醫(yī)療質量及醫(yī)療安全--醫(yī)院新員工培訓

1、 醫(yī)院新員工培訓醫(yī)院新員工培訓醫(yī)務人員職業(yè)發(fā)展規(guī)劃知識知識技能技能價值觀價值觀自我定位自我定位需求需求人格特質人格特質知道怎么做知道怎么做會做，能做會做，能做很重要，所以做很重要，所以做是我該做的是我該做的我要做我要做生來就是做這種事生來就是做這種事 培訓的最終目的培訓的最終目的3程序化技能和專業(yè)技能新手創(chuàng)新者指導者完全勝任者初步勝任者1 12 23 34 45 5基于價值觀基于價值觀基礎上的技能基礎上的技能符合要求符合要求有待提高有待提高4這是個什么時代這是個什么時代? ? 大魚吃小魚大魚吃小魚 快魚吃慢魚快魚吃慢魚 聰明魚吃笨魚聰明魚吃笨魚 AB 你干嘛呢，再換鞋也跑不過老虎啊！ 我只要跑

2、得比你快就好了。有三個人要被關進監(jiān)獄三年，有三個人要被關進監(jiān)獄三年， 監(jiān)獄長說：監(jiān)獄長說：“你們每個人可以提一個你們每個人可以提一個要求。要求?！泵绹讼矚g雪茄法國人喜歡美女猶太人要了一部連通全球的電話 三年過后，第一個沖出來的是美國人，嘴里鼻孔里塞滿了雪茄，大喊道：“給我火，給我火！”原來他忘了要火了。 接著出來的是法國人。只見他手里抱著一個小孩子，美麗女子手里牽著一個小孩子，肚子里還懷著第三個。 最后出來的是猶太人，他緊緊握住監(jiān)獄長的手說：“這三年來我每天與外界聯(lián)系，我的生意不但沒有停頓，反而增長了200，為了表示感謝，我送你一輛勞施萊斯！” 機遇總是留給有準備的人的機遇總是留給有準備的人

3、的! ! 不怕果就怕因不怕果就怕因 今天今天的結果是由你三年前的抉擇和的結果是由你三年前的抉擇和行為決定的。行為決定的。 我們我們今天的抉擇和行為將決定我們今天的抉擇和行為將決定我們三年后的結果。三年后的結果。 人生的發(fā)展階段人生的發(fā)展階段 1010歲看智力歲看智力 2020歲看學歷歲看學歷 3030歲看能力歲看能力 4040歲看經歷歲看經歷 5050歲看財力歲看財力 6060歲看體力歲看體力 7070歲看病歷歲看病歷 8080歲看黃歷歲看黃歷培訓的需求培訓的需求與期望與期望希望能 受到激勵希望能 被尊重希望能 知道為何而學希望能 具有實用價值需求與期望需求與期望希望能 投入和參與醫(yī)療質量與醫(yī)

4、療安全管理醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理醫(yī)療質量醫(yī)療質量 對病人的健康產生適當的改善，強調健康對病人的健康產生適當的改善，強調健康與疾病的預防，給予及時的方式提供服務，使與疾病的預防，給予及時的方式提供服務，使病人參與治療成果的評估治療時要遵循科學病人參與治療成果的評估治療時要遵循科學可接受的原則、服務應具人性化且關心病人的可接受的原則、服務應具人性化且關心病人的心理感受，有效利用技術，有效地記錄以供評心理感受，有效利用技術，有效地記錄以供評估及持續(xù)性的服務估及持續(xù)性的服務美國醫(yī)師協(xié)會美國醫(yī)師協(xié)會醫(yī)療安全醫(yī)療安全 是指醫(yī)院在實施醫(yī)療保健過程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機體結構或功能損害

5、、障礙、缺陷或死亡 其核心是醫(yī)療質量醫(yī)療質量 醫(yī)院質量管理是醫(yī)院的核心醫(yī)院質量管理是醫(yī)院的核心 醫(yī)療質量要素通常由醫(yī)療質量要素通常由人員、技術人員、技術、物資、規(guī)章制度、物資、規(guī)章制度和和時間時間五個要素組五個要素組成成 而人是醫(yī)療質量要素中首要因素而人是醫(yī)療質量要素中首要因素技術是醫(yī)療質量的根本技術是醫(yī)療質量的根本樹立樹立終生學習終生學習的理念的理念讓學習成為讓學習成為貫穿一生貫穿一生的主線的主線醫(yī)療服務的項評價指標醫(yī)療服務的項評價指標安全性安全性持續(xù)性持續(xù)性及時性及時性服務水平服務水平有效性有效性效率效率效果效果患者滿意度患者滿意度適宜性適宜性醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心

