BP德克薩斯煉油廠爆炸事故案例學(xué)習(xí)(教學(xué)版)

1、第三講 忽視安全的慘痛代價忽視安全的慘痛代價 BP德克薩斯煉油廠爆炸事故案例學(xué)習(xí)2008.7.8樂東氣田員工安全教育學(xué)習(xí)材料第一章 概述 1.1 概述 事故所在企業(yè)：事故所在企業(yè)：BP公司得克薩斯城煉油廠，這家煉油公司得克薩斯城煉油廠，這家煉油廠是廠是BP公司下屬最大的煉油企業(yè)，也是全美國第三大公司下屬最大的煉油企業(yè)，也是全美國第三大煉油企業(yè)。煉油企業(yè)。我們知道，我們知道，BP公司的安全文化、安全標(biāo)準(zhǔn)、安全管公司的安全文化、安全標(biāo)準(zhǔn)、安全管理系統(tǒng)和安全監(jiān)控程序都代表了石油石化業(yè)界的世界理系統(tǒng)和安全監(jiān)控程序都代表了石油石化業(yè)界的世界先進水平。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，先進水平。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，BP公司在公

2、司在2000-2005年年的五年間實現(xiàn)記錄受傷率低了的五年間實現(xiàn)記錄受傷率低了70%，事故死亡率下降，事故死亡率下降了了75%。第一章 概述1999年之前,得克薩斯城煉油廠屬于阿莫科石油公司。在屬于阿莫科石油公司管理期間的1994年，管理層決定減少得克薩斯煉廠的人數(shù)以不斷削減人力成本。第一章 概述根據(jù)當(dāng)時被各大公司競相追捧的一個用人原則，減少18的員工，就能節(jié)省2200萬到3300萬美元的人力成本投資。如果減少31的員工，就能節(jié)約4200萬到6100萬美元的花銷。1999年，年，BP收購阿莫科石油公司收購阿莫科石油公司在得克薩斯城煉油廠的人員管理和設(shè)備投資方面，低在得克薩斯城煉油廠的人員管理和

3、設(shè)備投資方面，低成本的戰(zhàn)略得以維持并被成本的戰(zhàn)略得以維持并被BP公司繼續(xù)維持下去。公司繼續(xù)維持下去。第一章 概述低成本的戰(zhàn)略在得克薩斯城煉油廠人員管理方面所產(chǎn)低成本的戰(zhàn)略在得克薩斯城煉油廠人員管理方面所產(chǎn)生的影響：生的影響：人手不足相關(guān)機構(gòu)的研究發(fā)現(xiàn)，在過去的四年里，得克薩斯煉廠的操作工和維護人員加班時間占總工作時間的27，有些員工甚至高達68。這么高的加班比率遠遠超出正常水平，這是得克薩斯煉廠員工人數(shù)不足的一種表現(xiàn)。第一章 概述BP低成本的戰(zhàn)略在設(shè)備投資方面的表現(xiàn)：低成本的戰(zhàn)略在設(shè)備投資方面的表現(xiàn)：1999年，BP收購阿莫科后削減了得克薩斯煉廠25的固定資產(chǎn)投資，兩年后固定資產(chǎn)投資又削減了2

4、5。后果：由于削減成本，得克薩斯州煉廠很多設(shè)備年久失修，無法更新；員工雇傭成本和設(shè)備更新維護方面的預(yù)算被大量削減。這些削減對生產(chǎn)安全產(chǎn)生了負面影響。第一章 概述 2005 年年3 月月23 日日13 時時20 分左右，英國石油公分左右，英國石油公司（司（BP）位于美國德克薩斯州（）位于美國德克薩斯州（Texas）的煉油廠）的煉油廠異構(gòu)化裝置發(fā)生了嚴重的火災(zāi)爆炸事故，該事故為異構(gòu)化裝置發(fā)生了嚴重的火災(zāi)爆炸事故，該事故為美國作業(yè)場所近美國作業(yè)場所近20年間最嚴重的災(zāi)難。事故造成年間最嚴重的災(zāi)難。事故造成15 名員工喪生，名員工喪生，170 余人受傷，爆炸產(chǎn)生的濃煙對周圍余人受傷，爆炸產(chǎn)生的濃煙對周

5、圍工作和居住的人們造成不同程度的傷害。工作和居住的人們造成不同程度的傷害。第二章 事故經(jīng)過2.1 事故所處環(huán)境 煉油廠異構(gòu)化裝置煉油廠異構(gòu)化裝置2.2 事故環(huán)境的工藝設(shè)施事故環(huán)境的工藝設(shè)施1.異構(gòu)化裝置分餾塔異構(gòu)化裝置分餾塔附屬設(shè)施附屬設(shè)施:來料流量控制閥來料流量控制閥,液位計液位計,液位高高位報警系統(tǒng)液位高高位報警系統(tǒng),應(yīng)急泄壓閥應(yīng)急泄壓閥BDV,溢流排放溢流排放管線，壓力安全閥，管線，壓力安全閥，2.加熱爐加熱爐3.換熱器換熱器4.放空罐放空罐,頂部有煙囪頂部有煙囪第二章 事故經(jīng)過2.3 事故背景 操作工啟動異構(gòu)化裝置操作工啟動異構(gòu)化裝置2.2 事故過程描述事故過程描述 2005 年年3

