中南大學(xué)流行病學(xué)課件第一章緒論

1、1臨床流行病學(xué)（clinical epidemiology） 中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系黃民主2緒 論Introduction 臨床流行病學(xué)（clinical epidemiology）是上世紀(jì)70年代后期發(fā)展起來的一門流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合的交叉學(xué)科。臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求和流行病學(xué)研究方法的迅猛發(fā)展使臨床流行病學(xué)得到了不斷的發(fā)展和完善，逐漸成為了一門獨(dú)立的學(xué)科獨(dú)立的學(xué)科。臨床流行病學(xué)從宏觀的、群體的角度研究和評(píng)價(jià)臨床問題，在臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)之間起著一種橋梁作用并將二者有機(jī)地結(jié)合起來。因此，臨床流行病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一門重要的應(yīng)用學(xué)科和方法學(xué)。3臨床流行病學(xué)臨床流行病學(xué)是運(yùn)用流行

2、病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)的有關(guān)理是運(yùn)用流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)的有關(guān)理論，進(jìn)行疾病的診斷、治療、預(yù)后的評(píng)價(jià)，病論，進(jìn)行疾病的診斷、治療、預(yù)后的評(píng)價(jià)，病因和預(yù)后因素的研究的學(xué)科。因和預(yù)后因素的研究的學(xué)科。 對(duì)象對(duì)象的擴(kuò)展的擴(kuò)展 方法方法更系統(tǒng)科學(xué)更系統(tǒng)科學(xué)4 本教材主要內(nèi)容包括臨床流行病學(xué)的設(shè)計(jì)、測量和評(píng)價(jià)，決策分析、循證醫(yī)學(xué)、疾病負(fù)擔(dān)、臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，臨床科研中偏倚的控制、統(tǒng)計(jì)方法在臨床科研中的應(yīng)用和如何正確規(guī)范地書寫醫(yī)學(xué)論文和綜述。5流行病學(xué)流行病學(xué)簡介簡介 一一. 流行病學(xué)流行病學(xué)定義定義 流行病學(xué)是研究疾病和健康狀態(tài)在人流行病學(xué)是研究疾病和健康狀態(tài)在人群中的分布及其影響因素，以及制定和群中的

3、分布及其影響因素，以及制定和評(píng)價(jià)預(yù)防、控制和消滅疾病及促進(jìn)健康評(píng)價(jià)預(yù)防、控制和消滅疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。的策略和措施的科學(xué)。6二二. 發(fā)展簡史發(fā)展簡史1、學(xué)科形成前期學(xué)科形成前期 中國最早在史記（2300余年前）中已用“疫”、“大疫”等來表示疾病的流行。同期，希臘著名醫(yī)師Hippocrates用“流行病”來表示疾病的流行。這是關(guān)于流行病學(xué)的最初描述。意大利于15世紀(jì)中葉規(guī)定外來船舶需在海港停留40天以檢疫；中國在宋真宗時(shí)（公元234年）已用人痘來預(yù)防天花。72、學(xué)科形成期學(xué)科形成期 自18世紀(jì)末至20世紀(jì)初，流行病學(xué)逐漸形成了自己的獨(dú)立的學(xué)科體系。英國醫(yī)師Jenner于18世紀(jì)末發(fā)

4、明接種牛痘以預(yù)防天花。1848年，Snow應(yīng)用標(biāo)點(diǎn)地圖的方法研究了倫敦的霍亂病例分布，論證了當(dāng)年倫敦寬街霍亂流行與水井的關(guān)系。83、現(xiàn)代發(fā)展現(xiàn)代發(fā)展期期 1948年Doll 與Hill關(guān)于吸煙與肺癌關(guān)系的研究及1949年在美國弗明漢（Framingham）進(jìn)行的心血管病危險(xiǎn)因素的研究。 在方法學(xué)上，病例對(duì)照研究方法在20世紀(jì)上半葉得到快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用； 40年代末，Doll和Hill關(guān)于吸煙與肺癌關(guān)系的研究. 9三三. 我國流行病學(xué)的成就我國流行病學(xué)的成就 我國近代流行病學(xué)的發(fā)展起于伍連德。 新中國流行病學(xué)的先驅(qū)者之一蘇德隆教授在傳染病和非傳染病的防治方面均做出了重大貢獻(xiàn)。10四四. 流行病

