重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-抑郁癥

1、.衛(wèi)生部重性精神疾病防治培訓(xùn)衛(wèi)生部重性精神疾病防治培訓(xùn)（雙基班）必授課標(biāo)準(zhǔn)課件（雙基班）必授課標(biāo)準(zhǔn)課件 20122012年年5 5月月.n抑郁障礙的診治抑郁障礙的診治.指定教材n中國精神疾病防治指南實用版中國精神疾病防治指南實用版中華醫(yī)學(xué)會精神病學(xué)分會，江開達(dá)中華醫(yī)學(xué)會精神病學(xué)分會，江開達(dá)/馬弘主編馬弘主編北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010，第一版，第一版nICD-10精神與行為障礙分類精神與行為障礙分類臨床描述臨床描述與診斷要點與診斷要點范肖冬等譯，人民衛(wèi)生出版社范肖冬等譯，人民衛(wèi)生出版社2022-2-63.內(nèi)容與要求n掌握：掌握：抑郁發(fā)作和復(fù)發(fā)性抑郁的臨床表現(xiàn)抑郁發(fā)作和復(fù)發(fā)性

2、抑郁的臨床表現(xiàn)ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化治療流程規(guī)范化治療流程藥物治療原則與常用劑量，不良反應(yīng)及處理藥物治療原則與常用劑量，不良反應(yīng)及處理自殺風(fēng)險評估與處理自殺風(fēng)險評估與處理n熟悉：熟悉：疾病的整體特征疾病的整體特征特殊臨床問題的處理特殊臨床問題的處理.n抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn).n由一組癥狀（由一組癥狀（ICD-10ICD-10要求至少要求至少4 4個以上）構(gòu)成個以上）構(gòu)成的臨床綜合征，是抑郁發(fā)作的主要臨床相的臨床綜合征，是抑郁發(fā)作的主要臨床相僅有個別癥狀（如心境低落，或思維遲緩），不僅有個別癥狀（如心境低落，或思維遲緩），不能診斷為能診斷為“抑郁狀態(tài)抑郁狀態(tài)”nICD-

3、10ICD-10將抑郁發(fā)作的癥狀分為兩大組，即典將抑郁發(fā)作的癥狀分為兩大組，即典型癥狀和其他常見癥狀型癥狀和其他常見癥狀還有一些被廣泛認(rèn)為是具有特殊臨床意義的特征還有一些被廣泛認(rèn)為是具有特殊臨床意義的特征性癥狀，構(gòu)成所謂抑郁發(fā)作的性癥狀，構(gòu)成所謂抑郁發(fā)作的“軀體綜合征軀體綜合征”，有助于鑒別有助于鑒別“抑郁狀態(tài)”概述.典型癥狀n心境低落心境低落n興趣和愉快感的喪失興趣和愉快感的喪失n導(dǎo)致勞累感增加和活動減少的精力下降導(dǎo)致勞累感增加和活動減少的精力下降或稍做事情即感覺明顯的倦怠或稍做事情即感覺明顯的倦怠.澄清“心情低落”n最近你的心情怎樣？最近你的心情怎樣？每天都這樣嗎？一天之中總是這樣嗎？每天

4、都這樣嗎？一天之中總是這樣嗎？有什么事情可以讓你高興起來嗎？有什么事情可以讓你高興起來嗎？想過辦法改變這種心情嗎？比如改變環(huán)境等？想過辦法改變這種心情嗎？比如改變環(huán)境等？效果如何？效果如何？這種情況有多久了？至少有半個月嗎？這種情況有多久了？至少有半個月嗎？n心情最不好到什么程度？心情最不好到什么程度？有過很悲觀的想法嗎？有過很悲觀的想法嗎？若有，則轉(zhuǎn)入自殺危險評估若有，則轉(zhuǎn)入自殺危險評估.澄清“興趣和樂趣喪失”n是否對什么事都不感興趣？或覺得沒意思？是否對什么事都不感興趣？或覺得沒意思？以前平時喜歡做什么？現(xiàn)在呢？以前平時喜歡做什么？現(xiàn)在呢？有沒有還感興趣的事情？做的時候快樂嗎？有沒有還感興

