圍手術(shù)期抗生素的合理應(yīng)用(0002)

1、 圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用南充市中心醫(yī)院臨床藥學(xué)科 李 林 內(nèi)容2一、手術(shù)部位感染的背景二、手術(shù)部位感染的風(fēng)險因素三、抗生素預(yù)防性應(yīng)用的益處和風(fēng)險四、抗生素預(yù)防性應(yīng)用的適應(yīng)癥五、如何預(yù)防性應(yīng)用抗生素一、手術(shù)部位感染的背景SSI定義手術(shù)部位感染Surgical Site Infection, SSI) ：手術(shù)切口的微生物污染到達(dá)一定程度時，會發(fā)生手術(shù)部位的感染包括切口感染、手術(shù)涉及的器官或腔隙的感染感染的危險因素包括患者方面和手術(shù)方面3一、手術(shù)部位感染的背景SSI疾病負(fù)擔(dān)SSI發(fā)病率占醫(yī)院感染第3位， 占所有醫(yī)院感染的20%SSI在住院接受手術(shù)的患者中發(fā)病率為2%-5%美國每年約有16000

2、0-300000例SSI病例，尚無中國的數(shù)據(jù)SSI患者相較沒有發(fā)生SSI的患者而言，死亡風(fēng)險高出2-11倍發(fā)生SSI的患者中有77%直接死于SSI一項研究顯示，假設(shè)SSI發(fā)生率為1%，那么每年可造成9億美元的住院費用，社會總體費用超過16億4一、手術(shù)部位感染的背景SSI疾病負(fù)擔(dān)SSI延長住院時間、增加住院費用5作者報告時間增加住院時間（d）增加費用Cruse1980年10$ 2000Martone1992年7.2$ 3152楊 武1998年17.82 3232劉一新2002年10 3368黎沾良2003年15 1176*劉 莉2013年129134*直接額外費用二、手術(shù)部位感染的風(fēng)險因素SSI

3、感染的風(fēng)險因素6病人年齡營養(yǎng)狀況肥胖糖尿病吸煙同時其它部位感染耐藥菌定殖免疫抑制劑術(shù)后住院時間延長手術(shù)手術(shù)擦洗時間長度皮膚消毒手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備切口長度預(yù)防用抗生素手術(shù)室通風(fēng)異物植入引流手術(shù)技巧術(shù)后體溫過低二、手術(shù)部位感染的風(fēng)險因素手術(shù)持續(xù)時間手術(shù)持續(xù)時間與傷口感染風(fēng)險之間存在正相關(guān)，并且該風(fēng)險是手術(shù)分類以外的風(fēng)險持續(xù)時間超過第75百分位的手術(shù)被歸為延長手術(shù)類手術(shù)特定風(fēng)險異物植入、創(chuàng)傷大內(nèi)窺鏡手術(shù)9三、抗生素預(yù)防性應(yīng)用益處和風(fēng)險益處1961年，Burke等首次揭示了在動物切口污染前預(yù)防用抗菌藥物能有效降低切口的感染率術(shù)前2h內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物切口感染的發(fā)生率最低在結(jié)腸吻合術(shù)中，預(yù)防性抗生素能降低術(shù)后死

4、亡率在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，預(yù)防性抗生素能降低長期術(shù)后感染發(fā)生率剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后預(yù)防性抗生素都能降低孕產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率預(yù)防性抗生素只能降低短期結(jié)局指標(biāo)10三、抗生素預(yù)防性應(yīng)用益處和風(fēng)險風(fēng)險一：青霉素過敏青霉素、頭孢菌素是抗生素預(yù)防給藥的根底藥物青霉素類和頭孢菌素類抗生素之間的交叉過敏為10%具有過敏反響、喉部水腫、支氣管痙攣、低血壓、局部腫脹、蕁麻疹或瘙癢皮疹病史并且在青霉素治療給藥后立即發(fā)作的病人具有較高的內(nèi)酰胺類抗生素速發(fā)型過敏反響風(fēng)險，因此不應(yīng)接受-內(nèi)酰胺類抗生素的預(yù)防給藥11三、抗生素預(yù)防性應(yīng)用益處和風(fēng)險風(fēng)險二：抗生素相關(guān)性腹瀉antibiotic-associated d

