13心臟評(píng)估＼＼健康評(píng)估課件@遼寧

1、心臟評(píng)估主講:劉亞莉環(huán)境要求：環(huán)境要求：安靜、溫暖,光線最好源于左側(cè)被評(píng)估者的準(zhǔn)備被評(píng)估者的準(zhǔn)備：臥位或坐位,充分暴露胸部評(píng)估內(nèi)容及順序評(píng)估內(nèi)容及順序：視：心前區(qū)外形，心尖搏動(dòng)，心前區(qū)異常搏動(dòng) 觸：心前區(qū)搏動(dòng)，震顫，心包摩擦感 叩：心濁音界 聽(tīng)：心率、心律、心音和額外心音、雜音及心包摩擦音。1心前區(qū)外形心前區(qū)外形 心前區(qū)平坦心前區(qū)平坦,雙側(cè)胸廓對(duì)稱雙側(cè)胸廓對(duì)稱：正常人 心前區(qū)可隆起心前區(qū)可隆起：先心病或兒童期患風(fēng)心病伴右心室增大者。 心前區(qū)外觀飽滿心前區(qū)外觀飽滿：大量心包積液時(shí) (一一) 視視 診診 點(diǎn)金棒點(diǎn)金棒 2心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng) (1)位置：胸骨左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.51.Ocm處，搏

2、動(dòng)范圍的直徑為2.02.5cm。肥胖或女性乳房垂懸時(shí)不易看見(jiàn)。 (一一) 視視 診診相當(dāng)于叩診中第相當(dāng)于叩診中第5 5肋間心臟相對(duì)濁音界。肋間心臟相對(duì)濁音界。點(diǎn)金棒點(diǎn)金棒 (一一) 視視 診診2心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)(2)心尖搏動(dòng)的改變：主要表現(xiàn)在位置、強(qiáng)弱和范圍。1)位置的變化：生理情況下：矮胖體心尖搏動(dòng)向外上方移位可達(dá)第4肋間；瘦長(zhǎng)體心尖搏動(dòng)向下移位可達(dá)第6肋間；仰臥位心尖搏動(dòng)稍上移；左側(cè)臥位心尖搏動(dòng)可左移23cm；右側(cè)臥位心尖搏動(dòng)可右移1.02.5cm。點(diǎn)金棒點(diǎn)金棒 2心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)病理情況下：左心室增大心尖搏動(dòng)向左下移位；右心室增大心尖搏動(dòng)向左移位；點(diǎn)金棒 結(jié)合心相對(duì)濁音界來(lái)區(qū)別左右心室增

3、大。一側(cè)胸腔積液或氣胸心尖搏動(dòng)移向健側(cè)；一側(cè)肺不張或胸膜粘連心尖搏動(dòng)移向患側(cè)；大量腹水或腹腔巨大腫瘤心尖搏動(dòng)向上移位。 (一一) 視視 診診 2心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng) 2)心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱和范圍變化：心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱和范圍變化： 生理情況下：肥胖、女性乳房或肋間隙變窄時(shí)生理情況下：肥胖、女性乳房或肋間隙變窄時(shí)心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)弱，搏動(dòng)范圍??；弱，搏動(dòng)范圍??； 消瘦或肋間隙增寬消瘦或肋間隙增寬心尖搏動(dòng)強(qiáng)，范圍大心尖搏動(dòng)強(qiáng)，范圍大 病理情況下：病理情況下： 心肌炎、心肌梗死心肌炎、心肌梗死心尖搏動(dòng)減弱心尖搏動(dòng)減弱 心包積液、左側(cè)胸腔大量積液或肺氣腫心包積液、左側(cè)胸腔大量積液或肺氣腫心尖搏動(dòng)減弱或心尖搏動(dòng)減弱或消失

4、消失 左心室增大、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱和貧血左心室增大、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱和貧血心尖搏動(dòng)增心尖搏動(dòng)增強(qiáng)呈抬舉性，范圍大于直徑強(qiáng)呈抬舉性，范圍大于直徑2cm。 (一一) 視視 診診3心前區(qū)異常搏動(dòng)心前區(qū)異常搏動(dòng) 右心室肥大右心室肥大胸骨左緣第34肋間心尖搏動(dòng) 肺氣腫或肺氣腫伴右心室肥大，腹主動(dòng)脈瘤肺氣腫或肺氣腫伴右心室肥大，腹主動(dòng)脈瘤劍突下搏動(dòng) (一一) 視視 診診 點(diǎn)金棒點(diǎn)金棒觸診是為了進(jìn)一步證實(shí)視診所見(jiàn)，還能發(fā)現(xiàn)視診未能查覺(jué)的體征。檢查方法檢查方法：通常以全手掌、手掌尺側(cè)或24指腹觸診。(二二) 觸觸 診診點(diǎn)金棒點(diǎn)金棒可按心臟瓣膜聽(tīng)診的順序觸診?？砂葱呐K瓣膜聽(tīng)診的順序觸診。檢查內(nèi)容：檢查內(nèi)

5、容： 1心前區(qū)搏動(dòng) 對(duì)于確定心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和范圍，觸診較視診更準(zhǔn)確。左心室肥大時(shí),口五抬舉樣搏動(dòng)(無(wú)心衰時(shí))，為左心室肥大的可靠體征。 2震顫 是用手觸診時(shí)感覺(jué)到的一種細(xì)微振動(dòng)，又稱貓喘。 3心包摩擦感 是一種與胸膜摩擦感相似的心前區(qū)摩擦震動(dòng)感,見(jiàn)于心包膜炎癥，以胸骨左緣第4肋間處，坐位前傾或呼氣末最明顯。 留神包滲液增多時(shí)，摩擦感消失。 把你的手放在心臟所需要觸及的部位，去感覺(jué)心臟跳動(dòng)中的變化抬舉樣搏動(dòng)、震顫、心包摩擦感。(二二) 觸觸 診診點(diǎn)金棒點(diǎn)金棒 心臟叩診用于確定心臟的大小、形狀及其在胸腔中的位置。心臟不含氣，叩診呈絕對(duì)濁音(實(shí)音)，但心左、右緣被肺遮蓋的局部叩診那么呈相對(duì)濁音