6、月月23 日凌晨日凌晨2 時左右，異構(gòu)化裝置的操作人員將時左右，異構(gòu)化裝置的操作人員將液態(tài)烴原料導(dǎo)入分餾塔中。液態(tài)烴原料導(dǎo)入分餾塔中。 凌晨凌晨3 時時30 分，開始進料，當(dāng)時液位計指示塔內(nèi)液位在距離分，開始進料，當(dāng)時液位計指示塔內(nèi)液位在距離塔底塔底3.0 m 處。處。 9 時時50 分左右，操作員開始將液態(tài)原料進行循環(huán)，并將更分左右，操作員開始將液態(tài)原料進行循環(huán)，并將更多的液體打入液位已經(jīng)過高的塔中，多的液體打入液位已經(jīng)過高的塔中，第二章 事故經(jīng)過 10 分鐘后，操作人員按照正常操作流程點燃了加熱爐的火嘴并開始給物料加熱；液位計仍然將液位指示液位計仍然將液位指示在在3 m 以下并不斷下降。（

7、液位計失靈?。┮韵虏⒉粩嘞陆怠＃ㄒ何挥嬍ъ`?。?12 時40 分左右，發(fā)出了高壓警報，加熱爐的兩個火嘴被關(guān)閉以降低物料溫度。 由于操作流程所規(guī)定的流量控制閥不能正常工作，因此操作人員使用應(yīng)急泄壓閥將氣體排到放空罐中，然后排至大氣。13 時左右，操作人員打開閥門將液體從塔底送往儲罐。 第二章 事故經(jīng)過 13時左右，換熱器出現(xiàn)異常，并且導(dǎo)致進入塔的原并且導(dǎo)致進入塔的原料溫度突然上升至料溫度突然上升至150以上。以上。 13 時時5 分，進入塔中的液體開始膨脹并沸騰，導(dǎo)致分，進入塔中的液體開始膨脹并沸騰，導(dǎo)致塔內(nèi)的液位進一步上升；塔內(nèi)的液位進一步上升； 13 時時10 分左右，塔開始出現(xiàn)溢流，液體被

8、排到塔分左右，塔開始出現(xiàn)溢流，液體被排到塔頂?shù)呐欧殴苤?；頂?shù)呐欧殴苤校?13 時時14 分，分，3 個應(yīng)急泄壓閥被打開，液體從異構(gòu)個應(yīng)急泄壓閥被打開，液體從異構(gòu)化裝置流向放空罐，部分液體從放空罐溢出進入排污管化裝置流向放空罐，部分液體從放空罐溢出進入排污管中。中。第二章 事故經(jīng)過 此刻，放空罐處于高液位狀態(tài)，并被完全充滿，而且放空罐頂部的煙囪出現(xiàn)噴濺，噴濺持續(xù)了大約1 分鐘，落到地上的液體迅速形成了極易燃燒的蒸氣云。通過計算機模擬顯示，蒸氣云在地面上擴散的速度非?？欤? 分鐘后，13 時20 分，一場嚴重的爆炸事故就發(fā)生了。第二章 事故經(jīng)過2.3 事故后果事故后果 爆炸沖擊波迅速波及了整個異構(gòu)

9、化裝置，引發(fā)了爆炸沖擊波迅速波及了整個異構(gòu)化裝置，引發(fā)了嚴重火災(zāi)并對整個區(qū)域造成了嚴重破壞，嚴重火災(zāi)并對整個區(qū)域造成了嚴重破壞，該區(qū)域內(nèi)該區(qū)域內(nèi)的兩個活動板房被炸毀，承包商的的兩個活動板房被炸毀，承包商的15 名員工在此不名員工在此不幸遇難。幸遇難。通過休斯頓通過休斯頓KHOU 電視臺拍攝的錄像可以電視臺拍攝的錄像可以看到異構(gòu)化裝置爆炸后，由于放空罐的煙囪一直在看到異構(gòu)化裝置爆炸后，由于放空罐的煙囪一直在排放烴類物質(zhì)，所以還在燃燒，排放烴類物質(zhì)，所以還在燃燒，一些車輛也被大火一些車輛也被大火吞噬，吞噬，50 多個巨大的化學(xué)品儲罐被毀。多個巨大的化學(xué)品儲罐被毀。第二章 事故經(jīng)過爆炸后放空罐繼續(xù)噴

