新生兒窒息復(fù)蘇指南修改版 - 副本

1、新生兒窒息復(fù)蘇指南 第一局部 指南目標(biāo)和原那么一、確保每次分娩時(shí)至少有 1 名熟練掌握新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。二、加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作 ，在高危產(chǎn)婦分娩前兒科醫(yī)師要參加分娩或手術(shù)前討論 ；在產(chǎn)床前等待分娩及窒息復(fù)蘇 ；負(fù)責(zé)窒息患兒的監(jiān)護(hù)和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護(hù)胎兒完成向新生兒的平穩(wěn)過渡。三、在衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)下將新生兒窒息復(fù)蘇指南及常規(guī)培訓(xùn)制度化 ，以進(jìn)行不斷地培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考核 ，并配備復(fù)蘇器械；各級(jí)醫(yī)院須建立由產(chǎn)科、兒科醫(yī)師 、助產(chǎn)士(師)及麻醉師組成的復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組。四、在 ABCDE 復(fù)蘇原那么下 ,新生兒窒息復(fù)蘇可分為 4個(gè)步驟：(1)根本步驟 ：包括快速評(píng)估、初步復(fù)蘇及開始

2、評(píng)估 ；(2)人工呼吸:包括面罩或氣管插管正壓人工呼吸 ；(3) 胸外按壓；(4)給予藥物或擴(kuò)容輸液。 第二局部 新生兒窒息復(fù)蘇指南一、復(fù)蘇準(zhǔn)備(一)每次分娩時(shí)有 1 名熟練掌握新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng) ，其職責(zé)是照料新生兒。此人或另一位在需要時(shí)能立即到場(chǎng)的醫(yī)務(wù)人員要掌握全套的復(fù)蘇技術(shù)。如果有更進(jìn)一步的需要，還應(yīng)當(dāng)有另外掌握復(fù)蘇技術(shù)的人員參加。 (二)復(fù)蘇 1 例嚴(yán)重窒息兒需要產(chǎn)科醫(yī)師、兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士(師)各 1 人。(三)多胎分娩的每例新生兒都應(yīng)由專人負(fù)責(zé)。(四)復(fù)蘇小組每個(gè)成員都須有明確的分工，每個(gè)成員均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技能。(五)檢查復(fù)蘇設(shè)備及藥品，保證齊全 ，并且功能良好。二

3、、復(fù)蘇的根本程序此評(píng)估-決策-措施的程序過程(圖 1)在整個(gè)復(fù)蘇中不斷重復(fù)。圖 1 復(fù)蘇的根本程序 評(píng)估 措施 決策評(píng)估主要基于以下三個(gè)體征 ：呼吸、心率、肌張力。通過評(píng)估這三個(gè)體征中的每一項(xiàng)來確定每一步驟是否有效。盡管同時(shí)評(píng)估這三項(xiàng)，但明顯降低的心率對(duì)于決定進(jìn)入下一步驟是最重要的。新生兒窒息復(fù)蘇具體流程見圖 2。三、復(fù)蘇的步驟(一)快速評(píng)估出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估四項(xiàng)指標(biāo) ：1、足月妊娠 ?2、羊水清 ?3、有哭聲或呼吸 ?4、肌張力好 ?如以上四項(xiàng)中有 1 項(xiàng)為“否，那么進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。(二)初步復(fù)蘇1、保暖 ：將新生兒放在輻射保暖臺(tái)上或因地制宜采取保溫措施如用預(yù)熱的毯子裹住新生

4、兒以減少熱量散失等。有條件的醫(yī)療單位對(duì)體重 1500 g、孕周 32 周的極低出生體重(VLBW)兒可將頭部以下軀體和四肢放在滅菌的塑料袋內(nèi)或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺(tái)上，先擺好體位再繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。因會(huì)引發(fā)呼吸抑制也要防止高溫。2、體位 ：置新生兒頭輕度仰伸位(鼻吸氣位) 。3、吸引 ：在肩娩出前助產(chǎn)者用手將新生兒的口咽、鼻中的分泌物擠出。娩出后，用吸球或吸管 (8F 或 10F) 先口咽后鼻清理分泌物。過度用力吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性的心動(dòng)過緩并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間 ( 100 次/ min。以上三項(xiàng)中有1 項(xiàng)不好者為無活力。(三)氣囊-面罩正壓人工

