《病歷書寫規(guī)范》word版參考模板

1、附件：湖北省2008版醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范修改說明 根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（以下簡稱規(guī)范），對湖北省2008版醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范（以下簡稱湖北省08版）中的部分內容進行了調整和修改。變更內容如下： 一、根據(jù)規(guī)范第一章基本要求中第九條的內容，湖北省08版第3頁、第35頁基本要求中增加“病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄”。 二、湖北省08版第52頁“住院志說明”，改為“入院記錄（住院志）說明”，即入院記錄、住院志兩名稱通用。 三、湖北省08版第52頁的說明現(xiàn)病史包括：“診療經(jīng)過：”修改為“診療經(jīng)過：患病后的檢查、治療及結果和療效，應注明醫(yī)療機構名稱、檢查項目及結果

2、，治療方案、療程、副反應，對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別?！?四、湖北省08版第40頁和第47頁既往史中的“藥物過敏史”改為“過敏史”，“過敏藥物名稱”改為“過敏藥品、食物等”，即所有的入院記錄（住院志）（包括手術科室住院志、非手術科室住院志及各?？谱≡褐荆┒夹枰喺１砀裥薷娜缦拢菏中g科室和非手術住院志（入院記錄）（第二頁） 內分泌代謝癥狀：1.無 2.有 神經(jīng)精神癥狀：1.無 2.有 生殖系統(tǒng)癥狀：1.無 2.有 運動系統(tǒng)癥狀：1.無 2.有 傳染病史：1.無 2.有 其他 預防接種史：1.無 2.有 3.不詳 預防接種藥品 手術外傷史：手術：1.無 2.有 手術

3、名稱及時間： 外傷：1.無 2.有 外傷情況及時間： 輸血史：1.無 2.有：1.全血 2.血漿 3.成分血 4.特殊成分血 5.血液制品血型（ABO） Rh（D） 輸血時間 輸血不良反應：1.無 2.有臨床表現(xiàn) 過敏史：1.無 2.有 3.不詳過敏藥品、食品等名稱 臨床表現(xiàn) 個人史：經(jīng)常居留地： 地方病地區(qū)居住史： 吸煙史：1.無 2.有 平均 支/日，時間 年戒 煙：1.否 2.是 時間 飲酒史：1.無 2.有 平均 mL/日，時間 年戒 酒：1.否 2.是 時間 毒品接觸史：1.無 2.有 毒品名稱 時間 五、湖北省08版第59頁說明中的“診斷：”修改為“診斷：根據(jù)患者病例特點作出初步判

4、斷，應與入院記錄（住院志）的初步診斷一致。要求簡要說明診斷依據(jù)及鑒別診斷并進行分析，對診斷明確（包含臨床診斷或病理診斷明確）者無需鑒別診斷，并對下一步診治措施進行分析?！?六、湖北省08版第60頁說明中的“日常病程記錄”中刪除“對病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次病程記錄”。 七、湖北省08版第60頁說明“日常病程記錄內容包括：”中，將第四行 “診療操作或” 刪除，并增加“日常病程記錄應記錄臨床上診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項

5、及已向患者說明的情況，操作醫(yī)師簽名?！?八、湖北省08版第62頁說明中“疑難病例討論”修改為“疑難病例討論記錄，應由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，主要是對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。其討論意見欄記錄參加討論人員的具體討論意見及主持人小結意見。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名?！?九、湖北省08版第68頁說明中增加“手術者術前查看患者后簽名。”表格修改如下：醫(yī)療機構名稱術前小結姓名 性別 年齡 科別 病區(qū) 床號 住院病歷號 簡要病情： 術前診斷： 手術指征： 擬實施手術名稱和方式： 擬實施麻醉方式： 注意事項： 術者術前查看患者后簽名： 經(jīng)治醫(yī)師簽名： 年

6、 月 日 時 分說明：（1）術前小結應當在手術前完成。其“簡要病情”主要包括：病史的摘錄，與 診斷有關的主要陽性體征和鑒別診斷有關的主要陰性體征及診斷依據(jù)。 （2）術前診斷應與入院志診斷一致?！白⒁馐马棥睓谥幸笥涗浭中g過程中可能發(fā)生的疑難問題和重大風險，以及防范重大風險的措施。（3） 3、術前小結應另頁書寫。如是中、大型手術應進行術前討論，不必另頁書寫術前小結。 （4）手術者術前查看患者后簽名。 十、湖北省08版第69頁說明中修改為“討論意見為具體討論意見，包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施，并書寫主持人小結意見。”表格修改如下：醫(yī)療機構名稱術前討論記錄姓名 性別