5、趣的事情？做的時候快樂嗎？要是別人邀請你去做，是勉強(qiáng)去還是樂意去？要是別人邀請你去做，是勉強(qiáng)去還是樂意去？家務(wù)事還能做嗎？家務(wù)事還能做嗎？可轉(zhuǎn)入可轉(zhuǎn)入“精力下降精力下降”的問題的問題有多長時間了？有至少半個月嗎？有多長時間了？有至少半個月嗎？這些日子每天都這樣嗎？這些日子每天都這樣嗎？.澄清“精力下降”n覺得特別疲乏或者沒有精力做事情嗎？覺得特別疲乏或者沒有精力做事情嗎？體力上感到累嗎？休息后能好些嗎？體力上感到累嗎？休息后能好些嗎？是否不想活動？或者感到自己變懶了？是否不想活動？或者感到自己變懶了？工作中覺得疲乏嗎？工作中覺得疲乏嗎？日?；顒佑忻黠@減少嗎？日?；顒佑忻黠@減少嗎？家務(wù)活能做嗎？

6、自己的日常生活比如洗漱呢？家務(wù)活能做嗎？自己的日常生活比如洗漱呢？.其他常見癥狀n澄清注意力下降澄清注意力下降最近記性有變化嗎？最近記性有變化嗎？是否覺得腦子變笨了？是否覺得腦子變笨了？思考問題時腦子清楚嗎？思考問題時腦子清楚嗎？和別人談話時能聽懂別人的話嗎？能跟上和別人談話時能聽懂別人的話嗎？能跟上別人的思路嗎？有無反應(yīng)很慢的感覺？別人的思路嗎？有無反應(yīng)很慢的感覺？能和以往一樣做出決定嗎？能和以往一樣做出決定嗎？.n澄清自我評價和自信心降低、自罪觀念和澄清自我評價和自信心降低、自罪觀念和無價值感、對前途無望感無價值感、對前途無望感最近你是否覺得信心不足了？最近你是否覺得信心不足了？是否覺得自

7、己變得不如別人了？是否覺得自己變得不如別人了？總是回想一些不好的事情嗎？經(jīng)常感到后悔？總是回想一些不好的事情嗎？經(jīng)常感到后悔？或者責(zé)備自己？甚至感到自己犯了大錯或犯罪或者責(zé)備自己？甚至感到自己犯了大錯或犯罪對今后感到悲觀嗎？相信一切都會好起來嗎？對今后感到悲觀嗎？相信一切都會好起來嗎？.澄清睡眠障礙n最近睡眠怎樣？最近睡眠怎樣？是入睡困難，還是很容易醒，還是醒的早？是入睡困難，還是很容易醒，還是醒的早？躺下后多久才能入睡？躺下后多久才能入睡？平時一般幾點醒，現(xiàn)在呢？平時一般幾點醒，現(xiàn)在呢？睡不著時都干什么？此時心情怎樣？睡不著時都干什么？此時心情怎樣？.澄清食欲下降、體重下降n最近胃口怎樣？最

8、近胃口怎樣？吃得少還是多？吃得少還是多？想吃嗎？平時愛吃的還愛吃嗎？想吃嗎？平時愛吃的還愛吃嗎？n最近瘦了嗎？明顯嗎？最近瘦了嗎？明顯嗎？大概瘦了多少斤（多長時間之內(nèi)？）大概瘦了多少斤（多長時間之內(nèi)？）自己感覺或者別人說你瘦了嗎？自己感覺或者別人說你瘦了嗎？.澄清自殺并進(jìn)行危險性評估n有過很悲觀的念頭嗎，比如自殺？有過很悲觀的念頭嗎，比如自殺？經(jīng)常還是偶爾？經(jīng)常還是偶爾？想到具體的方式嗎？想到具體的方式嗎？為此做過準(zhǔn)備嗎？為此做過準(zhǔn)備嗎？有過真正的行動嗎？有過真正的行動嗎？什么原因阻止你沒有行動（或者打消念頭）？什么原因阻止你沒有行動（或者打消念頭）？對家里人說過嗎？想讓別人知道嗎？對家里人說