6、制度度影響醫(yī)療安全的因素影響醫(yī)療安全的因素 醫(yī)療風險醫(yī)療風險 醫(yī)務人員醫(yī)務人員 醫(yī)院管理醫(yī)院管理醫(yī)院質量管理的現狀醫(yī)院質量管理的現狀 醫(yī)院所面臨的醫(yī)療市場競爭日趨激醫(yī)院所面臨的醫(yī)療市場競爭日趨激烈，作為醫(yī)療市場競爭的核心，醫(yī)療質烈，作為醫(yī)療市場競爭的核心，醫(yī)療質量已經直接影響到醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。量已經直接影響到醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。 質量就是生命質量就是生命醫(yī)療事故糾紛逐年增多醫(yī)療事故糾紛逐年增多 醫(yī)生和患者均是惡劣醫(yī)療環(huán)境的受害者。醫(yī)療糾紛使醫(yī)生無法安心專注工作。破壞了良好的工作環(huán)境。 醫(yī)患之間互不信任無法使治療很好進行醫(yī)患之間互不信任無法使治療很好進行，無法得到患者很好的配合。，無法得到患者很

7、好的配合?；颊撸海ㄅ抨爳焯柣虻却参唬┽t(yī)療文書書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫規(guī)范 病案是醫(yī)務人員素質的體現，病案管理是醫(yī)療、教學、科研質量提高的重要保障。 只有對病情詳細觀察，對檢查結果詳加記錄，并經過歸納、分析，才能寫好一份病歷。 寫病歷是當醫(yī)生的基本功之一。 病歷寫得好，才有可能會成為一名好醫(yī)生。 醫(yī)生訓練是“從寫病歷開始的，而不是開刀，不是開藥”。 有些病歷，可能表面上看一項都不少，但其中沒有貫穿醫(yī)生的思考和分析，也就失去了它真正的價值病病 案案 的的 書書 寫寫 2 2 重視重視病歷病歷記載記載-避免避免“證據死結證據死結” 門診病歷書寫，過敏史等；門診病歷書寫，過敏史等； 出院告知、隨訪、復查等

8、；出院告知、隨訪、復查等； 對對“涂改涂改”和和“修改修改”的內涵的內涵 認識不清而重抄；認識不清而重抄； 病程病程 時間模糊，病情記錄，上級醫(yī)生查房；時間模糊，病情記錄，上級醫(yī)生查房； 會診記錄、交接班記錄、會診記錄、交接班記錄、 階段小結；階段小結； 左右不分左右不分男女不分男女不分老少不分老少不分死活不分死活不分病歷病案的法律屬性病歷病案的法律屬性-1-1 民事訴訟證據若干規(guī)定民事訴訟證據若干規(guī)定第第7777條條 國家機關、社會團體國家機關、社會團體依職權制作依職權制作的公文的的公文的書證的證明力一般大于其他書證；物證、書證的證明力一般大于其他書證；物證、檔檔案案、 鑒定結論、勘驗筆錄、

9、或者經過公正鑒定結論、勘驗筆錄、或者經過公正的書證，其證明力一般大于其他書證、視聽的書證，其證明力一般大于其他書證、視聽材料和證人證言。材料和證人證言。 檔案法檔案法第二條第二條: : 本法所稱的檔案本法所稱的檔案, ,是指過去和現在的國是指過去和現在的國家機構、社會組織以及個人從事政治、軍家機構、社會組織以及個人從事政治、軍事、經濟、事、經濟、科學、技術、科學、技術、文化、宗教等活文化、宗教等活動直接形成的歷史記錄。動直接形成的歷史記錄。 科學技術檔案工作條例科學技術檔案工作條例第第11 11 條條: : 住院及門診病歷住院及門診病歷.均屬均屬科技檔案科技檔案。 病歷病案的法律屬性病歷病案的

10、法律屬性-2-2病歷的功能病歷的功能 1. 診治疾病的原始記錄診治疾病的原始記錄 2. 2. 醫(yī)學科研醫(yī)學科研、臨床教學、信息管理的基礎資料、臨床教學、信息管理的基礎資料3. 真實反映醫(yī)院真實反映醫(yī)院管理、績效評價、醫(yī)療服務質量和業(yè)管理、績效評價、醫(yī)療服務質量和業(yè)務水平務水平4 4. 支付憑證支付憑證 5 5. . 法律的可靠證據，保護患者也保護自己。法律的可靠證據，保護患者也保護自己。 病歷的功能擴展病歷的功能擴展 刑事或者民事傷害案件中的證據刑事或者民事傷害案件中的證據商業(yè)保險理賠的根據商業(yè)保險理賠的根據醫(yī)保付費憑據醫(yī)保付費憑據醫(yī)療鑒定依據醫(yī)療鑒定依據醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據醫(yī)療