6、。心相對(duì)濁音界反映的是心臟的實(shí)際大小 (圖) (三三) 叩叩 診診叩診順序：叩診順序：先叩左界，后叩右界；由下而上，由外而內(nèi)。 被評(píng)估者取坐位時(shí), 評(píng)估者板指與肋間垂直。 被評(píng)被評(píng)仰臥位時(shí), 評(píng)估者板指與肋間平行。(三三) 叩叩 診診叩診方法叩診方法：指指叩診法。點(diǎn)擊影視播放2、正常心臟相對(duì)濁音界、正常心臟相對(duì)濁音界右(cm) 肋間 左(cm)23 2223 3.55.534 56 79左鎖骨中線距前正中線8.010cm。心臟的絕對(duì)濁音界和相對(duì)濁音界(三三) 叩叩 診診 胸骨胸骨( (前正中線前正中線) )中線與左鎖骨中線的間距起參考作用。中線與左鎖骨中線的間距起參考作用。成人左鎖骨中線至前正

7、中線的距離為成人左鎖骨中線至前正中線的距離為8 80-l0cm0-l0cm。正常心尖。正常心尖的位置在第的位置在第5 5肋間肋間, ,左側(cè)鎖骨中線內(nèi)處。左側(cè)鎖骨中線內(nèi)處。點(diǎn)金棒點(diǎn)金棒3、正常心濁音界、正常心濁音界 扦圖 正常心界 異常心界 心濁音界的大小、形態(tài)、位置可因心臟本身因素或心外因素而發(fā)生改變。 (1)心臟因素：左心室增大點(diǎn)金棒點(diǎn)金棒(三三) 叩叩 診診 向左下擴(kuò)大是左心室增大的特點(diǎn)。除形狀像草原上常穿的靴子樣，還好比一個(gè)向左下方生長(zhǎng)的草莓。4、濁音界改變的臨床意義、濁音界改變的臨床意義 心臟順鐘向轉(zhuǎn)位: 從腳向上看-順鐘向, 向左向后旋轉(zhuǎn)。點(diǎn)金棒點(diǎn)金棒 心濁音界的大小、形態(tài)、位置可因

8、心臟本身因素或心外因素而發(fā)生改變。 ( 1 )、心臟因素：左心室增大 ( 2 )、右心室增大：心濁音界向左擴(kuò)大但不向下,顯著增大時(shí), 心濁音界向左右擴(kuò)大。(三三) 叩叩 診診4、濁音界改變的臨床意義、濁音界改變的臨床意義5點(diǎn)金棒點(diǎn)金棒 依據(jù)水住低處流的自然規(guī)律依據(jù)水住低處流的自然規(guī)律, ,坐位上窄下寬呈燒瓶坐位上窄下寬呈燒瓶樣樣, , 臥位時(shí)上下一樣寬呈直筒瓶。臥位時(shí)上下一樣寬呈直筒瓶。4、濁音界改變的臨床意義、濁音界改變的臨床意義345 )、心包積液：、心包積液： 心濁音界向兩側(cè)大，并隨體位改變而改變。 3)、雙心室增大：、雙心室增大： 心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大呈普大型心。 4)、左心房與肺動(dòng)脈擴(kuò)

9、大：、左心房與肺動(dòng)脈擴(kuò)大： 心腰部飽滿或膨出，心濁音界呈梨形。(三三) 叩叩 診診(2) 心外因素： 大量胸腔積液和氣胸心界叩不出，健側(cè)心界向外移位 肺實(shí)變、肺腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大，如與心濁音界重疊心濁音界叩不出肺氣腫心濁音界縮小或叩不出腹腔大量積液或巨大腫瘤，使膈肌上抬，心臟呈橫位心界擴(kuò)大4、濁音界改變的臨床意義、濁音界改變的臨床意義(三三) 叩叩 診診 對(duì)疑有二尖瓣狹窄者對(duì)疑有二尖瓣狹窄者,宜囑患者取右側(cè)臥位宜囑患者取右側(cè)臥位；對(duì)疑有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者,宜囑患者取上半身前傾坐位；四、心臟聽(tīng)診四、心臟聽(tīng)診 聽(tīng)診內(nèi)容：聽(tīng)診內(nèi)容：心率、心律、心音和額外心音、雜音及心包摩擦音。點(diǎn)金棒點(diǎn)金棒 二尖瓣

10、區(qū)和主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)是最二尖瓣區(qū)和主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)是最常用的聽(tīng)診區(qū)。常用的聽(tīng)診區(qū)。(一一) 心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)心臟各瓣膜 開(kāi) 閉 時(shí)產(chǎn)生的聲音，沿血流方向傳導(dǎo)至胸壁不同部位，于體表聽(tīng)診最清楚處即為該瓣膜聽(tīng)診區(qū)。傳統(tǒng)的心瓣膜聽(tīng)診區(qū)為四個(gè)瓣膜 五個(gè)區(qū)。四、心臟聽(tīng)診四、心臟聽(tīng)診( (二二) ) 聽(tīng)診順序聽(tīng)診順序 二尖瓣區(qū) 肺動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū) 主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū) 三尖瓣區(qū)點(diǎn)金棒點(diǎn)金棒四、心臟聽(tīng)診四、心臟聽(tīng)診( (三三) ) 聽(tīng)診內(nèi)容聽(tīng)診內(nèi)容1. 心率的定義：是指每分鐘心搏數(shù)。正常成人心率范圍為60100次min，3歲以下兒童多在100次min以上，老年人偏慢。成人心率超過(guò)10

11、0次min，嬰幼兒心率超過(guò)150次min，稱竇性心動(dòng)過(guò)速。心率低于60次min稱竇性心動(dòng)過(guò)緩。點(diǎn)金棒點(diǎn)金棒四、心臟聽(tīng)診四、心臟聽(tīng)診點(diǎn)金棒點(diǎn)金棒絕對(duì)不規(guī)則絕對(duì)不規(guī)則-沒(méi)有規(guī)律。沒(méi)有規(guī)律。 2.心律的定義：指心臟搏動(dòng)的節(jié)律。心律的定義：指心臟搏動(dòng)的節(jié)律。聽(tīng)診能發(fā)現(xiàn)的最常見(jiàn)的心律失常是期前收縮和心房顫抖。聽(tīng)診能發(fā)現(xiàn)的最常見(jiàn)的心律失常是期前收縮和心房顫抖。 1)期前收縮：是指在規(guī)那么心律根底上提前出現(xiàn)的一次心跳。期前收縮：是指在規(guī)那么心律根底上提前出現(xiàn)的一次心跳。聽(tīng)診特點(diǎn)為：聽(tīng)診特點(diǎn)為：心音提前出現(xiàn)，其后有一較長(zhǎng)間歇；心音提前出現(xiàn)，其后有一較長(zhǎng)間歇；提前出現(xiàn)提前出現(xiàn)的那一次心跳第一心音增強(qiáng)，第二音減弱

