細(xì)菌性痢疾(上課)教學(xué)提綱

1、細(xì)菌性痢疾(上課) 臨床特點臨床特點 腹痛、腹瀉、里急后重和黏液膿血便腹痛、腹瀉、里急后重和黏液膿血便 可伴有發(fā)熱及全身毒血癥癥狀可伴有發(fā)熱及全身毒血癥癥狀 嚴(yán)重者有感染性休克和嚴(yán)重者有感染性休克和/或中毒性腦病或中毒性腦病 急性期一般數(shù)日即愈，少數(shù)病程遷延急性期一般數(shù)日即愈，少數(shù)病程遷延2002年中國前年中國前10位傳染病發(fā)病數(shù)位傳染病發(fā)病數(shù)病毒性肝炎病毒性肝炎 結(jié)核病結(jié)核病 菌痢菌痢淋病淋病麻疹麻疹傷寒傷寒梅毒梅毒瘧疾瘧疾腎綜合征出血熱腎綜合征出血熱猩紅熱猩紅熱 658 185500 181454 595159 422 58 341 54 064 53 420 32 977 31 371

2、14 369 2002年中國衛(wèi)生統(tǒng)計報告年中國衛(wèi)生統(tǒng)計報告 1 2 3 4 5 6 7 8 910傳染病傳染病每年發(fā)病數(shù)每年發(fā)病數(shù) 一、病原學(xué)一、病原學(xué) Etiology 腸桿菌科 埃希菌屬 大腸埃希菌 志賀菌屬 痢疾桿菌 沙門菌屬 傷寒桿菌、副傷寒桿菌 其他菌屬 克雷伯菌屬、變形桿菌屬（奇異、普通）、腸桿菌屬（產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌）、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬、摩根菌屬。 NoImage 志賀氏菌屬分型菌 名 群 癥狀 抵抗力 我國流行菌群痢疾（S.dysenteriae) A 重，產(chǎn)生神 弱 局部地區(qū)流行 經(jīng)毒素福氏(S.flexneri) B 易轉(zhuǎn)慢性 較強 最多見 鮑氏(S.boydii

3、) C 較少見宋內(nèi)氏(S.sonnei) D 輕，呈不典 強 多見（歐美國家最多見） 型發(fā)作*抵抗力弱，加熱6610分鐘可被殺死，對酸和一般消毒劑敏感；*志賀菌存在于病人和帶菌者的糞便中，數(shù)小時內(nèi)死亡，但在污染物品及瓜果、蔬菜上可存活10-20天。腸桿菌科毒素*內(nèi)毒素是致病的主要原因，但A群志賀菌還能產(chǎn)生強烈外毒素：具細(xì)胞毒性、神經(jīng)毒性、腸毒性作用，引起嚴(yán)重癥狀二、流行病學(xué) EpidemiologyG1.傳染源：急、慢性菌痢病人和帶菌者 G2.傳播途徑：糞-口途徑G3.易感性：普遍易感、有短暫的免疫力，不同菌群及血清型無交叉保護性免疫，易反復(fù)感染G4.流行特征：夏秋季，兒童、青壯年發(fā)病率高三、

4、發(fā)病機制與病理解剖 發(fā)病機制 痢疾桿菌進入人體后是否發(fā)病的決定因素 細(xì)菌數(shù)量 致病力 人體抵抗力 大部分被胃酸殺死大部分被胃酸殺死少量細(xì)菌進入腸道少量細(xì)菌進入腸道正常菌群的拮抗正常菌群的拮抗+ +腸黏膜分泌型腸黏膜分泌型IgAIgA屏障屏障免疫力低下，細(xì)菌侵入腸黏免疫力低下，細(xì)菌侵入腸黏膜上皮細(xì)胞和固有層繁殖膜上皮細(xì)胞和固有層繁殖黏膜炎癥反應(yīng)黏膜炎癥反應(yīng)+ 小血小血管循環(huán)障礙管循環(huán)障礙痢疾桿菌進入消化管痢疾桿菌進入消化管腸黏膜炎癥、壞死和潰瘍腸黏膜炎癥、壞死和潰瘍腹痛、腹瀉和膿血便腹痛、腹瀉和膿血便細(xì)菌在人體內(nèi)被吞噬，很少侵入黏膜下層，一細(xì)菌在人體內(nèi)被吞噬，很少侵入黏膜下層，一般亦不侵入血流，

