物理診斷臨床體格檢查1

1、臨床體格檢查臨床體格檢查體格檢查體格檢查 體格檢查是臨床決策的重要依據(jù)。體格檢查是臨床決策的重要依據(jù)。 體格檢查是醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助體格檢查是醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助于傳統(tǒng)的檢查器具了解機(jī)體健康狀況的于傳統(tǒng)的檢查器具了解機(jī)體健康狀況的一種最基本的檢查方法。一種最基本的檢查方法。 針對(duì)病史進(jìn)行全面系統(tǒng)的體格檢查針對(duì)病史進(jìn)行全面系統(tǒng)的體格檢查, ,可以可以解決大部分臨床診斷問(wèn)題解決大部分臨床診斷問(wèn)題. . 并防止漏診并防止漏診和誤診。和誤診。體格檢查體格檢查 有文獻(xiàn)報(bào)道，在平時(shí)臨床實(shí)踐中，憑借有文獻(xiàn)報(bào)道，在平時(shí)臨床實(shí)踐中，憑借準(zhǔn)確的病史和詳細(xì)可靠的體格檢查，對(duì)準(zhǔn)確的病史和詳細(xì)可靠的體格檢查，

2、對(duì)疾病作出的初步診斷大約有疾病作出的初步診斷大約有80%80%最終得到最終得到確診。確診。 牢固掌握體格檢查，對(duì)節(jié)約醫(yī)療開支牢固掌握體格檢查，對(duì)節(jié)約醫(yī)療開支 、減輕家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)具有重要意義。減輕家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)具有重要意義。 是臨床醫(yī)師的基本功，是是臨床醫(yī)師的基本功，是“大醫(yī)精誠(chéng)大醫(yī)精誠(chéng)”的基本體現(xiàn)。的基本體現(xiàn)。全身體格檢查的重要性全身體格檢查的重要性 臨床診斷的臨床診斷的基礎(chǔ)基礎(chǔ) 臨床醫(yī)生及醫(yī)學(xué)生必備的臨床醫(yī)生及醫(yī)學(xué)生必備的基本功基本功 評(píng)價(jià)和評(píng)價(jià)和考核考核基本臨床技能的重要組成部基本臨床技能的重要組成部分分全身體檢的基本要求全身體檢的基本要求 人文關(guān)懷人文關(guān)懷: :病房要安靜、環(huán)境要協(xié)

3、調(diào)柔和、病病房要安靜、環(huán)境要協(xié)調(diào)柔和、病房床被要整潔、醫(yī)生態(tài)度親切、語(yǔ)言和藹、檢房床被要整潔、醫(yī)生態(tài)度親切、語(yǔ)言和藹、檢查時(shí)及檢查后給病人及時(shí)蓋好衣被查時(shí)及檢查后給病人及時(shí)蓋好衣被具體為具體為: : 內(nèi)容要求系統(tǒng)、并要突出重點(diǎn)（突出本病表現(xiàn)、內(nèi)容要求系統(tǒng)、并要突出重點(diǎn)（突出本病表現(xiàn)、突出生命體征、突出重要臟器）突出生命體征、突出重要臟器） 順序應(yīng)打破系統(tǒng)的界限（可分部與集中進(jìn)行，順序應(yīng)打破系統(tǒng)的界限（可分部與集中進(jìn)行，皮膚、淋巴結(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)分段檢查，統(tǒng)一記錄）皮膚、淋巴結(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)分段檢查，統(tǒng)一記錄）全身體檢的基本要求全身體檢的基本要求 強(qiáng)調(diào)邊查邊想，正確評(píng)價(jià)（不斷核實(shí)補(bǔ)強(qiáng)調(diào)邊查邊想，正確評(píng)價(jià)

4、（不斷核實(shí)補(bǔ)充、正確分析與判斷客觀檢查結(jié)果，正充、正確分析與判斷客觀檢查結(jié)果，正常限度及臨床意義）常限度及臨床意義）全身體檢的基本要求全身體檢的基本要求 注意原則的靈活性（急重癥病例、個(gè)別注意原則的靈活性（急重癥病例、個(gè)別檢查順序適當(dāng)調(diào)整）檢查順序適當(dāng)調(diào)整） 掌握檢查的進(jìn)度與時(shí)間掌握檢查的進(jìn)度與時(shí)間 檢查結(jié)束是應(yīng)與患者簡(jiǎn)單交流檢查結(jié)束是應(yīng)與患者簡(jiǎn)單交流 規(guī)范全身體格檢查基本項(xiàng)目規(guī)范全身體格檢查基本項(xiàng)目 9 9大類共大類共190190項(xiàng)項(xiàng) 基本要求基本要求 全面全面 高效（高效（30-4030-40分鐘內(nèi)完成）分鐘內(nèi)完成） 準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性 規(guī)范規(guī)范目前病歷書寫中的體檢項(xiàng)目約項(xiàng)目前病歷書寫中的體檢項(xiàng)

5、目約項(xiàng)規(guī)范體格檢查的必要性規(guī)范體格檢查的必要性 保證體檢質(zhì)量：不漏項(xiàng)目、結(jié)果準(zhǔn)確保證體檢質(zhì)量：不漏項(xiàng)目、結(jié)果準(zhǔn)確 最大限度保證體檢效率或和速度最大限度保證體檢效率或和速度 方便檢查者操作方便檢查者操作 減少患者的不適和不必要的體位更動(dòng)減少患者的不適和不必要的體位更動(dòng) 有利于臨床技能培養(yǎng)、考核與交流有利于臨床技能培養(yǎng)、考核與交流規(guī)范體格檢查的要求規(guī)范體格檢查的要求 規(guī)范順序規(guī)范順序 規(guī)范內(nèi)容規(guī)范內(nèi)容 規(guī)范手法規(guī)范手法 作好全身體格檢查作好全身體格檢查（一）規(guī)范全身體檢的順序（一）規(guī)范全身體檢的順序 臥位：臥位：一般情況和生命體征頭頸部前、一般情況和生命體征頭頸部前、側(cè)胸壁（心肺）側(cè)胸壁（心肺）患

