醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程[1]

1、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程一、一般診療技術(shù)操作注意事項(xiàng)診療操作規(guī)則一切診療操作，都要從有利于患者的診斷、治療出發(fā)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥與禁忌癥。對有創(chuàng)性檢查，應(yīng)慎重考慮，由主治醫(yī)師決定后方可進(jìn)行。新開展的診療操作，應(yīng)經(jīng)過必要的試驗(yàn)，做好充分的準(zhǔn)備并報(bào)請上級批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。操作前必須做好充分的準(zhǔn)備工作1除急癥及特殊情況外，操作應(yīng)安排在適當(dāng)時(shí)間進(jìn)行，醫(yī)師應(yīng)事先開出醫(yī)囑，以便準(zhǔn)備必要的用物及配備助手(醫(yī)師或護(hù)士)。2操作者及助手，必須熟悉患者的具體情況，明確操作目的，掌握操作方法、步驟及注意事項(xiàng)。對該項(xiàng)操作生疏或初次進(jìn)行者，應(yīng)有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。3操作前必須認(rèn)真核對醫(yī)囑與患者床位、姓名、操作種類、部位。4向患者說明

2、操作目的、意義，以消除思想顧慮。有明顯危險(xiǎn)或新開展的操作，應(yīng)事先向家屬或單位負(fù)責(zé)人說明，以取得合作。精神緊張患者或兒童患者，必要時(shí)，可給予小劑量鎮(zhèn)靜藥。5某些操作應(yīng)預(yù)先選擇適當(dāng)部位(如胸腔穿刺術(shù)等)，必要時(shí)可用1%甲紫做標(biāo)記，并做好發(fā)生意外時(shí)的搶救準(zhǔn)備工作。操作前術(shù)者應(yīng)戴好口罩。6清潔盤的準(zhǔn)備：搪瓷盤一只，內(nèi)盛20%碘酊及75%乙醇各一小瓶(約1020ml，敷料罐一只(內(nèi)盛小紗布、棉球)、短鑷一把(浸于01%苯扎溴銨即新潔爾滅及05%亞硝酸鈉溶液瓶內(nèi))彎盤一只，膠布、棉簽一包，必要時(shí)另加治療巾及橡皮巾各一條，無菌手套一副，酒精燈、火柴。操作要求1患者體位：助手應(yīng)根據(jù)操作目的、要求及患者的情況，

3、安排適當(dāng)體位，既要方便操作，又要注意患者的舒適。操作中應(yīng)固定好操作部位，必要時(shí)適當(dāng)約束患者，但不可強(qiáng)制或強(qiáng)迫患者，以防意外。2常規(guī)皮膚消毒：(1)操作部位必要時(shí)先用肥皂水洗凈，剃凈毛發(fā)。(2)用2%碘酊以穿刺(或注射、切開)點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外作環(huán)形涂擦，待完全干后，用75%乙醇以同樣方式拭去碘酊，即可開始操作，消毒面積按操作要求決定，消毒后如有污染，應(yīng)依上法重新消毒。3某些操作必須戴無菌手套，鋪蓋無菌洞巾或治療巾，以保證操作部位不受污染。洞巾規(guī)格，可因操作種類及要求不同而異，操作時(shí)應(yīng)注意無菌洞巾的固定。4需局部麻醉時(shí)，用210ml注射器接5號或6號針頭，根據(jù)手術(shù)種類及方法之不同，抽吸一定量的1

4、2%普魯卡因，先在穿刺(或切口)中心點(diǎn)皮內(nèi)注射02ml形成小丘，然后將針頭由小丘中央垂直刺透皮膚，邊刺入邊注射(應(yīng)先抽吸，無回血者方可注射，直達(dá)預(yù)定深度為止，麻醉范圍，依手術(shù)種類與要求決定。拔出針頭后，應(yīng)用手按壓12min后即可開始進(jìn)行操作。5操作中應(yīng)密切觀察患者面色、表情、脈搏、呼吸等，有不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)停止操作，并予以相應(yīng)處理。6操作后常規(guī)敷裹：操作后于穿刺點(diǎn)或切口縫合處用無菌棉球或碘酊棉球壓迫片刻，然后以無菌紗布敷蓋，用膠布固定。操作后處理1操作后應(yīng)讓患者臥床休息。臥床時(shí)間、體位及特殊處理，可根據(jù)病情及具體操作規(guī)程決定，如腹腔穿刺及肝穿后應(yīng)以腹帶包扎，腰穿后宜免枕平臥或俯臥等。2清理器械用品

5、，整理患者病床或治療室。3操作后應(yīng)做好必要的交班，書寫病程記錄及護(hù)理交班報(bào)告，并應(yīng)注意觀察及處理可能發(fā)生的反應(yīng)與并發(fā)癥。二、一般診療技術(shù)操作規(guī)程胸腔穿刺術(shù)1目的常用于檢查積液的性質(zhì)、給藥、抽膿，或?yàn)榱藴p輕積液所致的壓迫癥狀和預(yù)防胸膜粘連。2適應(yīng)癥(一)抽液幫助臨床診斷，以明確病因。(二)放液：1)結(jié)核性滲出性胸膜炎積液過久不吸收或發(fā)熱持續(xù)不退者；2)肺炎后胸膜炎胸腔積液較多者；3)外傷性血?dú)庑亍?三)胸腔內(nèi)注入藥物。3操作方法(一)對精神緊張的病員，在胸穿前半小時(shí)給小量鎮(zhèn)靜劑或可待因003g，囑患者術(shù)中避免咳嗽和轉(zhuǎn)動。(二)囑病員反坐在靠背椅上，面朝椅背，雙手平放在椅背上緣，頭伏于前臂上。病重

6、不能起床者，取半坐半臥位，可行側(cè)胸穿刺。(三)可選擇胸部叩診最實(shí)的部位為穿刺點(diǎn)。如有大量積液，可任選肩胛骨下第七至第九肋之間隙、腋中線第六或第七肋間隙、腋前線第五肋間隙。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲波檢查決定。(四)以2%碘酊和70%酒精消毒穿刺部位皮膚后，術(shù)者須戴口罩及無菌手套，蓋上消毒洞巾，然后在穿刺點(diǎn)肋間的下肋骨上緣注入適量的1%普魯卡因溶液，深達(dá)胸膜。(五)左手食指和中指固定住穿刺點(diǎn)皮膚，將針尾套上有橡皮管和附有鉗子的穿刺針沿肋骨上緣慢慢刺入，待覺得胸膜壁層被穿過，針頭抵抗感消失后，取注射器接于像皮管，除去鉗子，抽吸胸腔內(nèi)積液，盛在消毒量杯中，以便記錄和化驗(yàn)。(六)放液畢，拔出穿刺針，蓋

7、以無菌紗布，用膠布固定。4注意事項(xiàng)(一)放液不要過多、過速，一般第一次不要超過600ml，以后每次不要超過1000ml，診斷性抽液50100ml即夠。(二)穿刺和抽液時(shí)，應(yīng)隨時(shí)防止空氣進(jìn)入胸腔。(三)術(shù)中不斷觀察病員，如發(fā)現(xiàn)頭暈、蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感和劇烈疼痛、昏倒等胸膜過敏現(xiàn)象，或連續(xù)咳嗽、吐泡沫狀痰等抽液過多現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即停止放液，并注射11000腎上腺素0.30.5ml。人工呼吸術(shù)1目的人工呼吸術(shù)是在病人呼吸受到抑制或停止，心臟仍在跳動或停止時(shí)的急救措施。此時(shí)以借助外力來推動隔肌或胸廓的呼吸運(yùn)動，使肺中的氣體得以有節(jié)律的進(jìn)入和排出，以便給予足夠的氧氣并排出二氧化碳，進(jìn)而為自主呼吸

