住院醫(yī)師規(guī)培醫(yī)師版

1、 住院醫(yī)師臨床思維的培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床思維的培養(yǎng) 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院外科河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院外科 李桂馨李桂馨什么是正確的臨床思維 醫(yī)患溝通方式 臨床診療過(guò)程3 世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)福岡宣言福岡宣言 “所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和人際關(guān)系的技能交流和人際關(guān)系的技能。缺少共鳴（同情）應(yīng)。缺少共鳴（同情）應(yīng)當(dāng)看作技術(shù)不夠一樣，當(dāng)看作技術(shù)不夠一樣，是無(wú)能的表現(xiàn)。是無(wú)能的表現(xiàn)。”4 溝通（溝通（communication），），是人與人之間、人與是人與人之間、人與群體之間思想與感情的傳遞和反饋的過(guò)程，群體之間思想與感情的傳遞和反饋的過(guò)程，以求思以求思想達(dá)成一致和感情的通暢。想

2、達(dá)成一致和感情的通暢。溝通的要素包括溝通的內(nèi)容、溝通的方法、溝溝通的要素包括溝通的內(nèi)容、溝通的方法、溝通的動(dòng)作。就其影響力來(lái)說(shuō)，溝通的內(nèi)容占通的動(dòng)作。就其影響力來(lái)說(shuō)，溝通的內(nèi)容占7%7%，影，影響最??；溝通的動(dòng)作占響最??；溝通的動(dòng)作占55%55%，影響最大；溝通的方，影響最大；溝通的方法占法占38%38%，居兩者之間，居兩者之間。 單向與雙向正式與非正式語(yǔ)詞性與非語(yǔ)詞性上下行與平行單項(xiàng)溝通如作報(bào)告、單項(xiàng)溝通如作報(bào)告、發(fā)指示、作演講、開發(fā)指示、作演講、開醫(yī)囑等醫(yī)囑等是雙向溝通如會(huì)談、是雙向溝通如會(huì)談、協(xié)商等。協(xié)商等。語(yǔ)詞性溝通是與話語(yǔ)和語(yǔ)詞性溝通是與話語(yǔ)和文字相關(guān)的溝通；非語(yǔ)文字相關(guān)的溝通；非語(yǔ)

3、詞性溝通是與表情態(tài)度詞性溝通是與表情態(tài)度等有觀點(diǎn)的溝通等有觀點(diǎn)的溝通上行溝通是指下屬的意見上行溝通是指下屬的意見、信息向上級(jí)反映；下行、信息向上級(jí)反映；下行溝通是上層領(lǐng)導(dǎo)按組織程溝通是上層領(lǐng)導(dǎo)按組織程序向下傳達(dá)指示或要求等序向下傳達(dá)指示或要求等；平行溝通是指各平行部；平行溝通是指各平行部門或人員間的信息交流。門或人員間的信息交流。正式溝通如定期或不定期正式溝通如定期或不定期的會(huì)議制度、匯報(bào)制度等的會(huì)議制度、匯報(bào)制度等；非正式溝通是正式溝通；非正式溝通是正式溝通渠道之外進(jìn)行的信息傳遞渠道之外進(jìn)行的信息傳遞或交流。如人們私下的議或交流。如人們私下的議論等。論等。人際溝通人際溝通的類型的類型6人際溝

4、通的原則態(tài)度親切誠(chéng)懇，體現(xiàn)出平等、誠(chéng)實(shí)、寬容和守信； 表達(dá)簡(jiǎn)潔明確，避免措辭不當(dāng)、思維混亂、重復(fù)啰嗦等；描述客觀全面，不帶有成見和框框，鼓勵(lì)對(duì)方全面客觀敘述和描述；渠道便捷暢通，要有必要的信息溝通制度，相關(guān)人員應(yīng)報(bào)積極主動(dòng)的態(tài)度。7醫(yī)患溝通的性質(zhì)和內(nèi)涵醫(yī)患溝通是醫(yī)務(wù)人員和患者及其家屬醫(yī)患溝通是醫(yī)務(wù)人員和患者及其家屬進(jìn)行信息傳遞、思想和情況交流，彼進(jìn)行信息傳遞、思想和情況交流，彼此取得了解、信任和建立良好醫(yī)患關(guān)此取得了解、信任和建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要手段系的重要手段對(duì)患者的同情、憐憫和關(guān)愛(ài)之心是良對(duì)患者的同情、憐憫和關(guān)愛(ài)之心是良好醫(yī)患溝通的倫理基礎(chǔ)好醫(yī)患溝通的倫理基礎(chǔ)醫(yī)患溝通不僅包括臨床信息，還

