-1Homa-Homa-IRIR胰島素分胰島素分泌曲線斜泌曲線斜率率C-C-肽分肽分泌曲線泌曲線斜率斜率對照組N=727.425.440.390.1872.7430.431.26 0.631.780.60.51 0.130.25 0.09病例組病例組N=72N=7216.8316.835.15.17 7* *0.720.720.30.33 3* *92.9592.9529.929.91 1* *1.61.60.50.55 5* *3.073.070.80.8* *0.360.36 0.10 0.10* *0.210.21 0.080.08* *高尿酸血癥組空腹胰島素、空腹C-肽、Hom

10、a-IR明顯升高（p0.01）。并存在明顯高胰島素血癥。（t=2.82-10.95,p398umo/l者遠(yuǎn)期糖耐量異常和II型糖尿病的發(fā)病危險比280umo/l者增加78%Euor J Epidem 2003,18:523-530;臨床內(nèi)科雜志，2005，22：797-799國內(nèi)一項以血尿酸為因變量，以TG,血糖，BMI和血壓為應(yīng)變量的logistic回歸分析，顯示：TG,血糖，BMI分別是HUA的顯著影響因素。自變量自變量BS.EOR 值值95.0% C.IP值值TG0.6020.0651.8262.074-1.6080.001FPG0.449o.0591.5671.759-1.3960.0

11、01BMI0.1850.0351.2031.288-1.1230.001DBP0.0810.0091.0841.103-1.0610.001SBP0.0540.0071.0561.071-1.0420.001HDL-C-0.2600.0200.7720.802-0.7410.02417HUA與肥胖早在1951年，Gertler等人從統(tǒng)計學(xué)的角度明確闡述了HUA與肥胖密切相關(guān)。Emmerson B等研究證實，血尿酸水平和HUA發(fā)病率隨BMI增加而增加。Framinghan研究顯示： 男性體重增加30%，血尿酸增加1.0mg/dl 女性體重增加50%，血尿酸增加0.8mg/dlOgura T等對1

12、9155名大學(xué)生進(jìn)行11年的隨訪研究，顯示：血尿酸水平與BMI的增加正相關(guān)( r = 0.282, P .0001)隨著BMI的逐漸增加，血尿酸均值也逐漸升高（1991 - 1994: 5.50 mg/dL;1999 - 2002，5.76 mg/dL），同時期，HUA發(fā)生率也增加（分別為3.5%，4.5%）。肥胖者攝入能量增加，嘌呤合成增多，尿酸生成增加；皮下、腹部和內(nèi)臟脂肪堆積，肝臟門脈系統(tǒng)游離脂肪酸增多，通過NADP-NADPH介導(dǎo)的合成系統(tǒng)亢進(jìn)，導(dǎo)致三酰甘油的合成增加和血尿酸增加；肥胖者IR或高胰島素血癥導(dǎo)致腎小管Na+-H+交換，增加H+排泌的同時，使尿酸重吸收增加。HUA與脂代謝紊

13、亂 流行病學(xué)研究顯示，高脂血癥患者多伴發(fā)HUA： 高甘油三酯者82%伴有HUA 75-85%痛風(fēng)患者伴發(fā)HUA Nakamura H等臨床對照性研究表明： HUA與高甘油三酯血癥正相關(guān)，相關(guān)性大于與高膽固醇血癥Nippon Rinshore，1996，54（12）：3289-3292 Tinahones等的動物實驗研究顯示： 低熱量飲食后，血TG和VLDL水平均下降，伴有腎臟尿酸排泄增加。 停用低熱量飲食后，VLDL水平升高。 提示：HUA與高脂血癥特別是VLDL密切相關(guān)，但其機(jī)制尚不清楚。Ann Rheum Dis,1995,54(7):609-610防治 目的 終止急性發(fā)作 防止復(fù)發(fā) 糾正