12、。的那一次心跳第一心音增強(qiáng)，第二音減弱。 2)心房顫抖：是由于心房?jī)?nèi)異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出異位沖動(dòng)產(chǎn)生的多個(gè)心房顫抖：是由于心房?jī)?nèi)異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出異位沖動(dòng)產(chǎn)生的多個(gè)折返所致。聽(tīng)診特點(diǎn)為：折返所致。聽(tīng)診特點(diǎn)為：心室律完全不規(guī)那么；心室律完全不規(guī)那么；第一心音強(qiáng)弱不第一心音強(qiáng)弱不等；等；室率大于脈率室率大于脈率(脈搏短絀脈搏短絀)。四、心臟聽(tīng)診四、心臟聽(tīng)診3. 正常心音：正常心音：正常心音有四個(gè)，按其出現(xiàn)的先后依次命名為S1、 S2、S3、和S4。通常只能聽(tīng)到S1和S2，兒童和青少年期也可聽(tīng)到S3 ,S4一般不易聽(tīng)到, 如聽(tīng)到多數(shù)為病理性。(1) 第一心音:標(biāo)志著心室收縮期的開(kāi)始，由四種成份組成(主要由二、

13、三尖瓣關(guān)閉，主、肺動(dòng)脈瓣開(kāi)放產(chǎn)生振動(dòng)所引起) 。正常心音點(diǎn)擊播放動(dòng)畫(huà)四、心臟聽(tīng)診四、心臟聽(tīng)診點(diǎn)金棒點(diǎn)金棒(2)第二心音：標(biāo)志著心室舒張期的開(kāi)始，也由四種成份組成(主要由主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉，二、三尖瓣開(kāi)放產(chǎn)生振動(dòng), 以及血流在主、肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速所引起) 。四、心臟聽(tīng)診四、心臟聽(tīng)診3. 正常心音：正常心音：點(diǎn)金棒點(diǎn)金棒第二心音的為關(guān)前門(主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣)的聲音。表4-4 第一心音與第二心音聽(tīng)診特點(diǎn) 第一心音 第二心音音調(diào) 較低 較高強(qiáng)度 較響 較S1低性質(zhì) 較鈍 較S1清脆所占時(shí)間 較長(zhǎng)，持續(xù)約0.1s 較短，持續(xù)約0.08s與心尖搏動(dòng)關(guān)系 同時(shí)出現(xiàn) 之后出現(xiàn)聽(tīng)診部位 心尖部最清晰 心底部最清

14、晰正確的區(qū)分了S1和S2之后，才能判定心臟收縮期和舒張期，確定異常心音或雜音出現(xiàn)的時(shí)期。四、心臟聽(tīng)診四、心臟聽(tīng)診(3)第三心音出現(xiàn)在心室快速充盈期之末(即舒張?jiān)缙?，距第二心音之后0.120.18s，其產(chǎn)生與心室快速充盈末血流沖動(dòng)室壁產(chǎn)生振動(dòng)有關(guān)。 (4) 第一心音與第二心音的比較3. 正常心音：正常心音：點(diǎn)金棒點(diǎn)金棒(1)心音強(qiáng)度改變：心音強(qiáng)度改變：S1增強(qiáng)見(jiàn)于：增強(qiáng)見(jiàn)于：二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄(瓣膜尚未鈣化僵硬瓣膜尚未鈣化僵硬) 由于左心室充盈減少，于舒張期由于左心室充盈減少，于舒張期二尖瓣位置較低，收縮時(shí)間亦相應(yīng)縮短，左心室內(nèi)壓上升迅速，致低位的二尖瓣位置較低，收縮時(shí)間亦相應(yīng)縮短，左心室內(nèi)

15、壓上升迅速，致低位的二尖瓣關(guān)閉速度加快，產(chǎn)生較大振動(dòng)所致；二尖瓣關(guān)閉速度加快，產(chǎn)生較大振動(dòng)所致；高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)由于心動(dòng)過(guò)速及心室收縮力增強(qiáng)所致。由于心動(dòng)過(guò)速及心室收縮力增強(qiáng)所致。S1減弱見(jiàn)于：減弱見(jiàn)于：二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全由于左室過(guò)度充盈，二尖瓣位置較高，活動(dòng)幅度由于左室過(guò)度充盈，二尖瓣位置較高，活動(dòng)幅度減小所致；減小所致； 心肌炎、心肌病、心肌梗死和左心衰竭心肌炎、心肌病、心肌梗死和左心衰竭系由于心肌收縮力減弱使系由于心肌收縮力減弱使S1低鈍所致。低鈍所致。S1強(qiáng)弱不等強(qiáng)弱不等心房顫抖、室性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)室性期前收縮及心房顫抖、室性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)室性期前收縮

16、及度房度房室傳導(dǎo)阻滯。室傳導(dǎo)阻滯。點(diǎn)金棒點(diǎn)金棒 與心臟因素與心臟因素-心室肌收縮力、心室充盈情況、瓣膜彈性、活動(dòng)心室肌收縮力、心室充盈情況、瓣膜彈性、活動(dòng)性及位置上下有關(guān)。性及位置上下有關(guān)。心外因素心外因素-胸壁厚度、肺含氣量多少等。胸壁厚度、肺含氣量多少等。S1強(qiáng)度強(qiáng)度的改變主要反映二尖瓣的病變。的改變主要反映二尖瓣的病變。四、心臟聽(tīng)診四、心臟聽(tīng)診4.心音改變及其臨床義：心音改變及其臨床義：第二心音改變：主動(dòng)脈內(nèi)壓增高A2增強(qiáng)，可帶有高調(diào)金屬撞擊音，主要見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化。肺動(dòng)脈內(nèi)壓增高P2增強(qiáng)，主要見(jiàn)于二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、左心衰竭。主動(dòng)脈內(nèi)壓降低A2減弱，主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹

17、窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。肺動(dòng)脈內(nèi)壓降低P2減弱，主要見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。四、心臟聽(tīng)診四、心臟聽(tīng)診4.心音改變及其臨床義：心音改變及其臨床義：高循環(huán)阻力、高血流、高血壓半月瓣關(guān)閉有力振動(dòng)大聲音響; 低循環(huán)阻力、低血流、低血壓半月瓣關(guān)閉障礙振動(dòng)小聲音弱。點(diǎn)金棒點(diǎn)金棒S1、S2同時(shí)改變：同時(shí)改變：S1、S2同時(shí)增強(qiáng)見(jiàn)于心臟活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，如勞動(dòng)、情緒波動(dòng)、貧血等。S1、S2同時(shí)減弱見(jiàn)于心肌炎、心肌病、心肌梗死等心肌嚴(yán)重受損，左側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫或休克等循環(huán)衰竭時(shí)。4.心音改變及其臨床義：心音改變及其臨床義：同時(shí)增強(qiáng)主要見(jiàn)于心外因素;同時(shí)增弱既可以見(jiàn)于心外因素，更多的見(jiàn)于心臟因素。點(diǎn)