5、呼吸1、 指征 ： (1) 呼吸暫停或喘息樣呼吸； (2) 心率 100 次/ min；(3) 持續(xù)的中心性紫紺。肺的有效通氣是危重新生兒心肺復(fù)蘇步驟中最重要的、唯一的、也是最有效的一個(gè)步驟。 2.、方法 ： (1) 正壓呼吸需要 2025cm H2O(1 cm H2O = 0. 098 kPa) ，少數(shù)病情嚴(yán)重的初生兒起初可用 23 次 3040cm H2O以后維持在 20 cm H2O； (2) 頻率40 60 次/ min (胸外按壓時(shí)為 30 次/min) ；(3) 有效的人工呼吸應(yīng)顯示心率迅速增快 ，由心率、胸廓起伏、呼吸音及膚色來評(píng)價(jià) ：(4) 如正壓人工呼吸達(dá)不到有效通氣 ，需檢

6、查面罩和面部之間的密閉性 ，及是否有氣道阻塞(可調(diào)整頭位 ，去除分泌物 ，使新生兒的口張開) 或氣囊是否漏氣。面罩應(yīng)正好封住口鼻 ，但不能蓋住眼睛或超過下頜；(5)經(jīng) 30 s 的充分人工呼吸后 ，如有自主呼吸，且心率 100次/ min，可逐步減少并停止正壓人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率 100 次/min ，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管導(dǎo)管施行人工呼吸。如心率 2 min)可產(chǎn)生胃充盈 ，應(yīng)常規(guī)插入 8F 胃管 ，用注射器抽氣和在空氣中敞開端口來緩解。3、使用注意點(diǎn)：(1) 新生兒窒息復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓人工呼吸。(2) 國內(nèi)使用的新生兒窒息復(fù)蘇囊為自動(dòng)充氣式氣囊(250 ml)

7、，使用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表(包括最大吸氣壓力及呼氣末正壓調(diào)節(jié)) 。要到達(dá)高濃度氧(90 %100 %)需要連接儲(chǔ)氧器。40 %氧濃度那么不需要連接儲(chǔ)氧器 ，適宜于暫時(shí)無空氣氧氣混合儀的單位對(duì)早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)的使用。(3) 自動(dòng)充氣式氣囊不在正壓狀態(tài) (即手?jǐn)D壓氣囊)時(shí)氣囊的魚嘴樣閥門組不會(huì)翻開 ，因此自動(dòng)充氣式氣囊-面罩不能用于常壓給氧。有關(guān)用氧的推薦 ：2021年美國新生兒復(fù)蘇指南推薦足月兒復(fù)蘇用空氣。如果復(fù)蘇開始用空氣，90秒沒有改善，氧濃度應(yīng)當(dāng)加到100%。2021年美國新生兒復(fù)蘇指南推薦正壓通氣時(shí)應(yīng)用脈搏氧飽和度儀。脈搏氧飽和度儀既可測(cè)量心率，又可經(jīng)皮測(cè)量氧飽和度。許多研究

8、都證明了脈搏氧飽和度儀在新生兒復(fù)蘇中應(yīng)用的可行性。建議縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氣氧氣混合儀以及經(jīng)皮氧飽和度測(cè)定儀 ，使新生兒在復(fù)蘇中得到適宜濃度的氧(以 40 %為宜)并及時(shí)使用經(jīng)皮氧飽和度測(cè)定儀監(jiān)測(cè)氧飽和度使其維持在 90 %95 %。如用自動(dòng)充氣式氣囊時(shí)去除儲(chǔ)氧袋 (或管) 即可得到 40 %濃度的氧。新的脈搏氧飽和度儀應(yīng)用了專門為新生兒設(shè)計(jì)的傳感器，可在出生后12min內(nèi)提供可靠的讀數(shù)。脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在動(dòng)脈導(dǎo)管前位置即右上肢，通常是手腕或手掌的中間外表。 3000 4. 0 9*為上唇至氣管導(dǎo)管管端的距離體重+5-6cm3、方法： (1) 左手持喉鏡 ，使用帶直鏡片

