凝血紊亂-臨床-門劍龍200

1、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院檢驗中心 門劍龍（1）項目用途？（2）怎么辦？（1）如何確認(rèn)患者處于血栓風(fēng)險之中（2）如何進(jìn)行血栓栓塞事件的有效預(yù)防（3）如何選擇抗凝預(yù)防干預(yù)的最佳時機現(xiàn)狀1. 臨床醫(yī)生對于實驗室檢查手段了解不足。2. 臨床醫(yī)生對于實驗室檢查能力不信任。1. 實驗室對臨床資料的收集能力較低。2. 實驗室人員對治療、預(yù)防等臨床手段不了解。3. 實驗室項目推動的手段單一且深度不夠。 臨床醫(yī)生在對血栓性疾病的治療過程中，沒有形成一條有效的診療路徑，在診療和預(yù)防中對于效果的評估更多地依靠經(jīng)驗，而非循證。血栓診斷、治療和預(yù)防過程中的 在對患者進(jìn)行診斷、治療和預(yù)防的過程中，要持續(xù)進(jìn)行“”評估： 評估手段

2、1：影像學(xué)檢查 評估手段2：實驗室檢查 實驗室的手段更易被臨床和患者接受，因此更為常用。相關(guān)參數(shù) D-二聚體 蛋白C 游離蛋白S 抗凝血酶 vWF 凝血因子 凝血因子 凝血因子 血小板聚集 血栓烷B2 腘窩囊腫 患者右側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)以下部位進(jìn)行性腫脹。 D-二聚體g/L。 內(nèi)、外科基本確認(rèn)為下肢靜脈血栓。 彩超：腘窩囊腫。 腘窩囊腫切除術(shù) 痊愈。靜脈血栓的成因（1）繼發(fā)于各類疾病 如外科術(shù)后、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、妊娠期 評估風(fēng)險項目選擇監(jiān)測時機（2）易栓癥 如抗凝血酶缺陷、蛋白C缺陷、蛋白S缺陷 診斷年齡家族史實驗室檢測結(jié)果往往是唯一的依據(jù)與靜脈血栓相關(guān)的外科因素 普通外科 血管外科 婦科 泌尿科

3、腹腔鏡 肥胖 胸外科 冠狀動脈分流手術(shù) 髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 膝關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡檢查 膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù) 脊柱手術(shù) 神經(jīng)外科手術(shù) 創(chuàng)傷 脊髓損傷 燒傷與靜脈血栓相關(guān)的內(nèi)科、癌癥和旅行等因素 充血性心力衰竭 嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病 制動 膿毒癥 腸感染 癌癥術(shù)后 接受化療或激素療法的癌癥患者 進(jìn)入ICU的患者 長距離旅行臨床困惑：術(shù)后靜脈血栓的觀察時機 許多臨床醫(yī)生認(rèn)為外科術(shù)后監(jiān)測D-二聚體意義并不大，因為術(shù)后D-二聚體水平增高是必然的，醫(yī)生們往往認(rèn)為手術(shù)損傷造成的D-二聚體增高會掩蓋患者自身病理性增高的趨勢。 根據(jù)國內(nèi)外的研究資料，大體上將根據(jù)嚴(yán)重程度分為三型： 腹壁手術(shù)（型） 腹腔內(nèi)手術(shù)（型） 腹膜后

4、或肝臟手術(shù)（型） 患者D-二聚體水平在術(shù)后增高，在術(shù)后第7天達(dá)到峰值。 不同手術(shù)后D-二聚體變化的特點型腹壁手術(shù)后，D-二聚體峰值沒有超過正常范圍。型腹腔內(nèi)手術(shù)后，D-二聚體峰值可達(dá)到1500 ng/ml，約在最多25天后恢復(fù)至正常范圍。型腹膜后或肝臟手術(shù)后，D-二聚體峰值達(dá)可到4000 ng/ml，約在最多38天內(nèi)恢復(fù)至正常范圍。D二聚體在達(dá)到峰值水平后通常是以指數(shù)方式清除（約每天減少6%）。這種清除方式使D-二聚體有足夠的預(yù)測能力以評估患者在手術(shù)后的血栓風(fēng)險。 手術(shù)類型、手術(shù)持續(xù)時間和術(shù)前D-二聚體水平的增高可對患者術(shù)后D-二聚體峰值產(chǎn)生顯著的影響。 特別是手術(shù)后的一段時間內(nèi)，患者的D-二