7、 年齡 科別 病區(qū) 床號 住院病歷號 討論時間： 年 月 日 時 分主持人姓名： 參加人員姓名及專業(yè)技術職務： 討論意見（包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施）： 主持人小結： 記錄醫(yī)師簽名： 年 月 日 時 分說明：（1）對中、大型手術或者是因患者病情較重或手術難度較大的，要進行術前討論并有記錄。 （2）要在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式、術中可能出現(xiàn)的風險、不良后果和應對措施進行討論。 （3）討論意見為具體討論意見，包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施，并書寫主持人小結意見。 （4）術前討論要求另頁書寫，于術前完成。進行術前討論的，不再

8、書寫術前小結。 （5）在急診搶救手術前因病情危急而未行術前討論的病例，在手術搶救完后及時在病程記錄中補記術前、術中的搶救情況。在記錄時間后，注明是“急診手術搶救記錄”。 十一、湖北省08版第70頁“麻醉術前訪視單格式及說明”，根據(jù)規(guī)范的內容要求進行改動。表格修改如下：醫(yī)療機構名稱麻醉術前訪視單姓名 性別 年齡 科別 病區(qū) 床號 住院病歷號 臨床診斷： 擬行手術方式： 一、擬行麻醉方式： 椎管內麻醉： 1.連硬 2.腰麻 3.腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉（脊柱畸形：1.無 2.有） 神經(jīng)阻滯：1.臂叢神經(jīng)阻滯 2.腰骶神經(jīng)阻滯 3.其他 全身麻醉：1.氣管內插管 2.喉罩 3.一般全身麻醉二、麻醉輔助措施

9、：1.無 2.有 (填寫數(shù)字編號) 1.控制性低血壓人工降溫 2.中心靜脈穿刺置管 3.動脈穿刺置管三、一般情況： 基本生命體征：Bp / mmHg P 次/分 R 次/分 依賴性藥物用藥史：1.無 2.有 藥物過敏史：1.無 2.有四、體格檢查：身體畸形： 1.無 2.有 頸椎活動情況：1.正常 2.異常 張口困難： 1.無 2.有 張口度： 1.一指 2.二指 3.三指 松牙、假牙： 1.無 2.有 呼吸困難： 1.無 2.有 五、氣道情況（Mallampati）分級：1.級 2.級 3.級 4.級六、病人重要器官功能、疾病情況： 心血管系統(tǒng)：心臟功能 級 高血壓病：1.無 2.有 冠心病

10、： 1.無 2.有 心電圖： 1.正常 2.異常 呼吸系統(tǒng)：肺功能：1.正常 2.異常 肺部疾?。?1.無 2.有 內分泌系統(tǒng)疾?。?1.無 2.有 神經(jīng)系統(tǒng)疾病： 1.無 2.有 胸片： 1.正常 2.異常 肝功能： 1.正常 2.異常 腎功能： 1.正常 2.異常 電解質： 1.正常 2.異常其他輔助檢查情況（異常如實填寫）： 七、術前麻醉醫(yī)囑：禁食 小時；禁飲 小時；其他 八、病人體格情況（ASA）分級：1.級 2.級 3.級 4.級 5.級 6.級九、手術麻醉風險評估： 類 一類：一般情況下風險較小 二類：有一定的風險 三類：風險較大 四類：風險很大 五類：風險極大、病情危重、頻臨死亡

11、、異常危險十、其他需要說明情況： 麻醉醫(yī)師簽名： 年 月 日 時 分說明修改為：(1)本表由麻醉醫(yī)師術前訪視患者進行風險評估時填寫。(2)有麻醉輔助措施時，應在其后的選擇項后的打。(3)急診手術來不及訪視時應在病程記錄中說明。(4)麻醉術前訪視記錄也可記錄在病程中。 十二、湖北省08版增加手術安全核查表，遵照衛(wèi)生部的格式執(zhí)行。醫(yī)療機構名稱手術安全核查表姓名 性別 年齡 科別 病區(qū) 床號 住院病歷號 術者 手術日期 麻醉方式： 手術方式 麻 醉 實 施 前手 術 開 始 前患者離開手術室前患者姓名、性別、年齡正確： 是 否手術方式確認：是 否手術部位與標識正確： 是 否手術知情同意：是 否麻醉訪