6、者取坐位患者取坐位后背部（包后背部（包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部） 臥位臥位腹部腹部四肢肛門直腸外生殖器神經(jīng)系統(tǒng)四肢肛門直腸外生殖器神經(jīng)系統(tǒng)（最后站立位）（最后站立位）體位僅變動(dòng)次體位僅變動(dòng)次 坐位：坐位：一般情況和生命體征上肢頭頸一般情況和生命體征上肢頭頸部部 后背部（包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶后背部（包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）部）患者取臥位患者取臥位前、側(cè)胸部（心肺）腹前、側(cè)胸部（心肺）腹部下肢肛門直腸外生殖器神部下肢肛門直腸外生殖器神經(jīng)系統(tǒng)（最后站立位）經(jīng)系統(tǒng)（最后站立位）體格檢查的方法體格檢查的方法視診、觸診、叩診、聽診、嗅診視診、觸診、叩診、聽診、嗅診體格檢查的方法體

7、格檢查的方法視診視診: 醫(yī)生用視覺來(lái)觀察病人全身醫(yī)生用視覺來(lái)觀察病人全身 或局部表現(xiàn)的診斷方法?；蚓植勘憩F(xiàn)的診斷方法。體格檢查的方法體格檢查的方法觸診觸診: 醫(yī)生通過(guò)手的感覺進(jìn)行判醫(yī)生通過(guò)手的感覺進(jìn)行判 斷的一種診斷方法。斷的一種診斷方法。 淺部觸診法淺部觸診法 深部觸診法深部觸診法體格檢查的方法體格檢查的方法叩診叩診: 醫(yī)生用手指叩擊身體表面某部，使醫(yī)生用手指叩擊身體表面某部，使 之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲 響的特點(diǎn)來(lái)判斷被檢查部位的臟器響的特點(diǎn)來(lái)判斷被檢查部位的臟器 狀態(tài)有無(wú)異常。狀態(tài)有無(wú)異常。 間接叩診法間接叩診法 直接叩診法直接叩診法體格檢查的方法體格

8、檢查的方法聽診聽診: 醫(yī)生用聽覺聽取身體各部發(fā)出的聲音醫(yī)生用聽覺聽取身體各部發(fā)出的聲音 而判斷正常與否的一種診斷方法。而判斷正常與否的一種診斷方法。 直接聽診法直接聽診法 間接聽診法間接聽診法體格檢查的方法體格檢查的方法嗅診嗅診: 醫(yī)生以嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣醫(yī)生以嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣 味與疾病關(guān)系的方法。味與疾病關(guān)系的方法。 全身體檢的器械全身體檢的器械（事先準(zhǔn)備好并進(jìn)行清點(diǎn)）（事先準(zhǔn)備好并進(jìn)行清點(diǎn)）必要的必要的 體溫表體溫表 血壓計(jì)血壓計(jì) 聽診器聽診器 壓舌板壓舌板 電筒電筒 叩診錘、大頭針叩診錘、大頭針 軟尺、直尺軟尺、直尺 棉簽棉簽 標(biāo)記筆標(biāo)記筆選擇性的選擇性的 近視力表近視力表

9、 檢眼鏡、檢鼻鏡檢眼鏡、檢鼻鏡 檢耳鏡檢耳鏡 手套、膠布手套、膠布 滑潤(rùn)油滑潤(rùn)油 紗布?jí)|紗布?jí)| 腹帶腹帶 音叉音叉 鵝頸燈鵝頸燈全身體格檢查的重點(diǎn)與規(guī)范點(diǎn)全身體格檢查的重點(diǎn)與規(guī)范點(diǎn)一、一、一般檢查一般檢查1.1.器具齊備。站在病人右側(cè)器具齊備。站在病人右側(cè), , 向病人向病人問(wèn)候問(wèn)候，告之查體注意事項(xiàng)。告之查體注意事項(xiàng)。 2.2.測(cè)量測(cè)量體溫體溫。把體溫表放在腋窩深處緊貼。把體溫表放在腋窩深處緊貼皮膚。皮膚。36-3736-37。3.3.檢查檢查脈搏脈搏，至少計(jì)數(shù)，至少計(jì)數(shù)3030秒。秒。60-8060-80次。次。4.4.觀察病人觀察病人呼吸頻率呼吸頻率，計(jì)數(shù)，計(jì)數(shù)3030秒。秒。16-20

10、16-20次。次。5.5.測(cè)量右上臂測(cè)量右上臂血壓血壓。觀察水銀柱液面，袖。觀察水銀柱液面，袖帶下緣距肘彎?rùn)M紋上帶下緣距肘彎?rùn)M紋上2 23cm; 3cm; 聽診器膜式聽診器膜式體件與腋中線同一水平；兩眼平視水銀柱體件與腋中線同一水平；兩眼平視水銀柱平面。同樣的方法測(cè)定兩次，間歇平面。同樣的方法測(cè)定兩次，間歇1 1分鐘左分鐘左右。測(cè)量完后傾斜血壓計(jì)，關(guān)閉開關(guān)。右。測(cè)量完后傾斜血壓計(jì)，關(guān)閉開關(guān)。測(cè)血壓測(cè)血壓-左側(cè)？左側(cè)？ 右側(cè)？右側(cè)？ 測(cè)血壓時(shí)以右上臂血壓為準(zhǔn)測(cè)血壓時(shí)以右上臂血壓為準(zhǔn)正常人右上臂肱動(dòng)脈來(lái)源于主動(dòng)脈弓的第一大正常人右上臂肱動(dòng)脈來(lái)源于主動(dòng)脈弓的第一大分支分支( (無(wú)名動(dòng)脈，又稱頭臂干動(dòng)