14、高尿酸血癥 預(yù)防和逆轉(zhuǎn)UA結(jié)晶沉積引起的并發(fā)癥 原則 調(diào)整飲食結(jié)構(gòu) 多飲水 急性期休息 發(fā)作間期適當(dāng)運動 及時的藥物治療 改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關(guān)的心血管和代謝性危險因素避免長期應(yīng)用使血尿酸升高的藥物應(yīng)用降低血尿酸的藥物預(yù)防和治療建議廣安門醫(yī)院1.提示:HUA和T2DM患病率分別為36.40和33.202.: T2DM合并HUA達(dá)50。HUA糖尿病發(fā)生率為5.115.74，其中合并HUA占25.2%4.：血尿酸水平最高組的糖尿病患病風(fēng)險是最低組的1.89倍。HUA的平均血糖水平均明顯高于尿酸正常組，HUA人群的IGT和DM患病率高于尿酸正常組5.：尿酸每升高59mmol/L(約1m

15、g/dl)，DM死亡風(fēng)險隨之增加41。6.：在調(diào)整血糖、血脂、血壓以及改善肥胖后，高胰島素血癥與血尿酸水平和穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)有所改善。廣安門醫(yī)院1.肝腎虧虛：病理基礎(chǔ)2.脾失健運：關(guān)鍵病機(jī)3.情致失調(diào)：致病因素4.濕濁毒邪浸淫：病理環(huán)節(jié) 丹溪心法/諸病源候論/金匱翼主要病位在腎，與肺、脾、肝等臟。本虛標(biāo)實，虛實夾雜。廣安門醫(yī)院證癥狀治法方藥1.肝腎陰虛食多易饑，常多肉食，腰膝酸軟，疲乏無力，頭暈?zāi)垦?，急燥易怒，記憶力減退，煩熱多汗，雙目干澀，視物模糊，大便秘結(jié)，或有關(guān)節(jié)腫痛，痛在大趾，活動不利，可有局部灼熱、紅腫，或有小便灼熱疼痛，腰腹絞痛，舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。益氣養(yǎng)陰，兼補(bǔ)肝腎，佐以清

16、熱。益氣養(yǎng)陰湯(驗方)送服杞菊地黃丸或石斛夜光丸。2.脾腎氣虛神疲氣短，乏力，腰酸，夜尿頻多，或下肢水腫，尿濁如脂，陽痿，頭昏耳鳴，大便溏泄，小便清長，舌淡胖，苔薄白或嫩，脈沉細(xì)或細(xì)弱無力。補(bǔ)脾益腎。四君子湯合右歸丸加減。3.陰陽兩虛腰腿酸痛，神疲乏力，怕冷怕熱，手足心熱而手足背冷，舌胖有裂，舌苔黃白，脈滑細(xì)數(shù)。調(diào)補(bǔ)陰陽。調(diào)補(bǔ)陰陽湯(驗方)送服金匱腎氣丸。4.濕熱中阻胸脘腹脹，納飲不香，時有惡心，身倦頭脹，四肢沉重，大便秘結(jié)，舌胖嫩紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。清熱化濕。平胃散合茵陳蒿湯加減。四妙散加減。5.氣滯濕阻胸脅脘腹脹悶，肢體困重，形體肥胖、多食、易疲勞，舌苔厚膩，脈象弦或略滑?；蚧颊邿o明顯不

17、適。行氣化濕。四逆散合平胃散加減。廣安門醫(yī)院6.肝胃郁熱脘腹痞滿，胸脅脹悶，面色紅赤，形體偏胖，腹部脹大，心煩易怒，口干口苦，大便干，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。開郁清熱。大柴胡湯加減。7.脾虛痰濁腹脹痞滿、肢體乏力、食少便溏、嘔逆，舌苔膩或脈滑。健(運)脾化痰。 六君子湯加減。8.痰瘀互結(jié)局部腫塊刺痛，胸脘腹脹，頭身困重，或四肢倦怠，舌質(zhì)暗、有瘀斑，脈弦或沉澀。祛痰化瘀。二陳湯合桃紅四物湯加減。9.氣陰兩虛神疲乏力，氣短，咽干口燥，多飲，自汗，大便干結(jié)，舌質(zhì)淡紅，少苔，脈沉細(xì)無力或細(xì)數(shù)。益氣養(yǎng)陰。生脈散合防己黃芪湯加減。廣安門醫(yī)院方劑藥物組成功效作用與療效1.加味四物湯當(dāng)歸，熟地黃，白芍