12、視單： 有 無麻醉知情同意：是 否麻醉方式確認：是 否麻醉設備安全檢查完成： 是 否皮膚是否完整：是 否術野皮膚準備正確： 是 否靜脈通道建立完成： 是 否患者是否有過敏史： 是 否抗菌藥物皮試結果： 有 無術前備血： 有 無輸血同意書： 有 無假體 有 無體內植入物 有 無影像學資料 有 無其他 患者姓名、性別、年齡正確： 是 否手術方式確認：是 否手術部位與標識正確： 是 否手術、麻醉風險預警：手術醫(yī)師陳述：預計手術時間 預計失血量 手術關注點 其他 麻醉醫(yī)師陳述：麻醉關注點 其他 手術護士陳述：物品滅菌合格 儀器設備 術前術中特殊用藥情況 其他 是否需要相關影像資料： 是 否 其他 患者

13、姓名、性別、年齡正確： 是 否實際手術方式確認：是 否手術用藥、輸血的核查： 是 否手術用物清點正確： 是 否手術標本確認：是 否皮膚是否完整：是 否各種管路：中心靜脈通路 動脈通路 氣管插管 傷口引流 胃管 尿管 其他 患者去向：恢復室 病房 ICU病房 急診 離院 其他 手術醫(yī)師簽名： 麻醉醫(yī)師簽名： 手術室護士簽名： 說明：(1)手術安全核查表是對涉及手術相關安全內容是否實施進行核查的記錄， 不填寫相關內容的具體數(shù)值。 (2)在是與否、有與無的選項中，在應選項的“”打“”。 (3)手術開始前，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術護士陳述了相關情況后，在相 應的“”打“”，否則打“×”。 (

14、4)患者離開手術室前，“各種管路”中，留置了相應管路的，在其后“” 打“”，可復選；“患者去向”只在相應的“”打“”，只能單選。 十三、湖北省08版第73頁“麻醉記錄格式及說明”修改為“麻醉記錄及術后訪視單格式及說明”，并根據(jù)規(guī)范的內容要求進行改動。表格修改如下：醫(yī)療機構名稱麻醉記錄及術后訪視單姓名 性別 年齡 科別 病區(qū) 床號 住院病歷號 麻醉總結：麻醉醫(yī)師簽名：日期： 年 月 日蘇醒評估（離開手術室評分4分）012分數(shù)意 識對刺激無反應對刺激有反應完全蘇醒呼吸道通暢需予以支持不用支持可維持可按醫(yī)生吩咐咳嗽肢體活動肢體無活動肢體無意識活動肢體能作有意識活動病人生命體征：Bp / mmHg P

15、 次/分 R 次/分麻醉科病房交接物品：麻醉知情同意書（ ）麻醉記錄單（ ）麻醉記錄（ ）麻醉醫(yī)師簽名：接診護士簽名：日期： 年 月 日 時 分術后隨訪記錄：隨訪麻醉醫(yī)師簽名：日期： 年 月 日 時 分 十四、湖北省08版第74頁“說明”中“內容包括簽名等”修改為“內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間麻醉醫(yī)師簽名等。” 十五、湖北省08版第74頁“說明”中“術后隨訪要求并完成隨訪記錄。”修改為“麻醉術后隨訪記錄是指麻醉實施后，由麻醉

16、師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。內容包括：患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔出氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。對特殊病例（有麻醉并發(fā)癥患者）及時隨訪、及時記錄，一般患者在48小時內隨訪，并完成隨訪記錄。” 十六、湖北省08版第74頁“說明”中“手術患者送回病房，有麻醉醫(yī)師向當班護士交班，交（接）班者分別簽名。”修改為“手術患者送回病房，麻醉醫(yī)師應當場與接診護士測量并記錄患者的血壓、脈搏、呼吸，交接麻醉知情同意書、麻醉記錄單和麻醉記錄，交（接）班者分別簽名。有條件的，可交接血氧飽和度?！?十七、湖北省08版第85頁“輸血知情同意書”修改為“

17、輸血治療知情同意書”，并對表格中部分內容進行了修改。 該頁第3行“輸血治療同意書”修改為“輸血治療知情同意書”。 該頁第5行的“輸血目的”修改為“輸血指征”，“預選輸血成分”修改為“擬輸血成分”。格式修改如下：醫(yī)療機構名稱輸血治療知情同意書姓名 性別 年齡 科別 病區(qū) 床號 住院病歷號 輸血指征： 擬輸血成分： （表格中的其他內容不變） 十八、根據(jù)侵權責任法的相關內容，湖北省08版第87頁“手術知情同意書”表格中的部分內容進行了修改。 該頁第8行修改為“告知了目前可行的治療方案、替代方案，且說明了優(yōu)、缺點。” 第14行“手術醫(yī)師簽名” 修改為“經(jīng)治醫(yī)師簽名”，并增加“手術者簽名”。 第18行“