5、包括醫(yī)患溝通不僅包括臨床信息，還包括給病人以安慰和幫助等醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷給病人以安慰和幫助等醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的內(nèi)容。的內(nèi)容。8特魯多銘言特魯多銘言 美國(guó)紐約東北美國(guó)紐約東北部的撒拉納克湖畔，部的撒拉納克湖畔，鐫刻著西方一位醫(yī)鐫刻著西方一位醫(yī)生特魯多的銘言：生特魯多的銘言： 這句銘言道出這句銘言道出了醫(yī)患溝通的真諦：了醫(yī)患溝通的真諦：醫(yī)生的職責(zé)不僅僅醫(yī)生的職責(zé)不僅僅是治療、治愈，更是治療、治愈，更多的是幫助、安慰。多的是幫助、安慰。910 來(lái)自加拿大的報(bào)道：歐來(lái)自加拿大的報(bào)道：歐美國(guó)家醫(yī)生和病人溝通的美國(guó)家醫(yī)生和病人溝通的平均時(shí)間：德國(guó)為平均時(shí)間：德國(guó)為7.67.6分鐘分鐘，西班牙為，西班牙為7.87.

6、8分鐘，荷蘭分鐘，荷蘭為為10.210.2分鐘，比利時(shí)為分鐘，比利時(shí)為1515分鐘。門診溝通時(shí)間最長(zhǎng)分鐘。門診溝通時(shí)間最長(zhǎng)的為加拿大和美國(guó)，平均的為加拿大和美國(guó)，平均17.617.6分鐘分鐘 【案例】一名一名3434歲的男患者，患多發(fā)性神歲的男患者，患多發(fā)性神經(jīng)痛伴雙耳失聰，頸肩部劇烈疼經(jīng)痛伴雙耳失聰，頸肩部劇烈疼痛，情緒極為煩躁，拒絕治療。痛，情緒極為煩躁，拒絕治療。住院醫(yī)師小吳握著病人的手，寫住院醫(yī)師小吳握著病人的手，寫了一張紙條（因病人耳聾聽不見）了一張紙條（因病人耳聾聽不見）給病人，上面寫著：給病人，上面寫著：“對(duì)不起，您對(duì)不起，您受苦了，但我們不能替您疼痛，受苦了，但我們不能替您疼痛

7、，只有及時(shí)用藥，才能減輕癥狀恢只有及時(shí)用藥，才能減輕癥狀恢復(fù)健康，您說(shuō)呢？復(fù)健康，您說(shuō)呢？”點(diǎn)評(píng)：住院醫(yī)師小吳采用文字溝點(diǎn)評(píng)：住院醫(yī)師小吳采用文字溝通的方法，包含這對(duì)著病人的通的方法，包含這對(duì)著病人的 尊尊重和關(guān)愛(ài)。重和關(guān)愛(ài)。11【案例】住院醫(yī)師小吳對(duì)一老年病人說(shuō)：您明天就要手術(shù)了，今天晚上就不要吃飯了。明天早上，我們要給您洗一下胃，洗干凈了 不容易造成傷口的污染。您能聽明白嗎？點(diǎn)評(píng)：禁食與進(jìn)食容易相混淆，語(yǔ)言容易為老年患者理解。12 【案例】接診醫(yī)師問(wèn)一名腹瀉的接診醫(yī)師問(wèn)一名腹瀉的患者：患者：“您有里急后重之您有里急后重之感嗎感嗎”？這種溝通方式有什么不這種溝通方式有什么不妥之處嗎？妥之處嗎

8、？點(diǎn)評(píng)：不適當(dāng)?shù)厥褂冕t(yī)點(diǎn)評(píng)：不適當(dāng)?shù)厥褂冕t(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。學(xué)術(shù)語(yǔ)。13 【案例】住院醫(yī)師小吳查房時(shí)和病住院醫(yī)師小吳查房時(shí)和病人的對(duì)話。人的對(duì)話。小吳：（問(wèn)病人）小吳：（問(wèn)病人）“周三周三你就要?jiǎng)邮中g(shù)了，您對(duì)這你就要?jiǎng)邮中g(shù)了，您對(duì)這次手術(shù)有什么想法？次手術(shù)有什么想法？”點(diǎn)評(píng)：小吳運(yùn)用了開放式點(diǎn)評(píng)：小吳運(yùn)用了開放式提問(wèn)的溝通方法，以全面提問(wèn)的溝通方法，以全面了解患者的情況。了解患者的情況。14 【案例】患者陳某滔滔不絕地向住院患者陳某滔滔不絕地向住院醫(yī)師小吳訴說(shuō)著自己對(duì)于即醫(yī)師小吳訴說(shuō)著自己對(duì)于即將進(jìn)行的手術(shù)很擔(dān)憂，害怕將進(jìn)行的手術(shù)很擔(dān)憂，害怕手術(shù)不成功，害怕痛苦，害手術(shù)不成功，害怕痛苦，害怕后遺癥等等。