11、損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據u病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務的時代已經結束，而在處病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務的時代已經結束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的理醫(yī)療糾紛時的原始證據作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據作用日顯突出。因此對病歷書寫質量的要求不再憑據作用日顯突出。因此對病歷書寫質量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質量進行內部監(jiān)督管理的需要，更只是醫(yī)院加強醫(yī)療質量進行內部監(jiān)督管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對的是來自廣大患者及社會的關鍵的是病歷質量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。挑剔以及法律的約束。u因此，醫(yī)務人員必須要重新審視病歷的功能、作用和因此，醫(yī)務人員必須要

12、重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據來對待。其作為證據來對待。病歷的保管病歷的保管醫(yī)療機構應當按照規(guī)定的要求，書寫并妥善醫(yī)療機構應當按照規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料保管病歷資料法律依據法律依據: : 全國醫(yī)院工作條例全國醫(yī)院工作條例醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療機構管理條例醫(yī)療機構管理條例中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法醫(yī)院工作制度醫(yī)院工作制度 中華人民共和國民事訴訟法中華人民共和國民事訴訟法 嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷

13、資料。病歷與醫(yī)療鑒定關系解析u醫(yī)療鑒定的尷尬醫(yī)療鑒定的尷尬醫(yī)患雙方意見分歧，能夠賴以進行鑒定的材料有限，醫(yī)患雙方意見分歧，能夠賴以進行鑒定的材料有限，最終醫(yī)患雙方的陳述難以采信，只能以病歷作為鑒定的最終醫(yī)患雙方的陳述難以采信，只能以病歷作為鑒定的主要甚至是惟一的依據。主要甚至是惟一的依據。u醫(yī)療鑒定的現實醫(yī)療鑒定的現實 鑒定人對病歷作出分析的結果鑒定人對病歷作出分析的結果 病歷記載的好壞、詳略，直接關系到鑒定的結論病歷記載的好壞、詳略，直接關系到鑒定的結論舉證不能與敗訴u醫(yī)療機構舉證不能的幾種情況醫(yī)療機構舉證不能的幾種情況 病歷丟失病歷丟失 病歷被證明為偽造病歷被證明為偽造 病歷內容有缺陷病歷

14、內容有缺陷 醫(yī)療行為本身有問題醫(yī)療行為本身有問題u對方獲得勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機構對方獲得勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機構舉證時出現第舉證時出現第1 1、2 2種情況種情況刮、粘、涂刮、粘、涂！1 1、全面、重點突出全面、重點突出病歷病歷及其相關醫(yī)療文件記載及其相關醫(yī)療文件記載缺陷缺陷 不重視門診病歷書寫，重要告知不記錄，不詢問過不重視門診病歷書寫，重要告知不記錄，不詢問過敏史等；敏史等； 不重視出院告知、隨訪、復查等；不重視出院告知、隨訪、復查等； 對對“涂改涂改”和和“修改修改”的內涵認識不清而重抄；的內涵認識不清而重抄； 告知內容不注意針對患者個體病情特點；告知內容不注意針對患者個體

15、病情特點； 病程記錄不規(guī)范，時間模糊，病情記錄不清，上級病程記錄不規(guī)范，時間模糊，病情記錄不清，上級醫(yī)生查房缺乏具體內容醫(yī)生查房缺乏具體內容; ; 不重視會診記錄、交接班記錄、階段小結；不重視會診記錄、交接班記錄、階段小結；侵權責任法 20102010年年7 7月月1 1日，侵權責任法施行。日，侵權責任法施行。 第七章，醫(yī)療損害責任第七章，醫(yī)療損害責任侵權責任法侵權責任法 實施日期：實施日期：20102010年年7 7月月1 1日，共日，共1212章章9292條條侵權責任法保護的對象侵權責任法保護的對象： 第二條第二條侵害民事權益，應當依照本法承擔侵權責任。本法所稱民事權益，包括生命權、健康權