11、脈無(wú)名動(dòng)脈，又稱頭臂干動(dòng)脈) )，左上臂肱動(dòng)，左上臂肱動(dòng)脈來(lái)源于主動(dòng)脈弓的第三大分支脈來(lái)源于主動(dòng)脈弓的第三大分支( (左鎖骨下動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈) )。所以，右上臂更所以，右上臂更“早早”一些得到心臟供血，故血一些得到心臟供血，故血壓也會(huì)稍高一些。因此，一般規(guī)定測(cè)血壓時(shí)以右壓也會(huì)稍高一些。因此，一般規(guī)定測(cè)血壓時(shí)以右上臂血壓為準(zhǔn)。正常右上臂血壓比左上臂高上臂血壓為準(zhǔn)。正常右上臂血壓比左上臂高5 51010mmhgmmhg。首次就診者需要測(cè)雙側(cè)上臂血壓，以。首次就診者需要測(cè)雙側(cè)上臂血壓，以后則固定測(cè)量較高一側(cè)的上臂血壓。后則固定測(cè)量較高一側(cè)的上臂血壓。 有有5 5的正常人雙側(cè)上臂血壓測(cè)量值相差的正常

12、人雙側(cè)上臂血壓測(cè)量值相差1010mmhgmmhg，約，約2525的正常人相差的正常人相差101020mmhg20mmhg。同時(shí)，要避免兩側(cè)血。同時(shí)，要避免兩側(cè)血壓測(cè)量技術(shù)不同，如血壓計(jì)袖帶放置位置、肢體外展壓測(cè)量技術(shù)不同，如血壓計(jì)袖帶放置位置、肢體外展角度與高度、聽診器胸端的放置位置與壓迫力度大小角度與高度、聽診器胸端的放置位置與壓迫力度大小等，否則將擴(kuò)大雙上臂血壓的差異。如果兩上臂血壓等，否則將擴(kuò)大雙上臂血壓的差異。如果兩上臂血壓測(cè)量差測(cè)量差2020mmhgmmhg，應(yīng)視為不正常，要做相關(guān)檢查以明，應(yīng)視為不正常，要做相關(guān)檢查以明原因，如鎖骨下動(dòng)脈發(fā)育異常、主動(dòng)脈縮窄原因，如鎖骨下動(dòng)脈發(fā)育異常

13、、主動(dòng)脈縮窄( (發(fā)生在發(fā)生在左鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出之前左鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出之前) )、瓣上主動(dòng)脈口狹窄、主動(dòng)、瓣上主動(dòng)脈口狹窄、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤脈夾層動(dòng)脈瘤( (累及鎖骨下動(dòng)脈時(shí)累及鎖骨下動(dòng)脈時(shí)) )、主動(dòng)脈弓綜合征、主動(dòng)脈弓綜合征、鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征、多發(fā)性大動(dòng)脈炎所致無(wú)脈癥、鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征、多發(fā)性大動(dòng)脈炎所致無(wú)脈癥、血栓閉塞性脈管炎等血管病變。血栓閉塞性脈管炎等血管病變。6.6.取出體溫表取出體溫表, ,觀察刻度后甩下水銀。觀察刻度后甩下水銀。7.7.觀察被檢者觀察被檢者發(fā)育、體型、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容表情、體發(fā)育、體型、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容表情、體位和皮膚。位和皮膚。 無(wú)力型、超力型、正

14、力型；無(wú)力型、超力型、正力型； 良好、中等、不良；良好、中等、不良； 嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷、譫妄；嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷、譫妄； 急性、慢性、貧血、甲亢、急性、慢性、貧血、甲亢、粘液性水腫、粘液性水腫、二尖瓣、二尖瓣、LSELSE、傷寒、苦笑、傷寒、苦笑、滿月、面具等面容；滿月、面具等面容； 仰臥、俯臥、側(cè)臥、坐位、蹲位、輾轉(zhuǎn)體位等；仰臥、俯臥、側(cè)臥、坐位、蹲位、輾轉(zhuǎn)體位等； 蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著或脫失、濕度、彈性、蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著或脫失、濕度、彈性、皮疹、脫屑、出血點(diǎn)、水腫、皮下結(jié)節(jié)等。皮疹、脫屑、出血點(diǎn)、水腫、皮下結(jié)節(jié)等。 二、二、頭部頭部8.8.觀察

15、觀察頭發(fā)、頭顱外形頭發(fā)、頭顱外形。9.9.觸診頭顱。觸診頭顱。 10.10.觀察觀察眼瞼眼瞼，翻轉(zhuǎn)上眼瞼，觀察上下瞼，翻轉(zhuǎn)上眼瞼，觀察上下瞼結(jié)膜、穹窿結(jié)膜、穹窿結(jié)膜、球結(jié)膜及鞏膜結(jié)膜、球結(jié)膜及鞏膜，先左，先左后右。后右。11.11.觀察觀察眼球的外形、雙側(cè)瞳孔眼球的外形、雙側(cè)瞳孔。12.12.取手電筒，檢查左右取手電筒，檢查左右瞳孔瞳孔的直接和間接的直接和間接 對(duì)光反射對(duì)光反射。 13.13.檢查左右檢查左右眼球運(yùn)動(dòng)眼球運(yùn)動(dòng)。示指按。示指按水平向外水平向外外上外上外下外下水平向內(nèi)水平向內(nèi)內(nèi)上內(nèi)上內(nèi)下內(nèi)下, ,共共6 6 個(gè)方向個(gè)方向進(jìn)行，檢查每個(gè)方向時(shí)均從中位開進(jìn)行，檢查每個(gè)方向時(shí)均從中位開始