9、怕后遺癥等等。當(dāng)患者停止述說(shuō)的時(shí)候，小當(dāng)患者停止述說(shuō)的時(shí)候，小吳卻問(wèn)：吳卻問(wèn)：“你對(duì)這次手術(shù)有你對(duì)這次手術(shù)有什么顧慮嗎？什么顧慮嗎？”點(diǎn)評(píng)：住院醫(yī)師小吳在上述點(diǎn)評(píng)：住院醫(yī)師小吳在上述溝通中沒(méi)有轉(zhuǎn)換話題注意傾溝通中沒(méi)有轉(zhuǎn)換話題注意傾聽方法的運(yùn)用聽方法的運(yùn)用1516重視非語(yǔ)詞性溝通方式的作用：在溝通信息的總效果中，語(yǔ)詞占重視非語(yǔ)詞性溝通方式的作用：在溝通信息的總效果中，語(yǔ)詞占 7% 7%，音調(diào)占，音調(diào)占38%38%，面部表情和身體動(dòng)作占，面部表情和身體動(dòng)作占55%55%。因此，應(yīng)十分重視。因此，應(yīng)十分重視 非語(yǔ)詞溝通技巧。非語(yǔ)詞溝通技巧。目光接觸是非語(yǔ)詞溝通重要的信息渠道，可以表達(dá)和傳遞難用語(yǔ)目光

10、接觸是非語(yǔ)詞溝通重要的信息渠道，可以表達(dá)和傳遞難用語(yǔ) 言表達(dá)的感情。言表達(dá)的感情。醫(yī)生要善于發(fā)現(xiàn)目光接觸中所提示的信息，善于用目光接觸傳遞醫(yī)生要善于發(fā)現(xiàn)目光接觸中所提示的信息，善于用目光接觸傳遞 對(duì)患者的關(guān)愛(ài)或詢問(wèn)等信息。對(duì)患者的關(guān)愛(ài)或詢問(wèn)等信息。面部表情是人的情緒和情感的外在表現(xiàn)。醫(yī)生要善于識(shí)別和解釋面部表情是人的情緒和情感的外在表現(xiàn)。醫(yī)生要善于識(shí)別和解釋 病人的面部表情，善于控制自己的面部表情。病人的面部表情，善于控制自己的面部表情。把握身體姿勢(shì)、副語(yǔ)言和相隔距離等非語(yǔ)詞溝通技巧在醫(yī)患溝通把握身體姿勢(shì)、副語(yǔ)言和相隔距離等非語(yǔ)詞溝通技巧在醫(yī)患溝通 中也十分重要。中也十分重要。【案例】某知名醫(yī)

11、院被病人投書于媒體，說(shuō)醫(yī)師對(duì)某知名醫(yī)院被病人投書于媒體，說(shuō)醫(yī)師對(duì)病人不負(fù)責(zé)、十分冷漠。院方在處理此問(wèn)病人不負(fù)責(zé)、十分冷漠。院方在處理此問(wèn)題的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，病人的投訴中反復(fù)強(qiáng)調(diào)：題的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，病人的投訴中反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“在整個(gè)接診的過(guò)程中，醫(yī)生都沒(méi)有抬頭看在整個(gè)接診的過(guò)程中，醫(yī)生都沒(méi)有抬頭看過(guò)我一眼，居然把處方開出來(lái)了過(guò)我一眼，居然把處方開出來(lái)了”。院方查。院方查看病歷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師記錄了病人的主訴要點(diǎn)，看病歷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師記錄了病人的主訴要點(diǎn)，用藥非常對(duì)癥，從診斷病情到處方都是正確用藥非常對(duì)癥，從診斷病情到處方都是正確的，這說(shuō)明醫(yī)師是認(rèn)真負(fù)責(zé)的。的，這說(shuō)明醫(yī)師是認(rèn)真負(fù)責(zé)的。該醫(yī)師不解：難道看一眼就那么重要

12、嗎？該醫(yī)師不解：難道看一眼就那么重要嗎？請(qǐng)從醫(yī)患溝通方法的角度分析病人要投訴的請(qǐng)從醫(yī)患溝通方法的角度分析病人要投訴的原因。原因。17【案例分析】在醫(yī)患溝通的總效果中，語(yǔ)言占在醫(yī)患溝通的總效果中，語(yǔ)言占7%7%，音調(diào)占，音調(diào)占38%38%，面部表情和身體動(dòng)作占面部表情和身體動(dòng)作占55%55%。有。有93%93%的信息是通過(guò)非的信息是通過(guò)非語(yǔ)言溝通的方式進(jìn)行的。目光接觸是最重要的體勢(shì)語(yǔ)言溝通的方式進(jìn)行的。目光接觸是最重要的體勢(shì)語(yǔ)言，是非語(yǔ)詞溝通中方最主要的信息渠道?？梢哉Z(yǔ)言，是非語(yǔ)詞溝通中方最主要的信息渠道?？梢员磉_(dá)用語(yǔ)詞難以表達(dá)的信息。表達(dá)用語(yǔ)詞難以表達(dá)的信息。目光接觸的次數(shù)多少、時(shí)間長(zhǎng)短及目光