16、、姓名權、名譽權、榮譽權、肖像權、隱私權、婚姻自主權、監(jiān)護權、所有權、用益物權、擔保物權、著作權、專利權、商標專用權、發(fā)現權、股權、繼承權等人身、財產權益。第七章第七章 醫(yī)療損害責任醫(yī)療損害責任 第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。擔賠償責任。 從本法此條規(guī)定來看，應是一般過錯責任原則。但由于一般過錯責任采取的是“誰主張，誰舉證”的舉證責任方式，與目前證據規(guī)則關于此情況的舉證責任倒置不同。目前最高院正在研究修改司法解釋，與侵權責任法保持一致。 法律雖然沒有規(guī)定，但

17、理論上認為，醫(yī)務人員存在重大過失或故意的情形，醫(yī)療機構可行使追償權。 雖然本法并未解決鑒定二元化的問題，但目前主流觀點認為，本法規(guī)定有關醫(yī)療損害賠償問題適用本法有關侵權賠償的規(guī)定，不再區(qū)分醫(yī)療事故賠償與過錯賠償。 第五十五條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病第五十五條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患

18、者的近親屬說明，并取得其書面同意。當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。機構應當承擔賠償責任。 對患者知情同意權的限制：1、患者的拒絕或放棄；2、基于公共利益的強制治療行為；3、醫(yī)務人員履行說明義務時的自由裁量。 簽署手術同意書只是證明醫(yī)務人員履行了相應的告知義務，并不排除醫(yī)療機構承擔侵權責任的可能性，手術同意書中記載的一切免責條款無效。 第二款須以發(fā)生實質性損害（人身、財產）和精神性損害為基礎 （一）告知范圍及內容：（一）告知范圍及內容：1.病情 口頭告知口頭告知 重點有記錄（證

19、明你告重點有記錄（證明你告知義務已執(zhí)行）知義務已執(zhí)行） （診斷、病情變化、患者及近親在診療中應配合的事宜（如全麻前絕對不能進食）（如全麻前絕對不能進食）可能的預后，出院后關鍵需知等2.2.醫(yī)療措施醫(yī)療措施 口頭告知口頭告知 重點有記錄（證明你告知義務已執(zhí)行重點有記錄（證明你告知義務已執(zhí)行）3.3.醫(yī)療風險醫(yī)療風險 口頭告知口頭告知 重點有記錄（證明你告知義務已執(zhí)行重點有記錄（證明你告知義務已執(zhí)行）4.4.需要實施手術：圍手術期相關事宜、替代醫(yī)療方案應書面同需要實施手術：圍手術期相關事宜、替代醫(yī)療方案應書面同意意5.5.特殊檢查特殊檢查 書面同意（肝腎穿刺、各種腔鏡檢查、中心靜書面同意（肝腎穿刺

20、、各種腔鏡檢查、中心靜脈置管監(jiān)測、血管造影等）替代醫(yī)療方案脈置管監(jiān)測、血管造影等）替代醫(yī)療方案6.6.特殊治療特殊治療 書面同意（介入、血液凈化、新生兒換血、各種書面同意（介入、血液凈化、新生兒換血、各種放療、化療、機械通氣、心包穿刺、放療、化療、機械通氣、心包穿刺、PICCPICC等）替代醫(yī)療方案等）替代醫(yī)療方案 例十例十 右乳癌，左乳包塊（增厚片狀結構）醫(yī)師提出方右乳癌，左乳包塊（增厚片狀結構）醫(yī)師提出方案，化療后手術切除，為防止癌細胞轉移且兩側均行案，化療后手術切除，為防止癌細胞轉移且兩側均行“腋窩淋巴結清掃腋窩淋巴結清掃”，但該清掃手術并發(fā)癥可能發(fā)生雙臂，但該清掃手術并發(fā)癥可能發(fā)生雙臂

21、淋巴水腫，術前該風險告知不清，尤其對左側是否非作淋巴水腫，術前該風險告知不清，尤其對左側是否非作“淋巴清掃淋巴清掃”使患者沒有選擇的機會，術后果真發(fā)生并使患者沒有選擇的機會，術后果真發(fā)生并發(fā)癥（世界難題，很難治療）發(fā)癥（世界難題，很難治療）結果導致雙手幾乎結果導致雙手幾乎“殘殘廢廢”（端盆水都困難）（端盆水都困難） 例二例二 中心靜脈置管時，導致動脈穿孔大出血死亡中心靜脈置管時，導致動脈穿孔大出血死亡1.1.指征充分明確，無更為安全的替代檢查方案指征充分明確，無更為安全的替代檢查方案2.2.操作者獲該技術資格準入操作者獲該技術資格準入3.3.該技術有明確的操作規(guī)范、風險及防范措施該技術有明確的

