心絞痛與急性心肌梗塞

1、心絞痛及心肌梗塞心絞痛及心肌梗塞概 念 指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。它和冠狀動脈功能改變（痙攣）一起統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病,簡稱冠心病、亦稱缺血性心臟病正常動脈正常動脈粥樣硬化粥樣硬化纖維化纖維化鈣鈣 化化易患因素易患因素 高血壓高血壓高血脂高血脂高血糖高血糖糖尿病糖尿病高體重高體重肥胖肥胖高年齡高年齡男性多見于歲以上的中年人，男性多見于歲以上的中年人，女性多見于絕經(jīng)期后女性多見于絕經(jīng)期后吸煙、酗酒吸煙、酗酒遺傳遺傳 臨床分型臨床分型 無癥狀型冠心病無癥狀型冠心病 心絞痛型冠心病心絞痛型冠心病 心肌梗死型冠心病心肌梗死型冠心病 缺血性心肌病型冠心病缺血性心

2、肌病型冠心病 猝死型冠心病猝死型冠心病心心 絞絞 痛痛 概念概念心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，心肌心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，心肌急劇、暫時急劇、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。綜合征。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體力活動、吸煙、寒冷、精神緊張、飽餐。體力活動、吸煙、寒冷、精神緊張、飽餐。胸骨中、上胸骨中、上1/31/3交界處后，其次為心交界處后，其次為心 前區(qū)，可放射到下頜、左肩、左上前區(qū)，可放射到下頜、左肩、左上 肢內(nèi)側(cè)，直至左腕、無名指、小指。肢內(nèi)側(cè)，直至左腕、無名指、小指。是一種鈍痛，為壓迫、憋悶、堵塞、緊縮是一種鈍痛，為壓迫、憋悶、堵塞、緊縮 感，重者可伴出汗、瀕

3、死感。感，重者可伴出汗、瀕死感。一般一般3 3-5-5分鐘，超過分鐘，超過3030分鐘者少見。分鐘者少見。 停止活動、含服硝酸甘油。停止活動、含服硝酸甘油。緩解方式緩解方式心絞痛放射部位心絞痛放射部位心絞痛分型心絞痛分型： 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛 穩(wěn)定型勞力性心絞痛穩(wěn)定型勞力性心絞痛 心絞痛心絞痛 初發(fā)型勞力性心絞痛初發(fā)型勞力性心絞痛 惡化型勞力性心絞痛惡化型勞力性心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 臥位型心絞痛臥位型心絞痛 變異型心絞痛變異型心絞痛 梗死后心絞痛梗死后心絞痛輔助檢查輔助檢查一過性一過性STST段水平壓低段水平壓低（0.1mv），T T 波倒置波倒置. .陽性。陽性。發(fā)現(xiàn)短

4、暫性缺血性發(fā)現(xiàn)短暫性缺血性ST-TST-T改變及心律失常。改變及心律失常。是診斷冠心病的是診斷冠心病的金指標(biāo)金指標(biāo), ,可以了解冠狀動脈可以了解冠狀動脈 病變的部位、范圍、程度、側(cè)支循環(huán)狀況。病變的部位、范圍、程度、側(cè)支循環(huán)狀況。急性心肌梗塞的介入治療急性心肌梗塞的介入治療冠狀動脈造影冠狀動脈造影介入治療前介入治療前介入治療后介入治療后護護 理理 措措 施施 一、心絞痛發(fā)作時的護理一、心絞痛發(fā)作時的護理 1 1讓病人立即臥床休息。讓病人立即臥床休息。 2. 2.舌下含服硝酸甘油舌下含服硝酸甘油0.5-1.0mg0.5-1.0mg。 3.3.給予給予2 24 4L Lminmin氧氣吸入，指導(dǎo)病