8、的恢復(fù)創(chuàng)造條件，力爭挽救生命。2適應(yīng)癥(一)溺水或電擊后呼吸停止。(二)藥物中毒，如嗎啡及巴比妥類中毒。(三)外傷性呼吸停止，如頸椎骨折脫位，壓迫脊髓者。(四)呼吸肌麻痹，如急性感染多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎，嚴(yán)重的周期性麻痹等。(五)顱內(nèi)壓增高，發(fā)生小腦扁桃體疝或晚期顳葉鉤回疝有呼吸停止者。(六)麻醉期中麻醉過深，抑制呼吸中樞，或手術(shù)刺激強(qiáng)烈，發(fā)生反射性呼吸暫停，或使用肌肉松弛藥后。3方法人工呼吸的方法甚多，但以口對口呼吸及人工加壓呼吸效果最好。故在呼吸停止、尤其是循環(huán)驟停的搶救中，應(yīng)首先選用。術(shù)前措施：施術(shù)前應(yīng)迅速檢查，消除患者口腔內(nèi)之異物、粘液及嘔吐物等，以保持氣道暢通。(一)口對口人工呼

9、吸法：此法簡單、易行、有效。它不僅能迅速提高肺泡內(nèi)氣壓，提供較多的潮氣量(每次約5001000ml)，而且還可以根據(jù)術(shù)者的感覺，識別通氣情況及呼吸道有無阻塞。同時(shí)，該法還便于人工呼吸術(shù)及心臟按壓術(shù)的同時(shí)進(jìn)行。1)操作步驟：(1)病人仰臥，術(shù)者一手托起病人的下頜并盡量使其頭部后仰。(2)用托下頜的拇指翻開病人的口唇使其張開，以利吹氣。(3)于病人嘴上蓋一紗布或手絹(或不用)，另一手捏緊病人的鼻孔以免漏氣。(4)術(shù)者深吸一口氣后，將口緊貼病人的口吹氣，直至其上胸部升起為止。(5)吹氣停止后，術(shù)者頭稍向側(cè)轉(zhuǎn)，并松開捏病人鼻孔的手。由于胸廓及肺彈性回縮作用，自然出現(xiàn)呼吸動作，病人肺內(nèi)的氣體則自行排出。

10、(6)按以上步驟反復(fù)進(jìn)行，每分鐘吹氣1420次。2)注意事項(xiàng)：(1)術(shù)中應(yīng)注意患者之呼吸道通暢與否。(2)人工呼吸的頻率，對兒童嬰兒患者可酌情增加。(3)吹氣的壓力應(yīng)均勻，吹氣量不可過多，以5001000ml為妥。用力不可過猛過大，否則氣體在氣道內(nèi)形成渦流，增加氣道的阻力，影響有效通氣量；或者因壓力過大，有使肺泡破裂的危險(xiǎn)，以及將氣吹入胃內(nèi)發(fā)生胃脹氣。(4)吹氣時(shí)間忌過短亦不宜過長，以占一次呼吸的三分之一為宜。(5)如遇牙關(guān)緊閉者，可行口對鼻吹氣，方法同上，但不可捏鼻而且宜將其口唇緊閉。(二)舉臂壓胸法：此法也是較為簡單有效的方法。病人潮氣量可達(dá)875ml，僅次于口對口呼吸法。(1)病人仰臥，

11、頭偏向一側(cè)。肩下最好墊一塊枕頭。(2)術(shù)者立(或跪)在病人頭前，雙手捏住病人的兩前臂近肘關(guān)節(jié)處，將上臂拉直過頭，病人胸廓被動擴(kuò)大形成吸氣，待23秒鐘后，再屈其兩臂將其放回于胸廓下半部，并壓迫其前側(cè)方向肋弓部約2秒鐘，此時(shí)胸廓縮小，形成呼氣。依此反復(fù)施行。2)注意事項(xiàng)：(1)病人應(yīng)置于空氣流通之處。(2)病人衣服須松解，但應(yīng)避免受涼。(3)如病人口中有嘔吐、血液、痰液等，應(yīng)迅速予以清除；有義齒者，應(yīng)當(dāng)取出。必要時(shí)，將其舌以紗布包住拉出，以免后縮阻塞呼吸道。(4)呼吸速度，以1416次/分為宜，節(jié)律均勻。(5)壓胸時(shí)壓力不可過大，以免肋骨骨折。(三)仰臥壓胸人工呼吸法：1)患者仰臥，背部墊枕使胸部

12、抬高，上肢放于體側(cè)。2)術(shù)者跪于患者大腿兩則，以手掌貼于患者兩側(cè)肋弓部，拇指向內(nèi)，余四指向外，向胸部上方壓迫，將氣壓出肺臟，然后松手，胸廓自行彈回，使氣吸入。3)如此有節(jié)奏地進(jìn)行，每分鐘按壓1824次為宜。(四)俯臥壓背人工呼吸法：1)患者俯臥頭向下略低，面轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩臂前伸過頭。2)施術(shù)者跪于患者大腿兩則，以手掌貼于患者背部兩側(cè)肋弓部，拇指向內(nèi)，余四指向外，壓迫背部下后方兩側(cè)。每分鐘1824次。注：壓胸或壓背呼吸法過去常用，但因潮氣量很小，其效果遠(yuǎn)較口對口及舉臂壓胸呼吸法為差，故目前已很少用。(五)膈神經(jīng)刺激法，應(yīng)用毫針及電子儀器刺激膈神經(jīng)，使膈肌產(chǎn)生節(jié)律性收縮，從而達(dá)到節(jié)律性呼吸的目的。方

13、法：以一寸半毫針刺入膈神經(jīng)刺激點(diǎn)。該點(diǎn)位于胸鎖乳突肌前沿的中點(diǎn)，頸總動脈搏動處，亦即人迎穴部位，向下方刺達(dá)橫突再退出少許，接上68型治療儀，以兩側(cè)人迎穴作為一對電極。也可在人迎穴旁再插一毫針，與人迎穴作為一對電極，兩側(cè)共兩對電極。一般治療儀的、頻率，通電后即出現(xiàn)膈式呼吸。呼吸頻率及深淺，可通過調(diào)節(jié)強(qiáng)度的旋鈕來控制。(六)加壓人工呼吸法：常用的有以下兩種：1)簡易呼吸器法：簡易呼吸器是由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及銜接管等部分組成。呼吸囊由內(nèi)外兩層構(gòu)成，內(nèi)層是泡沫塑料，外層是由特制的乳膠制造的。呼吸囊有彈性，擠壓后能自動恢復(fù)原形。呼吸囊入口處裝有單向進(jìn)氣活瓣相接，擠壓時(shí)空氣由此而出。在進(jìn)氣活瓣處裝有

14、另一活瓣，放松囊時(shí)進(jìn)入空氣；其前出口處與另一氣活瓣相接。擠壓時(shí)空氣由此而出。在進(jìn)氣活瓣處裝有另一側(cè)管，可接氧氣；呼吸活瓣處亦裝有一側(cè)管，可與面罩、氣管插管或氣管切開套管相連，擠壓呼吸囊時(shí)，使病人吸入空氣(或氧氣)；放松呼吸囊時(shí)則呼氣，并通過呼吸活瓣而排至大氣中。本法一次擠壓可有5001000ml的空氣進(jìn)入肺。簡易呼吸器輕巧便于攜帶，特別適用于現(xiàn)場搶救及基層醫(yī)療單位。2)空氣麻醉機(jī)法：空氣麻醉機(jī)的構(gòu)造有面罩、螺紋管、呼吸囊、單向的吸入及呼出活瓣。應(yīng)用時(shí)用面罩罩住病人的口鼻，托起下頜，有節(jié)律地(1416次/分)擠壓折疊風(fēng)箱即可達(dá)到加壓人工呼吸的目的，每次擠壓可進(jìn)入氣體5001500ml。亦可將銜接