10、出烴類物質(zhì)，裝置持續(xù)燃燒。爆炸后放空罐繼續(xù)噴出烴類物質(zhì)，裝置持續(xù)燃燒。第二章 事故經(jīng)過距離異構(gòu)化裝置數(shù)百米遠距離上拍攝的圖像-濃煙滾滾第二章 事故經(jīng)過事故后的現(xiàn)場：異構(gòu)化裝置成為了廢墟。第二章 事故經(jīng)過2.4 學(xué)員觀看事故錄像學(xué)員觀看事故錄像 放映該事故的錄像，該錄像真實的還原了事故發(fā)生的整個過程以及所造成的慘痛后果。 時間：35mintues第二章 事故經(jīng)過2.5 事故細節(jié)的補充敘述事故細節(jié)的補充敘述 2005年3月23日，生產(chǎn)操作工約翰準(zhǔn)時來到得克薩斯煉油廠異構(gòu)化裝置上班。這是他連續(xù)工作的第29天。由于每天只能睡5到6個小時，他的腦子稍微有點發(fā)木。自從BP公司施行人力資源管理的低成本戰(zhàn)略后

11、，操作工人數(shù)被減少了，因此操作工常常加班，疲倦成為了普遍的現(xiàn)象。在裝置開車的過程中，約翰沒有注意到液位的異常。3個小時后，由于液面超標(biāo)導(dǎo)致分餾塔超壓，大量物料進入放空煙囪，與空氣混合后發(fā)生了劇烈爆炸。更糟糕的是，裝滿回料的拖車也違章停在附近，引起了連環(huán)爆炸，約翰和他的14位工友當(dāng)場喪生，180多人不同程度地被燒傷?！暗每怂_斯煉廠爆炸”事件是十年來，美國工業(yè)最為嚴重的一次事故。 第二章 事故經(jīng)過 正常情況下，塔底分餾液位只有正常情況下，塔底分餾液位只有1.98 m1.98 m，塔底設(shè)有，塔底設(shè)有1 1 個個液位計，可以檢測塔內(nèi)液位并將數(shù)據(jù)傳送給控制室。同時，液位計，可以檢測塔內(nèi)液位并將數(shù)據(jù)傳送給

12、控制室。同時，塔內(nèi)設(shè)有高高位報警系統(tǒng)，超出規(guī)定液位時，控制室將有塔內(nèi)設(shè)有高高位報警系統(tǒng)，超出規(guī)定液位時，控制室將有聲音報警。但是，事故發(fā)生時，液位超過了聲音報警。但是，事故發(fā)生時，液位超過了3.0 m 3.0 m 以上，以上，操作人員已無法正確讀取液位數(shù)據(jù)，聲音報警也失靈了。操作人員已無法正確讀取液位數(shù)據(jù)，聲音報警也失靈了。 第二章 事故經(jīng)過 凌晨凌晨3 3 時時30 30 分，開始進料，當(dāng)時液位計分，開始進料，當(dāng)時液位計指示塔內(nèi)液位在距離塔底指示塔內(nèi)液位在距離塔底3.0 m 3.0 m 處。后來知處。后來知道這個液位計提供的讀數(shù)是錯誤的，通過事道這個液位計提供的讀數(shù)是錯誤的，通過事后計算，當(dāng)

13、時塔內(nèi)的液位超出了液位計的量后計算，當(dāng)時塔內(nèi)的液位超出了液位計的量程，有程，有3.96 m3.96 m。 第二章 事故經(jīng)過9 9時時5050分左右，操作員開始將液態(tài)原料進行循環(huán)，并分左右，操作員開始將液態(tài)原料進行循環(huán)，并將更多的液體打入液位已經(jīng)過高的塔中，在當(dāng)時的情將更多的液體打入液位已經(jīng)過高的塔中，在當(dāng)時的情況下，即使液體進入塔中也不會像開車流程規(guī)定的那況下，即使液體進入塔中也不會像開車流程規(guī)定的那樣進行循環(huán)，塔的所有流量控制閥已經(jīng)關(guān)閉。樣進行循環(huán)，塔的所有流量控制閥已經(jīng)關(guān)閉。10 10 分分鐘后，操作人員按照正常操作流程點燃了加熱爐的火鐘后，操作人員按照正常操作流程點燃了加熱爐的火嘴并開始

14、給物料加熱，塔內(nèi)液位迅速上升并超出正常嘴并開始給物料加熱，塔內(nèi)液位迅速上升并超出正常值值20 20 倍。通過事后計算，塔內(nèi)當(dāng)時的實際液位為倍。通過事后計算，塔內(nèi)當(dāng)時的實際液位為42 42 m m左右。左右。第二章 事故經(jīng)過2.6 小組討論小組討論 7min 請從中海油員工的視角，深層次的審視本次事故，探討請從中海油員工的視角，深層次的審視本次事故，探討造成事故的原因有哪些？造成事故的原因有哪些？ 第二章 事故經(jīng)過 個人記錄區(qū)個人記錄區(qū)1.從個人操作上來看從個人操作上來看 第二章 事故經(jīng)過 個人記錄區(qū)個人記錄區(qū)2.從班組管理上來看從班組管理上來看 第二章 事故經(jīng)過 個人記錄區(qū)個人記錄區(qū)3.從工藝