5、學(xué)的流行病學(xué)的主要特征主要特征 1、群體的特征； 2、以分布為起點(diǎn)的特征； 3、對(duì)比的特征； 4、概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的特征； 5、社會(huì)醫(yī)學(xué)的特征； 6、預(yù)防為主的特征。11五五. 現(xiàn)代流行病學(xué)的特點(diǎn)現(xiàn)代流行病學(xué)的特點(diǎn) 1、研究領(lǐng)域擴(kuò)大：從20世紀(jì)70年代開始已由傳染病拓展到所有疾??；進(jìn)入80年代，其研究領(lǐng)域已由疾病擴(kuò)展到所有衛(wèi)生事件；進(jìn)入90年代，流行病學(xué)方法已在許多非衛(wèi)生領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用。 2、學(xué)科間相互滲透、融合和分支學(xué)科不斷增加 ； 3、緊跟人類文明現(xiàn)代化的進(jìn)程； 4、方法與應(yīng)用迅速發(fā)展。12 臨床流行病學(xué)一詞來源于它的兩門前身學(xué)科，即臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)。臨床流行病學(xué)為臨床問題尋找答案

6、，并且以當(dāng)前能夠獲取的最佳證據(jù)來指導(dǎo)決策，因此稱之為“臨床”；同時(shí)，因?yàn)槭沁\(yùn)用流行病學(xué)家建立發(fā)展的方法學(xué)來解決各種臨床問題，將單個(gè)病人的診斷治療放在相同疾病的患病群體背景下進(jìn)行，因此又稱之為“流行病學(xué)”。13 第一節(jié) 概述一、簡史和現(xiàn)狀國際國際： 1938年：美國耶魯大學(xué)John Pual首先提出臨床流行病 學(xué)概念。 20世紀(jì)70年代后期到80年代初期： 經(jīng)SackettFeinsteinFletcher等人共同努力，創(chuàng)造性地將流行病學(xué)及統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法與臨床醫(yī)學(xué)結(jié)合，發(fā)展了臨床研究方法學(xué)。 14 最初，臨床流行病學(xué)強(qiáng)調(diào)在臨床研究中進(jìn)行嚴(yán)格的設(shè)計(jì)（design）測量（measurement）

7、評(píng)價(jià)（evaluation），簡稱DME。目的是針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)研究中存在的問題，為提高臨床醫(yī)學(xué)研究水平提供科學(xué)的方法學(xué)。 例如： 1在臨床科研中應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)可消除偏倚(Bias)，保證研究結(jié)果的真實(shí)性。 2隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床引進(jìn)了循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine）。強(qiáng)調(diào)經(jīng)臨床試驗(yàn)獲取的醫(yī)學(xué)證據(jù)。 3應(yīng)用策略論和概率論進(jìn)行臨床決策分析，提高臨床決策的科學(xué)性。如診斷、治療決策。15 1982年：建立了國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)。 建立了5個(gè)國際臨床流行病學(xué)資源和培訓(xùn)中心。 第一期項(xiàng)目 建立了22個(gè)臨床流行病學(xué)單位 創(chuàng)建了國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)通訊 出版了臨床流行病學(xué)雜志

8、20世紀(jì)90年代初期至今： 國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)入總體第二期項(xiàng)目，提出了其宗旨。至今有11所地區(qū)性培訓(xùn)中心。國內(nèi)國內(nèi)：1980年：引進(jìn)臨床流行病學(xué)概念1983年：13所院校成立了DME組織 ，建立了3個(gè)國家級(jí)DME培 訓(xùn)中心培訓(xùn)專門人才 161989年： 正式成立了中國臨床流行病學(xué)網(wǎng)，是我國 發(fā)展臨床流行病學(xué)的第一個(gè)里程碑。1993年：正式成立了中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)學(xué)會(huì)， 是我國臨床流行病學(xué)發(fā)展的第二個(gè)里程碑。1997年：被國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)接受為二期臨床流 行病學(xué)單位。 國際、國內(nèi)臨床流行病學(xué)發(fā)展簡史詳見表1-1 17二、定義 對(duì)臨床流行病學(xué)的概念，國內(nèi)外專家有不同的理解。 國外： 臨