15、管接壓氣管插管或氣管切開套管上行加壓呼吸，效果很好。腹腔穿刺術(shù)1目的采取腹水標(biāo)本常規(guī)化驗(yàn)、培養(yǎng)、脫落細(xì)胞檢查、染色體檢查等以助診斷和鑒別診斷，或注入藥物以進(jìn)行治療和抽改腹水以減輕癥狀。2禁忌癥(一)結(jié)核性腹膜粘連時(shí)不可穿刺。(二)疑有卵巢囊腫或多房性包蟲病可能者不能穿刺。(三)肝昏迷者不可穿刺。3操作步驟(一)穿刺前排空小便，患者作臥位或坐位。(二)穿刺點(diǎn)一般在臍、髂前上棘連線外1/3和中1/3交點(diǎn)，或臍與恥骨之間腹白線中點(diǎn)旁45cm處(通常選用左側(cè))。(三)常規(guī)局部消毒鋪洞巾和局麻。(四)以腹腔穿刺針逐步刺入腹壁，待穿透腹壁、針鋒阻力消失時(shí)，可用針筒抽取或引出少許腹水于消毒試管中備驗(yàn)。然后于

16、穿刺末尾接以橡皮管，引腹水于地上的器皿中。如試驗(yàn)穿刺，用50ml注射器連于1號針頭上，自麻醉點(diǎn)刺入，抽50100ml。(五)放液完畢，拔出穿刺針，蓋上消毒紗布，以膠布固定。大量放液后需用多頭帶將腹部包扎。4注意事項(xiàng)(一)放腹水速度要慢。消毒前，以寬布帶縛于上腹部。當(dāng)腹水流出時(shí)，將布帶漸拉緊，以免腹內(nèi)壓突然下降，引起內(nèi)臟血管擴(kuò)張發(fā)生休克。(二)放腹水前后測血壓、腹圍，復(fù)查腹部體征，以便觀察病情變化。(三)放腹水過程中，注意患者脈搏、血壓，若有面色蒼白、出冷汗、心慌，應(yīng)立即停止抽液，并作相應(yīng)處理。(四)大量放腹水可引起休克或昏迷、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白質(zhì)丟失等嚴(yán)重并發(fā)癥，故除特殊情況外，一般不予

17、放液。初步放液一般不宜超過3000ml，以后每次不可超過5000ml。但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不在此限。(五)腹腔注射藥物要慎重，很多藥物不宜作腹腔注射，抗菌素中以卡那霉素及四環(huán)素為妥。(六)放腹水時(shí)若流不出，可將穿刺針稍移動或稍變動體位。(七)腹穿后平臥休息，使腹穿孔向上，以免腹水繼續(xù)漏出。(八)注意無菌操作，以免腹腔感染。骨髓穿刺術(shù)1目的(一)診斷方面：各種白血病、原發(fā)性貧血癥、血小板減少性紫瘢、多發(fā)性骨髓瘤、黑熱病、瘧疾、傷寒、敗血癥等疾病的診斷和鑒別診斷。(二)治療方面：作為藥物或多量液體的輸入途徑。如葡萄糖、生理鹽水、血漿、血液、骨髓、青霉素等藥的輸入。2適應(yīng)癥(一)血液病時(shí)觀察骨髓以

18、指導(dǎo)治療。(二)急性傳染病、敗血癥或某些寄生蟲病如黑熱病、瘧疾病等，當(dāng)診斷需要時(shí)，可作骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)或涂片找寄生蟲。(三)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病及多發(fā)性骨髓瘤的診斷。3禁忌癥血友病者忌骨穿。4操作步驟(一)髂前上棘穿刺：其優(yōu)點(diǎn)為此處骨面較寬平，易固定且安全，唯骨質(zhì)較硬，施術(shù)時(shí)較費(fèi)勁，此部位最常用。1)病員仰臥，有明顯腹水或肝脾極度腫大致腹部非常膨隆者，可取半側(cè)臥位。2)在髂前上棘后約1cm處為穿刺點(diǎn)，用2%的碘酊和70%酒精消毒皮膚，戴無菌手套、鋪洞巾。3)用1%普魯卡因局部麻醉，深達(dá)骨膜。4)將骨穿針的固定器固定于離針尖1.5cm處。5)操作者左手食、拇指固定于髂前上棘面?zhèn)龋缶o皮膚，右手持穿刺針

19、與骨面垂直，邊旋邊推進(jìn)約1.5cm，一般可達(dá)骨髓腔。否則，可謹(jǐn)慎再鉆入少許，拔出針芯，以10ml注射器吸取骨髓液約0.20.3ml，制髓片510張。如穿刺針已進(jìn)入骨髓腔而抽不出骨髓液時(shí)，可能因針腔被骨屑或骨膜片堵塞，此時(shí)可重新插上針芯，再深鉆一些或旋90或270，見針芯有血跡時(shí)，再試抽取。6)取得標(biāo)本后，將穿刺針連同針芯一并拔出，以手指按壓23分鐘，蓋上消毒紗布，并以膠布固定。(二)髂后上棘穿刺：其優(yōu)點(diǎn)為術(shù)者在病人背后操作，可使病人減少恐懼；此處骨松質(zhì)較厚，骨髓液量多，不但穿透機(jī)會少，且易成功。病人俯臥或仰臥，髂后上棘一般均突出于臀部之上骶骨兩側(cè)；或以髂骨上緣下68cm、脊柱旁開24cm之交點(diǎn)

20、為穿刺點(diǎn)。穿刺方向應(yīng)與背面垂直并稍向外側(cè)傾斜，余同髂前上棘穿刺。(三)脊椎棘突穿刺：其優(yōu)點(diǎn)為安全且可減少病人恐懼，缺點(diǎn)為穿刺點(diǎn)面積太小，不易準(zhǔn)確刺入。病人取俯臥或前伏姿勢或反坐于椅上(同坐位胸穿)，穿刺點(diǎn)在第十一、第十二胸椎、第一、第二、第三腰椎棘突之頂點(diǎn)或旁側(cè)。注意穿刺方向因部位而異；如穿刺點(diǎn)為第十一、十二胸椎棘突頂點(diǎn)，穿刺針應(yīng)與脊柱成4560角(因該二棘突在病人站立時(shí)向下后方)；如穿刺點(diǎn)為第一腰椎，則可與脊椎垂直刺入；如穿刺棘突旁，當(dāng)與棘突成45角，余同髂前上棘穿刺。(四)胸骨穿刺：優(yōu)點(diǎn)為骨面平薄，骨髓液較豐富，能比較正確地反映骨髓增生情況，當(dāng)其它部位穿刺失敗時(shí)，可盡量采用此法。缺點(diǎn)為其后

21、方有心臟和大血管，手術(shù)不慎，危險(xiǎn)較大，且易引起病人恐懼。病人取仰臥位，用枕頭將胸部稍墊高。穿刺部位在第一或第二肋間的胸骨中線上。針尖長度應(yīng)固定在1cm左右(小兒0206cm)，左手食、拇指按定胸骨兩側(cè)，右手將針垂直刺入穿刺點(diǎn)皮膚達(dá)骨膜，然后使針與胸骨成3045角慢慢旋入骨內(nèi)，用力勿過猛以免穿透骨內(nèi)板，待針尖阻力減低，即達(dá)髓腔，再旋穿刺針尖斜面向下，進(jìn)行抽吸。注意穿刺深度最多不可超過15cm，余同髂前上棘穿刺。5注意事項(xiàng)(一)術(shù)前應(yīng)作凝血時(shí)間檢查，有出血傾向者，操作時(shí)應(yīng)特別注意。(二)注射器與穿刺針必須干燥，以免溶血。(三)穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后，避免擺動過大，以免折斷。(四)涂片時(shí)抽吸髓液量勿過多，