5、故極少發(fā)生菌血癥或敗血癥般亦不侵入血流，故極少發(fā)生菌血癥或敗血癥營養(yǎng)狀況極差，尤其老年人或兒童營養(yǎng)狀況極差，尤其老年人或兒童偶然發(fā)生敗血癥偶然發(fā)生敗血癥志賀菌釋放外毒素志賀菌釋放外毒素病初的水樣腹瀉和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀病初的水樣腹瀉和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀急性典型菌痢的發(fā)病機制示意圖急性典型菌痢的發(fā)病機制示意圖志賀菌屬釋放內(nèi)毒素 發(fā)熱及毒血癥癥狀發(fā)熱及毒血癥癥狀機體對之敏感機體對之敏感產(chǎn)生強烈過敏反應(yīng)產(chǎn)生強烈過敏反應(yīng)血中兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)血中兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)全身小血管痙攣導(dǎo)全身小血管痙攣導(dǎo)致急性微循環(huán)障礙致急性微循環(huán)障礙內(nèi)毒素?fù)p傷血管壁內(nèi)毒素?fù)p傷血管壁引起引起DICDIC及血栓形成及血栓形成加重微循

6、環(huán)障礙加重微循環(huán)障礙感染性休克和重要臟器衰竭感染性休克和重要臟器衰竭腦組織病變嚴(yán)重者引腦組織病變嚴(yán)重者引起腦水腫甚至腦疝起腦水腫甚至腦疝內(nèi)毒素在發(fā)病機制中的作用內(nèi)毒素在發(fā)病機制中的作用 細(xì)菌 腸 黏膜上皮細(xì)胞、固有層繁殖 小A痙攣 細(xì)胞缺血 壞死 潰瘍 腹痛、腹瀉、粘液膿血病 內(nèi)毒素：發(fā)熱、毒血癥狀、過敏反應(yīng)DIC、中毒性菌?。ㄐ菘诵?、腦型、混合型） 中毒性菌痢發(fā)病機制中毒性菌痢發(fā)病機制 血管痙攣血管痙攣 微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 組織缺血缺氧組織缺血缺氧 回心血量不足回心血量不足 腦缺氧腦缺氧 代謝障礙代謝障礙 心排出量減少心排出量減少 腦水腫腦水腫 酸性產(chǎn)酸性產(chǎn) 血管通透血管通透 呼吸衰竭呼吸

7、衰竭 物增多物增多 性性 增增 強強 酸中毒酸中毒 血漿外滲血漿外滲 血容量不足血容量不足 血管擴張血管擴張 血壓下降血壓下降 腦腦 病病 休休 克克 毒血癥毒血癥 病理 部位：乙狀結(jié)腸、直腸的炎癥和潰瘍 急性期 彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥病理 慢性期病理改變：腸黏膜水腫，腸壁增厚 中毒型菌痢病理改變：全身病變重，結(jié)腸局部病變輕四、臨床表現(xiàn) 潛伏期一般1-4天（數(shù)小時-7天）臨床類型急性菌痢 普通型 輕型 重型 中毒型 休克型 腦型 混合型慢性菌痢 慢性遷延型 急性發(fā)作型 慢性隱匿型 普通型 1、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、全身中毒癥狀 2、腹痛、腹瀉、黏液膿血便 3、里急后重 4、左下腹壓痛 5、自然病程1-