9、床流行病學(xué)與其他學(xué)科區(qū)別的重要特征是： 研究的對(duì)象是病人群體 關(guān)心的是病人群體中臨床事件的概率變化 國外有兩種認(rèn)識(shí)18國內(nèi)： 兩種認(rèn)識(shí)：以流行病學(xué)家為代表認(rèn)為：臨床流行病學(xué) 是流行病學(xué)的一個(gè)分支 是應(yīng)用流行病學(xué)的原理和方法解決臨床診斷、 治療、判斷預(yù)后、醫(yī)院管理等多方面問題的一 門新興學(xué)科以臨床醫(yī)學(xué)家為代表認(rèn)為：臨床流行病學(xué) 是一門新興的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科 是在臨床研究、醫(yī)學(xué)實(shí)踐中將流行病學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué) 原理和方法與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合，發(fā)展和豐富了臨 床醫(yī)學(xué)的方法學(xué)。19 各家對(duì)定義的理解不一，但基本目的和方法是一致的，即在臨床醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)療實(shí)踐中，引入流行病學(xué)及衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法，研究對(duì)象從患者個(gè)

10、體診治擴(kuò)大到患病群體特性的研究 設(shè)計(jì) 病因經(jīng)嚴(yán)謹(jǐn) 測量 探討疾病 發(fā)病機(jī)制 為臨床決策提供證據(jù) 評(píng)價(jià) 診斷 防治 預(yù)后規(guī)律 20 因此，臨床流行病學(xué)是指運(yùn)用流行病學(xué)原理和方法研究、評(píng)價(jià)臨床醫(yī)學(xué)中的問題。 臨床流行病學(xué)是 臨床醫(yī)學(xué)的重要基礎(chǔ)課程 臨床科學(xué)研究必需的方法學(xué)三、設(shè)計(jì)、測量及評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)、測量及評(píng)價(jià) 設(shè)計(jì)： 指臨床研究方法和觀察方法的設(shè)計(jì)，是臨床科研實(shí)施前最重要的內(nèi)容。科研設(shè)計(jì)的好與壞直接決定科研的成敗?？蒲性O(shè)計(jì)的內(nèi)容主要包括：1科研目的和假設(shè)的確定研究目的和假設(shè)的來源 臨床觀察所遇到的問題 文獻(xiàn)資料啟發(fā)獲得的思路21 2確立研究設(shè)計(jì)的類型 性質(zhì)根據(jù)臨床研究的 目的 選擇相應(yīng)的設(shè)計(jì)類型 假

11、設(shè) 設(shè)計(jì)方法 科學(xué)性 可行性3研究因素的確定 生物因素、化學(xué)因素、物理因素研究因素包括 人口學(xué)特征、遺傳因素、心理因素 不良行為、生活方式、宗教信仰 224研究對(duì)象的確定確定研究對(duì)象要考慮：目標(biāo)人群是指涉及該研究項(xiàng)目的患該病的所有病人樣本人群是從目標(biāo)人群中抽取一部分病人來進(jìn)行研究，這部 分人就組成了樣本人群 診斷標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn) 排除標(biāo)準(zhǔn)確定研究對(duì)象必須明確 抽樣方法 抽樣誤差的大小 代表性 估計(jì)合適的樣本量 235效應(yīng)指標(biāo)的確定 科研的結(jié)果是通過各種可觀察的指標(biāo)反應(yīng)出來的。因此需要運(yùn)用適當(dāng)?shù)闹笜?biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。應(yīng)選擇合適的指標(biāo)進(jìn)行描述。6 要有合適的觀察期限 以大多數(shù)試驗(yàn)對(duì)象達(dá)到試驗(yàn)終點(diǎn)需要的時(shí)間作

12、為試驗(yàn)觀察期限。7.要有識(shí)別和防止偏倚因素干擾的對(duì)策 在設(shè)計(jì)階段要考慮各種可能的干擾因素，要有具體的防止和排除干擾的對(duì)策，確保研究結(jié)果真實(shí)可靠。8.要正確地應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)根據(jù)資料的性質(zhì)選用合適的統(tǒng)計(jì)方法。 24 測量 測量是用定量的方法來衡量和比較各種臨床現(xiàn)象。在臨床流行病學(xué)資料分析中，需要運(yùn)用： 頻率測量指標(biāo)（描述指標(biāo)）： 效應(yīng)測量指標(biāo)（分析指標(biāo)）： 在臨床研究中測量時(shí)要準(zhǔn)確使用： 客觀指標(biāo)： 主觀指標(biāo)： 測量的方法要有很好的 靈敏度 特異度 測量時(shí)要防止各種誤差的產(chǎn)生： 抽樣誤差 例如 被測者的誤差 測量者的誤差 25要正確的區(qū)分 定量資料 定性資料 明確各種測量指標(biāo)的 判斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床