16、。始。（眼球運(yùn)動(dòng)檢查動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)的功（眼球運(yùn)動(dòng)檢查動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)的功能）能） 14.14.檢查檢查眼球震顫眼球震顫。（眼球震顫可見于耳源性眩暈、小腦疾病眼球震顫可見于耳源性眩暈、小腦疾病和視力嚴(yán)重低下患者和視力嚴(yán)重低下患者） 15.15.檢查檢查輻輳反射輻輳反射。清醒者不查角膜反射。清醒者不查角膜反射。 眼功能檢查：視力、色覺。眼功能檢查：視力、色覺。16.16.檢查檢查耳耳廓，觀察外耳道，檢查乳突，廓，觀察外耳道，檢查乳突，先左后右。先左后右。17.17.觀察觀察鼻鼻外形、鼻前庭和鼻腔，檢查兩外形、鼻前庭和鼻腔，檢查兩側(cè)鼻通氣。側(cè)鼻通氣。18.18.觸壓雙側(cè)觸壓雙側(cè)額竇、篩竇和

17、上頜竇。額竇、篩竇和上頜竇。19.19.觀察觀察口口唇；用消毒壓舌板觀察口腔粘唇；用消毒壓舌板觀察口腔粘膜、牙齒、牙齦、扁桃體、咽后壁等；膜、牙齒、牙齦、扁桃體、咽后壁等；觀察舌體、舌苔、伸舌運(yùn)動(dòng)、鼓腮、示觀察舌體、舌苔、伸舌運(yùn)動(dòng)、鼓腮、示齒動(dòng)作。齒動(dòng)作。三、三、頸部頸部20.20.觀察頸部觀察頸部皮膚、血管皮膚、血管, , 先左后右，觀先左后右，觀察察甲狀腺甲狀腺。 21.21.按順序觸診按順序觸診頸部淋巴結(jié)頸部淋巴結(jié)：耳前、耳后、：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕后、頸后三角、頸前三角、乳突區(qū)、枕后、頸后三角、頸前三角、鎖骨上淋巴結(jié)。鎖骨上淋巴結(jié)。 頸后三角頸后三角: : 雙手指尖沿斜方肌前緣雙手指

18、尖沿斜方肌前緣和胸鎖乳突肌后緣觸診和胸鎖乳突肌后緣觸診 頸前三角頸前三角: :翻掌，雙手指沿胸鎖乳翻掌，雙手指沿胸鎖乳突肌前緣觸診，被檢者頭稍低向左側(cè)，突肌前緣觸診，被檢者頭稍低向左側(cè)，檢查者右手指尖分別觸摸頜下和頦下淋檢查者右手指尖分別觸摸頜下和頦下淋巴結(jié)，同法觸摸右側(cè)頜下淋巴結(jié)巴結(jié)，同法觸摸右側(cè)頜下淋巴結(jié) 鎖骨上淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié): :被檢者頭部稍前屈，被檢者頭部稍前屈，用雙手指尖在鎖骨上窩內(nèi)由淺部逐漸觸用雙手指尖在鎖骨上窩內(nèi)由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部摸至鎖骨后深部 。 22.22.觸診甲狀腺觸診甲狀腺峽部和左右葉。右手拇指峽部和左右葉。右手拇指在胸骨上切跡向上觸摸，請(qǐng)受檢者作吞在胸骨上切

19、跡向上觸摸，請(qǐng)受檢者作吞咽動(dòng)作；咽動(dòng)作； 用左手拇指在甲狀軟骨下氣管用左手拇指在甲狀軟骨下氣管右側(cè)向?qū)?cè)輕推右側(cè)向?qū)?cè)輕推, ,右手示指、中指和環(huán)指右手示指、中指和環(huán)指在左胸鎖乳突肌后緣在左胸鎖乳突肌后緣, , 右手拇指在氣管右手拇指在氣管旁滑動(dòng)觸摸，請(qǐng)被檢者吞咽；同法檢查旁滑動(dòng)觸摸，請(qǐng)被檢者吞咽；同法檢查甲狀腺右葉。甲狀腺右葉。23.23.觸診氣管觸診氣管位置。位置。 24.24.聽診頸部聽診頸部血管性雜音血管性雜音，先左后右。甲狀，先左后右。甲狀腺無(wú)腫大則無(wú)須聽診。腺無(wú)腫大則無(wú)須聽診。 25.25.測(cè)試測(cè)試頸項(xiàng)強(qiáng)直頸項(xiàng)強(qiáng)直。取枕，左手托住被檢者。取枕，左手托住被檢者枕部，右手放在其胸前使被

20、檢者頭部作被枕部，右手放在其胸前使被檢者頭部作被動(dòng)屈頸動(dòng)作，同時(shí)觀察兩膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)動(dòng)屈頸動(dòng)作，同時(shí)觀察兩膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)。的活動(dòng)。 胸部檢查胸部檢查胸部檢查的目的是判斷胸腔臟器的生理胸部檢查的目的是判斷胸腔臟器的生理和病理狀態(tài)；和病理狀態(tài)；胸壁、胸廓和乳房檢查以視診和觸診為胸壁、胸廓和乳房檢查以視診和觸診為主；心肺檢查以視、觸、叩、聽的順序主；心肺檢查以視、觸、叩、聽的順序進(jìn)行；進(jìn)行；檢查的順序：前胸部檢查的順序：前胸部側(cè)胸部側(cè)胸部背部。背部。胸部的體表標(biāo)志胸部的體表標(biāo)志一突：一突：第第7 7頸椎棘突（計(jì)算椎體）頸椎棘突（計(jì)算椎體）二角：二角：胸骨角：胸骨角：平第平第4胸椎（計(jì)算肋間隙）