9、 (早產(chǎn)兒用 0號(hào) ，足月兒用 1 號(hào)) 的喉鏡進(jìn)行經(jīng)口氣管插管。將喉鏡夾在拇指與前3 個(gè)手指間 ，鏡片朝前，小指靠在新生兒頦部提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右邊滑入，將舌頭推至口腔左邊 ，推進(jìn)鏡片直至其頂端達(dá)會(huì)厭軟骨谷。(2)暴露聲門 ：采用一抬一壓手法 ，輕輕抬起鏡片，上抬時(shí)需將整個(gè)鏡片平行朝鏡柄方向移動(dòng)使會(huì)厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶。如未完全暴露 ，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移有助于看到聲門。在暴露聲門時(shí)不可上撬鏡片頂端來抬起鏡片。(3)插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管，將管端置于聲門與氣管隆凸之間，接近氣管中點(diǎn)。(4)整個(gè)操作要求在 20 s 內(nèi)完成并常規(guī)作

10、 1 次氣管吸引。插入導(dǎo)管時(shí)，如聲帶關(guān)閉 ，可采用 Hemlish 手法，即助手用右手食、中兩指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1 次促使呼氣產(chǎn)生 ，聲門就會(huì)張開。4、胎糞吸引管的使用：施行氣管內(nèi)吸引胎糞時(shí) ，將胎糞吸引管直接連接氣管導(dǎo)管 ，以去除氣管內(nèi)殘留的胎糞。吸引時(shí)復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負(fù)壓 ，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引 ，35 s 將氣管導(dǎo)管撤出。必要時(shí)可重復(fù)插管再吸引。5、判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點(diǎn)的常用方法 ：(1) 聲帶線法(導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合) ；(2)胸骨上切跡摸管法:操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡 ，當(dāng)導(dǎo)管

11、在氣管內(nèi)前進(jìn)小指尖觸摸到管端示管端已達(dá)氣管中點(diǎn) ；3)體重法：體重 1000、2000、3000 g 新生兒唇2端距離分別為 6、7、8 cm。頭位改變會(huì)影響插入深度。6、確定導(dǎo)管位置正確的方法 ：(1)胸廓起伏對(duì)稱 ；(2)聽診雙肺呼吸音一致 ，尤其是腋下 ，且胃部無呼吸音 ； (3) 無胃部擴(kuò)張；(4)呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣 ；(5)心率、膚色和新生兒肌張力好轉(zhuǎn)。(五)胸外按壓1、指征 ：充分正壓人工呼吸 30 s 后心率 60次/ min。在正壓人工呼吸同時(shí)須進(jìn)行胸外按壓。2、方法 ： 應(yīng)在胸骨體下 1/ 3 進(jìn)行按壓。(1) 拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同 ，雙拇指重疊或并列

12、 ，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞，能較好的控制壓下深度并有較好的增強(qiáng)心臟收縮和冠狀動(dòng)脈灌流的效果 ：(2)雙指法：右手食、中兩個(gè)手指尖放在胸骨上 ，左手支撐背部。其優(yōu)點(diǎn)是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。按壓深度約為前后胸直徑的 1/ 3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間 ，放松時(shí)拇指或其他手指不應(yīng)離開胸壁。3、胸外按壓和正壓人工呼吸須默契配合 ：防止同時(shí)施行。胸外按壓和人工呼吸的比例應(yīng)為 3 1 ，即 90 次/ min 按壓和 30 次/ min 呼吸 ，到達(dá)每分鐘約 120 個(gè)動(dòng)作。因此 ，每個(gè)動(dòng)作約 1/ 2 s ，2 s 內(nèi) 3 次胸外按壓 1