9、過嗎？想讓別人知道嗎？.n心情除了低落，還有別的不好嗎？比如煩躁，心情除了低落，還有別的不好嗎？比如煩躁，焦急，或者特別容易發(fā)脾氣？焦急，或者特別容易發(fā)脾氣？同時有出汗，心慌嗎？同時有出汗，心慌嗎？最煩到什么程度？最煩到什么程度？n身體上有哪些不舒服的感覺？身體上有哪些不舒服的感覺？檢查過嗎？醫(yī)生怎么說？你自己的看法呢？檢查過嗎？醫(yī)生怎么說？你自己的看法呢？澄清焦慮、軀體癥狀等.n以前身體上有什么重大疾病嗎？以前身體上有什么重大疾病嗎？n是否在服用其他藥物？是否在服用其他藥物？n有沒有飲酒習(xí)慣？有沒有飲酒習(xí)慣？n有沒有使用違禁藥品？比如？有沒有使用違禁藥品？比如？必須詢問器質(zhì)性和精神活性物質(zhì).

10、n復(fù)發(fā)性抑郁的臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)性抑郁的臨床表現(xiàn).澄清以前是否有類似發(fā)作n以前是否有類似的情況以前是否有類似的情況發(fā)生過多少次？每次持續(xù)多久？發(fā)生過多少次？每次持續(xù)多久？哪次最重？到什么程度？和這次比呢？哪次最重？到什么程度？和這次比呢？每次具體表現(xiàn)差不多還是不一樣？每次具體表現(xiàn)差不多還是不一樣？每次發(fā)作都有什么原因嗎？每次發(fā)作都有什么原因嗎？和季節(jié)有關(guān)系嗎？和季節(jié)有關(guān)系嗎？.一定不要忘記詢問n以前有過心情完全相反的情況嗎？（就以前有過心情完全相反的情況嗎？（就是說很高興的階段？）是說很高興的階段？）具體怎樣的感覺？具體怎樣的感覺？你一貫是這樣的心情，或者性格如此嗎？你一貫是這樣的心情，或者性格如此

11、嗎？別人覺得你當(dāng)時有點高興過頭了嗎？別人覺得你當(dāng)時有點高興過頭了嗎？.抑郁發(fā)作的抑郁發(fā)作的ICD-10診斷要點診斷要點.n典型癥狀至少典型癥狀至少2 2條條心境低落心境低落興趣和愉快感喪失興趣和愉快感喪失精力減低或過度疲勞精力減低或過度疲勞n其他常見癥狀至少其他常見癥狀至少2 2條條思維或注意的能力降低思維或注意的能力降低自我評價和自信降低自我評價和自信降低自罪觀念和無價值感自罪觀念和無價值感精神運(yùn)動性遲滯或激越精神運(yùn)動性遲滯或激越自傷、自殺觀念或行為自傷、自殺觀念或行為睡眠障礙睡眠障礙食欲改變食欲改變/ /伴體重變化伴體重變化ICD-10診斷要點之癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn).n符合癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的癥狀中，如果有

12、以下癥狀中符合癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的癥狀中，如果有以下癥狀中的的4 4條，則構(gòu)成條，則構(gòu)成“軀體綜合癥軀體綜合癥”興趣和樂趣喪失；對愉悅環(huán)境喪失反應(yīng)；興趣和樂趣喪失；對愉悅環(huán)境喪失反應(yīng)；比平時早醒比平時早醒2 2小時以上；晨重晚輕節(jié)律；小時以上；晨重晚輕節(jié)律；精神運(yùn)動性遲滯；食欲明顯下降；性欲明顯下降精神運(yùn)動性遲滯；食欲明顯下降；性欲明顯下降體重下降（體重下降（1 1個月內(nèi)下降個月內(nèi)下降5%5%以上）以上）n對符合者，應(yīng)標(biāo)明：對符合者，應(yīng)標(biāo)明：“伴軀體癥狀伴軀體癥狀”n軀體綜合癥表明軀體綜合癥表明“內(nèi)源性抑郁內(nèi)源性抑郁”對癥狀的特別歸類軀體綜合癥.病程標(biāo)準(zhǔn)n符合癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的臨床相持續(xù)存在符合癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的