21、胸椎（計(jì)算肋間隙）肩胛下角：肩胛下角：平第平第7肋和第肋和第8胸椎；胸椎；三區(qū)：三區(qū)：肩胛上區(qū)肩胛上區(qū)（肺尖的下部）（肺尖的下部）肩胛下區(qū)肩胛下區(qū)肩胛間區(qū)肩胛間區(qū)胸部的體表標(biāo)志胸部的體表標(biāo)志四窩：四窩：胸骨上窩：胸骨上窩：氣管位于其正中氣管位于其正中鎖骨上窩：鎖骨上窩：肺尖的上部肺尖的上部鎖骨下窩：鎖骨下窩：肺尖的底部肺尖的底部腋窩：腋窩：七線：七線：前正中線、鎖骨中線、前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛下角線、后正中線。肩胛下角線、后正中線。四、四、前胸部和肺部前胸部和肺部26.26.視診視診前胸部皮膚、呼吸運(yùn)動(dòng)、肋間隙、前胸部皮膚、呼吸運(yùn)動(dòng)、肋間隙、胸

22、壁靜脈；蹲下觀察胸廓外形；視診兩胸壁靜脈；蹲下觀察胸廓外形；視診兩側(cè)乳房、乳頭的位置。側(cè)乳房、乳頭的位置。 三凹征，肋間隙飽滿，扁平胸，桶狀胸，胸廓三凹征，肋間隙飽滿，扁平胸，桶狀胸，胸廓畸形；畸形； 乳腺炎，乳腺癌；乳腺炎，乳腺癌； 27.27.觸診腋窩淋巴結(jié)觸診腋窩淋巴結(jié)腋窩淋巴結(jié)分為五組：頂、前壁、內(nèi)側(cè)、后壁、腋窩淋巴結(jié)分為五組：頂、前壁、內(nèi)側(cè)、后壁、外側(cè)壁淋巴結(jié)外側(cè)壁淋巴結(jié)先查左側(cè)，后查右側(cè)，檢查者先查左側(cè)，后查右側(cè)，檢查者右手查左腋，左右手查左腋，左手查右腋手查右腋如檢查左腋，檢查者左手握住如檢查左腋，檢查者左手握住被檢者左腕向外被檢者左腕向外上屈肘外展抬高上屈肘外展抬高4545度度

23、，右手指并攏，掌面貼近，右手指并攏，掌面貼近胸壁向上逐漸達(dá)胸壁向上逐漸達(dá)腋窩頂部（尖群）腋窩頂部（尖群），滑行觸診，滑行觸診，依次依次腋窩內(nèi)（中央群）、前（胸肌群）、后腋窩內(nèi)（中央群）、前（胸肌群）、后（肩胛下群）（肩胛下群），然后再，然后再翻掌向外，翻掌向外，被檢者原外被檢者原外展的手臂下垂，展的手臂下垂，觸診腋窩外側(cè)壁（外側(cè)群）觸診腋窩外側(cè)壁（外側(cè)群）。用同樣的方法檢查右腋窩淋巴結(jié)用同樣的方法檢查右腋窩淋巴結(jié)（兩側(cè)各為（兩側(cè)各為5 5組）組）。28.28.觸壓觸壓胸廓胸廓，了解胸廓的彈性，檢查皮下，了解胸廓的彈性，檢查皮下氣腫、胸壁壓痛、胸骨壓痛。氣腫、胸壁壓痛、胸骨壓痛。檢查者手掌的前部

24、觸壓胸廓左右上中下共檢查者手掌的前部觸壓胸廓左右上中下共6 6個(gè)個(gè)部部位，了解有無(wú)皮下氣腫。雙手按壓胸廓的兩側(cè)，位，了解有無(wú)皮下氣腫。雙手按壓胸廓的兩側(cè)，檢查胸廓的彈性；檢查胸廓的彈性；拇指按壓拇指按壓胸骨柄及胸骨體中、下部，胸骨柄及胸骨體中、下部，了解有無(wú)壓了解有無(wú)壓痛。痛。29.29.檢查檢查胸廓擴(kuò)張度胸廓擴(kuò)張度。兩手掌及伸展的手指。兩手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的對(duì)稱位置，左右拇指置于胸廓前下部的對(duì)稱位置，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，兩拇指間距分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，兩拇指間距約約2cm2cm。然后囑被檢者作深呼吸動(dòng)作。然后囑被檢者作深呼吸動(dòng)作。 雙側(cè)減弱：肺氣腫；雙側(cè)減弱：肺氣腫

25、； 一側(cè)減弱：提示病變所在，如胸膜炎、胸腔積一側(cè)減弱：提示病變所在，如胸膜炎、胸腔積液、氣胸、胸膜肥厚、肺不張、大葉性肺炎等。液、氣胸、胸膜肥厚、肺不張、大葉性肺炎等。 女性則常規(guī)女性則常規(guī)觸診乳房。觸診乳房。 女性乳房的檢查女性乳房的檢查右手查左側(cè)，左手查右側(cè)右手查左側(cè)，左手查右側(cè)（檢查者站在被檢者（檢查者站在被檢者的對(duì)面）的對(duì)面）先查先查健健側(cè)，后查側(cè)，后查患患側(cè)側(cè)由外上象限開始，由外上象限開始，外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上、外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上、乳頭乳頭右手右手按按順時(shí)針順時(shí)針?lè)较?，方向，左手左手按按逆時(shí)針逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行檢方向進(jìn)行檢查查若乳房有腫塊，可令被檢者兩手上舉或做兩手若乳房有腫塊，可

26、令被檢者兩手上舉或做兩手掌相對(duì)推擠動(dòng)作以觀察掌相對(duì)推擠動(dòng)作以觀察30.觸診語(yǔ)音震顫觸診語(yǔ)音震顫。將雙手掌置于被檢者。將雙手掌置于被檢者胸部上、中、下三部位的對(duì)稱位置胸部上、中、下三部位的對(duì)稱位置,囑囑其以同等強(qiáng)度發(fā)其以同等強(qiáng)度發(fā)“yi”長(zhǎng)音長(zhǎng)音,并雙手作一并雙手作一次交換。次交換。 特點(diǎn)：男性特點(diǎn)：男性女性，成人女性，成人兒童，瘦兒童，瘦胖，右胖，右上胸上胸左上胸；左上胸； 增強(qiáng)：肺實(shí)變，肺內(nèi)大空洞；增強(qiáng)：肺實(shí)變，肺內(nèi)大空洞； 減弱或消失：肺氣腫，肺不張，氣胸，胸腔減弱或消失：肺氣腫，肺不張，氣胸，胸腔積液，胸膜粘連或肥厚。積液，胸膜粘連或肥厚。 31.觸診胸膜摩擦感觸診胸膜摩擦感。雙手掌置于