15、流程設(shè)計上來看從工藝流程設(shè)計上來看 第二章 事故經(jīng)過 個人記錄區(qū)個人記錄區(qū)4.從安全應(yīng)急響應(yīng)上來看從安全應(yīng)急響應(yīng)上來看 第二章 事故經(jīng)過 個人記錄區(qū)個人記錄區(qū)5.從危險源辨識與風(fēng)險分析來看從危險源辨識與風(fēng)險分析來看 拓展拓展: 樂東樂東22-1氣田隱患管理制度氣田隱患管理制度拓展拓展: 樂東樂東22-1氣田隱患管理制度氣田隱患管理制度 隱患：是指作業(yè)場所生產(chǎn)設(shè)備和設(shè)施的不安全狀態(tài)，隱患：是指作業(yè)場所生產(chǎn)設(shè)備和設(shè)施的不安全狀態(tài)，人的不安全行為和管理上的缺陷，是潛藏或不易發(fā)現(xiàn)人的不安全行為和管理上的缺陷，是潛藏或不易發(fā)現(xiàn)的危險或禍患，是引發(fā)事故的直接原因。的危險或禍患，是引發(fā)事故的直接原因。一般隱

16、患：是指生產(chǎn)裝置通過努力在現(xiàn)場能自行整改和解決的隱患。重大隱患：是指生產(chǎn)裝置不能自行解決，需分公司協(xié)調(diào)整改和解決的隱患。為了貫徹“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，促進安全生產(chǎn)，控制和消除由于設(shè)備因素、人為操作和環(huán)境因素引起的事故，加強事故隱患的整改與監(jiān)控，防止事故的發(fā)生，氣田實行事故隱患管理。事故隱患包括：設(shè)備隱患、工藝或設(shè)備存在設(shè)計缺陷、樓梯濕滑、通風(fēng)不好、照明亮度不夠、材料儲存不當(dāng)、工作區(qū)域狹小、惡劣的外界環(huán)境等。拓展拓展: 樂東樂東22-1氣田隱患管理制度氣田隱患管理制度隱患的實施：隱患的實施： 拓展拓展: 樂東樂東22-1氣田隱患管理制度氣田隱患管理制度重大隱患報告表重大隱患報告

17、表拓展拓展: 樂東樂東22-1氣田隱患管理制度氣田隱患管理制度1）氣田在餐廳、車間放置樂東22-1氣田事故隱患報告空白表，在氣田的服務(wù)器公共盤上也有電子表格，方便氣田上的所有員工都能方便取到空白表格或直接在服務(wù)器上填寫樂東22-1氣田事故隱患報告表。2）氣田上任何員工都有權(quán)力和義務(wù)，在發(fā)現(xiàn)事故隱患或不安全行為及時報告，并填寫樂東22-1氣田事故隱患報告表，員工可以從車間或餐廳取空白樂東22-1氣田事故隱患報告表填寫后放回原處，也可以用氣田的任一臺工作電腦直接填寫服務(wù)上的空白表格中，拓展拓展: 樂東樂東22-1氣田隱患管理制度氣田隱患管理制度3）安全監(jiān)督每周六將樂東22-1氣田事故隱患報告收集和

18、統(tǒng)計。4）每周日的安全周例會上，氣田總監(jiān)、安全監(jiān)督及各部門主操對報告進行分析和建議，制定出整改措施，整改負責(zé)人及整改期限，經(jīng)過討論后的報告，轉(zhuǎn)移到樂東22-1氣田事故隱患報告的跟蹤表中。拓展拓展: 樂東樂東22-1氣田隱患管理制度氣田隱患管理制度5）每項事故隱患報告，由專人負責(zé)整改，在規(guī)定期限內(nèi)整改完成后，在相應(yīng)的欄目內(nèi)填寫好整改結(jié)果。整改完成的報告方可關(guān)閉。拓展拓展: 樂東樂東22-1氣田隱患管理制度氣田隱患管理制度隱患整改跟蹤表拓展拓展: 樂東樂東22-1氣田隱患管理制度氣田隱患管理制度隱患整改完工報告表隱患整改完工報告表拓展拓展: 樂東樂東22-1氣田隱患管理制度氣田隱患管理制度第三章

19、事故調(diào)查 事故發(fā)生后，BP 公司迅速做出反應(yīng)，BP 首席執(zhí)行官布朗勛爵、BP 北美公司總裁羅斯- 費拉里等立即趕往德克薩斯州，BP 網(wǎng)站也報道了關(guān)于事故的最新進展以及公司所采取的應(yīng)急措施。BP 公司成立了獨立的事故調(diào)查小組對事故開展調(diào)查，事故調(diào)查小組于2005 年5 月17 日公布了德州煉油廠爆炸事故的初步調(diào)查報告。12 月又提出了最終報告，并通過BP 公司全球網(wǎng)站向全世界發(fā)布。企業(yè)危機管理第三章 事故調(diào)查事故調(diào)查分為企業(yè)內(nèi)部的事故調(diào)查和官方機構(gòu)的事故調(diào)事故調(diào)查分為企業(yè)內(nèi)部的事故調(diào)查和官方機構(gòu)的事故調(diào)查，官方機構(gòu)包括了查，官方機構(gòu)包括了CSB（美國化學(xué)安全及危害調(diào)查局）（美國化學(xué)安全及危害調(diào)查