13、臨床相持續(xù)存在2周周以上以上.n輕度：輕度：2 2條典型癥狀條典型癥狀+2+2條其他癥狀條其他癥狀參考社會功能：日常工作和社交受影響，但能繼續(xù)參考社會功能：日常工作和社交受影響，但能繼續(xù)n中度：中度：2 2條典型癥狀條典型癥狀+4+4條其他癥狀條其他癥狀參考社會功能：工作、社交、家務(wù)都相當(dāng)困難參考社會功能：工作、社交、家務(wù)都相當(dāng)困難n重度：重度：3 3條典型癥狀條典型癥狀+4+4條其他癥狀（出現(xiàn)精神病條其他癥狀（出現(xiàn)精神病性癥狀者屬于重度抑郁發(fā)作）性癥狀者屬于重度抑郁發(fā)作）參考社會功能：除有限范圍，幾乎不可能工作、社參考社會功能：除有限范圍，幾乎不可能工作、社交、做家務(wù)交、做家務(wù)n輕、中度發(fā)作

14、應(yīng)標(biāo)明：伴或不伴軀體癥狀輕、中度發(fā)作應(yīng)標(biāo)明：伴或不伴軀體癥狀n重度發(fā)作應(yīng)標(biāo)明：伴或不伴精神病性癥狀重度發(fā)作應(yīng)標(biāo)明：伴或不伴精神病性癥狀輕、中、重度的標(biāo)準(zhǔn).復(fù)發(fā)性抑郁的ICD-10診斷要點n既往有抑郁發(fā)作，無論輕、中、重度既往有抑郁發(fā)作，無論輕、中、重度包含包含“心因性抑郁心因性抑郁”、“反應(yīng)性抑郁反應(yīng)性抑郁”、“季節(jié)性抑季節(jié)性抑郁郁”等等n不存在符合躁狂診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)作不存在符合躁狂診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)作但始終不能排除雙相的可能性但始終不能排除雙相的可能性n要標(biāo)明當(dāng)前發(fā)作的程度，以及要標(biāo)明當(dāng)前發(fā)作的程度，以及“伴或不伴軀伴或不伴軀體綜合癥體綜合癥”.規(guī)范化治療流程規(guī)范化治療流程.抑抑郁郁障障礙礙規(guī)規(guī)范范

15、化化治治療療流流程程.n藥物治療原則和常用劑量藥物治療原則和常用劑量.n提高有效率和痊愈率提高有效率和痊愈率最大限度減少病殘率和自殺率最大限度減少病殘率和自殺率n提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會功能提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會功能n預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防復(fù)發(fā)高復(fù)發(fā)性疾病，復(fù)發(fā)率高復(fù)發(fā)性疾病，復(fù)發(fā)率50%50%治療目標(biāo).n藥物治療同樣遵循藥物治療同樣遵循“單一、足量、足療單一、足量、足療程、個體化程、個體化”的基本原則的基本原則n鑒于抑郁障礙與生活事件的密切關(guān)系，鑒于抑郁障礙與生活事件的密切關(guān)系，更應(yīng)注意適時、恰當(dāng)?shù)男睦碇委煾鼞?yīng)注意適時、恰當(dāng)?shù)男睦碇委焠出于自殺風(fēng)險防范，出于自殺風(fēng)險防范，MECT也是重點也是重點考慮的治

16、療方法考慮的治療方法藥物治療原則.n急性期：控制癥狀以盡量達(dá)到臨床痊急性期：控制癥狀以盡量達(dá)到臨床痊愈。單藥治療愈。單藥治療6-86-8周觀察才考慮換藥或周觀察才考慮換藥或者合并用藥者合并用藥n鞏固期：鞏固期：4-64-6個月，盡量用治療劑量個月，盡量用治療劑量n維持期：維持期：首發(fā)者維持治療首發(fā)者維持治療6-86-8月月2 2次以上復(fù)發(fā)者，至少次以上復(fù)發(fā)者，至少2 2年以上年以上治療分期.nTCAsTCAs：三環(huán)類抗抑郁藥：三環(huán)類抗抑郁藥nSSRIsSSRIs：五羥色胺再攝取抑制劑：五羥色胺再攝取抑制劑nSNRIsSNRIs：5-HT/NE5-HT/NE雙重再攝取抑制劑雙重再攝取抑制劑nND