5、iarrhea , ADD指應(yīng)用抗生素后發(fā)生的、與抗生素有關(guān)的腹瀉Bartlett 將其定義為伴隨著抗生素的使用而發(fā)生的無法用其他原因解釋的腹瀉有700 多種藥物可引起腹瀉,其中25%為抗生素因人群及抗生素種類的差異而不同,一般為525%12三、抗生素預(yù)防性應(yīng)用益處和風(fēng)險風(fēng)險二：抗生素相關(guān)性腹瀉antibiotic-associated diarrhea , ADD手術(shù)中抗生素預(yù)防給藥是使用抗生素的最常見適應(yīng)癥，且即便是單次預(yù)防性給藥也會增加C. Diff的攜帶風(fēng)險C. Diff相關(guān)腹瀉的流行性與總的抗生素使用情況相關(guān)，特別是第三代頭孢菌素類抗生素的使用使用廣譜抗生素治療的病人發(fā)生C. Dif

6、f相關(guān)疾病的風(fēng)險最高C. Diff是潛在的死亡原因，每年約占5%13三、抗生素預(yù)防性應(yīng)用益處和風(fēng)險風(fēng)險三：細(xì)菌耐藥抗生素的耐藥率在所有的醫(yī)院中都在不斷上升任何人群中的抗生素耐藥流行性都與該人群接受抗生素給藥的單劑量、抗生素總劑量有關(guān)抗生素應(yīng)用的增加導(dǎo)致了細(xì)菌耐藥除某些特殊情況例如，手術(shù)延長、大出血等以外，預(yù)防性抗生素治療的療程應(yīng)為單次給藥14四、抗生素預(yù)防性應(yīng)用的適應(yīng)癥15手術(shù)建議優(yōu)勢比NNT結(jié)果證據(jù)等級頭部與頸部顱內(nèi)手術(shù)顱骨切開術(shù)A建議使用抗生素預(yù)防0.2417傷口感染1 +腦脊液 (CSF)分流術(shù)A建議使用抗生素預(yù)防0.480.521616傷口及分流感染1 +脊柱手術(shù)A建議使用抗生素預(yù)防0

7、.3628傷口感染1 + 眼部手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)A強烈建議使用抗生素預(yù)防0.36451眼內(nèi)炎1 +青光眼手術(shù)或角膜移植手術(shù)B建議使用抗生素預(yù)防可根據(jù)白內(nèi)障手術(shù)的證據(jù)情況判斷療效1 +淚腺手術(shù)C建議使用抗生素預(yù)防0.039傷口感染2 +穿孔性眼外傷手術(shù)B建議使用抗生素預(yù)防0.2018眼內(nèi)炎1 +面部手術(shù)復(fù)合性下頜骨骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)A建議使用抗生素預(yù)防0.265傷口感染1 +A預(yù)防性抗生素的持續(xù)時間不應(yīng)該超過24小時1 +口腔內(nèi)骨移植手術(shù)B建議使用抗生素預(yù)防不能直接對比使用預(yù)防性抗生素和不使用抗生素的結(jié)果1 +四、抗生素預(yù)防性應(yīng)用的適應(yīng)癥16手術(shù) 建議優(yōu)勢比 NNT 結(jié)果證據(jù)等級 頭部和頸部面