13、轉(zhuǎn)移等，都目光接觸的次數(shù)多少、時(shí)間長(zhǎng)短及目光轉(zhuǎn)移等，都能反應(yīng)會(huì)談?wù)叩呐d趣、關(guān)系、情緒等許多方面的問(wèn)能反應(yīng)會(huì)談?wù)叩呐d趣、關(guān)系、情緒等許多方面的問(wèn)題。題。對(duì)醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，一方面要善于發(fā)現(xiàn)目光接觸中所對(duì)醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，一方面要善于發(fā)現(xiàn)目光接觸中所提示的信息；另一方面要善于運(yùn)用目光作用于患者，提示的信息；另一方面要善于運(yùn)用目光作用于患者，使其感受人文關(guān)懷的信息。使其感受人文關(guān)懷的信息。18【案例】住院醫(yī)師和患者的對(duì)話住院醫(yī)師和患者的對(duì)話患者：我從去年到現(xiàn)在有過(guò)幾次胸痛，很難受患者：我從去年到現(xiàn)在有過(guò)幾次胸痛，很難受住院醫(yī)師：哦，對(duì)不起，打斷您一下！您說(shuō)有過(guò)幾次住院醫(yī)師：哦，對(duì)不起，打斷您一下！您說(shuō)有過(guò)幾

14、次胸痛，請(qǐng)您舉個(gè)例子，說(shuō)明一下您胸痛時(shí)候的具體感胸痛，請(qǐng)您舉個(gè)例子，說(shuō)明一下您胸痛時(shí)候的具體感受，好嗎？受，好嗎？患者：就說(shuō)最近一次，開始的時(shí)候突然覺(jué)得胸部很不患者：就說(shuō)最近一次，開始的時(shí)候突然覺(jué)得胸部很不舒服，氣悶，接著胸骨象受到重壓一樣，胸骨下面有舒服，氣悶，接著胸骨象受到重壓一樣，胸骨下面有一種特別的痛，我一種特別的痛，我 一動(dòng)都不敢動(dòng)，大約持續(xù)了一動(dòng)都不敢動(dòng)，大約持續(xù)了 一分一分多鐘多鐘點(diǎn)評(píng)：在上述對(duì)話中，住院醫(yī)師運(yùn)用了點(diǎn)評(píng)：在上述對(duì)話中，住院醫(yī)師運(yùn)用了“澄清澄清”溝通方溝通方法，有利于掌握患者胸痛的性質(zhì)。法，有利于掌握患者胸痛的性質(zhì)。19與一般患者的溝通與一般患者的溝通 營(yíng)造寬松氣氛

15、。醫(yī)生以整潔的儀表和親切、營(yíng)造寬松氣氛。醫(yī)生以整潔的儀表和親切、熱忱與穩(wěn)重的態(tài)度迎接病人，面帶微笑招呼患熱忱與穩(wěn)重的態(tài)度迎接病人，面帶微笑招呼患者并請(qǐng)其坐下或握手、寒暄等，都有助于消除者并請(qǐng)其坐下或握手、寒暄等，都有助于消除患者的緊張與不安。患者的緊張與不安。 保持注意集中。會(huì)談的時(shí)候務(wù)必注意傾聽保持注意集中。會(huì)談的時(shí)候務(wù)必注意傾聽病人的談話，對(duì)病人訴說(shuō)的內(nèi)容和表達(dá)方式要病人的談話，對(duì)病人訴說(shuō)的內(nèi)容和表達(dá)方式要保持敏銳的觀察力，交談時(shí)與病人保持目光接保持敏銳的觀察力，交談時(shí)與病人保持目光接觸，對(duì)病人的談話要作出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。觸，對(duì)病人的談話要作出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。 引導(dǎo)談話方向。醫(yī)生要善于引導(dǎo)會(huì)談的方

16、引導(dǎo)談話方向。醫(yī)生要善于引導(dǎo)會(huì)談的方向，在仔細(xì)傾聽的基礎(chǔ)上，提出適當(dāng)?shù)膯?wèn)題或向，在仔細(xì)傾聽的基礎(chǔ)上，提出適當(dāng)?shù)膯?wèn)題或適當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)換話題，控制會(huì)談進(jìn)程。適當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)換話題，控制會(huì)談進(jìn)程。 及時(shí)澄清問(wèn)題。醫(yī)生在會(huì)談時(shí)要善于把握及時(shí)澄清問(wèn)題。醫(yī)生在會(huì)談時(shí)要善于把握重點(diǎn)，深入探尋。有疑問(wèn)時(shí)要及時(shí)加以澄清。重點(diǎn)，深入探尋。有疑問(wèn)時(shí)要及時(shí)加以澄清。20與特殊患者的溝通與特殊患者的溝通與兒童患者的溝通：與兒童患者的溝通：交流環(huán)境的布置交流環(huán)境的布置語(yǔ)言的選擇應(yīng)注意兒童生理特點(diǎn)，語(yǔ)言的選擇應(yīng)注意兒童生理特點(diǎn)，多使用鼓勵(lì)性的語(yǔ)言。多使用鼓勵(lì)性的語(yǔ)言。與青少年患者的溝通：與青少年患者的溝通：注意青少年自主性、獨(dú)立性強(qiáng)的特