22、以免被周圍血所稀釋，若同時(shí)得作細(xì)胞計(jì)數(shù)或培養(yǎng)者，應(yīng)在涂片抽液后，再次抽116ml，不可兩次做一次抽吸。(五)骨髓液抽出后，應(yīng)立即涂片，否則會很快凝固使涂片失敗。心包穿刺術(shù)適應(yīng)癥1抽液檢查，以確定積液性質(zhì)及病原。2大量積液有填塞癥狀時(shí)，放液治療；化膿性心包炎穿刺排膿。3心包腔內(nèi)注射藥物。禁忌癥1出血性疾病。2如抽出液體為血液，應(yīng)立即停止抽吸。準(zhǔn)備工作1向患者說明穿刺的目的，并囑患者穿刺時(shí)勿咳嗽或深呼吸。2器械準(zhǔn)備：心包穿刺包、手套、治療盤(棉簽、碘酒、酒精、膠布、局部麻醉藥)。如需心包腔內(nèi)注射藥物，應(yīng)同時(shí)準(zhǔn)備。操作方法1病人取半臥位。2可任選下述三個(gè)部位之一穿刺。(1)左側(cè)第5肋間鎖骨中線外心濁

23、音界內(nèi)12cm處，沿第6肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入。如膈肌較低，可以從第6肋間刺入。此法最常用。(2)在劍突和肋弓緣所形成的夾角內(nèi)，穿刺針與胸壁成30角度，向上穿刺可進(jìn)入心包腔下部與后部。(3)如心濁音或心影向右擴(kuò)大較顯著，可于胸骨右緣第4肋間刺入。此法有傷及乳房內(nèi)動脈之危險(xiǎn)，故需特別謹(jǐn)慎。3用碘酒、酒精進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒。解開穿刺包，戴無菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械(注意穿刺針是否通暢)，鋪無菌孔巾。4在穿刺點(diǎn)用2%普魯卡因從皮膚至心包外層作局部麻醉。5用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持無菌紗布包裹的穿刺針，由麻醉部位刺入。在心尖部進(jìn)針時(shí)，應(yīng)使針自下向上，向脊柱

24、并稍向心臟方向緩慢刺入；在劍突下進(jìn)針時(shí)，應(yīng)使針與腹壁成3040度角，向上、向后并稍向左進(jìn)入心包腔后下部。待感到針頭阻力消失時(shí)，則表示已穿過心包外層，并可見針頭有與心臟搏動同步的震動，此時(shí)應(yīng)固定穿刺針，將30ml注射器套于針座的橡皮管上，助手松開橡皮管上的止血鉗，緩慢抽吸液體，當(dāng)針管吸滿后，先用鉗子將橡皮管夾住，再取下針管以防空氣進(jìn)入。6將抽出液體分盛于兩個(gè)試管中，以供檢驗(yàn)。7術(shù)畢，拔出針頭，局部蓋消毒紗布后用膠布固定。肝穿刺活體組織檢查1適應(yīng)癥：1)病程持久的病毒性肝炎、疑為慢性活動性肝炎或早期肝硬變，其他方法不能確診者。2)肝癌、肝囊腫和肝血管瘤的可能性不大的肝腫大，用其他方法不能確診而需盡

25、快明確其診斷者。3)疑肝內(nèi)郁滯性黃疸，已排除肝外阻塞性黃疸者。4)其他如先天性非溶血性黃疸(直接I型：Dubinjohn-son綜合征)、肝結(jié)核、肝肉芽腫性病變、血色病等。2禁忌癥：1)出血傾向。2)腹水。3)肝外阻塞性黃疸、肝明顯腫大，膽囊明顯脹大者。4)明顯的郁血型肝腫大。3術(shù)前準(zhǔn)備1)應(yīng)給患者作全面體格檢查。2)檢查血型、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)和出、凝血時(shí)間。有脾功能亢進(jìn)時(shí)，要求血小板數(shù)每立方毫米不少于50，000。3)有肝功能損害的黃疸者應(yīng)檢查凝血酶元時(shí)間(Quick-期法)，如凝血酶元時(shí)間延長，應(yīng)注射維生素K，至恢復(fù)正常后才能進(jìn)行。4)作好解釋工作，以取得配合，檢查前應(yīng)給予鎮(zhèn)靜藥，但不

26、能使患者嗜睡而影響合作。4操作方法：以下介紹肋間進(jìn)針法：1)患者取仰臥位，去枕頭，最好臥于硬板床上，軀干右側(cè)靠床邊，右手罩于頭頂，左背稍墊高。2)把操作范圍內(nèi)的右胸、腹部皮膚充分消毒，復(fù)上消毒孔巾。3)術(shù)者戴上無菌手套后，準(zhǔn)確地叩出肝濁音區(qū)，選擇其中央部位為進(jìn)針點(diǎn)，通常在第九肋間腋后線上，或第八肋間腋中線或第七肋間腋前線上。進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在選擇好的肋間的下肋骨上緣。4)以1%普魯卡因于穿刺點(diǎn)作局部麻醉，并浸潤胸膜、膈肌和肝包膜，一般須5毫升。5)進(jìn)針至肝包膜外，囑患者深吸氣后充分呼盡(注意避免反復(fù)深呼吸而使針上下擺動)，最后暫停呼吸，在暫停呼吸片刻中，把針推入肝臟，并按抽吸法或夾取法迅速取出肝組織，

27、應(yīng)于1015秒鐘內(nèi)完成。抽吸法：用抽吸式肝穿刺針，針至肝包膜外，拔出針芯，接上10毫米注射器(防止漏氣)患者開始暫停呼吸時(shí)，即刺入肝內(nèi)115厘米，并抽負(fù)壓(15毫升)，隨時(shí)將針拔出，數(shù)秒內(nèi)完成。夾取法：用Vin-Silveman針，針至肝包膜外，拔出針芯，換上內(nèi)叉，叉放于平頭刻度。患者開始暫停呼吸時(shí)，即刺入肝內(nèi)1厘米，緊接推入內(nèi)叉至盡，并將針套旋轉(zhuǎn)推進(jìn)至平頭刻度，隨即將針套連同內(nèi)叉旋轉(zhuǎn)拔出。6)消毒傷口，蓋消毒敷料，以砂袋壓于傷口上和肝區(qū)，并以腹帶緊包之。5術(shù)后觀察：1)臥床24小時(shí)，并觀察脈搏、血壓和全身狀況的變化。脈搏、血壓的檢查頭3小時(shí)內(nèi)每15分鐘一次，其后的6小時(shí)內(nèi)每30分鐘一次，如無

28、變化，于以后的12小時(shí)內(nèi)可逐漸減少為14小時(shí)一次。2)可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥和止痛藥，必要時(shí)重復(fù)應(yīng)用。3)注意并發(fā)癥，如腹腔內(nèi)出血，膽汁性腹膜炎，皮下氣腫，胸膜摩擦音等的出現(xiàn)。6標(biāo)本處理：取出的肝組織應(yīng)設(shè)法放入固定液，避免以器械鉗取組織塊，以免引起碎斷。取好將條狀組織塊平貼于濾紙上再放入固定液，如組織過碎，應(yīng)將其包于抹鏡紙內(nèi)再放入固定液。組織取出后應(yīng)盡快放入中性福爾馬林固定。小針頭肝穿刺涂片細(xì)胞學(xué)檢查1適應(yīng)癥1)疑肝癌(原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性)，對肝穿刺活體組織檢查有禁忌者。2)代謝性疾?。貉　⒌矸蹣幼?、高雪氏病和肝脂肪變等。3)傳染?。貉x病、肝結(jié)核、瘧疾、黑熱病等。2操作方法按肝穿刺活體組織檢查操