8、部手術(shù)A 建議使用抗生素預(yù)防0.21 4 傷口感染 1+正顎手術(shù) A 預(yù)防性抗生素的持續(xù)時間不應(yīng)該超過24小時 1+ B 應(yīng)該考慮使用適合口內(nèi)菌群的廣譜抗生素 1+面部手術(shù)(清潔) 不建議使用抗生素預(yù)防面部整形手術(shù) (使用植入物t) 應(yīng)該考慮使用抗生素預(yù)防可根據(jù)其他假體安置手術(shù)的證據(jù)情況判斷療效 4耳鼻喉手術(shù)-無危險耳部手術(shù)(清潔/清潔-污染) A 不建議使用抗生素預(yù)防沒有進行清潔和清潔-污染的分組分析 1+鼻常規(guī)手術(shù)、鼻竇及鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù) A 不建議使用抗生素預(yù)防1+復(fù)雜的鼻中隔鼻成形術(shù) (包括移植) A 預(yù)防性抗生素的持續(xù)時間不應(yīng)該超過24小時 1+扁桃體切除術(shù) 不建議使用抗生素預(yù)防尚未發(fā)

9、現(xiàn)有研究證實預(yù)防療效 腺樣體切除術(shù) (刮除) A 不建議使用抗生素預(yù)防1+四、抗生素預(yù)防性應(yīng)用的適應(yīng)癥17手術(shù) 建議優(yōu)勢比 NNT 結(jié)果 證據(jù)等級 頭部和頸部耳鼻喉手術(shù)-無危險 鼓膜置管術(shù)B建議使用抗生素預(yù)防(單劑量局部抗生素) 0.46 13 耳漏1+,1+,2+ 頭部和頸部頭部和頸部手術(shù) (清潔，無危險) D不建議使用抗生素預(yù)防4頭部和頸部手術(shù) (清潔， 有危險； 頸部廓清術(shù)) C應(yīng)該考慮使用抗生素預(yù)防1.28 0.12 -29 9 傷口感染 2+ A建議使用抗生素預(yù)防0.37 6 傷口感染 1+ 頭部和頸部手術(shù)(污染/清潔-污染) CD預(yù)防性抗生素的持續(xù)時間不應(yīng)該超過24小時 確保廣譜抗

10、微生物藥取代需氧和厭氧微生物 2+ 4四、抗生素預(yù)防性應(yīng)用的適應(yīng)癥18手術(shù)建議優(yōu)勢比 NNT 結(jié)果證據(jù)等級 胸部乳腺癌手術(shù) A 應(yīng)該考慮使用抗生素預(yù)防1+ 乳房整形手術(shù) C 應(yīng)該考慮使用抗生素預(yù)防0.66 14 感染6周2+92 C 可根據(jù)乳腺癌手術(shù)和其他假體安置手術(shù)的證據(jù)情況判斷療效 隆胸手術(shù) (再造或美容) 建議使用抗生素預(yù)防1+, 4心臟起搏器安置術(shù)A 建議使用抗生素預(yù)防0.26 38 感染 1+C 建議使用抗生素預(yù)防0.032.52 5 -27 傷口感染2+ 開心手術(shù) 0.06 3 C 預(yù)防性抗生素的持續(xù)時間不應(yīng)該超過48小時 2+,2+,4肺切除術(shù)A 建議使用抗生素預(yù)防0.206 手

11、術(shù)位置感染1+四、抗生素預(yù)防性應(yīng)用的適應(yīng)癥19肝膽管膽道手術(shù)A建議使用抗生素預(yù)防0.30 11 傷口感染1+胰腺手術(shù)B建議使用抗生素預(yù)防可根據(jù)膽囊手術(shù)的證據(jù)情況判斷療效 1+肝臟手術(shù)B建議使用抗生素預(yù)防可根據(jù)膽囊手術(shù)的證據(jù)情況判斷療效1+膽囊手術(shù)(切開術(shù))A建議使用抗生素預(yù)防0.30 11 傷口感染膽囊手術(shù)(l腹腔鏡手術(shù))A不建議使用抗生素預(yù)防1+高危*患者應(yīng)該考慮使用抗生素預(yù)防1+四、抗生素預(yù)防性應(yīng)用的適應(yīng)癥20腹部腹股溝疝修補術(shù)(腹股溝疝/股疝有網(wǎng)片或無網(wǎng)片修補 )不建議使用抗生素預(yù)防1+A 腹股溝疝修補術(shù) (腹腔鏡有網(wǎng)片修補或無網(wǎng)片修補) B 不建議使用抗生素預(yù)防可根據(jù)開放式腹股溝/股疝