20、局）和和OSHA(美國職業(yè)安全與健康監(jiān)察局美國職業(yè)安全與健康監(jiān)察局)，前者的全部職，前者的全部職能和后者的部分職能與我國的國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總能和后者的部分職能與我國的國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局相同。局相同。企業(yè)內(nèi)部的事故調(diào)查企業(yè)內(nèi)部的事故調(diào)查 由BP集團高級副總裁約翰.莫戈夫特為首的10人調(diào)查小組在2005年3月24日成立。這個小組包括BP公司的技術(shù)專家和安全專家，以及得克薩斯城煉油廠的監(jiān)管人員。 調(diào)查的目的是：尋找事實真相，確定危險因素和系統(tǒng)原因，并提出建議。 在企業(yè)內(nèi)部的事故調(diào)查階段，BP公司同時也在配合美國國家化工安全及危害調(diào)查委員會（CSB）的官方調(diào)查同時，同時，BP公司聘請外部專家

21、對得克薩斯城煉油廠的公司聘請外部專家對得克薩斯城煉油廠的爆炸進行了模擬，測試關(guān)鍵成因。爆炸進行了模擬，測試關(guān)鍵成因。第三章 事故調(diào)查企業(yè)內(nèi)部事故調(diào)查初步調(diào)查結(jié)果：企業(yè)內(nèi)部事故調(diào)查初步調(diào)查結(jié)果：事故調(diào)查小組認為，爆炸的發(fā)生是由于BP 異構(gòu)化裝置的操作人員向分餾塔中過量進料并過度加熱分餾塔造成的，分餾塔內(nèi)的液位幾乎超過正常值的20 倍。同時，裝置開車時異構(gòu)化裝置中的水蒸氣或氮氣的存在也可能導(dǎo)致塔內(nèi)的壓力突然升高，使得大量烴類液體和蒸氣進入臨近的放空塔，并很快超過放空塔上限，最終，形成的烴類蒸氣云被不明火源點燃從而引發(fā)了爆炸。第三章 事故調(diào)查第三章 事故調(diào)查作業(yè)1:石油石化企業(yè)生產(chǎn)裝置區(qū)域可能存在哪

22、些點火源?請將可能存在的點火源列舉出來并標(biāo)注其危險程度和可能發(fā)生的概率。通過事后分析，可能有通過事后分析，可能有4 種點火源：種點火源：放空罐和煙囪；放空罐和煙囪；異構(gòu)化裝置南部的柴油卡車；異構(gòu)化裝置南部的柴油卡車；加熱爐；加熱爐；配電間。配電間。美國化學(xué)安全及危害調(diào)查局（美國化學(xué)安全及危害調(diào)查局（CSB）認為，蒸氣云極有）認為，蒸氣云極有可能是被停放在距離放空罐可能是被停放在距離放空罐7.6 m 遠的柴油卡車所引燃遠的柴油卡車所引燃的。的。第三章 事故調(diào)查如果異構(gòu)化裝置的主管按照要求監(jiān)督裝置的開車過程，如果操作人員按照開車流程進行操作，在出現(xiàn)異常時能夠及時采取糾正措施，爆炸將不會發(fā)生。由于放

23、空塔附近的活動房內(nèi)有部分工作人員，并且當(dāng)放空塔壓力明顯升高、烴蒸氣被排放到大氣中時，工作人員沒有及時進行疏散，因此導(dǎo)致事故傷亡人數(shù)大大增加。在決定將活動房安置在放空塔附近之前，雖然進行過風(fēng)險審查，但是卻忽略了異構(gòu)化裝置的操作和管理失誤會導(dǎo)致大量烴類液體和蒸氣進入放空塔的可能性。 如果將放空塔連接到火炬系統(tǒng)，事故的嚴重程度將會大大降低。第三章 事故調(diào)查經(jīng)過為期7個月的調(diào)查，2005年12月，BP公司的事故調(diào)查組拿出了最終報告。這個報告經(jīng)過了CSB（美國化學(xué)安全及危害調(diào)查局）和OSHA(美國職業(yè)安全與健康監(jiān)察局)的審核。同時，BP公司與OSHA(美國職業(yè)安全與健康監(jiān)察局)達成了協(xié)議，向后者支付了總

24、額達2130萬美元的罰金，以了解300多條有違OSHA監(jiān)管要求的指控。第三章 事故調(diào)查在OSHA(美國職業(yè)安全與健康監(jiān)察局)的要求下，BP公司還成立了由美國前國務(wù)卿貝克直接領(lǐng)導(dǎo)的獨立調(diào)查小組，以對BP公司的安全管理系統(tǒng)和公司在全美國范圍內(nèi)的煉油網(wǎng)絡(luò)進行安全評估。BP公司內(nèi)部調(diào)查認定的事故有以下公司內(nèi)部調(diào)查認定的事故有以下5條誘因：條誘因：第三章 事故調(diào)查1.首先，歷經(jīng)多年的工作環(huán)境已被侵蝕到排斥變化的地步，首先，歷經(jīng)多年的工作環(huán)境已被侵蝕到排斥變化的地步，而且缺乏信任、動力和目標(biāo)。監(jiān)督和管理行為不清晰，而且缺乏信任、動力和目標(biāo)。監(jiān)督和管理行為不清晰，對安全條例的執(zhí)行不徹底。員工個人感覺沒有提建