18、金棒點(diǎn)金棒四、心臟聽(tīng)診四、心臟聽(tīng)診2)心音性質(zhì)改變：心肌嚴(yán)重病變時(shí)，第一心音失去原有低鈍特征而與第二心音相似，且多有心率增快，致收縮期與舒張期幾乎相等，聽(tīng)診有如鐘擺的dido聲，稱鐘擺律，又因此音酷似胎心音，又稱胎心律，為急性心肌梗死和重癥心肌炎的重要體征。點(diǎn)金棒點(diǎn)金棒四、心臟聽(tīng)診四、心臟聽(tīng)診4.心音改變及其臨床義：心音改變及其臨床義：兩個(gè)聲音都一樣兩個(gè)聲音都一樣, , 聽(tīng)起來(lái)就像舊擺鐘。聽(tīng)起來(lái)就像舊擺鐘。3)心音分裂：聽(tīng)診時(shí)出現(xiàn)一個(gè)心音分成兩個(gè)心音的現(xiàn)象稱為心音分裂。S2分裂：分裂：(肺動(dòng)脈瓣狹關(guān)閉遲于主動(dòng)脈瓣)生理分裂：見(jiàn)于正常人，于深吸氣末可聞及。病理分裂： 二尖瓣關(guān)閉不全(主動(dòng)脈瓣關(guān)閉

19、提前) 肺動(dòng)脈瓣狹窄(肺動(dòng)脈瓣狹關(guān)閉遲于主動(dòng)脈瓣) 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄(主動(dòng)脈瓣狹關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣-逆分裂) 房間隔缺損(肺動(dòng)脈瓣狹關(guān)閉遲于主動(dòng)脈瓣-固定分裂) 室間隔缺損(主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前)等先天性心血管病四、心臟聽(tīng)診四、心臟聽(tīng)診4.心音改變及其臨床義：心音改變及其臨床義：心臟收縮時(shí)心臟收縮時(shí)二尖瓣和三尖瓣幾乎是同時(shí)關(guān)閉二尖瓣和三尖瓣幾乎是同時(shí)關(guān)閉構(gòu)構(gòu)成成S1,S1,心臟舒張時(shí)心臟舒張時(shí)主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣幾乎也是同時(shí)主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣幾乎也是同時(shí)關(guān)閉關(guān)閉構(gòu)成構(gòu)成S2S2。點(diǎn)金棒點(diǎn)金棒(5)額外心音：為在額外心音：為在S1、S2之外，額外出現(xiàn)的病理性附加音，與心臟之外，額外出現(xiàn)的病理性附加音，與

20、心臟雜音不同。雜音不同。 最常見(jiàn)最常見(jiàn):舒張?jiān)缙陬~外心音，它出現(xiàn)在舒張?jiān)缙陬~外心音，它出現(xiàn)在S2之后，與原有的之后，與原有的Sl、S2組組成三音律，留神率成三音律，留神率100次次min時(shí)，聽(tīng)診似馬奔跑的蹄聲，故又稱舒時(shí)，聽(tīng)診似馬奔跑的蹄聲，故又稱舒張?jiān)缙诒捡R律。張?jiān)缙诒捡R律。 聽(tīng)診特點(diǎn)：聽(tīng)診特點(diǎn)：S2之后，音調(diào)較低，強(qiáng)度弱，以心尖部及呼氣末聽(tīng)診之后，音調(diào)較低，強(qiáng)度弱，以心尖部及呼氣末聽(tīng)診最明顯。最明顯。點(diǎn)金棒點(diǎn)金棒四、心臟聽(tīng)診四、心臟聽(tīng)診4.心音改變及其臨床義：心音改變及其臨床義：5.心臟雜音心臟雜音 心臟雜音(cardiac murmurs)是指除心音和額外心音以外, 在心臟收縮和舒張時(shí)血

21、液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)所產(chǎn)生的異常聲音。其特點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，強(qiáng)度、頻率不同，可與心音完全分開(kāi)或連續(xù)，甚至完全掩蓋正常心音。 四、心臟聽(tīng)診四、心臟聽(tīng)診 正常血流呈層流就像平靜的河水流動(dòng)一樣，不發(fā)出聲音。當(dāng)血流加速漲大水時(shí)、異常血流通道兩河交匯處、血流管徑的異常狹窄或關(guān)閉不全以及血黏度的改變比較倒油和倒水時(shí)產(chǎn)生的聲音等，均可使層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧骰蛐郎u而沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振動(dòng)，而產(chǎn)生相應(yīng)部位的雜音。 1、雜音產(chǎn)生的機(jī)制、雜音產(chǎn)生的機(jī)制血流加速(72cms時(shí))：主要是出現(xiàn)旋渦，流速越快，雜音越響。瓣膜口、大血管通道狹窄：越狹窄，狹窄兩端的壓力差越大，雜音越

22、響。瓣膜口關(guān)閉不全：主要是出現(xiàn)旋渦而產(chǎn)生雜音。異常血流通道：兩股不同方向流動(dòng)的血流相互碰撞而產(chǎn)生旋渦出現(xiàn)雜音。心腔內(nèi)有漂浮物：就像河床上有一個(gè)大障礙物，而水流過(guò)時(shí)產(chǎn)生旋渦出現(xiàn)雜音。大血管瘤樣擴(kuò)張：從狹窄的河床突然流入一寬廣河面的河床，可產(chǎn)生湍流而出現(xiàn)雜音。點(diǎn)金棒點(diǎn)金棒2、雜音產(chǎn)生的原因、雜音產(chǎn)生的原因 血液在心臟和血管里流動(dòng)、就像河水在河里流動(dòng), 只要出現(xiàn)打破河水平靜流動(dòng)的因素時(shí), 就會(huì)出現(xiàn)異常聲音。 最響部位：雜音的最響部位就是病變部位。 時(shí)期：發(fā)生在第一心音和第二心音之間的雜音稱收縮期雜音；發(fā)生在第二心音與下一次心搏的第一心音之間的雜音稱舒張期雜音；連續(xù)出現(xiàn)在收縮期雜音和舒張期的雜音稱連續(xù)