13、 次正壓呼吸。30 s 重新評(píng)估心率，如心率仍 60 次/ min ，除繼續(xù)胸外按壓外 ，考慮使用腎上腺素。(六)藥物在新生兒復(fù)蘇中藥物少用。心動(dòng)過緩?fù)ǔＪ欠闻蛎浫狈皣?yán)重低血氧所致，而糾正心動(dòng)過緩的最重要步驟是充分的正壓人工呼吸，建立足夠的通氣。1、 腎上腺素：(1) 指征：在足夠的100%氧正壓通氣和胸外按壓30秒后心率仍60次/分。(2) 劑量：靜脈：0. 10. 3 ml/ kg 的 1 10 000 溶液 ；氣管注入： 0. 5 1 ml/ kg 的1 10 000 溶液。濃度為 1 1000 腎上腺素會(huì)增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。(3)用藥方法：首選靜脈給藥：1：10000溶液0.1

14、0.3ml/kg 0.010.03mg/kg, 吸于1ml的注射器中給藥；在靜脈途徑未建立前，可氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥，但劑量加大： 1：10000溶液0.51.0ml/kg 0.050.1mg/kg, 吸于3ml5ml的注射器中給藥。注入腎上腺素后繼續(xù)做正壓人工呼吸和胸外按壓，30s后新生兒的心率應(yīng)增加到60次/min以上。如未出現(xiàn)上述結(jié)果，可每隔35min重復(fù)注入相同劑量。如首次給藥通過氣管導(dǎo)管 ，重復(fù)給藥通過臍靜脈。濃度為 1 1000 腎上腺素會(huì)增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。首選臍靜脈導(dǎo)管或臍靜脈注入，有條件的醫(yī)院可經(jīng)臍靜脈導(dǎo)管給藥。放置臍靜脈導(dǎo)管：用抗菌溶液清潔臍帶，沿臍根部用線打一個(gè)松松的結(jié)。

15、用生理鹽水預(yù)注入3.5F或5F臍靜脈導(dǎo)管。連接導(dǎo)管與三通及注射器。關(guān)閉連接導(dǎo)管的三通防止體液流失和空氣進(jìn)入。 使用無菌操作，在出生時(shí)安放的夾鉗下離皮膚線約12cm處用手術(shù)刀斷臍帶。臍靜脈看似一個(gè)大的薄壁結(jié)構(gòu)，通常在時(shí)鐘1112點(diǎn)的位置。將導(dǎo)管插入臍靜脈，靜脈血是向上流，進(jìn)入心臟的，所以應(yīng)按這個(gè)方向插入導(dǎo)管。插入導(dǎo)管24cm早產(chǎn)兒更短，直到翻開導(dǎo)管和注射器間的三通，輕輕抽吸注射器出現(xiàn)回血即可。導(dǎo)管尖端進(jìn)入靜脈不可過深，以剛能抽出回血為準(zhǔn)。插入過深，那么注入的液體可能直接進(jìn)入肝臟，造成肝臟損傷。 注入適當(dāng)劑量的腎上腺素或擴(kuò)容劑，再用0.51.0ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管內(nèi)的藥物。 患兒完全復(fù)蘇后，縫合導(dǎo)

16、管或取出導(dǎo)管。一旦消毒區(qū)域被污染，不要繼續(xù)插入導(dǎo)管。如在進(jìn)行臍靜脈插管操作過程尚未完成時(shí) ，該初生窒息兒具有使用腎上腺素指征者可氣管內(nèi)注入1 10 000腎上腺素 0. 51 ml/ kg 一次 ；無條件開展臍靜脈導(dǎo)管的單位根據(jù)指征仍可采用氣管內(nèi)注入。復(fù)蘇新生兒需要給腎上腺素時(shí)，最可靠的給藥途徑是靜脈臍靜脈最好。一旦你預(yù)想到需要用藥時(shí)，立即請(qǐng)人幫助建立靜脈通道。臍靜脈最好，外周靜脈也可用。 當(dāng)靜脈通路正在建立時(shí)，應(yīng)考慮氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥。研究證明，如氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥，應(yīng)大于靜脈劑量，給0.5-1.0 mL/kg。腎上腺素 是可以氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥的唯一藥物。擴(kuò)容劑 ：如新生兒對(duì)復(fù)蘇反響不良，應(yīng)再檢查干預(yù)