18、，川芎，陳皮，白茯苓lOg，人參，黃柏lOg，桃仁，知母，萆薢，川牛膝，威靈仙養(yǎng)新血導(dǎo)滯血，降陽升陰降脂、降血尿酸、消除尿蛋白。治療組38例，總有效率為81.58%；對照組38例，總有效率6O.53%。兩組總有效率比較差異有顯著性意義(P0.01)。 2.泄?jié)犸嬌n術(shù)、黃柏、薏苡仁、川牛膝、萆薢、土茯苓、白花蛇舌草、鬼箭羽清熱利濕，泄?jié)峤舛窘档脱蛩帷⒛蛭⒘堪椎鞍?、尿N-乙酰-D氨基葡糖苷酶，改善證候癥狀量化積分。治療組證候癥狀量化積分及血尿酸、尿微量白蛋白、尿N-乙酰-D氨基葡糖苷酶改善情況均優(yōu)于對照組。3.健脾化濁消瘀方黃芪10g，蒼術(shù)10g，土茯苓15g，生薏苡仁10g，萆薢10g，山慈菇

19、10g，澤蘭10g，澤瀉10g，車前子15g，丹參10g，生蒲黃10g，大黃3g祛濕清熱解毒，化痰祛瘀降尿酸。治療組35例，總有效率為82.86%；對照組17例，總有效率82.35%。 廣安門醫(yī)院4.痛風(fēng)散土茯苓30g，蒼術(shù)15g，黃柏15g，牛膝15g，薏苡仁20g，澤瀉10g，桃仁1Og，當(dāng)歸20g，延胡素1Og，地龍10g，紅花6g清熱利濕、活血通絡(luò)降低尿酸。西藥組54例，總有效率83.3；中藥組55例，總有效率為92.7。中藥組總有效率明顯高于西藥組，有顯著的的統(tǒng)計學(xué)差異性(P0.05) 。 5. 健 脾 化 瘀湯生黃芪50g，生地黃30g，丹參30g，薏苡仁30g，當(dāng)歸15g，何首烏

20、15g，仙靈脾15g，牛膝lOg，萆薢lOg，葛根lOg健脾化瘀、通絡(luò)止痛降低空腹血糖、餐后2小時血糖、血尿酸。中藥組52例，總有效率為88.5；西藥組50例，總有效率46.0。中藥組總有效率明顯高于西藥組，有顯著的的統(tǒng)計學(xué)差異性(P0.05) 。6.清尿湯黃柏10g，茯苓10g，丹參15g，佩蘭10g，青風(fēng)藤12g，山慈菇10g化痰消滯、清熱祛濕、通血絡(luò)降血清尿酸、BUN、UA、Cr以及血脂，緩解其臨床癥狀。中藥組25例，總有效率為88；西藥組20例，總有效率為50。7. 加 味 桃 紅四物湯桃仁10g、紅花12g、川芎10g、白芍12g、熟地黃30g、當(dāng)歸18g、土茯苓15g、萆薢10g、

21、牛膝1Og、大黃3g健脾化瘀、祛濕化濁降低空腹血糖、血尿酸、血脂。治療組30例，總有效率為93.33；西藥組30例，總有效率為66.7。差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.015)。 8補(bǔ)腎健脾、祛瘀泄?jié)岱绞斓攸S15g，山茱萸15g，丹參15g，黃芪20g，黨參20g，白術(shù)10g，澤瀉10g，茯苓10g，桂枝10g，萆薢10g，桃仁10g，紅花10g，熟大黃10g。補(bǔ)腎健脾、祛瘀泄?jié)峤档涂崭寡?、血尿酸、血脂。治療組32例，總有效率為87.5；西藥組25例，總有效率為80。差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.015)。廣安門醫(yī)院中成藥組成功效作用與療效薏苡仁30g，蒼術(shù)10g，制首烏20g，土茯苓20g，澤瀉