5、人放松技術(shù)氧氣吸入，指導(dǎo)病人放松技術(shù), ,如如緩慢性緩慢性 深呼吸，全身肌內(nèi)放松等。深呼吸，全身肌內(nèi)放松等。 4.4.作床旁心電圖作床旁心電圖 二、預(yù)防二、預(yù)防1 1飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo): :低鹽、低脂低鹽、低脂、適量蛋白質(zhì)、豐富維生素、易、適量蛋白質(zhì)、豐富維生素、易 消化、消化、少量多餐少量多餐、避免刺激性食物不飲濃、避免刺激性食物不飲濃 茶、咖啡。茶、咖啡。2. 2. 活動與休息指導(dǎo)：活動與休息指導(dǎo)：循序漸進循序漸進3. 3. 用藥指導(dǎo)：注意藥物的用藥指導(dǎo)：注意藥物的不良反應(yīng)不良反應(yīng)，使用擴管藥物會出，使用擴管藥物會出 現(xiàn)頭昏、頭痛、現(xiàn)頭昏、頭痛、面色潮紅、面色潮紅、體位性低血壓體位性低血壓

6、等副作用。等副作用。4 4心絞痛發(fā)作的心絞痛發(fā)作的自我保?。鹤晕冶＝。弘S身攜帶硝酸甘油片。隨身攜帶硝酸甘油片。急性心肌梗塞急性心肌梗塞概概 念念 由于冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使由于冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而壞死。相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而壞死。 臨床有持久的臨床有持久的胸骨后劇烈疼痛胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和細胞計數(shù)和血清心肌酶增高血清心肌酶增高以及以及心電圖進行性改心電圖進行性改變變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。急性心肌梗塞急性心肌梗塞心肌梗塞心電圖心肌梗塞心電圖AMIAMI后心肌的病理變化

7、后心肌的病理變化20-3020-30分分被供血的心肌少數(shù)壞死被供血的心肌少數(shù)壞死1-121-12小時小時 大部分心肌凝固性壞死；間質(zhì)充血、水大部分心肌凝固性壞死；間質(zhì)充血、水腫、炎癥細胞浸潤等腫、炎癥細胞浸潤等1-71-7天天壞死心肌逐漸溶解，形成肌溶灶，肉芽壞死心肌逐漸溶解，形成肌溶灶，肉芽組織形成組織形成1-21-2周周開始吸收，逐漸纖維化開始吸收，逐漸纖維化6-86-8周周形成瘢痕形成瘢痕A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital突發(fā)的初發(fā)性心絞痛或出現(xiàn)較以往更為劇烈突發(fā)的初發(fā)性心絞痛或出現(xiàn)較以往更為劇烈而頻繁的心絞痛而頻繁的心絞痛含服硝酸甘油療效差含服硝

8、酸甘油療效差伴出汗、惡心、嘔吐、心律失常、低血壓伴出汗、惡心、嘔吐、心律失常、低血壓臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)胸痛胸痛 是是最早最早出現(xiàn)、最出現(xiàn)、最突出突出的癥狀，疼痛程度較強，難以的癥狀，疼痛程度較強，難以忍受，并出現(xiàn)煩躁、出冷汗、恐懼或瀕死感，持續(xù)忍受，并出現(xiàn)煩躁、出冷汗、恐懼或瀕死感，持續(xù)時間較長可達數(shù)小時或數(shù)天休息和口服硝酸甘油時間較長可達數(shù)小時或數(shù)天休息和口服硝酸甘油不能緩解，少數(shù)疼痛不典型，如上腹痛或頸背部痛。不能緩解，少數(shù)疼痛不典型，如上腹痛或頸背部痛。全身癥狀全身癥狀 發(fā)熱，一般在疼痛發(fā)生后發(fā)熱，一般在疼痛發(fā)生后24244848小時出現(xiàn)體溫小時出現(xiàn)體溫3838左右，持續(xù)約左右，持續(xù)約1