5、聚體水平增高，而連續(xù)監(jiān)測其水平的變化，對于評估患者術(shù)后的靜脈血栓風(fēng)險具有價值。 其他手術(shù) 髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù) 脊柱手術(shù) 神經(jīng)外科手術(shù) 創(chuàng)傷 脊髓損傷 血管外科 婦科 泌尿科 腹腔鏡 胸外科 冠狀動脈分流手術(shù) 惡性腫瘤切除術(shù)因此，更需要（1）圍手術(shù)期的抗凝（2）實驗室密切監(jiān)測易栓癥1 男，37歲，左下胸部疼痛伴坐姿背痛（放射疼痛），深吸氣和活動后加劇，伴發(fā)熱，體溫38.3。咯血，有血塊，暗紅色。 入院6天后，出現(xiàn)腹痛。 ECT未發(fā)現(xiàn)明顯的肺栓塞。 主訴：無明顯的家族史。易栓癥的篩查 臨床對易栓癥了解尚少，但越來越重視。 目前來看，我們發(fā)現(xiàn)易栓癥較多的還是集中于抗凝血酶、蛋

6、白C和蛋白S缺陷等方面。 建立易栓癥患者的檔案（本地），利于患者在未來可能進(jìn)行的創(chuàng)傷性治療或侵入性診斷過程中避免血栓的風(fēng)險。 惡性腫瘤與止凝血障礙 惡性腫瘤對于止凝血系統(tǒng)總的影響是促凝（cancer procoagulant），無論惡性實體瘤或是白血病都會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的血栓形成趨勢或血栓。 臨床實踐中，于不明原因的D-二聚體顯著增高的患者，當(dāng)排除了血栓性疾病和肝臟疾病后，則應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤的可能性。臨床醫(yī)生常發(fā)現(xiàn)，不明原因的靜脈血栓或D-二聚體增高往往是癌癥發(fā)生的預(yù)警性征兆。 惡性腫瘤與靜脈血栓 血栓與惡性腫瘤的關(guān)系存在 其一，是惡性腫瘤的代謝產(chǎn)物或其對組織、血管的損傷激活凝血和血小板系

7、統(tǒng)； 其二，是血栓形成會保護(hù)腫瘤細(xì)胞不被破壞，并利于其轉(zhuǎn)移。 惡性腫瘤時高凝狀態(tài)的結(jié)果 有利于惡性腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移。 腫瘤細(xì)胞分泌的促凝因子導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞表面被血小板和纖維蛋白原包裹，使腫瘤細(xì)胞表明的特異性抗原不易被免疫監(jiān)視系統(tǒng)所識別，保護(hù)腫瘤細(xì)胞不被免疫系統(tǒng)殺滅。 高凝狀態(tài)的出現(xiàn)總是于癌癥表現(xiàn)。 康復(fù)科的患者 男性，65歲 椎管內(nèi)注射止痛藥造成機械性損傷 檢查時，D-二聚體3000g/L LMWH應(yīng)用無效 醫(yī)生翻閱指南： “當(dāng)患者血漿D-二聚體水平增高，并難以降低時應(yīng)首先考慮存在三個問題：（1）血栓形成和高凝狀態(tài)、 （2）肝臟疾患、（3）惡性腫瘤 ” 實驗室建議：相關(guān)血栓檢查正常肝臟檢查 正常腫