27、被檢者胸。雙手掌置于被檢者胸廓下側(cè)部廓下側(cè)部,囑其深吸氣。囑其深吸氣。在腋下低在腋下低5-7肋間，易觸及到肋間，易觸及到；多見于胸膜炎。多見于胸膜炎。32.32.檢查胸部檢查胸部叩診音分布叩診音分布。由第。由第1 1肋間至第肋間至第4 4肋間，按由外向內(nèi)、自上而下、兩側(cè)對(duì)肋間，按由外向內(nèi)、自上而下、兩側(cè)對(duì)照的原則叩診。照的原則叩診。 清音：正常清音：正常濁音：肺肝或肺心相對(duì)濁音界，胸腔積液濁音：肺肝或肺心相對(duì)濁音界，胸腔積液實(shí)音：心或肝的絕對(duì)濁音界，肺實(shí)變實(shí)音：心或肝的絕對(duì)濁音界，肺實(shí)變過(guò)清音：肺氣腫過(guò)清音：肺氣腫鼓音：胃泡鼓音區(qū)，氣胸。鼓音：胃泡鼓音區(qū)，氣胸。33.33.肺下界叩診肺下界叩診

28、。按鎖骨中線、腋中線、肩。按鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線順序叩胛下角線順序叩三條線三條線。被檢者平靜呼。被檢者平靜呼吸，自上而下吸，自上而下, , 由清音叩到實(shí)音時(shí)翻轉(zhuǎn)由清音叩到實(shí)音時(shí)翻轉(zhuǎn)板指，取板指中部用標(biāo)記筆作標(biāo)記。板指，取板指中部用標(biāo)記筆作標(biāo)記。 肺下界正常移動(dòng)范圍：肺下界正常移動(dòng)范圍：6-8cm6-8cm； 肺下界移動(dòng)度減弱：肺下界移動(dòng)度減弱：4cm,1010次次/ /分，多見于急性胃腸炎分，多見于急性胃腸炎或胃腸道出血；或胃腸道出血； 腸鳴音減弱或消失：腸鳴音減弱或消失：1 1次次/3-5/3-5分，多見于腸分，多見于腸麻痹，急性腹膜炎，低鉀等。麻痹，急性腹膜炎，低鉀等。55.55.

29、聽診有無(wú)聽診有無(wú)血管雜音血管雜音。56.56.腹部腹部淺觸診淺觸診。一般自左下腹開始滑行。一般自左下腹開始滑行觸診，沿逆時(shí)針?lè)较蛞苿?dòng)；檢查觸診，沿逆時(shí)針?lè)较蛞苿?dòng)；檢查McBurneyMcBurney點(diǎn)反跳痛點(diǎn)反跳痛。 57.57.腹部腹部深觸診深觸診。左手與右手重疊，以并。左手與右手重疊，以并攏的手指末端逐漸加壓觸摸深部臟器，攏的手指末端逐漸加壓觸摸深部臟器，一般自左下腹開始，按逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)一般自左下腹開始，按逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行。行。 58.58.肝臟觸診肝臟觸診。用左手拇指置于季肋部，其余。用左手拇指置于季肋部，其余四指置于背部，四指置于背部，右手自右髂窩沿右鎖骨中線右手自右髂窩沿右鎖骨中線，與

30、呼吸配合，向肋緣滑行移動(dòng)，直至觸及肝與呼吸配合，向肋緣滑行移動(dòng)，直至觸及肝緣或肋緣。如果肋下觸及肝臟，必要時(shí)宜在緣或肋緣。如果肋下觸及肝臟，必要時(shí)宜在右鎖骨中線叩出肝上界并測(cè)量肝臟的上下徑。右鎖骨中線叩出肝上界并測(cè)量肝臟的上下徑。肝臟腫大者作肝頸靜脈回流征檢查，即用手肝臟腫大者作肝頸靜脈回流征檢查，即用手掌壓迫右上腹掌壓迫右上腹秒秒，觀察頸靜脈。，觀察頸靜脈。59.59.在在前正中線前正中線觸診肝臟。一般觸診肝臟。一般從臍部開始從臍部開始，自下向上滑行移動(dòng)，與呼吸運(yùn)動(dòng)配合，測(cè)量自下向上滑行移動(dòng)，與呼吸運(yùn)動(dòng)配合，測(cè)量肝緣與劍突根部間的距離肝緣與劍突根部間的距離。 描述內(nèi)容：描述內(nèi)容：大小、質(zhì)地、

31、壓痛、搏動(dòng)。大小、質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)。60.60.脾臟觸診脾臟觸診。左手掌置于被檢者左腰部左手掌置于被檢者左腰部第第7 71010肋處，肋處， 右手掌自臍部開始右手掌自臍部開始，兩兩手配合，隨呼吸運(yùn)動(dòng)深部滑行向肋弓手配合，隨呼吸運(yùn)動(dòng)深部滑行向肋弓方向觸診脾臟，直至觸及脾緣或左肋方向觸診脾臟，直至觸及脾緣或左肋緣。觸診不滿意時(shí)，可囑被檢者右側(cè)緣。觸診不滿意時(shí)，可囑被檢者右側(cè)臥位臥位, , 右下肢伸直，左下肢屈曲再作右下肢伸直，左下肢屈曲再作觸診。觸診。 61.61.MurphyMurphy氏征檢查氏征檢查。以左拇指勾壓腹直肌外。以左拇指勾壓腹直肌外緣與肋弓交界處緣與肋弓交界處, ,其余四指與肋骨交