12、修補術(shù)的證據(jù)情況判斷療效 1+疝修補術(shù) (切口疝有網(wǎng)片或無網(wǎng)片修補) C 不建議使用抗生素預(yù)防可根據(jù)開放式腹股溝/股疝修補術(shù)的證據(jù)情況判斷療效1+開放式/腹腔鏡有網(wǎng)片修補手術(shù)(如胃束帶或直腸固定) B不建議使用抗生素預(yù)防可根據(jù)開放式腹股溝/股疝修補術(shù)的證據(jù)情況判斷療效 1+高?；颊邞?yīng)該考慮使用抗生素預(yù)防(見3.1節(jié)) 內(nèi)窺鏡診斷手術(shù) D 不建議使用抗生素預(yù)防4四、抗生素預(yù)防性應(yīng)用的適應(yīng)癥21婦產(chǎn)科手術(shù)腹式子宮切除術(shù)A 建議使用抗生素預(yù)防1+陰道式子宮切除術(shù) A 建議使用抗生素預(yù)防0.17 4 骨盆感染 1+剖腹生產(chǎn)術(shù)A 強烈建議使用抗生素預(yù)防0.41 19 傷口感染 1+輔助分娩 A 不建議使

13、用抗生素預(yù)防1+會陰裂傷D 建議涉及肛門括約肌/直腸粘膜的會陰三度/四度裂傷使用抗生素預(yù)防傷口感染 4 手取胎盤術(shù) D 應(yīng)該考慮使用抗生素預(yù)防4 D 已證實為衣原體或淋病感染的患者建議使用抗生素預(yù)防4 人工流產(chǎn) A 強烈建議使用抗生素預(yù)防0.58 25 上生殖道感染1+ 不完全流產(chǎn)吸取術(shù) A 不建議使用抗生素預(yù)防1+ 宮內(nèi)節(jié)育器安置 A 不建議使用抗生素預(yù)防1+ 四、抗生素預(yù)防性應(yīng)用的適應(yīng)癥22泌尿生殖器手術(shù)直腸前列腺活檢 A 建議使用抗生素預(yù)防0.76 27 菌尿I+沖擊波碎石術(shù) A 建議使用抗生素預(yù)防0.45 28 尿路感染 1+經(jīng)皮腎結(jié)石切除術(shù) B 建議結(jié)石不小于20 mm的患者或腎盂腎

14、盞擴張患者使用抗生素預(yù)防0.24 4 尿膿毒1+B 建議手術(shù)前口服喹諾酮一周 1+ 內(nèi)鏡下輸尿管碎石/清石術(shù)B 建議使用抗生素預(yù)防 0.13 2.75 10 -15 菌尿術(shù)后發(fā)燒 1+,2+經(jīng)尿道前列腺切除術(shù) A 強烈建議使用抗生素預(yù)防0.35 8 菌尿感染性并發(fā)癥 1+四、抗生素預(yù)防性應(yīng)用的適應(yīng)癥23腹部泌尿生殖器手術(shù) 經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)D 不建議使用抗生素預(yù)防4 根治性膀胱切除術(shù)建議使用抗生素預(yù)防可根據(jù)膀胱切除術(shù)后SSI的證據(jù)情況判斷療效 3 肢體手術(shù)B強烈建議使用抗生素預(yù)防0.27 0.25 42 57 髖部感染 關(guān)節(jié)感染 1+,1+ , 2+關(guān)節(jié)成形術(shù)B建議靜脈注射抗生素和使用抗生素