8、瘤標(biāo)志物（CA242、CA199） 進(jìn)一步影像學(xué)檢查 早期膽囊癌切除痊愈。 腫瘤細(xì)胞被血小板和纖維蛋白原所包裹。 患者體內(nèi)的免疫監(jiān)視系統(tǒng)對腫瘤細(xì)胞的識別能力降低。避免被免疫系統(tǒng)所殺滅，同時也使腫瘤細(xì)胞由于栓子的形成而滯留于毛細(xì)血管。 臨床發(fā)現(xiàn)：上述過程導(dǎo)致D二聚體、F 、FIB的增高，且總是伴隨著腫瘤的轉(zhuǎn)移和病情的惡化。 血小板和纖維蛋白原對于對于腫瘤患者的抗凝治療和抗血小板治療 研究者們一直嘗試在有血栓風(fēng)險的腫瘤患者中長期口服維生素K拮抗劑進(jìn)行抗凝治療。 而目前應(yīng)用低分子量肝素（LMWH）預(yù)防血栓栓塞再發(fā)生的治療方法已經(jīng)逐漸形成新的抗栓治療標(biāo)準(zhǔn) 。采用LMWH治療和預(yù)防癌癥患者的血栓形成 L

9、MWH的應(yīng)用改變某些類型腫瘤發(fā)生發(fā)展的自然過程，在腫瘤處于早期階段時，LMWH治療能夠延遲不同類型腫瘤的轉(zhuǎn)移和生長?？赡艿臋C制：（1）LMWH可通過抗粘滯、抗凝活性和抗炎性質(zhì)作用于轉(zhuǎn)移傳播的腫瘤細(xì)胞，預(yù)防腫瘤細(xì)胞粘連到血管壁和滲出轉(zhuǎn)移灶。（2） LMWH能夠預(yù)防細(xì)胞間的互動作用，特別是腫瘤細(xì)胞對血管壁的粘附和隨后的滲出。盡管如此，仍有許多問題需要解決 在癌癥患者第一次血栓栓塞事件后的抗栓治療期間，如何預(yù)防血栓栓塞的再發(fā)生。 對于這樣的風(fēng)險人群如何選擇抗凝治療的強度。 預(yù)防個體再次發(fā)生血栓栓塞和對抗凝治療過程中出血風(fēng)險的預(yù)警。甲狀腺疾病與止凝血機能紊亂狀腺疾病與止血系統(tǒng)異常之間作用機制和其臨床影

10、響還沒有被清晰的闡明。有研究顯示，甲狀腺疾病可改變一級和二級止血，導(dǎo)致出血和血栓形成。其病理生理機制可能是甲狀腺激素過?；蛉狈Ατ谘鼙诘膿p傷、自身免疫或者甲狀腺腺體增大造成的直接的機械性影響。多甲減患者存在獲得性vWD；甲亢患者的F和vWF水平增高。甲狀腺疾病與止凝血機能紊亂多核醫(yī)學(xué)和內(nèi)分泌醫(yī)生都不知道：狀腺功能紊亂患者的外周血中存在明顯的止凝血指標(biāo)異常。驗室檢查時，檢驗人員往往發(fā)現(xiàn)，甲亢患者可出現(xiàn)血漿FIB濃度減低以及APTT延長的現(xiàn)象。床上，醫(yī)生們感覺似乎甲亢或甲減住院患者從未發(fā)生明顯的出血或者血栓事件。甲狀腺疾病對華法林療效的影響 許多臨床醫(yī)生還沒有認(rèn)識到，甲狀腺機能亢進(jìn)時可增強維生