22、12g，益母草30g，萆薢15g，防風(fēng)9g，木防己9g，炒苦杏仁10g，紫蘇葉9g，藿香梗10g，荷梗15g，炮山甲珠5g，延胡索10g，山慈菇9g。健脾補(bǔ)腎、燥濕化痰、活血通絡(luò)。糾正高尿酸血癥，防治尿酸鹽在關(guān)節(jié)和腎臟沉積。中藥組能明顯改善血BUN、SCr、TG、TC及UAER水平，使腎功能得到改善，療效優(yōu)于單用西藥對照組。黃柏、秦艽、赤芍等。清熱祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)定痛。治療糖尿病合并高尿酸血癥，降低血尿酸作用，還具有調(diào)節(jié)血脂作用，且對肝腎功能無影響，無不良反應(yīng)。能明顯降低患者的血尿酸及血脂，且無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，療效明顯優(yōu)于西藥對照組。桑白皮、黃連、知母、枳實、澤瀉、茯苓、大黃、紅花、川牛膝

23、、山藥等。清熱利濕、滌痰祛瘀。改善患者的高血糖、高血壓、高血脂等多種心、腦血管疾病的危險因素，能降低血尿酸，改善胰島素血癥和肥胖，并且可以降低尿微量白蛋白水平。臨床觀察3個月，療效優(yōu)于對照組。廣安門醫(yī)院性味歸經(jīng)功能主治現(xiàn)代藥理研究與作用機(jī)制1.黃芪甘，微溫脾、肺健脾補(bǔ)中，升陽舉陷，益衛(wèi)固表，托毒生肌，利尿。脾氣虛，肺氣虛，氣虛自汗以及氣血虧虛導(dǎo)致的瘡瘍難潰難腐，或潰久難收。黃芪具有促進(jìn)機(jī)體代謝，升高低血糖，降低高血糖以及降血脂等作用。改善高尿酸血癥大鼠的胰島素抵抗。2.雞血藤甘，苦，微寒。脾、胃、肝、肺祛風(fēng)除濕，消食化積，解毒消腫，活血止痛。主治積滯，疳積，多種痛證。有明顯鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛作用出

24、現(xiàn)較嗎啡晚，作用更持久。降低高尿酸血癥小鼠的血清尿酸水平，并能顯著抑制其肝臟黃嘌呤氧化酶的活性。3.土茯苓甘淡，平。胃、脾解毒，除濕，利關(guān)節(jié)。肢體拘攣；淋濁帶下；濕疹瘙癢；癰瘡腫毒有明顯降尿酸的作用。與通過下調(diào)大鼠腎臟URAT1基因的mRNA表達(dá)有關(guān)。4.澤瀉甘、寒。腎、膀胱利水消腫，滲濕，泄熱。水腫，小便不利，泄瀉；淋證，遺精。澤瀉有利尿的作用，能增加尿量，降壓、降血糖。促進(jìn)尿酸排泄。5.車前子甘，微寒。肝、腎、肺、小腸利尿通淋，滲濕止瀉，明目，祛痰。淋證，水腫；泄瀉；目赤腫痛，目暗昏花；痰熱咳嗽。明顯抑制黃嘌呤氧化酶活性，降低血尿酸。明顯抑制黃嘌呤氧化酶活性，降尿酸作用機(jī)制可能在于對肝臟黃嘌呤氧化酶的抑制作用。6.萆薢苦，平。腎、胃利濕祛濁，祛風(fēng)除痹。膏淋，白濁；風(fēng)濕痹痛。降低小鼠和大鼠血清尿酸含量，其作用效果和苯溴馬隆相當(dāng)。萆薢具有一定的抗痛風(fēng)作用。辨證使用單味藥廣安門醫(yī)院7.虎杖微苦，微寒。肝、膽、肺利濕退黃，清熱解毒，散瘀止痛，化痰止咳。濕熱黃疸，淋濁，帶下；癰腫瘡毒；肺熱咳嗽；經(jīng)閉，跌打損傷。顯著降低高尿酸血癥模