29、作進(jìn)行。用小號腰椎穿刺針頭，選用常規(guī)穿刺部位，即腋后線第九肋間，腋中線第八肋間或腋前線第七肋間，但亦可根據(jù)可疑的病變部位或于肋間觸及的塊質(zhì)或結(jié)節(jié)等選擇進(jìn)針點(diǎn)。針刺至肝包膜外，接10毫升干燥注射器，并把注射器抽成負(fù)壓，在患者吸氣呼氣后的屏氣時(shí)迅速將針推入肝內(nèi)12厘米，隨即把針拔出，此時(shí)即可見少量肝組織液被吸入注射器內(nèi)。操作可在數(shù)秒鐘至十多秒內(nèi)完成，吸出的組織液即注入潔凈的載玻片上，經(jīng)涂片作Wright氏染色后即可行顯微鏡檢查。3禁忌癥：術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后注意事項(xiàng)基本上和肝穿刺活體組織檢查相同。乙狀結(jié)腸鏡檢查術(shù)1目的用2530厘米長度的直腸乙狀結(jié)腸鏡由肛門插入至直腸及乙狀結(jié)腸下部，對腸粘膜進(jìn)行肉眼觀察

30、；試取病理性分泌物作顯微鏡檢查或細(xì)菌培養(yǎng)；拭擦涂片作細(xì)胞學(xué)檢查以及采取活體組織標(biāo)本。此外，還可以在窺鏡下作直腸及結(jié)腸下部的息肉切除術(shù)。2適應(yīng)癥適用于經(jīng)一般檢查原因未明的腹瀉，便秘及便血的病例，以協(xié)助慢性阿米巴痢疾、慢性細(xì)菌性痢疾、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、腸激惹綜合征、血吸蟲病、直腸或結(jié)腸息肉、癌腫等。3禁忌癥先天或后天性直腸或乙狀結(jié)腸狹窄，腸道嚴(yán)重急性炎癥、門靜脈高壓并發(fā)痔靜脈曲張，有大量腹水及腹內(nèi)腫瘤的患者，孕婦、有心、肺功能衰竭及年老體弱者。有出血傾向者作粘膜活體組織檢查須特別慎重。4操作方法1)操作準(zhǔn)備(1)檢查前一晚給患者少渣飲食，亦可于睡前服瀉藥一劑(腹瀉者例外)(2)乙狀結(jié)腸鏡檢查前一小

31、時(shí)，用15002000毫升溫水(40)低壓清潔灌腸一次，其后囑患者排便23次，盡量排凈大便。(3)做好解釋工作，交代術(shù)中注意事項(xiàng)，爭取患者主動配合。2)操作步驟(1)患者取膝胸臥位，注意保持大腿分開與檢查臺成90角，重力落于胸前。體弱者可取左側(cè)臥位，左下肢伸直，右下肢屈曲。(2)先作肛門指檢，松弛肛門括約肌，同時(shí)探查直腸有無狹窄、腫塊、出血等。(3)將乙狀結(jié)腸鏡按上閉孔器，涂潤滑劑。右手握乙狀結(jié)腸鏡把柄，以拇指頂住閉孔器；左手拇指、食指牽引肛門周圍皮膚，囑患者張口呼吸，松弛肛門徐徐插入。鏡前進(jìn)過程大致分三步：剛插入后，鏡與軀干縱軸平行滑過肛門，約進(jìn)入5厘米，此時(shí)只須用于連同閉孔器抵住乙狀結(jié)腸鏡

32、，任其自然滑入避免使用暴力；鏡過肛門后，抽出閉孔器，接上光源，此時(shí)將鏡稍轉(zhuǎn)向后方，指向尾骨面，直視下可見腸腔，鏡順直腸腔前進(jìn)，以后進(jìn)鏡過程，原則上要求看到腸腔后方可前進(jìn)；鏡達(dá)直腸上段(距肛門15厘米左右)即進(jìn)入腸腔狹窄段，此為直腸乙狀結(jié)腸連接處，此時(shí)較難找到腸腔，前進(jìn)常有困難，不應(yīng)盲目粗暴推進(jìn)。至于鏡下判斷腸腔的去向面多在實(shí)踐中體驗(yàn)，有時(shí)通過冒出氣泡的裂縫去找腔，有時(shí)須注入少量流體才有利于氣泡觀察。必要時(shí)亦可以接上氣囊，注入空氣，使該段腸腔張開，但對于某些腸壁病變，應(yīng)充分估計(jì)不適當(dāng)?shù)淖庥幸鹉c穿孔危險(xiǎn)性，鏡繼續(xù)上插并稍偏左側(cè)(少數(shù)偏右)多可進(jìn)入乙狀結(jié)腸，一般插至2530厘米為限。(4)在插鏡

33、過程中，隨時(shí)檢視腸壁粘膜狀況，但細(xì)致的觀察則在退鏡過程中進(jìn)行，應(yīng)注意腸粘膜有無水腫、充血、萎縮、肥厚、潰瘍、結(jié)節(jié)、息肉、腫塊等。若有病變，應(yīng)記明距肛門的深度、部位、大小、性質(zhì)。有潰瘍者可用棉拭子(以無菌生理鹽水浸濕)拭潰瘍處采取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)或作涂片鏡檢，注意有無活動的阿米巴。(5)如行活體組織鉗取時(shí)，必須避開血管，鉗取米粒大小的腸粘膜一塊，切忌猛力撕拉，不可鉗取大塊組織，以操作粘膜下層血管造成出血穿孔。取材創(chuàng)面處，立即用長棉拭沾次碳酸鉍粉或其他止血粉涂布創(chuàng)口止血，或用10%硝酸銀燒灼(應(yīng)復(fù)涂生理鹽水)觀察局部確無出血后，始將窺鏡退出。5術(shù)后注意事項(xiàng)1)術(shù)后不適者，可服復(fù)方樟腦酊4毫升。2)如

34、行活體組織鉗取術(shù)，囑患者大便時(shí)勿過分用力，注意當(dāng)天及次日大便顏色及次數(shù)，如有大量出血及持久的劇烈腹痛，應(yīng)緊急處理及請外科會診。腰椎穿刺術(shù)1目的主要診斷治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及某些全身性疾病。2適應(yīng)癥：1)疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(包括不明原因的驚厥或昏迷)，需要抽取腦脊液作診斷者，腦膜炎治療過程中，需動態(tài)觀察腦脊液改變以判斷療效者。2)鞘內(nèi)注射藥物以治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥或浸潤(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病等)。3)對某些病除抽取腦脊液作常規(guī)化驗(yàn)培養(yǎng)，測定顱內(nèi)壓力，同時(shí)可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無出血阻塞等。3禁忌癥1)對于顱內(nèi)壓力明顯增高，尤以疑有顱內(nèi)占位性病變者，不宜穿刺，以免穿刺時(shí)突然放出腦脊液導(dǎo)致腦疝的危險(xiǎn)。

35、若因診斷或治療，必須進(jìn)行穿刺時(shí)，應(yīng)先用脫水劑，以減輕顱內(nèi)壓。放液時(shí)，宜先用針芯阻慢腦脊液滴速，放出少量(一般約放115ml)供化驗(yàn)用的腦脊液后即行拔針。2)穿刺部位有皮膚感染者。3)休克、衰竭、病情危重者。4操作方法：1)體位：患者側(cè)臥，背部與床邊呈垂直平面，助手立于操作者對面，左手繞過窩使下肢向腹部屈曲，右手按其枕部與頸后，使頭向胸部貼近，雙手抱膝，使錐間隙擴(kuò)張到最大限度，以便于穿刺。2)定位：一般選擇第34或第45腰椎間隙(成人可選第2腰椎間隙)。嬰幼兒因脊髓末端位置較低。穿刺點(diǎn)可在第45腰椎間隙。3)步驟：局部皮膚消毒，鋪以消毒孔巾，在穿刺部位皮內(nèi)、皮下和棘間韌帶注射1%普魯卡因作局部麻