8、2周，多數(shù)自行恢復(fù)，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性膿血便：結(jié)腸黏膜上皮細(xì)胞廣泛侵襲 及壞死。腹痛腹瀉：細(xì)胞毒素作用于腸壁植物 神經(jīng)使腸功能紊亂，腸蠕動功能 失調(diào)和痙攣。里急后重：直腸括約肌受刺激。水樣瀉：腸毒素與微絨毛結(jié)合使腸道 吸收液體的功能紊亂，腸腔中液 體不能及時吸收。輕型（非典型）：全身毒血癥狀和腸道癥狀較輕，無里急后重重型： 多見于老年、體弱、營養(yǎng)不良患者； 急性發(fā)熱，腹瀉每天30次以上，為稀水膿血便，偶爾排除片狀假膜，甚至大便失禁，腹痛、里急后重明顯； 后期出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹及中毒性腸麻痹，常伴嘔吐，嚴(yán)重失水可引起外周循環(huán)衰竭； 常有酸中毒和水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，少數(shù)出現(xiàn)心、腎功能不全。 2-7歲兒童多見，

9、起病急驟，病勢兇險，高歲兒童多見，起病急驟，病勢兇險，高熱，可迅速發(fā)生循環(huán)及呼吸衰竭；故以嚴(yán)重?zé)?，可迅速發(fā)生循環(huán)及呼吸衰竭；故以嚴(yán)重毒血癥、休克和毒血癥、休克和/或中毒性腦病為主要臨床或中毒性腦病為主要臨床表現(xiàn)，腸道癥狀輕或缺如。表現(xiàn)，腸道癥狀輕或缺如。 休克型休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：表現(xiàn)為感染性休克（周圍循環(huán)衰竭型）：表現(xiàn)為感染性休克 腦型腦型（呼吸衰竭型）：以嚴(yán)重腦癥狀為主（呼吸衰竭型）：以嚴(yán)重腦癥狀為主 混合型：混合型：具有以上兩型之表現(xiàn)，病死率很高具有以上兩型之表現(xiàn)，病死率很高中毒型 ： 慢性菌痢 * 定義：反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，病程超過 2 個月以上者 * 原因：人體因素：抵抗力下降

10、或未有效 治療 細(xì)菌因素：福氏菌、耐藥菌株 * 分型：慢性遷延型：多見 急性發(fā)作型 慢性隱匿型五、實驗室檢查 1.血象：WBC 輕到中度升高 2.糞便鏡檢：膿細(xì)胞(WBC)、RBC、 3.糞便細(xì)菌培養(yǎng)：確診依據(jù)，送檢標(biāo)本必須新鮮，早期多次送檢可提高培養(yǎng)陽性率六、并發(fā)癥和后遺癥：v志賀菌血行感染：兒童、老年、HIV感染v溶血尿毒綜合癥：A群感染v關(guān)節(jié)炎：病后2周內(nèi)，大關(guān)節(jié)。激素有效v瑞特（Reiter)綜合癥：青年男性。關(guān)節(jié)炎 、 尿道炎和眼炎v神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥：耳聾、失語、癱瘓等七、診斷七、診斷P1.流行病學(xué)資料P2.臨床特征P3.實驗室檢查鑒別診斷F急性阿米巴痢疾F細(xì)菌性食物中毒F其他感染性腹

11、瀉F出血壞死性腸炎F結(jié)腸癌F慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎F乙腦 阿米巴痢疾阿米巴痢疾 細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾病原流行病學(xué)病原流行病學(xué) 阿米巴原蟲、散發(fā)性阿米巴原蟲、散發(fā)性 志賀菌，散發(fā)、可引起流行志賀菌，散發(fā)、可引起流行 潛伏期潛伏期 數(shù)周至數(shù)月數(shù)周至數(shù)月 數(shù)小時至數(shù)小時至7天天全身癥狀全身癥狀 輕微，低熱，毒血癥少見輕微，低熱，毒血癥少見 較重，多有發(fā)熱，且較高，毒血癥明顯較重，多有發(fā)熱，且較高，毒血癥明顯腹痛腹瀉腹痛腹瀉 輕，每天腹瀉數(shù)次或十?dāng)?shù)次輕，每天腹瀉數(shù)次或十?dāng)?shù)次 較重，每天腹瀉十余次或數(shù)十次較重，每天腹瀉十余次或數(shù)十次里急后重里急后重 輕或無（繼發(fā)細(xì)菌感染時較明顯）輕或無（繼發(fā)細(xì)菌感染時