13、意義 評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)是指運(yùn)用流行病學(xué)的基本原理和方法，結(jié)合臨床各學(xué)科的知識(shí)來評(píng)價(jià)各種臨床數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、臨床研究的結(jié)論等。 評(píng)價(jià)的內(nèi)容主要有： 1.評(píng)價(jià)研究結(jié)果的真實(shí)性和可靠性 設(shè)計(jì)方案 診斷方法的準(zhǔn)確性 進(jìn)行評(píng)價(jià) 對(duì) 治療措施（近期、遠(yuǎn)期療效） 檢驗(yàn)真實(shí)性 偏倚的防止及處理措施 和可靠性 研究對(duì)象的來源、代表性、依從性262.評(píng)價(jià)研究結(jié)果的重要性評(píng)價(jià)結(jié)果的臨床意義 按照臨床流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)對(duì)病因、診斷、防治、疾病預(yù)后等評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，判斷臨床意義的有關(guān)指標(biāo)，對(duì)研究結(jié)果的臨床價(jià)值予以全面的評(píng)價(jià)，確定提高臨床醫(yī)療水平的重要意義。評(píng)價(jià)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 運(yùn)用正確的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)結(jié)果進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)來評(píng)價(jià)：

14、真實(shí)程度（即結(jié)果的真陽性、真陰性 獲得對(duì)臨床 的概率） 研究結(jié)果真 檢驗(yàn)效能的水平 實(shí)程度的評(píng)價(jià) 可信區(qū)間的范圍27評(píng)價(jià)結(jié)果的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義 運(yùn)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和方法對(duì)臨床研究的結(jié)果進(jìn)行社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的評(píng)價(jià)。計(jì)算： 成本-效果 (cost-effectiveness） 成本-效益（cost-benefit） 成本-效用（cost-utility）臨床流行病學(xué)的基本研究方法著重于： 設(shè)計(jì)、測量和評(píng)價(jià)各個(gè)環(huán)節(jié) 保證結(jié)果和結(jié)論真實(shí)可靠 排除各種干擾 28四、臨床流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)的關(guān)系與臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)系 Sackett教授提出：“臨床流行病學(xué)是一門臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)課?！?臨床醫(yī)生除了需要生

15、物醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)，還需要臨床流行病學(xué)作為一門基礎(chǔ)課，去研究和解決千變?nèi)f化的臨床現(xiàn)象。 29 臨床流行病學(xué)作為一門方法學(xué)應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，其目的和任務(wù)是解決與流行病學(xué)有關(guān)的疾病病因、疾病的診斷、治療、預(yù)后的評(píng)價(jià)、影響預(yù)后因素的研究、疾病的分布規(guī)律等，使臨床醫(yī)學(xué)從個(gè)體病人的診治轉(zhuǎn)向研究群體的防治。 臨床流行病學(xué)是臨床醫(yī)生從事臨床醫(yī)學(xué)研究和指導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐十分有用的方法學(xué)。 30與流行病學(xué)的關(guān)系 臨床流行病學(xué)與流行病學(xué)的關(guān)系在于：學(xué)科的原理和方法是來自傳統(tǒng)的流行病學(xué)。臨床流行病學(xué)是流行病學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中應(yīng)用的一個(gè)分支。臨床醫(yī)學(xué)的研究包括 微觀 宏觀 31 臨床流行病學(xué)是彌合臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)，乃至預(yù)