36、醉，切勿將普魯卡因注入椎管內(nèi)(新生兒及小嬰兒可不必局部麻醉)。操作后以左手拇指固定穿刺皮膚，右手持穿刺針(新生兒及嬰幼兒可用短斜面的靜脈穿刺針)，針尖斜面向上，垂直刺入，經(jīng)過皮下組織后，可將針頭略指向病兒頭端方向繼續(xù)進(jìn)針，經(jīng)韌帶到硬脊膜腔時(shí)，可感到阻力突然消失。刺入深度，兒童約24cm，然后將針芯慢慢抽出，即可見腦脊液自動流出，測定滴速及壓力，并留標(biāo)本送驗(yàn)，然后將針芯插上，拔針后蓋以無菌紗布，用膠布固定。術(shù)后應(yīng)去枕平臥46小時(shí)，以免發(fā)生穿刺后頭痛。4)動力試驗(yàn)：如疑診椎管阻塞時(shí)，可做動力試驗(yàn)：當(dāng)穿刺成功有腦脊液流出時(shí)，測定初壓后，由助手壓迫患者一側(cè)頸靜脈約10分鐘，正常壓迫后，腦脊液壓力應(yīng)立即

37、上升為原來的一倍左右，壓力解除后，腦脊液壓力在1020秒內(nèi)迅速降至原來的水平，稱動力試驗(yàn)陽性。表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力不升高，則為動力試驗(yàn)陰性，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞。若壓力緩慢上升，放松壓力后又緩慢下降或不下降，則該動力試驗(yàn)也為陰性，表示有不完全阻塞。5注意事項(xiàng)：如放出腦脊液含有血色，應(yīng)鑒別是穿刺損傷出血抑或蛛網(wǎng)膜下腔出血，前者在腦脊液流出過程中血色逐漸變淡，腦脊液離心后清亮不黃，后者腦脊液與血均勻一致。后囟門穿刺術(shù)1目的后囟門穿刺抽血作血培養(yǎng)、生化檢查、交叉配血、肝功免疫抗體測定等。2適應(yīng)癥：本法適合于新生兒及后囟未閉的患兒，在其他部位抽血有困難并且需要血量較多者。3

38、禁忌癥：1)后囟局部有皮膚感染者。2)有嚴(yán)重衰竭征象者。4操作步驟剃去后囟部位之頭發(fā)，病兒側(cè)臥，背向取血者，助手固定頭部，局部嚴(yán)密消毒(先用碘酒，后用酒精脫碘)，取短斜面、短針身的針頭，由后囟中央點(diǎn)刺入，針尖向矢狀面，指向額部最頂點(diǎn)，一般進(jìn)針不到05cm即能達(dá)直竇取出血液，拔出針頭后壓迫片刻。5注意事項(xiàng)1)局部消毒必須嚴(yán)密，以防繼發(fā)感染。2)進(jìn)針方向必須嚴(yán)格按操作規(guī)程，否則抽不出血或損傷腦組織。后穹隆穿刺術(shù)1目的是否盆腔有血液或膿液，以及取組織細(xì)胞。2適應(yīng)癥(一)有內(nèi)出血可疑者，如異位妊娠，卵泡破裂。(二)子宮直腸凹內(nèi)的腫塊性質(zhì)不明時(shí)，可穿刺吸取組織作細(xì)胞涂片檢查或病理組織檢查。(三)某些晚期

39、癌癥，不能手術(shù)時(shí)，可通過后穹隆作藥物注射途徑。(四)盆腔膿腫切開引流術(shù)前作試驗(yàn)穿刺。3禁忌癥盆腔惡性腫瘤非注射治療者。4方法(一)取膀胱截石位，外陰陰道常規(guī)消毒，作婦科三合診檢查，以明確盆腔情況，特別是腫塊與直腸的關(guān)系，防止穿刺時(shí)誤入直腸。(二)用窺器暴露宮頸，用宮頸鉗夾住宮頸后唇，并向上提以充分暴露后穹隆。也可將窺器兩葉均放于宮頸之下，然后擴(kuò)張暴露后穹隆再消毒。(三)用長針(腰穿針68號針頭)于后穹隆膨出正中處穿刺(即在宮頸與陰道壁交界以下1厘米處，快速穿入子宮直腸陷窩)深度約23厘米。(四)穿刺以后即抽吸，邊抽吸邊退針頭，若吸出為暗紅色或鮮紅色不凝血液，其中有細(xì)小凝血塊，則說明腹腔內(nèi)有出血

40、，如為膿液或黃色滲出液，可能是盆腔炎癥，應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)。如作細(xì)胞涂片檢查，將吸出之物射于玻片上并固定。如作藥物注射，經(jīng)抽吸無血液，方可注入藥物。5注意事項(xiàng)(一)穿刺不宜太深，以防損傷盆腔器官。如刺入腹膜后血管，不僅損傷血管，且可造成誤診。(二)子宮后位時(shí)，注意勿使針頭刺入子宮體內(nèi)。(三)每次抽吸后，均應(yīng)注意是否因誤刺入直腸而有糞便，必要時(shí)用抗炎藥物，預(yù)防感染。羊膜囊穿刺術(shù)目的(一)助診：配合優(yōu)生學(xué)，胎兒產(chǎn)前診斷。(二)配合計(jì)劃生育，中期妊娠引產(chǎn)。2適應(yīng)癥(一)引產(chǎn)(芫花、雷夫諾爾、前列腺等引產(chǎn))(二)優(yōu)生檢查：(羊水培養(yǎng)、染色體檢查)(三)羊膜囊胎兒造影3禁忌癥(一)急性傳染性疾病。(二)全身性

41、炎癥。(三)高熱。(四)嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病。4方法(一)排尿，平臥位，穿刺部位定好，腹部皮膚常規(guī)消毒，鋪有孔無菌巾。(二)穿刺點(diǎn)一般應(yīng)選在胎兒肢體側(cè)或頸旁，如胎位不清，可選擇較空虛的部位，聽取有無胎盤雜音。(三)左手固定穿刺部位斜刺入皮膚后，再垂直刺入皮下。經(jīng)腹腔、子宮壁達(dá)羊膜腔內(nèi)(以79號腰穿針為宜)，根據(jù)情況選擇針頭粗細(xì)。如引產(chǎn)及抽羊水用7號針頭，如羊膜囊胎兒造影時(shí)須注射造影劑碘化油應(yīng)用9號針頭，穿刺深度57厘米，應(yīng)根據(jù)病人腹壁厚薄而定穿刺深度。(四)穿刺成功后，拔出針芯，以空芯針管抽吸羊水，如羊水為澄清液，可根據(jù)穿刺目的進(jìn)行注藥或抽取足夠羊水。抽羊水后或注藥后插上針芯，快速拔出針頭，

42、壓迫穿刺部位5分鐘，以消毒紗布蓋之，膠布固定。5注意點(diǎn)(一)穿刺進(jìn)針時(shí)，用力不宜過猛，以免針折斷。(二)穿刺針通過皮膚，皮下組織進(jìn)入腹腔有一個(gè)落空感，再進(jìn)入羊膜腔又有一個(gè)落空感。(三)如穿刺遇到阻力，可能是胎體組織，即可退出針頭，變換方向。(四)如抽出為血液，可能穿刺到胎盤組織或子宮肌壁之血管，即應(yīng)拔出針頭，另選一個(gè)穿刺點(diǎn)。三、外科系統(tǒng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程胸腔閉式引流術(shù)1適應(yīng)癥(一)急性膿胸及部分慢性膿胸仍有胸腔積膿者。(二)胸部開放或閉合性損傷，肺及其它胸腔大手術(shù)后。2術(shù)前準(zhǔn)備(一)根據(jù)體征或胸部X線、超聲檢查，確定胸腔積液積氣部位，并在胸壁上予以標(biāo)記，以利于術(shù)中定位。(二)術(shù)前應(yīng)向病友介紹手術(shù)