12、較明顯） 顯顯 著著壓痛部位壓痛部位 右下腹為主右下腹為主 左下腹為主左下腹為主大便眼觀大便眼觀 有糞質(zhì)，伴有粘液、血，呈暗紅有糞質(zhì)，伴有粘液、血，呈暗紅 糞質(zhì)少或無，膿、粘液與鮮血混合，呈糞質(zhì)少或無，膿、粘液與鮮血混合，呈 色或果醬樣，有腐腥臭色或果醬樣，有腐腥臭 鮮紅或紅色膠凍狀，無糞臭鮮紅或紅色膠凍狀，無糞臭大便鏡檢大便鏡檢 少數(shù)破碎的白細(xì)胞，成串的陳舊少數(shù)破碎的白細(xì)胞，成串的陳舊 大量成堆膿細(xì)胞，多數(shù)新鮮分散的紅細(xì)胞，大量成堆膿細(xì)胞，多數(shù)新鮮分散的紅細(xì)胞， 的紅細(xì)胞，可有滋養(yǎng)體、夏科的紅細(xì)胞，可有滋養(yǎng)體、夏科-萊萊 常見巨噬細(xì)胞常見巨噬細(xì)胞 結(jié)晶結(jié)晶大便培養(yǎng)大便培養(yǎng) 無志賀菌生長無志賀

13、菌生長 可有志賀菌生長可有志賀菌生長腸鏡檢查腸鏡檢查 潰瘍散在，邊緣充血隆起，中央潰瘍散在，邊緣充血隆起，中央 粘膜彌漫性充血水腫，腸壁增厚，潰瘍粘膜彌漫性充血水腫，腸壁增厚，潰瘍 下陷。潰瘍間粘膜正常。下陷。潰瘍間粘膜正常。 表淺表淺預(yù)后影響預(yù)后的因素：1）菌型2）臨床病型3）機體免疫狀態(tài)4）治療是否及時合理八、治療急性菌痢1.一般治療： 消化道隔離 注意飲食 臥床休息 2.抗菌治療：* 喹諾酮類：目前較理想的藥物， 孕婦、兒童不宜應(yīng)用* 其他：匹美西林、頭孢曲松* 黃連素3.對癥治療：* 補液：ORS液、靜脈補液* 高熱：* 激素：* 腹痛：中毒型菌痢治療G1.對癥治療： 降溫止驚 休克型

14、 腦型G2.抗菌治療：靜脈給藥 喹諾酮類和三代頭孢菌素類 慢性菌痢 1.一般治療 2.病原治療 3.對癥治療預(yù)防 （一）管理傳染源 （二）切斷傳播徑這是預(yù)防和降低發(fā)病率的關(guān)鍵性措施。 (三）提高人群免疫力：口服活疫苗 男性，男性，10歲，突起畏寒發(fā)熱、神志改變歲，突起畏寒發(fā)熱、神志改變8小時于小時于9月月6日入院。日入院。病前曾在外就餐。病前曾在外就餐。體查：體查：T40，P120次次/分，分，R30次次/分分,Bp 60/40mmHg，神志欠清，檢查不合作，壓眶有反應(yīng)，神志欠清，檢查不合作，壓眶有反應(yīng)，瞳孔等大，對光反射存在；鞏膜不黃，結(jié)膜無充血、水腫，瞳孔等大，對光反射存在；鞏膜不黃，結(jié)膜無充血、水腫，全身皮膚未見皮疹；頸軟，心肺無異常；腹平軟，全身皮膚未見皮疹；頸軟，心肺無異常；腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，克布氏征陰性。無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，克布氏征陰性。血常規(guī)：血常規(guī)：Hb 120g/L，WBC 24109/L，N 90%,L10%.病病 案案 Case思考幾個問題思考幾個問題:1、最可能的診斷？、最可能的診斷？2、如何進一步確診？、如何進一步確診？3、鑒別診斷？、鑒別診斷？4、治療？、治療？診斷依據(jù) 小兒，夏季發(fā)病，有進食不潔食物史。小兒，夏季發(fā)病，有進食不潔食物史。 突起發(fā)熱、神志改