23、性雜音。 性質(zhì)：雜音的性質(zhì)常以吹風(fēng)樣、隆隆樣、嘆氣樣、機(jī)器樣、樂(lè)音樣等來(lái)形容。按音調(diào)上下又可進(jìn)一步分為柔和、粗糙兩種。 強(qiáng)度：一般來(lái)說(shuō)狹窄越重、血流速度越快、狹窄口兩側(cè)壓力階差越大，雜音越強(qiáng)。 收縮期雜音強(qiáng)度通常采用Levine 6級(jí)分級(jí)法(表一)。記錄方法為36級(jí)雜音。3、雜音聽(tīng)診要點(diǎn)、雜音聽(tīng)診要點(diǎn)表 一雜音強(qiáng)度分級(jí)級(jí)別 聽(tīng)診特點(diǎn)1 微弱、安靜環(huán)境下須仔細(xì)聽(tīng)診才能聽(tīng)到2 較易聽(tīng)到，不太響亮3 明顯雜音，較響亮4 雜音響亮5 很響亮的雜音，但聽(tīng)診器離開(kāi)胸壁即聽(tīng)不到6 雜音震耳，即使聽(tīng)診器離開(kāi)胸壁一定距離也能聽(tīng)到雜音的傳導(dǎo)：雜音沿著產(chǎn)生雜音的血流方向傳導(dǎo)，也可經(jīng)周圍組織傳導(dǎo)。3、雜音聽(tīng)診要點(diǎn)、雜

24、音聽(tīng)診要點(diǎn) 表二 心臟雜音聽(tīng)診部位及其雜音傳導(dǎo) 病變 時(shí) 期 最響部位 傳 導(dǎo)二尖瓣關(guān)閉不全 SM 心尖部 左腋下、左肩胛下區(qū)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 DM 主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū) 胸骨下端、心尖部主動(dòng)脈瓣狹窄 SM 主動(dòng)脈瓣區(qū) 頸部、胸骨上窩肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 DM 肺動(dòng)脈瓣區(qū) 胸骨左緣第3肋間二尖瓣狹窄 DM 局限于心尖部肺動(dòng)脈瓣狹窄 SM 局限于胸骨左緣第2肋間室間隔缺損 SM 局限于胸骨左緣第3、4肋間3、雜音聽(tīng)診要點(diǎn)、雜音聽(tīng)診要點(diǎn)體位：改變體位可使某些雜音的強(qiáng)度發(fā)生變化 左側(cè)臥位：二尖瓣狹窄的舒張期雜音更明顯 前傾坐位：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音更明顯 仰臥位：二、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張

25、期雜音更明顯。 由立位或坐位迅速平臥，并抬高低肢，使回心血量增加：二、三尖瓣、主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音增強(qiáng)。由臥位或下蹲位到迅速站立，那么可使上述雜音減弱。呼吸：呼吸可改變左、右心室的排血量及心臟的位置，影響雜音的強(qiáng)度。 深吸氣：心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，右心發(fā)生的雜音增強(qiáng)； 深呼氣：心臟逆鐘向轉(zhuǎn)位，左心發(fā)生的雜音增強(qiáng)； 吸氣后緊閉聲門，用力作呼氣動(dòng)作：左、右心發(fā)生的雜音減弱。運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)時(shí)心率加快，心排血量增加，可使器質(zhì)性雜音增強(qiáng)。點(diǎn)金棒點(diǎn)金棒 4、雜音與體位、運(yùn)動(dòng)、雜音與體位、運(yùn)動(dòng)、呼吸的關(guān)系呼吸的關(guān)系 雜音強(qiáng)度改變，與聽(tīng)診時(shí)的距離、心臟的雜音強(qiáng)度改變，與聽(tīng)診時(shí)的距離、心臟的位置、回心血量及心室排血

26、量的多少有關(guān)。位置、回心血量及心室排血量的多少有關(guān)。收縮期雜音收縮期雜音 二尖瓣區(qū)：二尖瓣區(qū)： 功能性(見(jiàn)于發(fā)熱等)，聽(tīng)診特點(diǎn)：性質(zhì)柔和，呈吹風(fēng)樣，一般在26級(jí)以下)、 相對(duì)性(因左心室擴(kuò)張)，聽(tīng)診特點(diǎn)：性質(zhì)柔和，呈吹風(fēng)樣)； 器質(zhì)性(主要見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全)，聽(tīng)診特點(diǎn)： 36級(jí)以上、粗糙、收縮期吹風(fēng)樣雜音,可遮蓋第一心音，常向左腋下傳導(dǎo)，呼氣及左側(cè)臥位時(shí)明顯。 三尖瓣區(qū)：三尖瓣區(qū)： 右心室擴(kuò)大所致的相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全引起，極少數(shù)為器質(zhì)性。 雜音的臨床評(píng)估雜音的臨床評(píng)估 主動(dòng)脈瓣區(qū)：主動(dòng)脈瓣區(qū)： 主動(dòng)脈瓣狹，聽(tīng)診特點(diǎn)：性質(zhì)粗糙，噴射樣或吹風(fēng)樣，常伴震顫及A2減弱，多向頸部傳導(dǎo)。

27、肺動(dòng)脈瓣區(qū)：肺動(dòng)脈瓣區(qū)： 以功能性多見(jiàn)，常見(jiàn)于健康兒童和青少年。肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可致肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全，產(chǎn)生相對(duì)性雜音。 胸骨左緣第胸骨左緣第3、4肋間肋間 室間隔缺損時(shí)，聽(tīng)到響亮而粗糙的收縮期雜音，常伴震顫。 雜音的臨床評(píng)估雜音的臨床評(píng)估收縮期雜音收縮期雜音舒張期雜音舒張期雜音二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū)： 器質(zhì)性：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，聽(tīng)診特點(diǎn)：隆隆樣，常伴震顫及S1增強(qiáng)，雜音前可有開(kāi)瓣音； 相對(duì)性二尖瓣狹窄(見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，此音又稱Austin Flint雜音)，聽(tīng)診特點(diǎn)：柔和，無(wú)震顫和開(kāi)瓣音)。主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū): 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，聽(tīng)診特點(diǎn)：嘆氣樣，于胸骨左緣第3肋間最清晰。肺動(dòng)脈瓣