17、RIsNDRIs：NE/DANE/DA雙重再攝取抑制劑雙重再攝取抑制劑nNaSSAsNaSSAs：5-HT5-HT和特異和特異NENE能抗抑郁劑能抗抑郁劑常用抗抑郁劑.n阿米替林：阿米替林：amitriptylineamitriptylinen氯丙咪嗪：氯丙咪嗪：clomipramineclomipraminen多慮平：多慮平：doxepinedoxepinen另：四環(huán)類常用馬普替林，米安舍林等另：四環(huán)類常用馬普替林，米安舍林等TCAS：常用藥物.n氟西?。ò賰?yōu)解）：氟西?。ò賰?yōu)解）：fluoxetinefluoxetinen帕羅西?。ㄙ悩诽兀号亮_西?。ㄙ悩诽兀簆aroxetineparo

18、xetinen舍曲林（左洛復(fù)）：舍曲林（左洛復(fù)）：sertralinesertralinen氟伏沙明（蘭釋）：氟伏沙明（蘭釋）：fluvoxaminefluvoxaminen西酞普蘭（喜普妙）：西酞普蘭（喜普妙）：citalopramcitalopramn左旋西酞普蘭（來士普）：左旋西酞普蘭（來士普）：escitalopramescitalopramSSRIs:常用藥物.n文拉法辛（文拉法辛（venlafaxinevenlafaxine）治愈率高于治愈率高于SSRIsSSRIs和和TCAsTCAs起效較快，在服用后起效較快，在服用后2 2周內(nèi)見效周內(nèi)見效有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用有明顯的抗抑郁

19、及抗焦慮作用對伴有軀體疼痛及其它不適的抑郁效果較好對伴有軀體疼痛及其它不適的抑郁效果較好n米氮平（mirtazapine）對睡眠障礙突出的患者較適用對睡眠障礙突出的患者較適用n二者聯(lián)合用藥有臨床研究證據(jù)二者聯(lián)合用藥有臨床研究證據(jù)SNRIs和NASSAs常用藥物.n抗膽堿能不良反應(yīng)比較突出（口干最為常見，尿潴留抗膽堿能不良反應(yīng)比較突出（口干最為常見，尿潴留也可見到，男性中可見射精延遲）也可見到，男性中可見射精延遲）n心血管副作用較大（心臟病史者或過量服用可出現(xiàn)心心血管副作用較大（心臟病史者或過量服用可出現(xiàn)心律失常）律失常）n鎮(zhèn)靜作用也比較常見鎮(zhèn)靜作用也比較常見n可導(dǎo)致轉(zhuǎn)躁（可導(dǎo)致轉(zhuǎn)躁（SNRIs

20、SNRIs相對突出）相對突出）n禁忌癥：嚴(yán)重心肝腎病；癲癇；窄角性青光眼；過敏禁忌癥：嚴(yán)重心肝腎?。话d癇；窄角性青光眼；過敏者；正在使用者；正在使用MAOIsMAOIs者者n慎用：慎用：1212歲；孕婦（阿米替林除外）歲；孕婦（阿米替林除外）三環(huán)類藥物常見副反應(yīng).n胃腸道反應(yīng)最常見（源自對胃腸道中胃腸道反應(yīng)最常見（源自對胃腸道中5HT35HT3受受體的作用，程度因人而異）；體的作用，程度因人而異）；n也可出現(xiàn)一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、也可出現(xiàn)一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、暈眩、緊張、失眠等；部分患者會出現(xiàn)植物暈眩、緊張、失眠等；部分患者會出現(xiàn)植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；n相當(dāng)一部分患者

21、會出現(xiàn)性功能障礙；相當(dāng)一部分患者會出現(xiàn)性功能障礙；n少數(shù)患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)躁；少數(shù)患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)躁；SSRIs/SNRIs/ NASSAs常見副反應(yīng).n停藥綜合征（也叫撤藥反應(yīng)）：表現(xiàn)為激越癥狀停藥綜合征（也叫撤藥反應(yīng)）：表現(xiàn)為激越癥狀并伴有軀體主訴。這些癥狀可逐漸消失，恢復(fù)使并伴有軀體主訴。這些癥狀可逐漸消失，恢復(fù)使用用SSRIsSSRIs類藥物也可消除，故應(yīng)逐漸減藥。類藥物也可消除，故應(yīng)逐漸減藥。SSRIsSSRIs類藥物不會出現(xiàn)依賴現(xiàn)象類藥物不會出現(xiàn)依賴現(xiàn)象n中樞五羥色胺綜合征（中樞中樞五羥色胺綜合征（中樞CSSCSS）：消化系統(tǒng)、植）：消化系統(tǒng)、植物神經(jīng)系統(tǒng)、錐體外系統(tǒng)癥狀，以及肌張力增高、物神經(jīng)