9、1周。周。胃腸道癥狀胃腸道癥狀 惡心、嘔吐、上腹脹痛，重者有厄逆。惡心、嘔吐、上腹脹痛，重者有厄逆。心律失常心律失常 見于見于7575一一9595病人，是急性心肌梗塞病人死亡的病人，是急性心肌梗塞病人死亡的主要原因，尤以主要原因，尤以2424小時內(nèi)小時內(nèi)發(fā)生率最高，最危險。發(fā)生率最高，最危險。前壁心肌梗塞前壁心肌梗塞 易發(fā)生室性心律失常，當(dāng)出現(xiàn)室性早搏易發(fā)生室性心律失常，當(dāng)出現(xiàn)室性早搏 頻發(fā)、成聯(lián)律、多源性或頻發(fā)、成聯(lián)律、多源性或RonTRonT時，常預(yù)時，常預(yù) 示可能發(fā)生室性心動過速或心室顫動。示可能發(fā)生室性心動過速或心室顫動。 下壁心肌梗塞下壁心肌梗塞 由于迷走神經(jīng)反射作用常易發(fā)生房室傳由

10、于迷走神經(jīng)反射作用常易發(fā)生房室傳 導(dǎo)阻滯等緩慢心律失常。導(dǎo)阻滯等緩慢心律失常。低血壓和休克低血壓和休克 收縮壓低于收縮壓低于8080mmHgmmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、病人煩躁不安、面色蒼白、 皮膚濕冷、脈細速、大汗、尿量減少、神志遲鈍皮膚濕冷、脈細速、大汗、尿量減少、神志遲鈍 等休克表現(xiàn)。等休克表現(xiàn)。 心力衰竭心力衰竭 表現(xiàn)不同程度的呼吸困難、咳嗽、紫紺表現(xiàn)不同程度的呼吸困難、咳嗽、紫紺、煩躁煩躁 等左心衰竭表現(xiàn)。等左心衰竭表現(xiàn)。 AMI并發(fā)癥并發(fā)癥 心律失常心律失常心源性休克心源性休克心力衰竭心力衰竭機械并發(fā)癥機械并發(fā)癥 游離壁穿孔游離壁穿孔 室間隔穿孔室間隔穿孔 乳頭肌斷裂乳頭肌斷

11、裂A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital 一、持續(xù)性胸痛一、持續(xù)性胸痛 二、二、缺血缺血-T T波倒置波倒置損傷損傷-STST段抬高段抬高壞死壞死-異常異常Q Q波波A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital V1-V3 V1-V3 V1-V6, V1-V6, I, AVL I, AVL IIII，IIIIII，AvFAvFV7V7，V8V8，V9V9V3RV3R，V4RV4R，V5RV5R前間壁前間壁廣泛前壁廣泛前壁下壁下壁后壁后壁右室壁右室壁三、心肌損傷標(biāo)志物三、心肌損傷標(biāo)志物 肌紅蛋白肌紅蛋白 特異性不強，用于判斷再次心

12、梗。特異性不強，用于判斷再次心梗。 肌鈣蛋白肌鈣蛋白 特異性強，持續(xù)時間長。特異性強，持續(xù)時間長。 CKCKMBMB 作為判斷作為判斷AMIAMI溶栓治療效果的無創(chuàng)指標(biāo)之一溶栓治療效果的無創(chuàng)指標(biāo)之一。 A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital心肌酶譜心肌酶譜參考值范圍參考值范圍升升 高高高高 峰峰恢恢 復(fù)復(fù)肌紅蛋白7.4-105.7ng/ml起病后2h12 h24-48h肌鈣蛋白0-0.04 ng/ml起病后3-4h11-24h7-10d酸磷酸激酶同工酶0.0-6.3 ng/ml起病后4h16-24h3-4dCK-MB心絞痛與心梗的鑒別診斷心絞痛與心梗的鑒別診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心絞痛心絞痛 急性心梗急性心梗 疼痛部位 在胸骨上段或中段后 相同，可在較低位置或上腹 性質(zhì) 壓迫、發(fā)