28、區(qū)： 肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全,聽(tīng)診特點(diǎn)：性質(zhì)呈嘆氣樣，于胸骨左緣第2肋間最響。常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、肺源性心臟病等。 連續(xù)性雜音：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。聽(tīng)診特點(diǎn)：于第一心音后不久開(kāi)始，持續(xù)整個(gè)收縮期和舒張期，響亮、粗糙，似機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)的噪聲，故又稱機(jī)器樣雜音。雜音的臨床評(píng)估雜音的臨床評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要病癥和體征循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要病癥和體征 (一一)二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄是我國(guó)很常見(jiàn)的心臟瓣膜病，主要由風(fēng)濕病引起。當(dāng)二尖瓣口面積明顯縮小二尖瓣狹窄是我國(guó)很常見(jiàn)的心臟瓣膜病，主要由風(fēng)濕病引起。當(dāng)二尖瓣口面積明顯縮小(正常正常為為4060cm)時(shí)。時(shí)。 病理生理改變?yōu)椴±砩砀淖優(yōu)? 二尖瓣狹窄二尖

29、瓣狹窄 在左心房收縮在左心房收縮 左心房血流進(jìn)入左心室受阻左心房血流進(jìn)入左心室受阻左心房?jī)?nèi)壓增高左心房?jī)?nèi)壓增高左心房肥左心房肥 影響氣體交換影響氣體交換呼吸困難等。呼吸困難等。大擴(kuò)張大擴(kuò)張左心房淤血左心房淤血肺靜脈回流受阻肺靜脈回流受阻肺靜脈淤血肺靜脈淤血 肺動(dòng)脈高壓，肺循環(huán)阻力增加肺動(dòng)脈高壓，肺循環(huán)阻力增加右心右心室后負(fù)荷增加室后負(fù)荷增加右心室肥大右心室肥大右心衰竭。右心衰竭。雜音的臨床評(píng)估雜音的臨床評(píng)估臨床表現(xiàn): 病癥:呼吸困難為最早期的病癥，初為勞力性呼吸困難，隨病情加重，出現(xiàn)休息時(shí)呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸，甚至急性肺水腫，可伴有咳嗽和咯血。 體征:視診:典型者呈“二尖瓣面

30、容。 觸診:心尖部可觸及舒張期震顫。 叩診:中度以上狹窄，心濁音界可呈“梨形心。 聽(tīng)診:在心尖部聽(tīng)到舒張期、隆隆樣、不傳導(dǎo)、左側(cè)臥位更明顯的雜音。雜音的臨床評(píng)估雜音的臨床評(píng)估 (一一) 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征 (二二)二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全有急性和慢性兩種類型。急性者常由感染或缺血壞死引起的腱索斷二尖瓣關(guān)閉不全有急性和慢性兩種類型。急性者常由感染或缺血壞死引起的腱索斷裂或乳頭肌壞死所致。慢性者常見(jiàn)病因?yàn)轱L(fēng)濕性、二尖瓣脫垂等。裂或乳頭肌壞死所致。慢性者常見(jiàn)病因?yàn)轱L(fēng)濕性、二尖瓣脫垂等。 病理生理改變?yōu)椴±砩砀淖優(yōu)?

31、 二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全 心排血量降低心排血量降低 當(dāng)左心室收縮時(shí)當(dāng)左心室收縮時(shí)返流人左心房返流人左心房 舒張期舒張期 局部血液局部血液 左心房肥厚、擴(kuò)張左心房肥厚、擴(kuò)張左心室前左心室前負(fù)荷增加負(fù)荷增加左心室肥厚、擴(kuò)張左心室肥厚、擴(kuò)張左心衰竭。左心衰竭。 左心室舒張末期壓力左心室舒張末期壓力 左心房壓力明顯上升左心房壓力明顯上升肺瘀血出現(xiàn)肺瘀血出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓右右心室衰竭。心室衰竭。雜音的臨床評(píng)估雜音的臨床評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要病癥和體征循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要病癥和體征臨床表現(xiàn)1: 病癥:呼吸困難為最早期的病癥，初為勞力性呼吸困難，隨病情加重，出現(xiàn)休息時(shí)呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼

32、吸困難和端坐呼吸，甚至急性肺水腫，可伴有咳嗽和咯血。 體征:視診:典型者呈“二尖瓣面容。 觸診:心尖部可觸及舒張期震顫。 叩診:中度以上狹窄，心濁音界可呈“梨形心。 聽(tīng)診:最重要而有特征性的是在心尖部聽(tīng)到舒張期、隆隆樣、不傳導(dǎo)、左側(cè)臥位更明顯的雜音。雜音的臨床評(píng)估雜音的臨床評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要病癥和體征循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要病癥和體征(二二)二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全 臨床表現(xiàn)2 病癥:慢性二尖瓣關(guān)閉不全早期病癥不明顯，一旦出現(xiàn)，多不可逆，主要以心排血量減少所致的乏力或因肺瘀血而產(chǎn)生的勞力性呼吸困難為主要病癥。 體征:視診: 左室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位。 觸診: 心尖搏動(dòng)呈抬舉樣。

33、 叩診: 心濁音界向左下擴(kuò)大，晚期可向兩側(cè)擴(kuò)大。 聽(tīng)診: 最主要特征是在心尖部聽(tīng)到36 級(jí)以上的粗糙的收縮期吹風(fēng)樣雜音，并向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)?？捎蠵2亢進(jìn)。 雜音的臨床評(píng)估雜音的臨床評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要病癥和體征循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要病癥和體征(二二)二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全(三三)主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病、退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄或先天性畸形。主動(dòng)脈瓣狹窄見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病、退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄或先天性畸形。 病理生理改變?yōu)椴±砩砀淖優(yōu)? 主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄 左心室左心室(后負(fù)荷增加后負(fù)荷增加)排血阻力加大排血阻力加大左心室肥厚。

34、左心室肥厚。左心室收縮時(shí)左心室收縮時(shí) 排血量降低，冠狀動(dòng)脈和周圍動(dòng)脈血流量減少排血量降低，冠狀動(dòng)脈和周圍動(dòng)脈血流量減少心、腦供血缺心、腦供血缺乏的病癥。乏的病癥。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): 病癥病癥:輕者病癥不明顯。中、重度狹窄者，常見(jiàn)呼吸困難、暈厥和心絞痛。輕者病癥不明顯。中、重度狹窄者，常見(jiàn)呼吸困難、暈厥和心絞痛。 體征體征:視診視診:心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，位置正?；蛞葡蜃笙?。心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，位置正?；蛞葡蜃笙隆?觸診觸診:心尖搏動(dòng)呈抬舉樣，主動(dòng)脈瓣區(qū)可觸及收縮期震顫。心尖搏動(dòng)呈抬舉樣，主動(dòng)脈瓣區(qū)可觸及收縮期震顫。 叩診叩診:心濁音界向左下擴(kuò)大。心濁音界向左下擴(kuò)大。 聽(tīng)診聽(tīng)診:胸骨右緣第胸骨右緣第2肋間可