11、素K拮抗劑的效果；在甲狀腺機能減退時，可削弱維生素K拮抗劑的效果。 甲狀腺機能的改變與華法林的敏感性有關(guān)系，而與潛在的甲狀腺疾病的性質(zhì)無關(guān)。 華法林功效的增強被認(rèn)為與提高藥物效果有關(guān)。這意味著甲狀腺機能減退的患者比甲狀腺機能正常的抗凝治療患者需要更高的華法林劑量才能獲得預(yù)期的凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）；反之甲狀腺機能亢進(jìn)患者需要減少華法林劑量才能實現(xiàn)預(yù)期的INR。 因此，嚴(yán)重的甲狀腺機能亢進(jìn)或甲狀腺機能減退，對口服維生素K拮抗劑穩(wěn)定性的影響具有重要的臨床意義。值得重視的問題 甲狀腺機能亢進(jìn)可導(dǎo)致房顫，而房顫患者則經(jīng)常需要口服抗凝藥。所以有充分的理由對甲狀腺機能亢進(jìn)患者口服抗凝藥的穩(wěn)定性和

12、敏感性進(jìn)行先期的研究 對新診斷的房顫患者進(jìn)行常規(guī)的甲狀腺激素的篩選測定，以明確是否存在激素異常導(dǎo)致的房顫。 甲狀腺阻斷劑，如甲硫咪唑、抗心律失常的藥物均可改變口服抗凝藥的敏感性。特別是胺碘酮可導(dǎo)致華法林敏感性增加，進(jìn)而在治療開始時使INR增高。前，許多醫(yī)生并不熟悉藥物之間、藥物與疾病之間的相互關(guān)系。因此有待于更多的研究加以明確和清晰。子癇前期與血栓 正常妊娠時，血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血栓形成的可能性相對較小。 當(dāng)時，血管內(nèi)皮損傷所致的病理改變是妊高征的基本病理變化和發(fā)病的核心環(huán)節(jié)，是慢性DIC過程。 D-二聚體的進(jìn)行性增高 FIB的進(jìn)行性降低 vWF:Ag反映血管內(nèi)皮損傷程度 抗凝血酶（AT）反映D

13、IC風(fēng)險水平PAD治療和監(jiān)測 阿斯匹林（Aspirin）325mg/d可降低對于外周動脈重建術(shù)的需求，但不能影響間歇性跛行的發(fā)展。 噻氯匹定（Ticlopidine）可減少間歇性跛行患者的致死性或非致死性心血管事件。血小板治療是該病的主要治療手段，但部分患者治療效果很差，在病例討論中，建議必須通過血小板聚集試驗對療效進(jìn)行監(jiān)測發(fā)現(xiàn)未能禁煙的患者應(yīng)用抗血小板藥物后，其血小板聚集率普遍高于禁煙的患者，有統(tǒng)計學(xué)意義。冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG） ACCP-8： “對于所有罹患冠狀動脈疾病并接受CABG的患者，建議應(yīng)用阿斯匹林（75100mg/d）。建議術(shù)后應(yīng)用阿斯匹林?！?“對于接受CABG的非ST

14、段抬高的急性冠脈綜合征的患者，建議隨后除阿斯匹林治療外，應(yīng)用氯吡格雷（75mg/d）912個月?！?CABG術(shù)后有抗血小板藥物效果延遲的現(xiàn)象，部分患者在用藥710天內(nèi)存在阿司匹林抵抗現(xiàn)象抗血小板藥物療效的監(jiān)測時機？ 在研：冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）患者術(shù)后抗血小板藥物監(jiān)測的時機。 “EDTA誘導(dǎo)血小板減少癥”在住院患者中的發(fā)生率高于門診、急診患者的發(fā)生率。臨床不得不進(jìn)行進(jìn)一步的相關(guān)輔助檢查，甚至引起臨床誤診。 其主要原因是由于EDTA鹽作為抗凝劑誘導(dǎo)血中血小板互相聚集和堆積現(xiàn)象。致使全自動血細(xì)胞計數(shù)儀不能確認(rèn)血小板而使血小板計數(shù)偏低。 在EDTA鹽作為抗凝劑的前提下，由免疫介導(dǎo)的在外周血中

