[臨床醫(yī)學(xué)]ERCP治療膽總管結(jié)石的護理

1、ERCP治療膽管結(jié)石的護理 肖鳳膽管的結(jié)構(gòu) 膽管起源于肝臟，肝內(nèi)的膽管集合 形成肝總管，向下延伸為膽總管。在肝總管和膽總管之間又分出膽囊 管，連接膽囊。膽總管下段開口處還與胰管相通，共 同開口于十二指腸乳頭部。膽管結(jié)石概述 臨床表現(xiàn) 膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)取決于有無感染及梗阻。一般平時可無病癥，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，其典型的臨床表現(xiàn)為：陣發(fā)性上腹部疼痛，寒顫高熱和黃疸三者并存Charcot三聯(lián)征。 如膽道感染嚴重，并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時，病情開展迅速，還可出現(xiàn)休克，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)即Reynolds五聯(lián)征，如不及時治療，常在1-2日內(nèi)甚至數(shù)小時內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。 ZMX膽管結(jié)

2、石的治療方法以往膽管結(jié)石的治療偏重于開腹手術(shù)取石。近年來,隨著內(nèi)鏡技術(shù)的開展,以前很多需要手術(shù)治療的膽管結(jié)石,都可以通過ERCP技術(shù)來取石了。尤其對曾經(jīng)做過膽囊、膽管手術(shù)的復(fù)發(fā)患者，適宜ERCP取石。 什么是ERCP？ ERCP是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。在ERCP的根底上，可以進行相關(guān)的技術(shù)操作：EST-十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)ENBD-內(nèi)鏡下鼻膽引流術(shù)ERBD-內(nèi)鏡下膽道內(nèi)支架引流術(shù)等介入治療ERCP微創(chuàng)治療的優(yōu)點操作簡單，診斷確實診率高。手術(shù)無需麻醉，創(chuàng)傷微小，病人痛苦小。治療時間短，病人恢復(fù)快，大大縮短了患者

3、住院時間，一般只需住院7天左右，總費用低廉。根據(jù)病情需要可反復(fù)屢次進行。 ERCP適應(yīng)癥1.梗阻性黃疸。2.疑膽道結(jié)石癥、肝膽管狹窄。3.疑壺腹部腫瘤、胰腺囊腫、慢性胰腺炎、膽管腫瘤或轉(zhuǎn)移性腺癌原發(fā)灶在膽胰者。 ERCP適應(yīng)癥4.膽道或膽囊術(shù)后綜合征。5.有病癥的十二指腸乳頭旁憇室。6.X線檢查或內(nèi)窺鏡檢查疑有胃或十二指腸外固定性壓迫者。術(shù)前護理1、術(shù)前檢測 血或尿淀粉酶、凝血酶原時間。阻塞性黃疸及疑心膽管梗阻或結(jié)石，應(yīng)注意體溫和白細胞計數(shù)及分類的改變。 2、心理護理 術(shù)前應(yīng)向患者詳細介紹這項檢查的目的和方法，術(shù)中可能存在的不適和術(shù)后本卷須知，對患者存在的顧慮認真解釋，消除患者緊張、恐懼心理，

4、有利于治療的順利進行。 3、飲食準(zhǔn)備 上午手術(shù)的患者，術(shù)前1天晚餐后禁食;下午手術(shù)的患者，早餐可進少量流食后禁食。(空腹時間6以上)。 4、術(shù)前用藥 術(shù)前做碘過敏試驗及抗生素過敏試驗。 咽部麻醉與普通胃鏡相同。 為了有效控制腸蠕動，利于操作，術(shù)前30min常規(guī)肌肉注射山莨菪堿10mg，安定510mg，度冷丁2550mg。 5、ERCP手術(shù)過程中病人配合要點1應(yīng)取俯臥位，頭偏向右側(cè)，雙手放于身體兩側(cè)或右手放于胸右側(cè)。2盡量放松，用鼻深吸氣，用嘴慢慢呼出。 3有口水時任其自然流出，不要吞咽，否那么易引起嗆咳。 4操作過程中會有異物感，惡心等，但可耐受，千萬不要屏氣或向外吐及自行拉出內(nèi)鏡，以免引起咽

5、喉粘膜擦傷和消化道大出血等。 ERCP+EST+ENBD 手術(shù)過程簡介 1、將十二指腸鏡插入十二指腸球部及降部2、尋找括約肌乳頭 乳頭的形態(tài)可呈乳頭型、半球型、扁平型以及少見的鐘乳型、僧帽型、分葉狀、溝狀。 3、插管 找到乳頭后，將導(dǎo)管選擇性送入膽管 4、造影導(dǎo)管插入乳頭開口后，即可在電視屏幕監(jiān)測下注入造影劑： 30%泛影葡胺 5、插入導(dǎo)絲，然后導(dǎo)入切開刀 6、切開乳頭肌7、取出結(jié)石 1自然排石：假設(shè)切開長度大于1cm，那么較小的結(jié)石會隨膽汁自然排出。2網(wǎng)籃取石：對小于1cm結(jié)石均可用網(wǎng)籃取石，在X線屏幕監(jiān)視下將網(wǎng)籃伸過結(jié)石，張開網(wǎng)籃，抓取結(jié)石后取出。網(wǎng)籃取出的結(jié)石 3碎石器碎石：對于較大的結(jié)