22、系統(tǒng)、錐體外系統(tǒng)癥狀，以及肌張力增高、酸中毒、心衰、腎衰、心血管休克及死亡酸中毒、心衰、腎衰、心血管休克及死亡特殊的副反應(yīng).n一般原則：一般原則：多數(shù)不良反應(yīng)輕微，通常在多數(shù)不良反應(yīng)輕微，通常在7-107-10天后消失天后消失首次處方時應(yīng)當(dāng)向患者解釋這些藥物反應(yīng)，并告知處首次處方時應(yīng)當(dāng)向患者解釋這些藥物反應(yīng)，并告知處理方法，可以提高患者的依從性理方法，可以提高患者的依從性n需要對疾病的癥狀和藥物不良反應(yīng)進(jìn)行鑒別，有助需要對疾病的癥狀和藥物不良反應(yīng)進(jìn)行鑒別，有助于選擇更為個體化的藥物種類或劑量于選擇更為個體化的藥物種類或劑量* * *n在治療早期處理焦慮和睡眠障礙癥狀是很有必要的在治療早期處理焦

23、慮和睡眠障礙癥狀是很有必要的對失眠可以臨時使用短效睡眠藥物；對失眠可以臨時使用短效睡眠藥物；對焦慮可短時使用抗焦慮藥物。對焦慮可短時使用抗焦慮藥物。常見副反應(yīng)處理原則.常用劑量范圍及特殊注意事項.n適應(yīng)證適應(yīng)證嚴(yán)重自殺傾向；抑郁性木僵；藥物療效不佳嚴(yán)重自殺傾向；抑郁性木僵；藥物療效不佳有軀體疾病、骨折史、骨質(zhì)疏松、不嚴(yán)重的有軀體疾病、骨折史、骨質(zhì)疏松、不嚴(yán)重的心血管疾病、年老體弱等，但又不適合抗抑心血管疾病、年老體弱等，但又不適合抗抑郁藥治療者郁藥治療者n禁忌證禁忌證嚴(yán)重腦疾?。粐?yán)重感染嚴(yán)重腦疾?。粐?yán)重感染MECT治療.n疾病整體特點疾病整體特點n臨床特殊情況的討論臨床特殊情況的討論43.疾病

24、的整體特點n具有自限性，平均病程具有自限性，平均病程6-8個月個月n以情感低落和興趣喪失為核心表現(xiàn)，思維以情感低落和興趣喪失為核心表現(xiàn)，思維和意志行為障礙多為繼發(fā)或伴發(fā)和意志行為障礙多為繼發(fā)或伴發(fā)n與心理社會因素、生理階段關(guān)系密切與心理社會因素、生理階段關(guān)系密切n與軀體疾病和其它精神障礙關(guān)系密切與軀體疾病和其它精神障礙關(guān)系密切經(jīng)常是伴發(fā)或繼發(fā)表現(xiàn)，或者危險因素經(jīng)常是伴發(fā)或繼發(fā)表現(xiàn)，或者危險因素.自殺風(fēng)險評估與處理的基本原則自殺風(fēng)險評估與處理的基本原則n常規(guī)詢問和評估自殺觀念和行為常規(guī)詢問和評估自殺觀念和行為注意運(yùn)用溝通技巧注意運(yùn)用溝通技巧n注意澄清自殺的影響因素注意澄清自殺的影響因素家族自殺史