18、共 條告知內容” 修改為“ 共 條告知內容及替代方案”。 第26行“向我交代各種治療方案的優(yōu)、缺點后，”修改為“向我交代各種治療方案及替代方案的優(yōu)、缺點后，”格式修改如下：醫(yī)療機構名稱手術知情同意書姓名 性別 年齡 科別 病區(qū) 床號 住院病歷號 術前診斷： 患者因患 疾病，需行手術治療。本醫(yī)師針對患者病情，告知了目前可行的治療方案、替代方案，且說明了優(yōu)、缺點。經(jīng)向患方充分告知，醫(yī)患達成一致，選擇上述治療方案。由于病情的關系及個體差異，依據(jù)現(xiàn)有醫(yī)學科學技術的條件，施行該手術可能出現(xiàn)無法預料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風險。本醫(yī)師已充分向患者（患者近親屬、代理人）交代并說明，一旦發(fā)生所述情況，可能

19、加重原有病情、出現(xiàn)新的病變（損害）甚至危及生命，醫(yī)務人員將按醫(yī)療原則予以盡力搶救，但仍可能產(chǎn)生不良后果。是否同意手術，請書面表明意愿并簽字。手術者簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽名：年 月 日 時 分 本人系患者（代理人），（患者）因患 疾病，在貴院治療。經(jīng)醫(yī)師向我說明各種治療方案的優(yōu)、缺點后，我選擇手術治療。對醫(yī)師以上說明及本頁背面舉例講解的共 條告知內容及替代方案，我已充分理解，且愿意承擔上述風險，同意醫(yī)師實施上述手術方案，同時授權委托醫(yī)師根據(jù)手術中病情判斷和患者利益，調整手術方案，并授權委托醫(yī)師對已切除的器官、組織進行合理的處理。因系本人意愿，目前及以后不再對上述問題提出異議?；颊撸ù砣耍┖灻夯颊呓?/p>

20、親屬簽名： 與患者的關系：年 月 日 時 分 本人系患者（代理人），（患者）因患 疾病，需治療。經(jīng)醫(yī)師向我交代各種治療方案及替代方案的優(yōu)、缺點后，我已充分理解以上說明及本頁背面舉例講解的共 條告知內容，并充分理解拒絕手術的風險，仍決定拒絕接受上述手術治療并承擔相應后果。因系本人意愿，目前及以后對此不提出異議?；颊撸ù砣耍┖灻夯颊呓H屬簽名： 與患者的關系：年 月 日 時 分 十九、湖北省08版第89頁麻醉知情同意書的部分內容進行了修改。 該頁第6行“擬行手術治療”修改為“擬行 手術治療”。 該頁第8行“治療。麻醉醫(yī)師”修改為“治療。此麻醉方式需（可能）進行 操作，麻醉醫(yī)師” 該頁第19行、

21、第28行“向我交代選擇上述麻醉方式的理由”修改為“向我交代選擇上述麻醉方式或相關操作的理由”。格式修改如下：醫(yī)療機構名稱麻醉知情同意書姓名 性別 年齡 科別 病區(qū) 床號 住院病歷號 術前診斷： 患者因患 疾病，擬行 手術治療，根據(jù)患者病情，擬在 麻醉方式下行手術治療。此麻醉方式需（可能）進行 操作，麻醉醫(yī)師將嚴格遵守醫(yī)療原則，按麻醉操作規(guī)范認真進行操作。但是，在現(xiàn)有醫(yī)學科技水平條件下，仍可能出現(xiàn)某些無法預料或不可防范的不良后果。本麻醉醫(yī)師已針對患者病情，結合既往病史、藥物反應等情況，提出了適合患者的麻醉方案，且向患者（代理人）充分說明了選擇該麻醉方式的理由及優(yōu)、缺點，并說明了在病情出現(xiàn)變化和手術需要的基礎上需要調整麻醉方案。同時將有可能出現(xiàn)的風險充分向患者（代理人）交代，一旦發(fā)生上述情況，可能加重原有病情、出現(xiàn)新的病變（損害）甚至危及患者生命，醫(yī)務人員將按醫(yī)療原則予以盡力搶救，但仍可能出現(xiàn)不良后果。是否同意實施此麻醉方案，請書面表明意愿并簽字。麻醉醫(yī)師簽名：年 月 日 時 分 本人系患者（代理人），（患者）因患 疾病，擬接受手術治療，經(jīng)麻醉醫(yī)師向我交代選擇上述麻醉方式或相關操作的理由和優(yōu)、缺點以及可能出現(xiàn)的風險后，對醫(yī)師說明及本頁背面舉例講解的共 條告知內容我已充分理解，且愿意承擔上述麻醉風險，同意并委托麻醉醫(yī)師