6、石，大于2cm ，須采用各類碎石器，操作過程類似于網(wǎng)籃取石，抓取結(jié)石后粉碎。 4氣囊導(dǎo)管取石：泥沙樣結(jié)石可用氣囊導(dǎo)管拉出 5引流：假設(shè)結(jié)石一次未取盡，為防止因膽道梗阻帶來感染，可在術(shù)后留鼻膽管或放置塑料支架，以引流膽汁及小結(jié)石。 術(shù)后護理1 一般護理2、飲食護理3、鼻膽管護理4、并發(fā)癥的觀察與護理1 、一般護理 1術(shù)后患者臥床休息1248h，重癥患者延長臥床時間。2嚴密觀察生命體征病情變化，并需注意患者大便中有無碎結(jié)石排出。 3對ERCP、EST后胰腺炎高危人群，給予抑酸和抑制胰腺分泌治療。4術(shù)后2h及次日凌晨查血淀粉酶，有異常繼續(xù)復(fù)查，直到恢復(fù)正常。 2、飲食護理 1術(shù)后禁食24h，如淀粉酶

7、正常，無腹痛、惡心、嘔吐等病癥方進食。 2飲食由無脂流質(zhì)過渡到低脂流質(zhì)，再到低脂半流質(zhì) 3防止粗纖維食物攝入，防止對術(shù)后十二指腸乳頭的摩擦導(dǎo)致滲血，一周后可進普食。3、鼻膽管護理(1)妥善固定鼻膽管，在出鼻腔處用膠布做一記號，以便及時發(fā)現(xiàn)有無脫出。如疑心導(dǎo)管有少許脫出，不宜強行往里輸送導(dǎo)管，應(yīng)再做一新記號，并保存老記號，固定好導(dǎo)管，觀察膽汁引流情況，并報告醫(yī)生處理。 (2)保持鼻膽管引流通暢 引流管勿扭曲、折疊，以免影響引流液的排出。引流量300ml/d時，一般無需沖洗鼻膽管，以免增加逆行感染的時機。 有以下幾種情況可予適量抗生素沖洗或及時報告醫(yī)生：(1)膽汁引流量100ml/d，且黏稠或絮狀

8、物較多；(2)膽汁引流量突然減少；(3)合并化膿性膽管炎，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸加重、白細胞計數(shù)增高時。 沖洗時防止暴力抽吸，如無液體抽出，那么疑心鼻膽管堵塞或脫離引流部位，這時需及時處理，可行鼻膽管造影，必要時更換引流管。引流液的觀察(1)準(zhǔn)確記錄引流量、色澤、性狀。膽汁引流液12天內(nèi)呈墨綠色或伴有少量絮狀分泌物，一般34天后可能轉(zhuǎn)為棕黃色或淺黃色。 (2)如引流量少(50200ml/d，且色澤由淡黃色變?yōu)闊o色透明，那么考慮導(dǎo)管可能置入胰管內(nèi)。4、并發(fā)癥的觀察護理 1 術(shù)后胰腺炎 發(fā)病率為1%-6%，臨床表現(xiàn)為左上腹痛、惡心、嘔吐，血淀粉酶升高。與術(shù)中損傷胰管，胰管內(nèi)壓力過高有關(guān)。 術(shù)后要

9、注意傾聽患者的主訴，觀察腹痛情況，有無腹膜刺激征、血尿淀粉酶升高。 如僅有血清淀粉酶高于正常而無腹痛、嘔吐及腹部壓痛者診斷為高淀粉酶血癥。經(jīng)過禁食、應(yīng)用抗生素和生長抑素等處理。一般在35天可恢復(fù)。 2膽道感染 多發(fā)生在膽管梗阻性病變的患者，膽管內(nèi)已有細菌生長，感染膽汁中的細菌進入血循環(huán)引起菌血癥、敗血癥。術(shù)中嚴格無菌操作，術(shù)后嚴密觀察體溫及血常規(guī)變化，給予抗生素治療。 3 出血 一般出血多表現(xiàn)為術(shù)中切口滲血,少數(shù)為遲發(fā)性出血。術(shù)中出血經(jīng)過局部噴腎上腺素，或用電凝、金屬夾止血. 遲發(fā)性出血可能在4872 h內(nèi)發(fā)生。術(shù)后觀察患者有無頭暈、嘔血、便血，如患者面色蒼白，大便頻繁，黑便甚至血便，應(yīng)立即報告醫(yī)師，應(yīng)用止血藥，并做好術(shù)前準(zhǔn)備。 4 穿孔 如切開乳頭長度超過膽總管的十二指腸段那么可引起穿孔。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者腹脹腹痛情況，有無腹膜刺激病癥，如發(fā)現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、面色蒼白、脈率及心率增快，血壓下降提示腸穿孔，應(yīng)及時報告醫(yī)生。 5低血糖 膽胰腺疾病合并糖尿病患者，ERCP術(shù)后易出現(xiàn)低血糖反響,發(fā)生時間為術(shù)后1020 h。應(yīng)加強巡視，密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)低血糖早期病癥，如饑餓感