15、骨水泥 2+B應(yīng)該考慮使用抗生素預(yù)防24小時 2+開放性骨折手術(shù)A 強烈建議使用抗生素預(yù)防0.41 14 傷口感染 1+閉合性骨折的開放手術(shù) A 強烈建議使用抗生素預(yù)防0.36 38 傷口深部感染 1+髖部骨折手術(shù) A 強烈建議使用抗生素預(yù)防0.55 23 傷口深部感染 1+整形手術(shù) (無植入物) D 不建議使用抗生素預(yù)防可根據(jù)其他清潔-污染手術(shù)的證據(jù)情況判斷療效 4下肢截肢手術(shù) A 建議使用抗生素預(yù)防0.32 5 傷口感染 1+ 五、如何預(yù)防性應(yīng)用抗生素抗生素的選擇抗生素抗菌譜必須覆蓋到手術(shù)部位預(yù)期可能出現(xiàn)的病原體選擇抗生素時應(yīng)考慮到當(dāng)?shù)氐哪退幮灶愋驼V、較為廉價的抗生素首選頭孢菌素，如頭孢

16、唑啉等攜帶有MRSA的病人應(yīng)在高風(fēng)險手術(shù)之前接受一個療程的鏟除性治療24五、如何預(yù)防性應(yīng)用抗生素抗生素的選擇對青霉素和頭孢菌素類過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南有特殊適應(yīng)證時，可以選用萬古霉素，如證實有MRSA所致的SSI流行、風(fēng)濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開心手術(shù)等器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗生素，如添加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的-內(nèi)酰胺類(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、第四代頭孢菌素，甚至碳青霉烯類25五、如何預(yù)防性應(yīng)用抗生素給藥時機26污染感染定植數(shù)小時從數(shù)小時到十?dāng)?shù)小時內(nèi)源性、外源性，容易清除粘附于組織表面，不易清除大量繁殖，引起炎癥預(yù)防性抗生素五、如何預(yù)

17、防性應(yīng)用抗生素給藥時機某種抗生素在特定的組織內(nèi)到達(dá)有效濃度所消耗的時間取決于它的藥代動力學(xué)特定和給藥途徑抗生素預(yù)防性治療中給藥太遲或太早都有降低抗生素的療效，并可增加SSI風(fēng)險在手術(shù)開始超過3h后進行預(yù)防性治療給藥會顯著降低其有效性除剖宮產(chǎn)以外，所有手術(shù)的抗生素靜脈給藥應(yīng)在手術(shù)前30分以內(nèi)進行萬古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前2h開始給藥27五、如何預(yù)防性應(yīng)用抗生素劑量選擇預(yù)防性治療與感染治療的劑量相同在大多數(shù)情況下，對于預(yù)防性治療來說，單次標(biāo)準(zhǔn)治療性抗生素給藥已足夠BMI 35，考慮給予雙倍的抗生素劑量28五、如何預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療療程手術(shù)時間較短2h的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次

18、即可清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過24h，心臟手術(shù)可視情況延長至48h清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24h，污染手術(shù)必要時延長至48h手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進一步提高預(yù)防效果29五、如何預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療療程開放性骨折30抗生素用藥期限術(shù)后感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%，用藥5天并不比單次用藥好248例開放性骨折應(yīng)用不同抗生素術(shù)后感染比較五、如何預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療療程剖宮產(chǎn)31國別首選療程時機中國第一代頭孢菌素常規(guī)單次劑量夾閉臍帶后美國第一代頭孢菌素單一劑量術(shù)前60min加拿大第一代頭孢菌素單次劑量切皮前15-60min英國第一代頭孢菌素單次劑量術(shù)前30min剖宮產(chǎn)預(yù)防性抗生素循證指南五、如何預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療療程32手術(shù)證據(jù)級別切開復(fù)位術(shù)和復(fù)合下顎骨折的內(nèi)固定1+整形外科手術(shù)1+復(fù)合鼻中隔成形術(shù)1+頭部和頸部手術(shù)（污染級/清潔-污染級）2+乳房矯形手術(shù)2+心臟手術(shù)（1500 ml的情況下，應(yīng)考慮在體液補充后進行預(yù)防性抗生素的補充給藥在兒童病人出