17、點(diǎn)注意青少年自主性、獨(dú)立性強(qiáng)的特點(diǎn)采用成人對(duì)成人的言談方式，避免長(zhǎng)篇大論式的說(shuō)教采用成人對(duì)成人的言談方式，避免長(zhǎng)篇大論式的說(shuō)教注意保護(hù)青少年的隱私問(wèn)題，采用恰當(dāng)方式與其交流。注意保護(hù)青少年的隱私問(wèn)題，采用恰當(dāng)方式與其交流。21與特殊患者的溝通與特殊患者的溝通與老年患者的溝通：與老年患者的溝通：老年患者家庭關(guān)系、人際關(guān)系比較復(fù)雜老年患者家庭關(guān)系、人際關(guān)系比較復(fù)雜心理問(wèn)題比較多心理問(wèn)題比較多認(rèn)知能力和感官能力下降，傾聽要格外有耐認(rèn)知能力和感官能力下降，傾聽要格外有耐心。心。交流的時(shí)候要注意條理化，發(fā)問(wèn)和處置要簡(jiǎn)交流的時(shí)候要注意條理化，發(fā)問(wèn)和處置要簡(jiǎn)明扼要。明扼要。22 與問(wèn)題患者溝通與問(wèn)題患者溝通

18、 對(duì)有疑病癥傾向的病人，要認(rèn)真排除生理對(duì)有疑病癥傾向的病人，要認(rèn)真排除生理方面是否有疾病，并給予適度的支持和關(guān)心；方面是否有疾病，并給予適度的支持和關(guān)心； 對(duì)多重抱怨的病人，應(yīng)注意其生活壓力事對(duì)多重抱怨的病人，應(yīng)注意其生活壓力事件所導(dǎo)致的調(diào)適不良結(jié)果，并多作心理疏導(dǎo)工作；件所導(dǎo)致的調(diào)適不良結(jié)果，并多作心理疏導(dǎo)工作； 對(duì)于充滿憤怒的病人，醫(yī)生應(yīng)以坦誠(chéng)的態(tài)對(duì)于充滿憤怒的病人，醫(yī)生應(yīng)以坦誠(chéng)的態(tài)度，表達(dá)積極協(xié)助的意愿，通過(guò)溝通找到壓力源度，表達(dá)積極協(xié)助的意愿，通過(guò)溝通找到壓力源并加以疏解；并加以疏解； 對(duì)依賴性強(qiáng)的病人，醫(yī)生應(yīng)鼓勵(lì)他們主動(dòng)對(duì)依賴性強(qiáng)的病人，醫(yī)生應(yīng)鼓勵(lì)他們主動(dòng)地解決自己的問(wèn)題，并協(xié)助其利

19、用各種有效的資地解決自己的問(wèn)題，并協(xié)助其利用各種有效的資源，以減少對(duì)醫(yī)師的依賴程度；源，以減少對(duì)醫(yī)師的依賴程度； 對(duì)于自大的病人，在溝通時(shí)，醫(yī)生應(yīng)避免對(duì)于自大的病人，在溝通時(shí)，醫(yī)生應(yīng)避免爭(zhēng)吵，將其自大的態(tài)度向適當(dāng)?shù)姆较蛞龑?dǎo)。爭(zhēng)吵，將其自大的態(tài)度向適當(dāng)?shù)姆较蛞龑?dǎo)。23與預(yù)后不良或臨終患者的溝通與預(yù)后不良或臨終患者的溝通 減輕患者身體的痛苦以及給予心理減輕患者身體的痛苦以及給予心理上的支持，找到激發(fā)病人積極振奮的精上的支持，找到激發(fā)病人積極振奮的精神狀態(tài)是十分重要的。神狀態(tài)是十分重要的。 不應(yīng)給予患者不實(shí)的保證，以免患不應(yīng)給予患者不實(shí)的保證，以免患者以后因失望而更絕望。者以后因失望而更絕望。 不宜

20、抑制患者悲哀的心情，在每一不宜抑制患者悲哀的心情，在每一個(gè)階段都給予心理上的支撐。個(gè)階段都給予心理上的支撐。24【案例】 一位老大爺來(lái)到醫(yī)院想探訪一位病人。在內(nèi)一一位老大爺來(lái)到醫(yī)院想探訪一位病人。在內(nèi)一科病房的走廊上遇到了住院醫(yī)生小吳。老大爺向小科病房的走廊上遇到了住院醫(yī)生小吳。老大爺向小吳問(wèn)詢他要找的病人在哪里。吳問(wèn)詢他要找的病人在哪里。 小吳非常認(rèn)真，在詢問(wèn)了病人的姓名及所患疾小吳非常認(rèn)真，在詢問(wèn)了病人的姓名及所患疾病后，仔細(xì)查閱了病人出入院登記表，然后回答道：病后，仔細(xì)查閱了病人出入院登記表，然后回答道：“我們科室沒(méi)有這樣一位病人。我們科室沒(méi)有這樣一位病人?！?請(qǐng)您評(píng)估小吳這樣的溝通效果