25、議和對安全條例的執(zhí)行不徹底。員工個人感覺沒有提建議和進行改進的權(quán)利。進行改進的權(quán)利。 在我們中海油，公司鼓勵大家對平臺的安全管理提合理化建議。 如崖城作業(yè)公司。第三章 事故調(diào)查2.管理者沒有建立或強制實行流程安全、操作執(zhí)行程序、管理者沒有建立或強制實行流程安全、操作執(zhí)行程序、系統(tǒng)的降低風(fēng)險優(yōu)先權(quán)等等。沒有從系統(tǒng)的降低風(fēng)險優(yōu)先權(quán)等等。沒有從BP公司其他事故公司其他事故中吸取教訓(xùn)。中吸取教訓(xùn)。3.復(fù)雜組織內(nèi)的眾多變化復(fù)雜組織內(nèi)的眾多變化-包括組織結(jié)構(gòu)和人員的調(diào)整包括組織結(jié)構(gòu)和人員的調(diào)整-導(dǎo)導(dǎo)致了責(zé)任不明和溝通不暢，結(jié)果造成員工對角色職責(zé)和致了責(zé)任不明和溝通不暢，結(jié)果造成員工對角色職責(zé)和優(yōu)先順序迷惑

26、不清。優(yōu)先順序迷惑不清。第三章 事故調(diào)查4.要歸咎于對危險源辨識不足，對站點流程安全的理解知要歸咎于對危險源辨識不足，對站點流程安全的理解知之甚少之甚少-這些導(dǎo)致了人們接受了更大的風(fēng)險。這些導(dǎo)致了人們接受了更大的風(fēng)險。5.低水平的操作管理和煉油廠內(nèi)由上至下缺乏溝通，低水平的操作管理和煉油廠內(nèi)由上至下缺乏溝通，意味著對于問題沒有及時的早期警報系統(tǒng)。而且缺乏意味著對于問題沒有及時的早期警報系統(tǒng)。而且缺乏獨立的渠道，無法通過組織徹底的調(diào)查來了解這個工獨立的渠道，無法通過組織徹底的調(diào)查來了解這個工廠的水準(zhǔn)下滑。廠的水準(zhǔn)下滑。第三章 事故調(diào)查BP集團高級副總裁約翰.莫戈夫特在調(diào)查結(jié)束后的一次新聞發(fā)布會上

27、承認:BP公司在過去的3年中實施的安全變革，事后看來都是不盡完善的。BP公司內(nèi)部調(diào)查提出的公司內(nèi)部調(diào)查提出的7點建議：點建議：1.要確保工廠的領(lǐng)導(dǎo)層有時間專注于日常運轉(zhuǎn)，而不是要確保工廠的領(lǐng)導(dǎo)層有時間專注于日常運轉(zhuǎn)，而不是被過多的競爭需求分心，管理者要了解它們所管轄的區(qū)被過多的競爭需求分心，管理者要了解它們所管轄的區(qū)間和工廠中發(fā)生了什么情況。間和工廠中發(fā)生了什么情況。第三章 事故調(diào)查2.有必要尋求正確的，現(xiàn)實進程安全趨勢的衡量標(biāo)準(zhǔn)。不有必要尋求正確的，現(xiàn)實進程安全趨勢的衡量標(biāo)準(zhǔn)。不要被人身事故衡量標(biāo)準(zhǔn)誤導(dǎo)，這種標(biāo)準(zhǔn)由一定的作用，但要被人身事故衡量標(biāo)準(zhǔn)誤導(dǎo)，這種標(biāo)準(zhǔn)由一定的作用，但在這種大規(guī)模的

28、事故中起不到警示作用。在這種大規(guī)模的事故中起不到警示作用。3.在規(guī)程缺乏更新或是有章不循的情況下，規(guī)程就在規(guī)程缺乏更新或是有章不循的情況下，規(guī)程就會失效。會失效。第三章 事故調(diào)查4.雙向交流很重要。如果員工認為領(lǐng)導(dǎo)者沒有傾聽，或是雙向交流很重要。如果員工認為領(lǐng)導(dǎo)者沒有傾聽，或是不認真對待他們的擔(dān)憂，那么很快他們不會再向領(lǐng)導(dǎo)者提不認真對待他們的擔(dān)憂，那么很快他們不會再向領(lǐng)導(dǎo)者提及自己的看法。及自己的看法。BP要求基層的所有管理者都要建立并保要求基層的所有管理者都要建立并保持與員工接觸、時刻警醒、保持責(zé)任感并注意傾聽員工的持與員工接觸、時刻警醒、保持責(zé)任感并注意傾聽員工的意見。意見。 5.調(diào)查生產(chǎn)