17、的效果：人工呼吸、胸外按壓、氣管內(nèi)插管、給腎上腺素，如有蒼白及失血的依據(jù)，可考慮是否有血容量缺乏的可能(1)指征 ：如新生兒對(duì)復(fù)蘇無反響，并:呈現(xiàn)休克膚色蒼白、脈搏微弱、心率持續(xù)低，盡管有效的復(fù)蘇努力，循環(huán)狀況無改善；有胎兒失血的歷史如陰道大量出血、胎盤剝離、前置胎盤或胎胎輸血等 ，有時(shí)，新生兒流失的血液可能會(huì)進(jìn)入母體循環(huán)，只出現(xiàn)休克體征而無明顯失血依據(jù)。 (2) 擴(kuò)容劑的選擇：可選擇等滲晶體溶液 ，推薦生理鹽水，可接受溶液 -乳酸林格氏液或Rh陰性的O型血 。大量失血那么需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或 O 型紅細(xì)胞懸液。(3)方法：首次劑量為 10 ml/ kg ，經(jīng)外周靜脈或臍靜脈(

18、 5- 10 min以上)緩慢推入。如首次注射后新生兒好轉(zhuǎn)不明顯，可能需要再輸入10mL/kg。擴(kuò)容劑必須注入血液循環(huán)系統(tǒng)。盡管其他途徑如經(jīng)骨髓注入能應(yīng)用，但通常臍靜脈是注入新生兒體內(nèi)的最常使用的途徑。 有些臨床醫(yī)生關(guān)注對(duì)新生兒快速注射可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血，穩(wěn)定的大于510min的注射速度是適當(dāng)?shù)摹?給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容會(huì)導(dǎo)致血容量超負(fù)荷或發(fā)生并發(fā)癥 ，如顱內(nèi)出血。擴(kuò)容有效的指征：心率應(yīng)增加，脈搏應(yīng)有力，蒼白應(yīng)改善，血壓應(yīng)增加。如低血容量持續(xù)，應(yīng)重復(fù)擴(kuò)容 ，劑量 10 mL/kg， 5 到10 分鐘以上靜脈注射 。3、新生兒窒息復(fù)蘇時(shí)不推薦使用碳酸氫鈉和納洛酮。納洛酮不推薦作為產(chǎn)房呼吸

19、抑制新生兒開始復(fù)蘇努力的藥物，心率和氧合應(yīng)當(dāng)靠支持通氣來恢復(fù)。在以下特殊情況可考慮使用納諾酮：1在正壓人工呼吸后心率及膚色已恢復(fù)仍有嚴(yán)重呼吸抑制2其母分娩前4h內(nèi)有用麻醉藥史4、臍靜脈插管 ：臍靜脈是靜脈注射的最正確途徑 ，用于注射腎上腺素或擴(kuò)容劑?？刹迦?3. 5F 或 5F 的不透射線的臍靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端應(yīng)僅達(dá)皮下進(jìn)入靜脈 ，輕輕抽吸就有回血流出。插入過深 ，那么高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必防止將空氣推入臍靜脈。 第三局部 正壓人工呼吸不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況如按窒息復(fù)蘇流程標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇 ，新生兒心率、膚色和肌張力狀況應(yīng)有改善。如無良好的胸廓運(yùn)動(dòng) ，聽診未聞及呼吸音 ，可能有以下問題(表 2) 。新生兒持續(xù)紫紺或心動(dòng)過緩可能為先天性心臟病。此類患兒很少在出生后立即發(fā)病。所有無法成功復(fù)蘇的原因幾乎都是通氣問題。 第四局部 復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險(xiǎn) ，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù) ，包括 ：(1)體溫管理；(2)生命體征監(jiān)測(cè)；(3)早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。繼續(xù)監(jiān)測(cè)維持