32、叉，囑其余四指與肋骨交叉，囑作深吸氣，同時(shí)注意被檢者的面部表情，詢作深吸氣，同時(shí)注意被檢者的面部表情，詢問(wèn)有無(wú)疼痛。問(wèn)有無(wú)疼痛。 62.62.腎臟觸診。腎臟觸診。診左腎時(shí)，左手診左腎時(shí)，左手越過(guò)受檢者前越過(guò)受檢者前方從后面方從后面托住左腰部，右手掌橫置于受檢者托住左腰部，右手掌橫置于受檢者左上腹部，用雙手觸診；左上腹部，用雙手觸診； 雙手拇指依次深壓雙手拇指依次深壓季肋點(diǎn)季肋點(diǎn)( (第第1010肋骨前端肋骨前端) )、上輸尿管點(diǎn)上輸尿管點(diǎn)( (臍水平線上腹直肌外緣臍水平線上腹直肌外緣) )和中輸和中輸尿管點(diǎn)尿管點(diǎn)( (髂前上棘水平腹直肌外緣髂前上棘水平腹直肌外緣) )。 63.63.檢查檢查肝

33、區(qū)叩擊痛肝區(qū)叩擊痛。 64.64.檢查檢查液波震顫液波震顫。左手掌輕貼被檢者右側(cè)腹。左手掌輕貼被檢者右側(cè)腹壁壁, ,右手指指腹部叩擊左側(cè)腹壁，必要時(shí)請(qǐng)右手指指腹部叩擊左側(cè)腹壁，必要時(shí)請(qǐng)被檢者或助手用右手掌尺側(cè)緣壓在臍部腹正被檢者或助手用右手掌尺側(cè)緣壓在臍部腹正中線上中線上, ,再叩擊對(duì)側(cè)腹壁。腹水在再叩擊對(duì)側(cè)腹壁。腹水在3000-3000-4000ml4000ml時(shí)方可檢出。時(shí)方可檢出。65.65.檢查檢查振水音振水音。左耳湊近被檢者上腹部，。左耳湊近被檢者上腹部，示、示、中、環(huán)三指并攏致于上腹部，手指與腹壁呈中、環(huán)三指并攏致于上腹部，手指與腹壁呈度作數(shù)次急速有力的沖擊動(dòng)作，如聞及度作數(shù)次急速

34、有力的沖擊動(dòng)作，如聞及氣體與液體相撞擊的聲音為振水音。氣體與液體相撞擊的聲音為振水音。66. 66. 檢查腹部檢查腹部叩診音分布叩診音分布。從左下腹開始。從左下腹開始, ,以以逆時(shí)針?lè)较蜻翟\。逆時(shí)針?lè)较蜻翟\。 67.67.叩診叩診移動(dòng)性濁音移動(dòng)性濁音。從臍部開始，沿臍水平。從臍部開始，沿臍水平向左側(cè)方向移動(dòng)，叩及濁音時(shí)，板指位置固向左側(cè)方向移動(dòng)，叩及濁音時(shí)，板指位置固定，囑被檢者定，囑被檢者右側(cè)臥位右側(cè)臥位，稍停片刻，重新叩，稍停片刻，重新叩診該處；然后向右側(cè)移動(dòng)叩診，直達(dá)濁音區(qū)，診該處；然后向右側(cè)移動(dòng)叩診，直達(dá)濁音區(qū)，叩診板指固定位置；囑被檢者向左側(cè)翻身叩診板指固定位置；囑被檢者向左側(cè)翻身1

35、80180 呈呈左側(cè)臥位左側(cè)臥位，停留片刻后再次叩診，聽，停留片刻后再次叩診，聽診叩診音的變化。腹水在診叩診音的變化。腹水在1000ml1000ml以上時(shí)方可以上時(shí)方可檢出。檢出。 68.68.膀胱叩診。膀胱叩診。69.69.觸診兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)、股動(dòng)脈搏動(dòng)觸診兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)、股動(dòng)脈搏動(dòng)。 70.70.檢查檢查上、中、下腹壁反射上、中、下腹壁反射。 八、四肢及部分神經(jīng)反射八、四肢及部分神經(jīng)反射 內(nèi)容包括四肢及其關(guān)節(jié)的形態(tài)、肢體位內(nèi)容包括四肢及其關(guān)節(jié)的形態(tài)、肢體位 置、活動(dòng)度或運(yùn)動(dòng)情況等。置、活動(dòng)度或運(yùn)動(dòng)情況等。 形態(tài)異常形態(tài)異常 運(yùn)動(dòng)功能障礙運(yùn)動(dòng)功能障礙 形態(tài)異常形態(tài)異常 指關(guān)節(jié)變形：指關(guān)節(jié)

36、變形：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)呈梭狀畸形；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)呈梭狀畸形； 腕關(guān)節(jié)變形：腕關(guān)節(jié)變形：腱鞘囊腫，腱鞘滑膜炎，腱鞘纖維脂腱鞘囊腫，腱鞘滑膜炎，腱鞘纖維脂肪瘤；肪瘤； 杵狀指：杵狀指：肺氣腫，支擴(kuò)，肺膿腫，肺癌等；肺氣腫，支擴(kuò)，肺膿腫，肺癌等； 匙狀指：匙狀指：缺鐵性貧血；缺鐵性貧血； 膝關(guān)節(jié)變形：膝關(guān)節(jié)變形：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，老年性骨關(guān)節(jié)痛，痛風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，老年性骨關(guān)節(jié)痛，痛風(fēng)等；風(fēng)等； 膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻：膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻：X腿或腿或O腿，佝僂病或大骨節(jié)?。煌?，佝僂病或大骨節(jié)??； 足內(nèi)外翻：足內(nèi)外翻：先天畸形或小兒麻痹后遺癥；先天畸形或小兒麻痹后遺癥； 肢端肥大：肢端肥大：肢端肥大癥或巨人癥；肢端肥大