16、防醫(yī)學(xué)之間“裂痕”的橋梁。流行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)原理為臨床流行病學(xué)提供了系統(tǒng)的方法學(xué)，而臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科豐富的臨床信息亦為臨床流行病學(xué)奠定了學(xué)科基礎(chǔ)。32第二節(jié) 臨床流行病學(xué)的主要研究內(nèi)容一、病因研究 對(duì)疾病的病因探索是醫(yī)學(xué)各學(xué)科研究的重要領(lǐng)域。也是臨床的研究內(nèi)容之一。 臨床觀察病因研究方法包括 實(shí)驗(yàn)室研究 描述性 流行病學(xué)研究：方法有 分析性 實(shí)驗(yàn)性因果關(guān)系論證的強(qiáng)度：實(shí)驗(yàn)研究隊(duì)列研究病例對(duì)照研究 描述性研究臨床流行病學(xué)側(cè)重于（與傳統(tǒng)流行病相比）對(duì)疾病致病機(jī)制 的研究 33 有的人患病 如同樣的情況下，為什么 有的人不患病運(yùn)用臨床流行病學(xué)方法學(xué)不僅要研究患者，還要研究健康人對(duì)比分析揭示影響疾病發(fā)

17、生的原因?yàn)榧膊〉脑缙谠\斷、有效治療提供科學(xué)證據(jù)。二、診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià) 在臨床醫(yī)療實(shí)踐中，快速準(zhǔn)確的診斷是治療疾病的前提，而疾病的診斷主要依賴于可靠有效的診斷試驗(yàn)。 34 用臨床流行病學(xué)方法對(duì)新的診斷試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，可幫助 臨床醫(yī)生正確選用各種診斷試驗(yàn)， 提高診斷水平。三、療效評(píng)價(jià) 對(duì)疾病作出正確的診斷后，接著就是選擇何種措施（是手術(shù)，還是藥物治療）對(duì)患者進(jìn)行治療。其措施產(chǎn)生的效果怎樣？必須評(píng)價(jià) 療效 作用（副作用）如“反應(yīng)?！笔录?、疾病預(yù)后評(píng)價(jià)對(duì)疾病預(yù)后的估計(jì) 不僅臨床醫(yī)生很關(guān)心 而且病人及家屬所期盼和了解的并向醫(yī)生 詢問很多問題35 五、臨床決策分析臨床決策分析主要對(duì)各種處理措施，包括： 診斷

18、利弊得失進(jìn)行估計(jì)、比較 治療對(duì)診斷不清的 是先觀察，后治療 是手術(shù)，還是藥物 還是邊觀察，邊治療 （用何種藥物）治療36 對(duì)任何一項(xiàng)臨床決策在理論上是必要的、有效的、安全的和經(jīng)濟(jì)的。但實(shí)踐中可能不完全符合。 因此，需樹立臨床決策的利弊得失觀念，用臨床流行病學(xué)知識(shí)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高臨床決策的（合理化）科學(xué)（程度）性。 37六、循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)即是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)。核心思想是：任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)，即： 臨床醫(yī)生開處方 都應(yīng)根據(jù)可靠 專家們制定治療指南 的科學(xué)根據(jù)進(jìn)行 政府制定醫(yī)療衛(wèi)生決策 循證醫(yī)學(xué)提供給病人的醫(yī)療是依據(jù)目前所提供的科學(xué)證據(jù)，及有效的文獻(xiàn)檢索所獲得的真實(shí)可

19、靠的信息。根據(jù)這兩方面的證據(jù)將臨床研究結(jié)果用于臨床實(shí)踐。 38 七、其他方面 臨床流行病學(xué)研究內(nèi)容還包括可影響臨床觀察結(jié)果的偏倚、機(jī)遇等干擾因素以及臨床不一致性和臨床依從性等。 39 第三節(jié) 臨床流行病學(xué)的展望一、臨床流行病學(xué)的主要任務(wù) 今后臨床流行病學(xué)的主要任務(wù)是： 1、研究危害人類健康較大的常見病、多發(fā)病的危險(xiǎn)因素，以獲得準(zhǔn)確的診斷，為有效的防治提供依據(jù)； 2、探索新的診斷方法，提高臨床診斷水平； 3、開展臨床實(shí)驗(yàn)研究，評(píng)價(jià)治療措施的效果，提高臨床治療水平； 4、開展藥物不良反應(yīng)和藥物依賴的監(jiān)測與控制的研究； 5、熟悉臨床科研設(shè)計(jì)和對(duì)文獻(xiàn)資料分析、評(píng)價(jià)的方法； 6、研究疾病自然史及干預(yù)措施，探索如何改善患者的預(yù)后； 7、為衛(wèi)生工作決策提供科學(xué)依據(jù)。40二、臨床流行病學(xué)中循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用 循證醫(yī)學(xué)提