29、事故很重要，缺乏事故控制措施同樣會造成嚴調(diào)查生產(chǎn)事故很重要，缺乏事故控制措施同樣會造成嚴重的傷害，調(diào)查事故控制措施的缺失也需要同樣重視，重的傷害，調(diào)查事故控制措施的缺失也需要同樣重視，要全面地記錄事故，并且交流經(jīng)驗教訓(xùn)。要全面地記錄事故，并且交流經(jīng)驗教訓(xùn)。第三章 事故調(diào)查6.有效的反饋是很有價值的，它能讓我們從事故中汲取教有效的反饋是很有價值的，它能讓我們從事故中汲取教訓(xùn)，獲得并形成更好的操作規(guī)程；訓(xùn)，獲得并形成更好的操作規(guī)程；7.必須禁止非工作人員停留在加工區(qū)域，密切注意可能必須禁止非工作人員停留在加工區(qū)域，密切注意可能被爆炸沖擊的區(qū)域，保證那些加工區(qū)域附近必需的臨時被爆炸沖擊的區(qū)域，保證那

30、些加工區(qū)域附近必需的臨時設(shè)施有抗爆能力。保證人員安全的最好辦法是不讓他們設(shè)施有抗爆能力。保證人員安全的最好辦法是不讓他們進入易爆炸區(qū)域。進入易爆炸區(qū)域。造成得克薩斯城煉油廠爆炸的因素是常年累月堆積的結(jié)果，未來需要配套的、持續(xù)的措施加以改進，轉(zhuǎn)變煉油廠的安全文化第三章 事故調(diào)查官方機構(gòu)的看法：美國化學(xué)安全和危害調(diào)查局公布的報告認為，操作工疲勞美國化學(xué)安全和危害調(diào)查局公布的報告認為，操作工疲勞的工作狀態(tài)是爆炸發(fā)生的直接原因。得克薩斯煉油廠的操的工作狀態(tài)是爆炸發(fā)生的直接原因。得克薩斯煉油廠的操作工一般都是連續(xù)工作作工一般都是連續(xù)工作29天，每天工作天，每天工作12個小時。兩個操個小時。兩個操作工交班

31、要花費作工交班要花費30分鐘到分鐘到45分鐘，再除去交通、與家人吃分鐘，再除去交通、與家人吃飯等瑣事花費的時間，每天真正的睡眠時間只有飯等瑣事花費的時間，每天真正的睡眠時間只有5到到6個小個小時，比正常工作所需的睡眠時間少了時，比正常工作所需的睡眠時間少了1.5個小時。連續(xù)個小時。連續(xù)29個個工作日下來，每個操作工累計缺少工作日下來，每個操作工累計缺少43.5個小時的睡眠。由個小時的睡眠。由于長時間連續(xù)工作，操作工根本沒辦法恢復(fù)體力。于長時間連續(xù)工作，操作工根本沒辦法恢復(fù)體力。第三章 事故調(diào)查 3月23日當(dāng)天，安全監(jiān)督員湯姆家里有事，提前離開了工廠。當(dāng)時異構(gòu)化裝置由現(xiàn)場操作工和外部的操作工兩個

32、人操作。但是他們兩個人都沒有意識到原料被加到了分餾塔里面，當(dāng)塔位指示器的水平線在下降的時候，操作員認為指示器出了問題，以前也經(jīng)常出現(xiàn)指示器出錯的現(xiàn)象，每次都化險為夷。但是這次，他們卻付出了生命的代價。第三章 事故調(diào)查分餾塔超壓之后，相當(dāng)于一卡車汽油燃燒能力的可燃液體從放空煙囪中噴出、爆炸。更可怕的是，支持回料運轉(zhuǎn)的臨時拖車也處于危險區(qū)域內(nèi)(這本來是明令禁止的)。爆炸發(fā)生時，工作人員在遠離爆炸地點479英尺的地方都受到了嚴重的傷害，1000英尺以外的工作人員也受到了不同程度的傷害。第三章 事故調(diào)查 為什么在異構(gòu)化裝置開車的時候，沒有積極的監(jiān)控？為什么操作員印制了啟動程序卻沒有遵照執(zhí)行？為什么裝滿

33、可燃物品的拖車與煙囪近在咫尺卻無人察覺？第三章 事故調(diào)查美國化學(xué)安全和危害調(diào)查局調(diào)查報告美國化學(xué)安全和危害調(diào)查局調(diào)查報告認為，一般認為，一般情況下，處于疲勞狀態(tài)的人們反應(yīng)比較遲鈍，很難察情況下，處于疲勞狀態(tài)的人們反應(yīng)比較遲鈍，很難察覺反常的狀態(tài)，也需要更多的時間來糾正錯誤，更可覺反常的狀態(tài)，也需要更多的時間來糾正錯誤，更可能做出錯誤的決定。從得克薩斯煉廠操作工的工作表能做出錯誤的決定。從得克薩斯煉廠操作工的工作表可以看出，很多操作工處于疲勞的工作狀態(tài)，這影響可以看出，很多操作工處于疲勞的工作狀態(tài)，這影響了操作工的分析能力和判斷能力。專家建議，在緊張了操作工的分析能力和判斷能力。專家建議，在緊張