22、操作規(guī)范、風險及防范措施4.4.操作時沒有違反規(guī)范操作時沒有違反規(guī)范5.5.術前有主操作者醫(yī)患溝通并有書面告知同意書術前有主操作者醫(yī)患溝通并有書面告知同意書6.6.發(fā)生損害后醫(yī)方的搶救措施及時、正確發(fā)生損害后醫(yī)方的搶救措施及時、正確7. 7. 上述醫(yī)療行為均有完整記錄，證實無過錯上述醫(yī)療行為均有完整記錄，證實無過錯-無過錯無過錯不承擔責任不承擔責任 根據這一過錯責任原則，受害人應當舉證證明加害根據這一過錯責任原則，受害人應當舉證證明加害人有過錯并且造成了其相應的損害后果，表明人有過錯并且造成了其相應的損害后果，表明患方在醫(yī)療患方在醫(yī)療侵權案件中承擔的舉證責任將明顯增加。侵權案件中承擔的舉證責任

23、將明顯增加。第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。施。 醫(yī)療機構若未履行緊急救治的義務，應承擔相應的法律責任。若在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，采取的緊急醫(yī)學措施符合基本的緊急救治規(guī)范規(guī)定，即使造成了不良后果，亦屬法律規(guī)定允許的風險，醫(yī)療機構不承擔侵權責任。 第五十七條醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)第五十七條醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應

24、的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。當承擔賠償責任。 注意把握醫(yī)療水平的時間性和地域性以及醫(yī)療機構、人員的資質 第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料 實踐中患者需證明醫(yī)療機構存

25、在這三種情形。 例六例六 一患者疑顱內感染，臨床上有輕中度顱壓一患者疑顱內感染，臨床上有輕中度顱壓增高表現，電解質檢查發(fā)現血鈉增高表現，電解質檢查發(fā)現血鈉115mmol/l115mmol/l，檢，檢驗科及時報告病房醫(yī)師，而醫(yī)師未按驗科及時報告病房醫(yī)師，而醫(yī)師未按“應答標應答標準準”作出解釋或復查或處理（沒有記錄能證明作出解釋或復查或處理（沒有記錄能證明），報告后），報告后3 3小時，患者因呼吸又突然停止死亡小時，患者因呼吸又突然停止死亡。 有違反制度 （臨床危急值應答制度）有（死亡）損害有過錯 推定若醫(yī)方舉證若醫(yī)方舉證: :死亡損害與違反制度之間無必然死亡損害與違反制度之間無必然因果關系因果關

26、系. .1.1. 有顱壓增高有顱壓增高, ,脫水劑使用規(guī)范脫水劑使用規(guī)范; ;2.2. 按制度查房按制度查房, ,病情尚穩(wěn)定病情尚穩(wěn)定, ,有記錄有記錄, ,沒有嚴重沒有嚴重顱壓增高表現顱壓增高表現; ;3.3. 關鍵是死亡搶救中關鍵是死亡搶救中, ,在氣管插管時從氣管內在氣管插管時從氣管內吸出食物殘渣吸出食物殘渣. .吸入嘔吐物窒息導致死亡吸入嘔吐物窒息導致死亡( (有搶救病史記錄有搶救病史記錄) )第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產者或者血液提不合格的血液造成患者損害的，患者可以

27、向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫(yī)療機構請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機供機構請求賠償，也可以向醫(yī)療機構請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機構請求賠償的，醫(yī)療機構賠償后，有權向負有責任的生產者或構請求賠償的，醫(yī)療機構賠償后，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償。者血液提供機構追償。 一種認為此條款并非連帶責任。另一種觀點則認為屬于連帶責任。 本條的免責事由可適用產品責任的免責。 第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構不承擔賠第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任：償責任： （一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合

28、診療規(guī)范的診療；療； （二）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合（二）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務；理診療義務； （三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。（三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。 前款第一項情形中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員也有過錯的，應當前款第一項情形中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。承擔相應的賠償責任。 患者簽字同意進行實驗診療發(fā)生不良后果的，醫(yī)療機構不承擔責任，但實驗必須嚴格按照實驗的有關規(guī)定進行。 不可抗力亦可免責。但對于包括電力等設備出現問題，應視情況而定。醫(yī)療機構資質等級越高，所應具備的應急設施要求就更嚴格。 例