21、；如果希望達(dá)到請(qǐng)您評(píng)估小吳這樣的溝通效果；如果希望達(dá)到使得這位老大爺很滿意的溝通效果，你認(rèn)為確實(shí)可使得這位老大爺很滿意的溝通效果，你認(rèn)為確實(shí)可行的方法是什么？行的方法是什么？2526什么是正確的臨床思維 醫(yī)患溝通方式 臨床診療過(guò)程28黑格爾說(shuō)：黑格爾說(shuō)：“不應(yīng)把動(dòng)物的四肢和各種器官只看不應(yīng)把動(dòng)物的四肢和各種器官只看作動(dòng)物的各個(gè)部分。因?yàn)樗闹透鞣N器官只有在作動(dòng)物的各個(gè)部分。因?yàn)樗闹透鞣N器官只有在它們的統(tǒng)一體中才是四肢和各種器官，它們絕不它們的統(tǒng)一體中才是四肢和各種器官，它們絕不是和它們的統(tǒng)一體毫無(wú)關(guān)系的四肢和各種器官。是和它們的統(tǒng)一體毫無(wú)關(guān)系的四肢和各種器官。四肢和各種器官只有通過(guò)解剖學(xué)家的

22、手才變成單四肢和各種器官只有通過(guò)解剖學(xué)家的手才變成單純的部分；但這個(gè)解剖學(xué)家這時(shí)所碰到的已不是純的部分；但這個(gè)解剖學(xué)家這時(shí)所碰到的已不是活的軀體，而是死尸?；畹能|體，而是死尸?！?9【案例分析】 由由Carl Wernicke Carl Wernicke 于于1887 1887 年報(bào)導(dǎo)的，年報(bào)導(dǎo)的， 多由多由酒精中毒引起的酒精中毒引起的Wernick Wernick 腦病的典型癥狀為精神腦病的典型癥狀為精神或意識(shí)障礙，眼球運(yùn)動(dòng)障礙和共濟(jì)失調(diào)三聯(lián)癥?；蛞庾R(shí)障礙，眼球運(yùn)動(dòng)障礙和共濟(jì)失調(diào)三聯(lián)癥。但臨床上只有少部分病例具有典型的三聯(lián)癥。但臨床上只有少部分病例具有典型的三聯(lián)癥。RiggsRiggs曾尸檢

23、曾尸檢WernickWernick腦病腦病4242例，生前無(wú)一例有三例，生前無(wú)一例有三聯(lián)癥表現(xiàn)。聯(lián)癥表現(xiàn)。 嬰兒腸套疊的典型癥狀為陣發(fā)性腹痛、嘔吐、嬰兒腸套疊的典型癥狀為陣發(fā)性腹痛、嘔吐、便血、腹部包塊四聯(lián)癥。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)便血、腹部包塊四聯(lián)癥。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)1111例腸套疊例腸套疊誤診的病例中，陣發(fā)性腹痛誤診的病例中，陣發(fā)性腹痛9 9例，嘔吐例，嘔吐6 6例、便血例、便血6 6 例、腹部包塊例、腹部包塊1 1例。無(wú)一例同時(shí)具有四聯(lián)癥。例。無(wú)一例同時(shí)具有四聯(lián)癥。 闡述上述文字中所包含的臨床思維認(rèn)識(shí)范疇闡述上述文字中所包含的臨床思維認(rèn)識(shí)范疇的內(nèi)容及其臨床意義。的內(nèi)容及其臨床意義。-疾病的不典型性疾病的不

24、典型性30 患者個(gè)體差異的含義，有廣義和狹義之分?；颊邆€(gè)體差異的含義，有廣義和狹義之分。 廣義的病人個(gè)體差異指病人個(gè)體與個(gè)體之間的各廣義的病人個(gè)體差異指病人個(gè)體與個(gè)體之間的各種區(qū)別和差異，不一定具有臨床意義，如正常的種區(qū)別和差異，不一定具有臨床意義，如正常的生理差異。狹義的病人個(gè)體差異一般是指有一定生理差異。狹義的病人個(gè)體差異一般是指有一定臨床意義的各種區(qū)別和差異。臨床意義的各種區(qū)別和差異。 兩千多年來(lái)，醫(yī)學(xué)在不同層次上不斷實(shí)證兩千多年來(lái)，醫(yī)學(xué)在不同層次上不斷實(shí)證患者人個(gè)體差異的存在及其本質(zhì)?；颊呷藗€(gè)體差異的存在及其本質(zhì)。 希波克拉底文集中記載了當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)對(duì)希波克拉底文集中記載了當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)對(duì)病