37、癥或巨人癥； 肌肉萎縮：肌肉萎縮：腦血管意外后遺癥或進(jìn)行性肌萎縮；腦血管意外后遺癥或進(jìn)行性肌萎縮； 水腫：水腫：肝腎疾病，低蛋白血癥，靜脈血栓等。肝腎疾病，低蛋白血癥，靜脈血栓等。運(yùn)動(dòng)功能障礙運(yùn)動(dòng)功能障礙神經(jīng)肌肉組織的損害：神經(jīng)肌肉組織的損害：偏癱，截癱；偏癱，截癱；腕關(guān)節(jié)變形：腕關(guān)節(jié)變形：腱鞘囊腫，腱鞘滑膜炎，腱鞘腱鞘囊腫，腱鞘滑膜炎，腱鞘纖維脂肪瘤；纖維脂肪瘤；關(guān)節(jié)的損害：關(guān)節(jié)的損害：見于相應(yīng)關(guān)節(jié)部位的炎癥，骨見于相應(yīng)關(guān)節(jié)部位的炎癥，骨折，脫臼，肌腱及軟組織的損傷及纖維化。折，脫臼，肌腱及軟組織的損傷及纖維化。71.71.視視診上肢皮膚、關(guān)節(jié)、手指及指甲。診上肢皮膚、關(guān)節(jié)、手指及指甲。 7

38、2.72.檢查上臂內(nèi)側(cè)肘上檢查上臂內(nèi)側(cè)肘上3 34cm4cm處處皮膚彈性。皮膚彈性。觸診左右滑車上淋巴結(jié)觸診左右滑車上淋巴結(jié)。 觸診左滑車上淋巴結(jié)時(shí)檢查者用左手觸診左滑車上淋巴結(jié)時(shí)檢查者用左手扶托被檢者左前臂，并曲肘約扶托被檢者左前臂，并曲肘約9090度度，以以右手小指右手小指固定在被檢者的固定在被檢者的肱骨內(nèi)上肱骨內(nèi)上髁髁，示、中、環(huán)指并攏，在其上，示、中、環(huán)指并攏，在其上2-3cm2-3cm處的肱二、三頭肌的肌溝處的肱二、三頭肌的肌溝中，中，縱行、縱行、橫行滑動(dòng)觸摸橫行滑動(dòng)觸摸滑車上淋巴結(jié)。同法檢滑車上淋巴結(jié)。同法檢查右滑車上淋巴結(jié)查右滑車上淋巴結(jié)7373. .觸診雙側(cè)觸診雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)橈

39、動(dòng)脈搏動(dòng)、有無(wú)、有無(wú)交替脈、奇脈、交替脈、奇脈、水沖脈水沖脈。 交替脈：交替脈：脈律正常而脈搏強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的一種脈律正常而脈搏強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的一種病理現(xiàn)象，以坐位時(shí)明顯。與心室的收縮力強(qiáng)病理現(xiàn)象，以坐位時(shí)明顯。與心室的收縮力強(qiáng)弱交替有關(guān)往往提示左心功能不全。弱交替有關(guān)往往提示左心功能不全。 奇脈：奇脈：吸氣時(shí)脈搏顯著減弱或消失，又稱吸停吸氣時(shí)脈搏顯著減弱或消失，又稱吸停脈。常見于心包積液和縮窄性心包炎，嚴(yán)重哮脈。常見于心包積液和縮窄性心包炎，嚴(yán)重哮喘等。喘等。 水沖脈：水沖脈：脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落，故名脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落，故名水沖脈。常見于甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、水沖脈。常見于甲

40、狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、先天性心臟病動(dòng)脈導(dǎo)管未主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、先天性心臟病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺。閉、動(dòng)靜脈瘺。 74.74.檢查檢查左右上肢運(yùn)動(dòng)功能和肌力左右上肢運(yùn)動(dòng)功能和肌力。 肌力分級(jí)：肌力分級(jí)： 0 0級(jí)：完全癱瘓；級(jí)：完全癱瘓； 1 1級(jí)：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作；級(jí)：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作； 2 2級(jí)：肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抬起；級(jí)：肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抬起； 3 3級(jí)：肢體能抵抗重力抬離床面，但不能抵抗級(jí)：肢體能抵抗重力抬離床面，但不能抵抗 阻力；阻力； 4 4級(jí)：肢體能做抗阻力動(dòng)作，但未能達(dá)到正常；級(jí)：肢體能做抗阻力動(dòng)作，但未能達(dá)到正常； 5

41、 5級(jí)：正常肌力。級(jí)：正常肌力。7575. .肱二頭肌肱二頭肌反射、反射、肱三頭肌肱三頭肌反射、反射、橈骨橈骨膜反射及膜反射及HoffmannHoffmann征征檢查檢查，先左后右。，先左后右。肱二頭肌反射：肱二頭肌反射：肘部屈曲呈直角，醫(yī)生左手拇肘部屈曲呈直角，醫(yī)生左手拇指置于患者肘部肱二頭肌腱上，右手持叩診指置于患者肘部肱二頭肌腱上，右手持叩診錘扣左拇指指甲，可使肱二頭肌收縮，做屈錘扣左拇指指甲，可使肱二頭肌收縮，做屈肘動(dòng)作。肘動(dòng)作。肱三頭肌反射：肱三頭肌反射：患者上臂外展，肘部半屈曲，患者上臂外展，肘部半屈曲，醫(yī)生左手托住其上臂，右手用叩診錘直接叩醫(yī)生左手托住其上臂，右手用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌腱，可使肱三頭肌收擊鷹嘴上方的肱三頭肌腱，可使肱三頭肌收縮，引起前臂伸展?？s，引起前臂伸展。橈骨膜反射：橈骨膜反射：患者前臂置于肘部半屈，前臂半患者前臂置于肘部半屈，前臂半旋前位，醫(yī)生左手托住其腕部，并使腕關(guān)節(jié)旋前位，醫(yī)生左手托住其腕部，并