15、出現(xiàn)抗血小板自身抗體（冷抗體型），使血小板互相凝集現(xiàn)象。 這種EDTA誘導(dǎo)的抗血小板自身抗體直接作用于血小板膜糖蛋白b/a上，同時，這種與血小板結(jié)合的自身抗體Fc端可與單核細(xì)胞或淋巴細(xì)胞膜上Fc受體結(jié)合，出現(xiàn)衛(wèi)星現(xiàn)象。 另外，血小板聚集現(xiàn)象也受到血液抗凝時間及室內(nèi)溫度，即抗凝時間越長，室內(nèi)溫度越低，血小板聚集現(xiàn)象越嚴(yán)重。 如對存在“EDTA誘導(dǎo)血小板減少癥”的患者采集新鮮血標(biāo)本，并在短時間內(nèi)立即檢測，則血小板聚集現(xiàn)象可暫不顯著，血小板計數(shù)影響可不明顯；一旦標(biāo)本長時間放置，聚集現(xiàn)象會很嚴(yán)重，血小板計數(shù)會很低。 心血管疾病的患者，特別是動脈粥樣硬化、血栓形成和炎癥性血管疾病的發(fā)生、發(fā)展與血小板在體

16、內(nèi)的激活程度相關(guān)。急性心肌梗死患者1例 急性心肌梗死癥狀 心電圖證實 PT 24.7 sec APTT 52.1 sec FIB 80 mg/dl D-dimer 3700 g/L 與急性心肌梗死的通常結(jié)果不符。 值班人員立即提醒臨床醫(yī)生。 血常規(guī) WBC 8.6109/L RBC 5.931012/L HGB 168 g/L PLT 86109/L 結(jié)果很類似AMI 白細(xì)胞分類：暫無，另報凝血試驗的改變 D-dimer 5775 g/L D-dimer 7591 g/L D-dimer 9062 g/L D-dimer 12954 g/L PT 延長 APTT 延長 FIB 降低視網(wǎng)膜中央動

17、脈阻塞于視網(wǎng)膜對缺氧十分敏感，因此對于治療而言，主要目的在于恢復(fù)視網(wǎng)膜的血液循環(huán)和視網(wǎng)膜的功能。議在視力喪失后24小時內(nèi)進(jìn)行治療。發(fā)現(xiàn)患者存在高凝狀態(tài)，立即反饋臨床。包括： 纖維蛋白原水平增高 D-二聚體水平增高 凝血因子活性增高 抗凝血酶缺陷 蛋白C和/或蛋白S缺陷 高水平的PAI-1博士導(dǎo)師周圍吸煙視力暫時喪失心肌肥厚阿司匹林視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（RVO） 視網(wǎng)膜靜脈阻塞比動脈阻塞，阻塞可發(fā)生于中央主干或其分支，其中分支阻塞更為常見。 與動脈阻塞所產(chǎn)生的急性缺血狀態(tài)相反，靜脈阻塞的原因是阻塞后的靜脈血液，眼底主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜靜脈充血、淤滯、出血及水腫。 在中央靜脈阻塞后，患者多恢復(fù)有用視力。RVO病因與監(jiān)測 抗凝血酶缺陷、蛋白C缺陷、蛋白S缺陷、高水平的PAI-1、活化蛋白C抵抗、凝血酶原基因多態(tài)性或PAI-1基因多態(tài)性、高同型半胱氨酸血癥和抗心磷脂抗體、因子 Leiden突變和凝血酶原基因突變等。 在全身性動脈粥樣硬化的過程中，視網(wǎng)膜動脈變厚并導(dǎo)致對臨近血管的壓迫。動脈和靜脈都被局限在一個區(qū)域內(nèi)，可能在這一動脈粥樣硬化過程中起關(guān)鍵作用。RVO病因與監(jiān)測 許多研究都表明RVO患者的血小板明顯活化。RVO患者的血小板對于膠原誘導(dǎo)劑的反應(yīng)比健康對照組更強，這對RVO患者血栓形成具有重要影響。于RVO的實驗室檢查應(yīng)包括詳盡的生化檢查和血清學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)此類患者確定或疑似存在止凝