25、人個(gè)體差異的認(rèn)識(shí)：病人的體質(zhì)、生活習(xí)慣、病人個(gè)體差異的認(rèn)識(shí)：病人的體質(zhì)、生活習(xí)慣、年齡、人種等等因素對(duì)疾病的發(fā)展都發(fā)生作用。年齡、人種等等因素對(duì)疾病的發(fā)展都發(fā)生作用。 黃帝內(nèi)經(jīng)研究了個(gè)體在解剖、體質(zhì)、耐黃帝內(nèi)經(jīng)研究了個(gè)體在解剖、體質(zhì)、耐藥性、心理、生活方式等方面的差異對(duì)疾病的意藥性、心理、生活方式等方面的差異對(duì)疾病的意義。義。-患者的個(gè)體差異患者的個(gè)體差異31 32.年齡差異因子年齡差異因子大部分疾病好發(fā)于某個(gè)年齡段，不同年齡的病人對(duì)不同疾大部分疾病好發(fā)于某個(gè)年齡段，不同年齡的病人對(duì)不同疾病的罹患率有顯著差異。病的罹患率有顯著差異。性別差異因子性別差異因子種族差異因子種族差異因子解剖差異因子解

26、剖差異因子生理差異因子生理差異因子生化差異因子生化差異因子個(gè)體免疫差異因子個(gè)體免疫差異因子個(gè)體病史差異因子個(gè)體病史差異因子不僅是由于生理解剖的不同形成男女患病的差異，如男性乳腺癌不僅是由于生理解剖的不同形成男女患病的差異，如男性乳腺癌罹患率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于女性，而且相當(dāng)一部分疾病有明顯的性別傾向性罹患率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于女性，而且相當(dāng)一部分疾病有明顯的性別傾向性屬于不同人種和民族的個(gè)體，即使是對(duì)于同一種疾病，在罹患率、屬于不同人種和民族的個(gè)體，即使是對(duì)于同一種疾病，在罹患率、易感性、感染后的反應(yīng)等等方面都有明顯區(qū)別。易感性、感染后的反應(yīng)等等方面都有明顯區(qū)別。正常的個(gè)體與個(gè)體之間在解剖上的差異之多也許出乎人們的意

27、料。正常的個(gè)體與個(gè)體之間在解剖上的差異之多也許出乎人們的意料。個(gè)體和個(gè)體之間在生理上的差異是十分普遍的，臨床上常用的生理個(gè)體和個(gè)體之間在生理上的差異是十分普遍的，臨床上常用的生理正常閾值本身就是許多個(gè)體差異經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)處理的結(jié)果。正常閾值本身就是許多個(gè)體差異經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)處理的結(jié)果。個(gè)體蛋白質(zhì)的構(gòu)象、酶的活性和缺陷、個(gè)體物質(zhì)代謝的水平等等生個(gè)體蛋白質(zhì)的構(gòu)象、酶的活性和缺陷、個(gè)體物質(zhì)代謝的水平等等生化現(xiàn)象與個(gè)體差異的普遍存在有內(nèi)在聯(lián)系?；F(xiàn)象與個(gè)體差異的普遍存在有內(nèi)在聯(lián)系。免疫機(jī)能的差異在一定程度上決定了個(gè)體對(duì)疾病的易感性免疫機(jī)能的差異在一定程度上決定了個(gè)體對(duì)疾病的易感性病史作為一種臨床意義十分明顯的個(gè)體

28、的獨(dú)特經(jīng)歷，影響病史作為一種臨床意義十分明顯的個(gè)體的獨(dú)特經(jīng)歷，影響著病人的個(gè)體差異著病人的個(gè)體差異 33 診斷是整個(gè)臨床實(shí)踐活動(dòng)的起點(diǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。個(gè)體診斷是整個(gè)臨床實(shí)踐活動(dòng)的起點(diǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。個(gè)體差異因子的相互作用決定了每個(gè)個(gè)體的病因、病癥、病情差異因子的相互作用決定了每個(gè)個(gè)體的病因、病癥、病情、病程都必然帶有個(gè)體的特征。、病程都必然帶有個(gè)體的特征。 治療個(gè)體化治療個(gè)體化 第一，藥物治療個(gè)體化第一，藥物治療個(gè)體化 第二，手術(shù)治療個(gè)體化。第二，手術(shù)治療個(gè)體化。 第三，心理治療個(gè)體化。第三，心理治療個(gè)體化。 預(yù)防個(gè)體化預(yù)防個(gè)體化 無(wú)論是病因預(yù)防、臨床前期預(yù)防還是臨床預(yù)防，同樣無(wú)論是病因預(yù)防、臨床前期