43、概要，爭取配合，危重病人應(yīng)向家屬說明病情。(三)術(shù)前應(yīng)給予適量鎮(zhèn)靜劑。3手術(shù)注意點(diǎn)：(一)患者取斜坡或側(cè)臥位，局麻。(二)在原胸壁標(biāo)記處作胸腔穿刺，確定位置后，一般取68肋間或合適的最低位引流，單純氣胸應(yīng)在鎖骨中線第二肋間放引流管，置引流管于胸腔后，將其固定于皮膚上，末端接水封瓶。(三)引流管放入胸腔之長度一般不超過45cm。(四)術(shù)中應(yīng)取胸腔積液作常規(guī)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)并測定藥物敏感度。4術(shù)后處理(一)保持引流管通暢。(二)首次排液排氣量應(yīng)適量，如發(fā)現(xiàn)病人有心慌、咳嗽、大汗、呼吸困難等縱膈擺動征時(shí)立即停止，并予以適當(dāng)處理，待情況穩(wěn)定后再分次排液排氣，以保證充分引流。(三)逐日記錄引流的數(shù)量和性質(zhì)

44、，鼓勵(lì)病人深呼吸及咳嗽，促進(jìn)肺擴(kuò)張，幫助病人變換體位，以利引流。(四)定期胸透，了解胸腔引流情況。胸腔減壓術(shù)1適應(yīng)癥：(一)外傷性張力氣胸，胸腔大量積氣，引起呼吸困難者。(二)自發(fā)性張力性氣胸，經(jīng)胸穿不能緩解癥狀者。2手術(shù)注意點(diǎn)：(一)急救時(shí)可末端有瓣膜裝置(橡皮手指套)，一端用線扎于針頭，盲端剪一小孔，或連接置于水封瓶中之排氣管的針頭，于鎖骨中線第二肋間刺入胸腔并固定之，進(jìn)行排氣。(二)情況許可時(shí)應(yīng)作胸腔置管閉式引流。氣管導(dǎo)管吸引術(shù)1適應(yīng)癥：凡呼吸道有大量分泌物不能咳出的患者，均可行氣管導(dǎo)管吸痰，以保持呼吸道通暢，防治肺部并發(fā)癥。2方法：使患者頭部稍向后仰，用適當(dāng)?shù)南緦?dǎo)尿管由鼻孔插入，經(jīng)咽

45、喉進(jìn)入氣管，并上下移動，開動連接導(dǎo)管的吸引器吸除分泌物，每次以35分鐘為宜。心臟按摩術(shù)1適應(yīng)癥：各種創(chuàng)傷、電擊、窒息、麻醉手術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)、心血管造影術(shù)及休克所致的循環(huán)驟停(如心室纖顫、反射性心跳驟停、心縮失效)，應(yīng)立即作人工呼吸，爭取時(shí)間作氣管內(nèi)插管術(shù)，同時(shí)進(jìn)行心臟按摩。2方法：(一)胸外心臟按摩術(shù)：患者平臥，術(shù)者雙手加壓于胸骨，使之下陷35cm，隨之放松，每分鐘6070次，至心跳恢復(fù)為止。(二)胸內(nèi)心臟按摩術(shù)：患者平臥或稍向右側(cè)臥位，經(jīng)第四肋間常規(guī)進(jìn)胸，必要時(shí)切開心包。用單手或雙手以80次/分的速度按壓心臟。在按摩的同時(shí)用“三聯(lián)針”心內(nèi)注射，亦可以配合使用心臟電擊起搏除顫。待心搏恢復(fù)，血壓回

46、升后即可停止按摩，心電圖提示竇性心律后常規(guī)關(guān)胸。在上腹部手術(shù)中，如遇到循環(huán)驟停時(shí)，可以從膈下按摩心臟，維持循環(huán)，并適時(shí)開胸按摩心臟。3注意事項(xiàng)：(一)心臟按摩必須及時(shí)、有效。因此開胸按摩的時(shí)間應(yīng)在心音消失后35分鐘內(nèi)進(jìn)行。(二)開胸按摩心臟應(yīng)力求用力均勻，不應(yīng)過分牽動心臟。有病變的心臟慎防擠破。(三)電擊傷忌用腎上腺素。4術(shù)后處理：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏。使用抗菌素預(yù)防感染。糾正水電解質(zhì)失衡，但輸液量應(yīng)控制。給氧吸入。記出入水量。腦室穿刺術(shù)1適應(yīng)癥：1)主要應(yīng)用于作腦室造影。2)測量腦室內(nèi)壓力和腦脊液成分的變化。3)用于搶救由后顱凹或中線結(jié)構(gòu)占位性病變引起的腦疝。2方法1)手術(shù)前剃頭，當(dāng)日晨禁食。

47、2)依照病人情況給予鎮(zhèn)靜劑。3)一般應(yīng)用于側(cè)腦室前角穿刺，小兒可用前囟穿刺，緊急情況下可用經(jīng)眶穿刺。3側(cè)腦室前角穿刺：1)仰臥位，劃線，一般取右側(cè)。位置在矢狀縫外2-5cm與冠狀縫(眉間上13cm)前2-5cm交點(diǎn)處，消毒、鋪巾、局麻。2)縱切口直達(dá)骨膜，牽開，鉆孔，電凝硬腦膜并“十”字切口。3)電凝蛛網(wǎng)膜后，腦針垂直刺向雙外耳孔連線的方向，進(jìn)針46cm，獲清楚的突破感即為進(jìn)入腦室，記錄進(jìn)針深度。4)拔出腦針后，放入“8”號尿管或硅膠管(注意不要快速放出腦脊液)進(jìn)入腦室部分不超過34cm，腦脊液引流通暢后，自切口旁另切一小口自皮膚引出、固定，縫合原切口。5)也可用顱錐穿刺法。6)導(dǎo)管連接腦室引

48、流瓶，置于腦室上方10cm，嚴(yán)密觀察病情變化。腦室造影術(shù)1適應(yīng)癥：疑中線或后顱凹占位性病變，腦血管造影為腦積水癥者。2禁忌癥：無急診開顱的手術(shù)條件及技術(shù)者。3方法及注意事項(xiàng)：1)術(shù)前禁食，作碘過敏試驗(yàn)。2)患者取仰臥位，頭低1530(眶耳線)，經(jīng)腦室引流管注入Conray5cc和空氣(可酌情增減)，緩緩搖頭35次，使碘油均勻彌散入左右側(cè)腦室。然后，中立位，將頭部緩慢抬起，充盈導(dǎo)水管和四腦室。3)仰臥后，于注藥5分鐘內(nèi)投照正側(cè)位照片二張。4)若疑為三腦室前部占位病變，加攝頭低、俯臥側(cè)位片一張。5)注藥前要仔細(xì)區(qū)分引流物是否在腦室內(nèi)，若不能抽出腦脊液，或不通暢呈活塞狀者，不能注藥。以防藥物進(jìn)入腦內(nèi)

49、或蛛網(wǎng)膜下腔。6)術(shù)后開放引流管，嚴(yán)密觀察病情變化。頸總動脈造影術(shù)1適應(yīng)癥1)幕上占位病變。如：額葉、顳葉、頂葉、鞍區(qū)占位病變。2)腦血管疾病：如顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形和腦血管栓塞等。2禁忌癥1)碘過敏及嚴(yán)重心腎機(jī)能不全者。2)出凝血機(jī)能不良者。3)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞的急性期，以及明顯動脈硬化為相對禁忌癥。3方法及注意事項(xiàng)：1)術(shù)前作碘過敏試驗(yàn)。2)一般局麻，小兒及不合作者全麻。3)仰臥，肩下微墊高，頭稍后仰。4)頸部消毒鋪無菌巾，常規(guī)用直接穿刺導(dǎo)管法。5)右側(cè)造影者，術(shù)者站在患者右側(cè)，左側(cè)者則站在頭端。穿刺部位選擇在胸鎖乳突肌內(nèi)緣甲狀軟骨下緣水平處，左手食、中指固定頸總動脈，右手