29、十二例十二 疑診患兒有腸穿孔，建議剖腸探查，經疑診患兒有腸穿孔，建議剖腸探查，經溝通患方不同意，最后因腸穿孔致腹膜炎，雖搶溝通患方不同意，最后因腸穿孔致腹膜炎，雖搶救但后遺嚴重腸粘連腸梗阻，又開第二刀，患方救但后遺嚴重腸粘連腸梗阻，又開第二刀，患方提出賠償，醫(yī)方認為因患方不配合導致該結果，提出賠償，醫(yī)方認為因患方不配合導致該結果，不予賠償，但患方指出住院一周，醫(yī)方沒有主任不予賠償，但患方指出住院一周，醫(yī)方沒有主任查房，未進行疑難病討論甚至沒有請外科會診等查房，未進行疑難病討論甚至沒有請外科會診等，這些錯誤也是導致延誤診斷，沒有充分理由說，這些錯誤也是導致延誤診斷，沒有充分理由說服患方配合診療，

30、也應承擔相應賠償責任。服患方配合診療，也應承擔相應賠償責任。 第六十一條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填第六十一條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。 患者要求查閱、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療患者要求查閱、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供。機構應當提供。 在一般情況下，主觀病歷的查閱、復制應受到限制。但在訴訟中，還是應當允許患者查閱、復制所有病歷。 第六十二條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的第六

31、十二條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。 實踐中，醫(yī)療機構組織實習人員在嚴格符合規(guī)定的情況下進行的醫(yī)學觀摩活動，可以允許。 第六十三條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范第六十三條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。實施不必要的檢查。 過度診療若未造成新的人身傷害，則只賠償增加的不必要的費用；若造成新的傷害，則應考慮過錯、因果關系等確定損失范圍。 解讀解讀: :1.1.用用”法律責任法律責任”表述而不是用

32、表述而不是用”侵權責任侵權責任”表述表述2.2.本條顯然是考慮到對本條顯然是考慮到對”醫(yī)鬧醫(yī)鬧”行為要采取多種法行為要采取多種法律責任并舉律責任并舉, ,如行政責任如行政責任, ,民事責任民事責任, ,刑事責任等刑事責任等3.3.過去執(zhí)法者往往對過去執(zhí)法者往往對”醫(yī)鬧醫(yī)鬧”者有現行損害后才執(zhí)者有現行損害后才執(zhí)法法, ,而現在只要是而現在只要是”干擾干擾”. .”妨害妨害”的都應當執(zhí)的都應當執(zhí)法法六十四條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的合法權益受法律保六十四條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的合法權益受法律保護。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務人員工作、生活的，應當護。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務人員工作、生活的，應當依法承擔法律責

33、任。依法承擔法律責任。 此條精神上的意義更大。 醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的處理和防范醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的處理和防范提高醫(yī)療質量提高醫(yī)療質量保證醫(yī)療安全的措施保證醫(yī)療安全的措施 、崗位責任制、崗位責任制（1 1）各級醫(yī)師應在班在崗，值班醫(yī)師）各級醫(yī)師應在班在崗，值班醫(yī)師應堅守崗位；應堅守崗位；（2 2）醫(yī)師離開科室應留去向，上級醫(yī)）醫(yī)師離開科室應留去向，上級醫(yī)師應知道下級醫(yī)師的去向，科主任應師應知道下級醫(yī)師的去向，科主任應知道業(yè)務主任去向，醫(yī)務科應知道科知道業(yè)務主任去向，醫(yī)務科應知道科主任去向；主任去向；2 2、準入制度、準入制度 1 1、各級醫(yī)療機構和各級醫(yī)務人員應持、各級醫(yī)療機構和各級醫(yī)務人員應持

34、證上崗；證上崗； 2 2、應取得相應的人員準入和技術準入、應取得相應的人員準入和技術準入資格；資格； 3 3、手術范圍準入：各級醫(yī)院和各級醫(yī)、手術范圍準入：各級醫(yī)院和各級醫(yī)生的手術范圍；生的手術范圍；3 3、上下級技術指導與把關、上下級技術指導與把關 1 1、嚴格上下級關系：下級醫(yī)師應執(zhí)行上級醫(yī)師、嚴格上下級關系：下級醫(yī)師應執(zhí)行上級醫(yī)師的醫(yī)囑和指示；的醫(yī)囑和指示； 2 2、上級醫(yī)師對下級醫(yī)師有指導責任：下級醫(yī)師、上級醫(yī)師對下級醫(yī)師有指導責任：下級醫(yī)師發(fā)生的糾紛、差錯、事故，上級醫(yī)師有指導責任；發(fā)生的糾紛、差錯、事故，上級醫(yī)師有指導責任； 3 3、上級對下級醫(yī)師技術把關：對診斷和治療應、上級對下