29、預(yù)防還是臨床預(yù)防，同樣必須針對(duì)個(gè)體差必須針對(duì)個(gè)體差 異如年齡、性別、地區(qū)、疾病種類、臨異如年齡、性別、地區(qū)、疾病種類、臨床表現(xiàn)等來(lái)開展預(yù)防工作。床表現(xiàn)等來(lái)開展預(yù)防工作。臨床思維的一般方法1. 1. 建立擬診建立擬診 臨床醫(yī)生在各種檢查，如問(wèn)診、體臨床醫(yī)生在各種檢查，如問(wèn)診、體格檢查、化驗(yàn)和各種特殊檢查的基礎(chǔ)上提出格檢查、化驗(yàn)和各種特殊檢查的基礎(chǔ)上提出一個(gè)或幾個(gè)一個(gè)或幾個(gè)“初步診斷初步診斷”，即擬診。嚴(yán)格來(lái)講，即擬診。嚴(yán)格來(lái)講，擬診屬于一種假定性判斷，從方法論的角度擬診屬于一種假定性判斷，從方法論的角度可以視之為假說(shuō)?？梢砸曋疄榧僬f(shuō)。342.病因探究包括求同法、包括求同法、求異法、求異法、求同求

30、異并用法、求同求異并用法、共變法、共變法、剩余法。剩余法。 35 36 情景教學(xué)：情景教學(xué)： 2002年年9月月14日凌晨，在南京市江寧區(qū)湯山日凌晨，在南京市江寧區(qū)湯山鎮(zhèn)打工的民工田山、吳明盟在路邊飲食攤各買了鎮(zhèn)打工的民工田山、吳明盟在路邊飲食攤各買了3個(gè)燒餅、一碗豆?jié){，三下五除二地將其打發(fā)下個(gè)燒餅、一碗豆?jié){，三下五除二地將其打發(fā)下肚后，他倆坐在條凳上說(shuō)了兩三分鐘話，然后起肚后，他倆坐在條凳上說(shuō)了兩三分鐘話，然后起身，沒(méi)走出身，沒(méi)走出10米遠(yuǎn)，兩人出現(xiàn)惡心、嘔吐，繼而米遠(yuǎn)，兩人出現(xiàn)惡心、嘔吐，繼而倒地四肢抽搐，不省人事而被送往所在地醫(yī)療單倒地四肢抽搐，不省人事而被送往所在地醫(yī)療單位位解放軍解放

31、軍283醫(yī)院急救。值班醫(yī)生詢問(wèn)了一醫(yī)院急救。值班醫(yī)生詢問(wèn)了一個(gè)重要細(xì)節(jié)后，當(dāng)即報(bào)警個(gè)重要細(xì)節(jié)后，當(dāng)即報(bào)警【案例】19601960年，英國(guó)某農(nóng)場(chǎng)的十萬(wàn)只火雞和小鴨，由于年，英國(guó)某農(nóng)場(chǎng)的十萬(wàn)只火雞和小鴨，由于吃了發(fā)霉的花生，在幾個(gè)月內(nèi)得癌癥死了。吃了發(fā)霉的花生，在幾個(gè)月內(nèi)得癌癥死了。用這些花生喂羊和貓、鴿子等動(dòng)物，又發(fā)生了同用這些花生喂羊和貓、鴿子等動(dòng)物，又發(fā)生了同樣得結(jié)果。樣得結(jié)果。19631963年，有人又用發(fā)霉得花生喂大白年，有人又用發(fā)霉得花生喂大白鼠、魚、雪貂等，也得到了同樣得結(jié)果。鼠、魚、雪貂等，也得到了同樣得結(jié)果。于是，人們由此推斷，吃了發(fā)霉得花生是使這些于是，人們由此推斷，吃了發(fā)霉得

32、花生是使這些動(dòng)物致癌的原因。動(dòng)物致癌的原因。點(diǎn)評(píng)：此案運(yùn)用了求同法。點(diǎn)評(píng)：此案運(yùn)用了求同法。37 38 幾百年前的歐洲，長(zhǎng)期在海上航行的水手經(jīng)常遭受幾百年前的歐洲，長(zhǎng)期在海上航行的水手經(jīng)常遭受壞血病的折磨，患者常常牙齦出血，甚至皮膚淤血和滲壞血病的折磨，患者常常牙齦出血，甚至皮膚淤血和滲血，最后痛苦地死去，人們一直查不出病因。奇怪的是血，最后痛苦地死去，人們一直查不出病因。奇怪的是，只要船只靠岸，這種疾病很快就不治而愈了。水手們，只要船只靠岸，這種疾病很快就不治而愈了。水手們?yōu)槭裁磿?huì)得壞血病呢？為什么會(huì)得壞血病呢？ 一位隨船醫(yī)生通過(guò)細(xì)心觀察發(fā)現(xiàn)，水手在航海中很一位隨船醫(yī)生通過(guò)細(xì)心觀察發(fā)現(xiàn)，水手在航海中很難吃到新鮮的水果和蔬菜。這位醫(yī)生試著讓水手天天吃難吃到新鮮的水果和蔬菜。這位醫(yī)生試著讓水手天天吃一些新鮮的柑橘，奇跡出現(xiàn)了一些新鮮的柑橘，奇跡出現(xiàn)了壞血病很快就痊愈了壞血病很快就痊愈了。那么，柑橘為什么會(huì)有如此神奇的本領(lǐng)呢？經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期。那么，柑橘為什么會(huì)有如此神奇的本領(lǐng)呢？經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的研究，科學(xué)