34、的工作過程中，短暫的休息可以緩解疲勞，甚至對長的工作過程中，短暫的休息可以緩解疲勞，甚至對長時間累計的疲勞也有一定的緩解作用。時間累計的疲勞也有一定的緩解作用。調(diào)查報告調(diào)查報告稱，為了解決員工疲勞的問題，得克薩斯煉廠應(yīng)該建稱，為了解決員工疲勞的問題，得克薩斯煉廠應(yīng)該建立一個合理的工作時間表立一個合理的工作時間表1.人員疲勞第三章 事故調(diào)查2.人手不足相關(guān)機構(gòu)的研究發(fā)現(xiàn)，在過去的四年里，得克薩斯煉廠的操作工和維護人員加班時間占總工作時間的27，有些員工甚至高達68。這么高的加班比率遠遠超出正常水平，這是得克薩斯煉廠員工人數(shù)不足的一種表現(xiàn)。第三章 事故調(diào)查在得克薩斯煉油廠，操作工都負責(zé)操作四組設(shè)備

35、。如果所有的設(shè)備都進入正常運行狀態(tài)，共需要10個半小時。事故發(fā)生的上午，約翰照例也在負責(zé)其他三個設(shè)備的啟動。當(dāng)天，裝置的監(jiān)督人員被派出進行合同談判，同時培訓(xùn)兩個新的操作工，但是煉廠并沒有安排相關(guān)人員臨時負責(zé)安全監(jiān)督工作。當(dāng)天的特殊情況極大地增加了操作工的工作量，遠遠超出正常承受的范圍。人數(shù)不足的另一個危害是，一旦出現(xiàn)事故，很難有足夠的人手阻止事故的發(fā)生，或是把事故的損失降到最低的程度。第三章 事故調(diào)查2001年，得克薩斯煉油廠的異構(gòu)化裝置增加了兩個設(shè)備，當(dāng)時就需要增加兩個操作工。事實上沒有進人，而是讓現(xiàn)有工人負責(zé)新設(shè)備的操作，這無形中增加了原有工人的工作量。這并不是煉廠第一次提出增加操作工。早

36、在1996年，在阿莫科經(jīng)營該煉廠時，就出現(xiàn)操作工數(shù)量不足的情況。1999年，BP收購阿莫科時，由于設(shè)備合并，煉廠方面也曾提出增加一個操作工。2005年1月，安全監(jiān)管部門又一次向BP提出煉廠操作工的數(shù)量嚴重不足。甚至在事故發(fā)生前的5個月，一位經(jīng)驗豐富的安全檢查人員還建議BP增加操作工。但是，這些建議并沒有引起B(yǎng)P領(lǐng)導(dǎo)層的注意，煉廠方面更是根本沒有想到操作工短缺會導(dǎo)致如此致命的安全問題。調(diào)查報告建議，要盡快解決操作工不足、監(jiān)管人員不足問題。爆炸發(fā)生后，BP才做出保證，得克薩斯煉廠將至少增加9名具有10年以上工作經(jīng)驗的操作工。第三章 事故調(diào)查3.無限節(jié)約BP的安全文化是導(dǎo)致煉廠爆炸的根本原因。200

37、2年初，得克薩斯煉廠的安全問題已經(jīng)很突出，調(diào)查人員認為，煉廠缺少必要的預(yù)防性維護和相關(guān)的人員培訓(xùn)。但是，BP進行了幾個大規(guī)模工程的投資，得克薩斯煉廠的情況卻沒有任何改善。第三章 事故調(diào)查冰凍三尺，非一日之寒。無論是BP還是之前的阿莫科，管理層都在不斷地削減人力成本。1994年，阿莫科決定減少得克薩斯煉廠的人數(shù)。根據(jù)當(dāng)時被各大公司競相追捧的一個用人原則，減少18的員工，就能節(jié)省2200萬到3300萬美元的人力成本投資。如果減少31的員工，就能節(jié)約4200萬到6100萬美元的花銷。按照這個標(biāo)準(zhǔn)裁員之后，剩下的操作工僅能維持設(shè)備在正常狀態(tài)下的操作，其數(shù)量還可能進一步削減。這次爆炸的異構(gòu)化裝置就是在操作工數(shù)量嚴重不足的情況下開工的，原來由兩個操作工操作的設(shè)備變成只有一個操作工操作。第三章 事故調(diào)查低成本的戰(zhàn)略還體現(xiàn)在設(shè)備的超期服務(wù)上。1999年，BP收購阿莫科后削減了得克薩斯煉廠25的固定資產(chǎn)投資，兩年后固定資產(chǎn)投資又削減了25。由于削減成本，得克薩斯州煉廠很多設(shè)備年久失修，無法更新；員工雇傭成本和設(shè)備更新維護方面的預(yù)算被大量削減。這些削減對生產(chǎn)安全產(chǎn)生了負面影響。第三章 事故調(diào)查在人手不足的情況下，一些技術(shù)性錯誤