35、聽(tīng)到粗糙、響亮、噴射樣收縮期雜音，可向頸部、胸骨上肋間可聽(tīng)到粗糙、響亮、噴射樣收縮期雜音，可向頸部、胸骨上窩傳導(dǎo)。窩傳導(dǎo)。 雜音的臨床評(píng)估雜音的臨床評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要病癥和體征循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要病癥和體征(四四)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全最常見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病，其次為感染性心內(nèi)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全最常見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病，其次為感染性心內(nèi)膜炎、梅毒性心臟病和動(dòng)脈硬化。膜炎、梅毒性心臟病和動(dòng)脈硬化。 病理生理改變?yōu)椴±砩砀淖優(yōu)? 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 左心室舒張時(shí)左心室舒張時(shí)左心室左心室左心室因容量負(fù)荷左心室因容量負(fù)荷過(guò)重而擴(kuò)張過(guò)重而擴(kuò)張收縮壓增高收縮壓增高

36、,舒張壓降低舒張壓降低脈壓增大脈壓增大周圍血管征。周圍血管征。 血液從主動(dòng)脈返流血液從主動(dòng)脈返流周動(dòng)脈供血缺乏及的表現(xiàn)。周動(dòng)脈供血缺乏及的表現(xiàn)。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): 病癥病癥:病癥出現(xiàn)較晚，可有乏力、心悸、頭暈或心絞痛。病癥出現(xiàn)較晚，可有乏力、心悸、頭暈或心絞痛。 體征體征:視診：心尖搏動(dòng)向左下移位。視診：心尖搏動(dòng)向左下移位。 觸診：心尖搏動(dòng)呈抬舉樣。觸診：心尖搏動(dòng)呈抬舉樣。 叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大，心腰部凹陷，呈叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大，心腰部凹陷，呈“靴形心靴形心。 聽(tīng)診：主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)聽(tīng)到舒張期、嘆氣樣、并向聽(tīng)診：主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)聽(tīng)到舒張期、嘆氣樣、并向心尖部和胸骨下端傳導(dǎo)的雜音

37、。心尖部和胸骨下端傳導(dǎo)的雜音。 周圍血管征：水沖脈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯、點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)、毛細(xì)血周圍血管征：水沖脈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯、點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音和管搏動(dòng)征、槍擊音和Dumdez雙重雜音。雙重雜音。 雜音的臨床評(píng)估雜音的臨床評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要病癥和體征循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要病癥和體征(五五)心包積液心包積液 心包積液由感染性心包積液由感染性(結(jié)核性、化膿性感染結(jié)核性、化膿性感染)和非感染和非感染(風(fēng)濕性、尿毒癥性風(fēng)濕性、尿毒癥性等等)因素引起的心包腔內(nèi)液體積聚。因素引起的心包腔內(nèi)液體積聚。 主要病理生理改變?yōu)橹饕±砩砀淖優(yōu)?心包積液心包積液心包腔內(nèi)壓力增高心包腔內(nèi)壓力增高心臟

38、舒張受限心臟舒張受限回心血量減少，心排血量回心血量減少，心排血量下降，全身靜脈壓及肺循環(huán)壓力增高。下降，全身靜脈壓及肺循環(huán)壓力增高。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): 病癥病癥:心前區(qū)悶痛、心悸、呼吸困難，鄰近器官壓迫病癥如干咳、吞咽心前區(qū)悶痛、心悸、呼吸困難，鄰近器官壓迫病癥如干咳、吞咽困難，感染者還可有發(fā)熱、出汗、乏力等。困難，感染者還可有發(fā)熱、出汗、乏力等。 體征體征: 視診視診:心尖搏動(dòng)減弱或消失。心尖搏動(dòng)減弱或消失。 觸診觸診:心尖搏動(dòng)在心濁音界之內(nèi)。心尖搏動(dòng)在心濁音界之內(nèi)。 叩診叩診:心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，并隨體位改變而變化。心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，并隨體位改變而變化。 聽(tīng)診聽(tīng)診:炎癥滲出早期主要體征

39、為心包摩擦音。滲出液增多時(shí)心音炎癥滲出早期主要體征為心包摩擦音。滲出液增多時(shí)心音弱而遙遠(yuǎn)。弱而遙遠(yuǎn)。 其他體征：頸靜脈怒張、奇脈、脈壓變小、靜脈壓增高、肝腫大、腹其他體征：頸靜脈怒張、奇脈、脈壓變小、靜脈壓增高、肝腫大、腹水、下肢水腫等。水、下肢水腫等。 雜音的臨床評(píng)估雜音的臨床評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要病癥和體征循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要病癥和體征(六六)心力衰竭心力衰竭 心力衰竭指在靜脈回流無(wú)器質(zhì)性障礙的情況下，心肌損害引起心排心力衰竭指在靜脈回流無(wú)器質(zhì)性障礙的情況下，心肌損害引起心排血量減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合征。以肺循環(huán)和血量減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合征。以肺循環(huán)和(

40、或或)體循體循環(huán)瘀血及組織血液灌注缺乏為主要特征。環(huán)瘀血及組織血液灌注缺乏為主要特征。 1.慢性心力衰竭慢性心力衰竭 左心衰竭：左心衰竭： 主要病理改變?yōu)橹饕±砀淖優(yōu)? 高血壓性心臟病、冠心病、主動(dòng)脈瓣及二尖瓣關(guān)閉不全、心肌病高血壓性心臟病、冠心病、主動(dòng)脈瓣及二尖瓣關(guān)閉不全、心肌病等疾病等疾病左心室心肌收縮力左心室心肌收縮力肺靜脈回流受阻肺靜脈回流受阻肺靜脈增高肺靜脈增高肺循環(huán)瘀肺循環(huán)瘀血血肺水腫肺水腫(嚴(yán)重者嚴(yán)重者)。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): 病癥：病癥： 呼吸困難：為左心衰的主要病癥，早期為勞力性呼吸困難。呼吸困難：為左心衰的主要病癥，早期為勞力性呼吸困難。以后開(kāi)展為端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸

41、困難，重者呈急性肺水腫。以后開(kāi)展為端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難，重者呈急性肺水腫。 咳嗽、咳痰：是左心衰的早期病癥，夜間多發(fā)，臥位加重，坐位或咳嗽、咳痰：是左心衰的早期病癥，夜間多發(fā)，臥位加重，坐位或立位減輕。痰立位減輕。痰 多為漿液性，呈白色泡沫狀，痰中可帶血絲。肺水腫多為漿液性，呈白色泡沫狀，痰中可帶血絲。肺水腫時(shí)呈特征性的粉紅色泡沫樣痰。時(shí)呈特征性的粉紅色泡沫樣痰。 體征：發(fā)紺和端坐呼吸。左心室擴(kuò)大。心尖部第一心音減弱，可聞體征：發(fā)紺和端坐呼吸。左心室擴(kuò)大。心尖部第一心音減弱，可聞及舒張期奔馬律。雙肺底可聞及濕噦音，肺水腫時(shí)布滿大、中、小水泡及舒張期奔馬律。雙肺底可聞及濕噦音，肺水腫時(shí)布

42、滿大、中、小水泡音，可出現(xiàn)交替脈。音，可出現(xiàn)交替脈。雜音的臨床評(píng)估雜音的臨床評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要病癥和體征循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要病癥和體征(2)右心衰： 病理生理改變是:肺氣腫、肺源性心臟病肺動(dòng)、靜脈閉塞肺血管床減少肺循環(huán)阻力升高右心室后負(fù)荷增加右心室肥厚右心室衰竭上、下腔靜脈回流受阻體循環(huán)瘀血。 臨床表現(xiàn): 病癥:食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、尿少及水腫等。 體征:發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝大伴壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，水腫開(kāi)始出現(xiàn)于身體下垂部位，重者可有全身水腫、腹水、胸水。右心室擴(kuò)大，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，劍突下可見(jiàn)明顯搏動(dòng)。第3、4肋間可聞及舒張期奔馬律。 (3)全心衰：左右心衰的表

43、現(xiàn)同時(shí)存在，兩者程度可不同，常以一側(cè)為主。 2急性心力衰竭 以急性左心衰較常見(jiàn)。見(jiàn)于突然發(fā)生的嚴(yán)重心臟病變，如心肌梗死、高血壓危象。以急性肺水腫為主要表現(xiàn)。 病癥:病人突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，頻頻咳嗽，咯粉紅色泡沫痰。 體征:端坐體位，伴煩躁不安、大汗淋漓、面色灰白、口唇發(fā)紺。聽(tīng)診兩肺底滿布濕羅音和哮鳴音，心率增快，心尖部舒張期奔馬律，但常被肺部噦音掩蓋。血壓隨病情進(jìn)展下降，重者可出現(xiàn)心源性休克。雜音的臨床評(píng)估雜音的臨床評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要病癥和體征循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要病癥和體征(六六)心力衰竭心力衰竭一、以下每一道考題下面有A、B、C、D、E五個(gè)備選答案，請(qǐng)從中選擇一個(gè)最正確答案1.有關(guān)期

44、前收縮正確的選項(xiàng)是A.心音提前出現(xiàn)，其后有一較長(zhǎng)間歇B.提前出現(xiàn)的那次心跳第一心音增強(qiáng)C.提前出現(xiàn)的那次心跳第一心音后的第二心音減弱D.期前收縮如每隔一個(gè)正常心搏后出現(xiàn)一個(gè)稱二聯(lián)律E.以上都是2.有關(guān)心臟雜音聽(tīng)診分析要點(diǎn)哪項(xiàng)不正確A.最響部位 B.時(shí)期和性質(zhì) C強(qiáng)度和傳導(dǎo)方向D.雜音與體位、運(yùn)動(dòng)、呼吸的關(guān)系 E雜音的發(fā)生機(jī)制3.男，62歲，查體：心尖搏動(dòng)于左側(cè)第6肋間鎖骨中線外15em處，呈抬舉感，提示A. 左心室擴(kuò)大 B左心室肥大 C右心室肥大 D. 左心房擴(kuò)大 E.心包積液4.女，38歲，心臟叩診左側(cè)第3肋間心濁音界擴(kuò)大，心界呈梨形，應(yīng)考慮為A.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 B二尖瓣狹窄 C心包積液

45、D.高血壓性心臟病 E二尖瓣關(guān)閉不全單 選 題5女，31歲，心慌、氣短3年，加重1周，查體：P 85次min，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率126次min，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及響亮的舒張期隆隆樣雜音和56級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，并向左腋下傳導(dǎo)。首先考慮最可能為A.二尖瓣狹窄 B二尖瓣關(guān)閉不全 C二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全 D主動(dòng)脈瓣狹窄 E室間隔缺損6脈搏短絀提示A.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 B心房顫抖 C左心室衰竭 D心包填塞 E多發(fā)性大動(dòng)脈炎二、提供一個(gè)案例，下設(shè)假設(shè)干道考題。在每一道考題下面的A、B、C、D、E五個(gè)備選答案中選擇一個(gè)最正確答案。 女，16歲。主訴心悸1個(gè)月余，既往無(wú)類似病史。查

46、體：脈率98次min，心率120次min。7此種脈率少于心率現(xiàn)象稱 A.水沖脈 B交替脈 C脫落脈 D奇脈 E脈搏短絀8給此病人心臟聽(tīng)診時(shí)，發(fā)現(xiàn)其心律絕對(duì)不等，心音強(qiáng)弱不等，考慮為 A.過(guò)早搏動(dòng) B心房顫抖 C度房室傳導(dǎo)阻滯 D緩脈 E休克單 選 題9此病人最可能患A.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄 C冠心病 B.甲狀腺功能亢進(jìn)D.先天性心臟病 E心臟神經(jīng)官能癥10最可能出現(xiàn)的心臟雜音表現(xiàn)是 A.心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音B胸骨左緣第三、四肋間聽(tīng)到響亮而粗糙的收縮期雜音C胸骨左緣第三肋間可聞及吸氣樣舒張期雜音D心尖部舒張期隆隆樣雜音不傳導(dǎo)E.以上都不可能單 選 題三、以下每一道考題下面有A、B、C、D、E五個(gè)備選答案，請(qǐng)從中選擇所有正確答案。11二尖瓣關(guān)閉不全的體征有 A.心尖搏動(dòng)向左移位 B.抬舉性心尖搏動(dòng) C.心濁音界可向兩側(cè)擴(kuò)大 D.心尖部可聞及36級(jí)以上的吹風(fēng)樣收縮期雜音 E.第一心音增強(qiáng)12心臟聽(tīng)診的內(nèi)容應(yīng)包括 A.心率 B心音 C心律 D心包摩擦音 E雜音13心房顫抖的主要聽(tīng)診特點(diǎn)為A.心律絕對(duì)不齊 B.第一心音強(qiáng)弱不等 C.脈率少于心率 D.心室率超過(guò)130