25、、既往自殺史、心理家族自殺史、既往自殺史、心理-社會應(yīng)激因素社會應(yīng)激因素自我中止的信念自我中止的信念n制定防范措施并保證執(zhí)行制定防范措施并保證執(zhí)行門診的知情告知門診的知情告知病房的留陪住、重點巡查、加強(qiáng)治療病房的留陪住、重點巡查、加強(qiáng)治療.46.n特殊臨床問題的討論特殊臨床問題的討論.n至少至少2 2年內(nèi)抑郁心境持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)，其年內(nèi)抑郁心境持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)，其間的正常心境很少持續(xù)幾周，同時沒有輕躁間的正常心境很少持續(xù)幾周，同時沒有輕躁狂發(fā)作期狂發(fā)作期n在此在此2 2年期間的每次抑郁發(fā)作，沒有或極少在年期間的每次抑郁發(fā)作，沒有或極少在嚴(yán)重度或持續(xù)時間上足以符合復(fù)發(fā)性輕度抑嚴(yán)重度或持續(xù)時間

26、上足以符合復(fù)發(fā)性輕度抑郁障礙的標(biāo)準(zhǔn)郁障礙的標(biāo)準(zhǔn)n可以與抑郁發(fā)作重疊可以與抑郁發(fā)作重疊雙重抑郁雙重抑郁在心境惡劣的基礎(chǔ)上疊加的抑郁發(fā)作在心境惡劣的基礎(chǔ)上疊加的抑郁發(fā)作在晚年患者，可以先有一次典型的抑郁發(fā)作，然在晚年患者，可以先有一次典型的抑郁發(fā)作，然后陷入持久的心境惡劣后陷入持久的心境惡劣心境惡劣的臨床表現(xiàn)與鑒別.伴有明顯激越的抑郁發(fā)作的治療建議n選擇有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑：阿米替林，選擇有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑：阿米替林，氯米帕明，氟伏沙明，帕羅西汀，米氮平氯米帕明，氟伏沙明，帕羅西汀，米氮平，曲唑酮，文拉法辛等，曲唑酮，文拉法辛等n治療早期可考慮合并苯二氮卓類藥物（如治療早期可考慮合并苯二氮卓類藥

27、物（如羅拉羅拉2-6mg/d口服，或氯硝西泮口服，或氯硝西泮2-4mg/d口口服）服）49.伴有精神病性癥狀發(fā)作的治療建議n選擇第二代或者第一代抗精神病藥物選擇第二代或者第一代抗精神病藥物n劑量可根據(jù)精神病性癥狀嚴(yán)重程度調(diào)整劑量可根據(jù)精神病性癥狀嚴(yán)重程度調(diào)整n對癥處理，但減藥宜緩，避免出現(xiàn)撤藥綜對癥處理，但減藥宜緩，避免出現(xiàn)撤藥綜合征合征n通常在癥狀控制后繼續(xù)服用通常在癥狀控制后繼續(xù)服用1到到2個月個月50.伴有強(qiáng)迫癥狀的治療建議n選擇氯米帕明，氟伏沙明，舍曲林，帕羅選擇氯米帕明，氟伏沙明，舍曲林，帕羅西汀和氟西汀西汀和氟西汀n通常使用劑量為抗抑郁劑量的兩到三倍。通常使用劑量為抗抑郁劑量的兩到

28、三倍。氯米帕明氯米帕明150-300mg/d，氟伏沙明，氟伏沙明200-300mg/d，舍曲林，舍曲林150-250mg/d51.伴有軀體疾病的治療建議n幾種常見的情況幾種常見的情況 - 抑郁作為軀體疾病癥狀之一；腦卒中抑郁作為軀體疾病癥狀之一；腦卒中 - 抑郁作為軀體疾病的心因性反應(yīng)抑郁作為軀體疾病的心因性反應(yīng) - 軀體疾病誘發(fā)抑郁發(fā)作軀體疾病誘發(fā)抑郁發(fā)作 - 軀體疾病與抑郁共病軀體疾病與抑郁共病n治療建議：安全性高，不良反應(yīng)少的治療建議：安全性高，不良反應(yīng)少的SSRI或或SNRI類藥物；前兩者對癥治療原則；后類藥物；前兩者對癥治療原則；后兩者按抑郁障礙治療原則兩者按抑郁障礙治療原則52.老年患者的治療建議n老年患者容易合并其他軀體疾病，應(yīng)特別注老年患者容易合并其他軀體疾病，應(yīng)特別注意藥物之間的相互