50、持穿刺針刺入皮膚皮下，穿刺針連接塑料管和20cc注射器，并充滿生理鹽水。針頭對準(zhǔn)血管下壓，在血管搏動完全消失時(shí)，說明頸總動脈在穿刺針頭之下右手持針迅猛穿刺，將針尖內(nèi)的軟組織沖擊。在左手壓迫下，右手緩慢旋轉(zhuǎn)退針，有鮮紅色血液呈搏動狀自穿刺針經(jīng)導(dǎo)管涌入注射器時(shí)，為針端正在血管腔內(nèi)，將穿刺針再向血管內(nèi)續(xù)入23cm，壓迫、固定。6)保持導(dǎo)管及注射器內(nèi)無血，隨時(shí)觀察穿刺針尾部的沖擊血流，注意防止穿刺部位出血或凝血。不要過多地注入鹽水，以防腦水腫。7)用1%普魯卡因05cc稀釋至5cc，緩慢注入，防止血管痙攣。8)將60%或76%的泛影葡胺10cc稀釋至14cc，于2秒鐘內(nèi)加壓注入，并在推至10cc時(shí)，發(fā)

51、出信號立即攝影為頸動脈造影之動脈期，正側(cè)位各一張。必要時(shí)，于注藥后6秒鐘或8秒鐘攝影為靜脈期及靜脈竇期。(分次完成，有自動換片裝置時(shí)可一次完成)。9)攝影滿意后，拔出穿刺針，壓迫穿刺部位止血510分鐘。10)每次造影劑的總劑量，不得超過60cc，濃度不能大于50%。術(shù)后血腫壓迫氣管時(shí)，要妥善處理。椎管造影術(shù)1適應(yīng)癥與禁忌癥：經(jīng)腦脊液檢查和動力學(xué)檢查，所有椎管內(nèi)梗阻或部分梗阻者，都是適應(yīng)癥，(估計(jì)手術(shù)治療可能性不大者不應(yīng)濫用)。椎管內(nèi)出血及碘過敏者禁忌。2方法及注意事項(xiàng)：1)術(shù)前作碘過敏試驗(yàn)。2)腰椎穿刺成功后，將碘苯酯3cc一次連續(xù)注入蛛網(wǎng)膜下腔，不要分散成點(diǎn)滴狀。3)變換體位，在透視下觀察碘

52、油在椎管內(nèi)的流動情況，發(fā)現(xiàn)梗阻部位時(shí)，攝正側(cè)位片各一張。4)當(dāng)日觀察不滿意時(shí)，次日或數(shù)日后可重復(fù)透視或攝片。5)造影后，不需手術(shù)者，目前造影劑質(zhì)量已提高，不需要重新穿刺抽出。尿道探桿檢查及尿道擴(kuò)張術(shù)1操作方法1)探查前先讓病員排尿，觀察其尿線粗細(xì)、有無分叉、射程遠(yuǎn)近及尿程長短等，初步估計(jì)有無排尿困難、尿道有無梗阻。2)尿道檢查前局部消毒準(zhǔn)備與導(dǎo)尿術(shù)同。術(shù)者帶無菌手套，由尿道口注入表面麻醉劑10ml左右，保留10分鐘即可，尿道狹窄后期反復(fù)擴(kuò)張時(shí)，多不用麻醉。3)術(shù)者應(yīng)于病員左側(cè)，以左手提起陰莖，使之伸直，并分開尿道口，右手持涂有石臘油的金屬探桿，輕輕放入尿道，一般用F15號探桿。當(dāng)?shù)诌_(dá)尿道球部，

53、探桿漸呈直立方向，當(dāng)探桿繼續(xù)進(jìn)入抵達(dá)尿道膜部時(shí)，稍遇有阻力，可請病員深呼吸使肌肉放松，隨將探桿與陰莖一起朝向兩腿間倒下，探桿就順著后尿道向膀胱內(nèi)推進(jìn)。退出探桿時(shí)和放入的順序相反。4)尿道擴(kuò)張，與其手法相同。一般先從F15號開始，漸次調(diào)粗，如探查時(shí)遇有狹窄阻擋，不能強(qiáng)用暴力，而應(yīng)記錄其所在部位，并改用較細(xì)的金屬探桿或絲織探條。嚴(yán)重狹窄病例，應(yīng)采用細(xì)軟的探絲引導(dǎo)后進(jìn)行擴(kuò)張。2注意事項(xiàng)：1)尿道探查或尿道擴(kuò)張都不宜用過細(xì)的探扦，因細(xì)探扦頂端太尖，容易損傷尿道。也不宜使用暴力強(qiáng)力通過。應(yīng)用探絲時(shí)尤須耐心細(xì)致，認(rèn)真負(fù)責(zé)，往往需多次試探才能成功。2)尿道擴(kuò)張術(shù)，每次探扦徑度只宜調(diào)增2個(gè)號碼，否則容易造成尿

54、道損傷出血。3)擴(kuò)張的間隔時(shí)間至少57日，以使尿道狹窄段粘膜經(jīng)擴(kuò)張后所發(fā)生的水腫和充血反應(yīng)逐漸消退。經(jīng)多次擴(kuò)張后，尿道漸次增寬，擴(kuò)張間隔時(shí)間也可逐漸延長。如F24號能通過(女性F26號)則可按1月、2月、3月、半年間隔，定期擴(kuò)張。除非有特殊需要，否則不宜用更粗的探桿。4)每次擴(kuò)張后給予抗菌素一到二日，并應(yīng)適當(dāng)休息，多飲水，觀察有無尿道出血。如出血嚴(yán)重，或有發(fā)熱等反應(yīng)，應(yīng)隨即復(fù)診。5)如擴(kuò)張后出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛，嚴(yán)重出血等反應(yīng)者，則在24周內(nèi)暫停擴(kuò)張。下次擴(kuò)張前應(yīng)仔細(xì)檢查，證實(shí)急性炎癥確已消退，方可再行擴(kuò)張。膀胱鏡檢查術(shù)1適應(yīng)癥：1)泌尿系統(tǒng)的病變用其它檢查方法不能明確診斷其病變性質(zhì)、部位和范圍，且需要了解和觀察膀胱內(nèi)部情況者。2)需要進(jìn)行輸尿管插管，以備逆行性尿路造影，或收集腎盂尿液，測定一側(cè)腎功能，或盆腔手術(shù)的手術(shù)前準(zhǔn)備。3)需經(jīng)膀胱進(jìn)行治療操作者，如取出異物、碎石、電灼、電切、輸尿管擴(kuò)張、向腎盂內(nèi)灌注藥物、采取膀胱內(nèi)活體組織標(biāo)本等。2禁忌癥：1)泌尿生殖系有急性感染時(shí)。2)包莖、尿道狹窄、尿道內(nèi)結(jié)石嵌頓等，無法插入膀胱鏡者。3)由于骨關(guān)節(jié)疾病、體位異常，不能進(jìn)行檢查者。4)以下情況屬于相對禁忌：如妊娠三個(gè)月以上，體質(zhì)衰弱，腎功能嚴(yán)重減退而有尿毒癥征象，高血壓而心臟功能不佳，以及膀胱容量小于60ml時(shí)。3操作方法：(一)膀胱鏡檢查法：1)病員截石位，兩髖屈曲外展，兩腿放在檢