35、級醫(yī)師技術把關：對診斷和治療應把好關，對下級醫(yī)師的操作、治療、手術應做到把好關，對下級醫(yī)師的操作、治療、手術應做到放放“手手”不放不放“眼眼”，放，放“眼眼”不放不放“心心”； 4 4、科主任對全科有管理責任，對全科發(fā)生的糾、科主任對全科有管理責任，對全科發(fā)生的糾紛、差錯、事故負有管理責任紛、差錯、事故負有管理責任；4 4、嚴格交接班制度、嚴格交接班制度一線班應提前分鐘交接班一線班應提前分鐘交接班二線班應準時到崗二線班應準時到崗一級護理病人應做好床邊交接班工作一級護理病人應做好床邊交接班工作一線班醫(yī)師應認真書寫交接班記錄；一線班醫(yī)師應認真書寫交接班記錄；5 5、嚴格病人、家屬知情同意和、嚴格病

36、人、家屬知情同意和簽字制度簽字制度1 1、各種手術、操作、置管、特殊治療、各種手術、操作、置管、特殊治療及病人自動出院應有病人和家屬簽字；及病人自動出院應有病人和家屬簽字；2 2、對檢查、診斷、治療、用藥等應與、對檢查、診斷、治療、用藥等應與病人或家屬溝通，讓病人或家屬知情病人或家屬溝通，讓病人或家屬知情同意。同意。6 6、嚴格執(zhí)行診療常規(guī)、嚴格執(zhí)行診療常規(guī)各級醫(yī)師的診斷和治療工作應按診療各級醫(yī)師的診斷和治療工作應按診療操作常規(guī)進行，如特殊情況需超越診操作常規(guī)進行，如特殊情況需超越診療常規(guī)應經上級醫(yī)師同意并說明理由，療常規(guī)應經上級醫(yī)師同意并說明理由，應有家屬簽字；應有家屬簽字；7 7、加強會診

37、制度、加強會診制度 1 1、對診斷不明和治療有困難的疾病應請上、對診斷不明和治療有困難的疾病應請上級醫(yī)師會診；級醫(yī)師會診； 2 2、本專科不能解決的問題應請相關?？茣?、本?？撇荒芙鉀Q的問題應請相關?？茣\；診； 3 3、對重大、疑難、危重疾病可請大科或醫(yī)、對重大、疑難、危重疾病可請大科或醫(yī)務科組織全科或全院會診；務科組織全科或全院會診； 4 4、門急診病人三次就診不能確診應請上級、門急診病人三次就診不能確診應請上級醫(yī)師會診，上級醫(yī)師三次不能確診應組織會醫(yī)師會診，上級醫(yī)師三次不能確診應組織會診；診； 8 8、重視疑難、危重病例討論、重視疑難、危重病例討論、術前討論術前討論1 1、形式齊全；、形式

38、齊全；2 2、內容：疑難、危重病例討論、術、內容：疑難、危重病例討論、術前討論、死亡討論應抓內容和實質，前討論、死亡討論應抓內容和實質，不搞形式，讓各種討論真正成為提高不搞形式，讓各種討論真正成為提高醫(yī)療質量、減少差錯事故的重要把關醫(yī)療質量、減少差錯事故的重要把關內容內容。9 9、加強請示報告制度、加強請示報告制度 1 1、下級醫(yī)師對所管病人的診斷、治療、手術應向上級醫(yī)師請示、下級醫(yī)師對所管病人的診斷、治療、手術應向上級醫(yī)師請示匯報，對沒有請示匯報所發(fā)生的糾紛、差錯、事故將加重處罰；匯報，對沒有請示匯報所發(fā)生的糾紛、差錯、事故將加重處罰； 2 2、全科人員對疑難危重、重大手術、有糾紛差錯事故苗

