患者病情評估制度、操作規(guī)范與程序

1、患者病情評估制度、操作規(guī)范與程序1、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護士及相關(guān)人員對患者進行病情評估。2、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等,以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全.3、患者病情評估的重點范圍包括：所有住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、手術(shù)后評估、危重病人評估、住院患者再評估，出院前評估等。4、應在規(guī)定的時限內(nèi)完成對患者的評估：普通患者病情綜合評估應在8小時內(nèi)完成,急診患者在1小時內(nèi)完成，ICU患者應在15分鐘完成,特殊情況除外。5、執(zhí)行患者病情

2、評估人員的職責5.1在科主任(護士長）指導下，對患者進行檢查、診斷、治療,書寫醫(yī)囑和病歷。5.2隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。5。3在對患者進行病情評估的過程中，應采取有效措施,保護患者隱私.5。4評估結(jié)果應告知患者或其委托人,患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，同時醫(yī)院啟用住院病人（或家屬）知情談話記錄，對住院患者入院后、住院病程、出院前必須要有三次談話記錄，評估結(jié)果必須在三次談話記錄中較準確的體現(xiàn)。5。5積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓工作,掌握專門的病情評估知識和技能,定期參與考核，持續(xù)改進評估質(zhì)量。6、醫(yī)師對

3、患者病情評估6。1醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、 體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進行。6.2按照相關(guān)制度，在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應在首次病程記錄中進行首次患者病情評估及病例分型并有規(guī)范的記錄.6。3手術(shù)(或介入診療）患者還應在術(shù)前依照手術(shù)風險評估制度進行術(shù)前評估。6。4患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的,主管醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師請示,科應組織再次評估.必要時申請全院會診,進行集體評估。6。5住院時間30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應按照相應的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進行評

4、估.6。6患者入院經(jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療,并做好必要的知情告知。6。7對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復注意事項及尚未解決的問題等。6。8入院48小時主治醫(yī)師查房和72小時副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）查房時要對患者病情進行動態(tài)評估，并將病情評估結(jié)果記錄于病程記錄中，記錄必須要標明“病情評估"字樣。6.9患者入院第8天,必須由上級醫(yī)師再次對患者病情評估，并在查房病程記錄中進行記錄。6。10當患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實行重大操作（如血透、呼吸機輔

5、助呼吸氣管插管等)、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對患者進行病情評估，并在病程記錄中完整記錄。6。11 轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對患者的病情評估,轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在48小時或72小時內(nèi)要對患者病情再次評估并記錄于病程記錄中.7、護理對患者的病情評估7。1初次評估：7。1.1責任護士在患者入院后2小時內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括：生理狀態(tài)；心理狀態(tài);費用支付及經(jīng)濟狀況；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動耐受力；患者安全;家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；出院后照顧者和居住情況.7。1。2鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及

6、幫助。7。2再次評估7。2.1護士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當天、術(shù)后三天內(nèi)患者進行評估、記錄，主要內(nèi)容：按醫(yī)囑定期測量生命體征；生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動耐受力;患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；治療依從性。7。2.2在下列情況下，需對患者及時評估及記錄;評估重點內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。判斷患者對藥物、治療及護理的反應；病情變化；創(chuàng)傷性檢查；鎮(zhèn)靜/麻醉前后.8、教育監(jiān)督考核機制8.1對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員,由醫(yī)務股、護理部每年組織12次患者病情評估培訓和教育，提高評估工作質(zhì)量。8。2本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評優(yōu)選先、職稱晉升和獎金掛鉤。8。3醫(yī)務股、護理部等職能部門對患者