39、頭者，、全科人員對疑難危重、重大手術、有糾紛差錯事故苗頭者，應及時向科主任請示匯報，以便采取對策，減少和避免糾紛差錯應及時向科主任請示匯報，以便采取對策，減少和避免糾紛差錯事故的發(fā)生；事故的發(fā)生； 3 3、各?？茖χ卮笫中g、新手術、重大傷殘手術、重大毀損手術、各?？茖χ卮笫中g、新手術、重大傷殘手術、重大毀損手術、臟器切除手術、在全市有影響病人的搶救，應向醫(yī)務科請示報告。臟器切除手術、在全市有影響病人的搶救，應向醫(yī)務科請示報告。對重大、致殘、新開展手術應經醫(yī)務科審批、簽字（應附?？朴憣χ卮?、致殘、新開展手術應經醫(yī)務科審批、簽字（應附?？朴懻撚涗洠?；論記錄）； 4 4、甲類傳染病、導致患者死亡或者

40、可能為二級以上的醫(yī)療事故、甲類傳染病、導致患者死亡或者可能為二級以上的醫(yī)療事故、導致導致3 3人以上人身損害后果、重大群死群傷等情況應向衛(wèi)生局報人以上人身損害后果、重大群死群傷等情況應向衛(wèi)生局報告。告。 1010、保持通訊暢通、保持通訊暢通1111、重視血糖檢查、重視血糖檢查 1 1、教訓深刻；、教訓深刻； 2 2、血糖應作為、血糖應作為四大常規(guī)必查四大常規(guī)必查12、合理用藥 1 1、嚴格遵守嚴格遵守抗菌藥物臨床應用管理辦抗菌藥物臨床應用管理辦法法，規(guī)范、合理使用抗菌藥物；，規(guī)范、合理使用抗菌藥物； 2 2、加強毒、麻、限、劇藥品管理和使用；、加強毒、麻、限、劇藥品管理和使用；- 藥品管理法、

41、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、麻醉藥品和精神藥品管理條例、處方管理辦法、麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定和醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定等相關法律、法規(guī)、規(guī)定 3 3、控制藥占比在、控制藥占比在40%40%以下；以下； 4 4、藥物不良反應檢測。、藥物不良反應檢測。藥物安全藥物安全 有人認為威脅病人安全的最大因素是用藥安全有人認為威脅病人安全的最大因素是用藥安全。國際病人安全目標：改進使用需高度警惕的藥物。國際病人安全目標：改進使用需高度警惕的藥物的安全性。的安全性。 目前，對大多數醫(yī)務人員來說，一種藥物能治目前，對大多數醫(yī)務人員來說，一種藥物能治療那些疾病，或某種疾病可用那些藥物治療，也許療那些疾病，

42、或某種疾病可用那些藥物治療，也許比較熟悉。但是，如何針對具體疾病和病人選擇最比較熟悉。但是，如何針對具體疾病和病人選擇最有效的藥物或制定最佳治療方案，以及一種藥物不有效的藥物或制定最佳治療方案，以及一種藥物不能用于那些病人或不能與那些藥物聯(lián)用，則往往不能用于那些病人或不能與那些藥物聯(lián)用，則往往不熟悉或被忽略。這就為處方不當，醫(yī)療不安全埋下熟悉或被忽略。這就為處方不當，醫(yī)療不安全埋下了隱患。國外有臨床藥師與藥物信息系統(tǒng)。了隱患。國外有臨床藥師與藥物信息系統(tǒng)。感染增加病人風險與負擔感染增加病人風險與負擔 一個冠脈搭橋術病人約費一個冠脈搭橋術病人約費5 5萬元即可萬元即可 一個冠脈搭橋術病人，術后合

43、并嚴重感染多一個冠脈搭橋術病人，術后合并嚴重感染多要化費要化費2020萬元。有些病人最后是人財兩空。萬元。有些病人最后是人財兩空。高危五人群高危五人群新病人新病人新癥侯病人新癥侯病人用特藥病人用特藥病人圍手術期病人圍手術期病人重病人重病人 這五種病人這五種病人是臨床工作者日常工作要抓的是臨床工作者日常工作要抓的重點。重點。 特別提示：關于患者找熟人看病問題特別提示：關于患者找熟人看病問題 1、熟人看病也要按制度，患者找熟人看病是非常普遍的現象；肇慶醫(yī)學會對受理的200多例醫(yī)療事故爭議技術鑒定進行分析，發(fā)現緣于找熟人幫忙，日后患方反目引起爭議的竟占15至20%多。 1313、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度 1 1、執(zhí)行國家法律法規(guī)；、執(zhí)行國家法律法規(guī)； 2 2、執(zhí)行衛(wèi)生部門相關規(guī)定和制度；、執(zhí)行衛(wèi)生部門相關規(guī)定和制度；執(zhí)行醫(yī)療事故處理條例；執(zhí)行醫(yī)療事故處理條例； 3 3、執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度；、執(zhí)行