中醫(yī)診斷基礎(chǔ)（44頁(yè)）講座

1、煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽(yáng)光，何懼風(fēng)霜。茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！中醫(yī)診斷學(xué)3 第一節(jié) 中醫(yī)診斷學(xué)概述 診斷對(duì)病人詢問(wèn)檢查，掌握病情資料，運(yùn)用中醫(yī)基礎(chǔ)理論進(jìn)行分析，對(duì)病人的健康狀態(tài)和病變的本質(zhì)進(jìn)行辨識(shí)，對(duì)病人所患病，證作出概括性判斷。4 診法診察，了解診分析，判斷斷辨證診病診 斷一、中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容（一）四診：是中醫(yī)診察收集病情的基本方法 望診察病人的神、色、形、態(tài) 聞聽(tīng)聲音，嗅氣味 問(wèn)詢問(wèn)有關(guān)疾病的情況 切診脈和按診難經(jīng)：望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問(wèn)而知之謂之工，切而知之謂之巧。中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容（二）八綱：對(duì)四診資料進(jìn)行分類劃分（三）辨證：對(duì)

2、表現(xiàn)出來(lái)的癥狀確定證型 辨證的方法病因辨證氣血津液辨證 臟腑辨證 六經(jīng)辨證衛(wèi)氣營(yíng)血辨證二、基本原則（一）審察內(nèi)外，整體統(tǒng)一 疾病中存在整體影響：即局部與全身的互相影響，精神、氣機(jī)與形體的互相影響，臟腑與氣血陰陽(yáng)等的互相影響，機(jī)體與周圍環(huán)境的互相影響等。 中醫(yī)診斷中整體審察的要求：全面了解局部與全身的病情表現(xiàn)，了解病史、體質(zhì)、環(huán)境等情況；對(duì)病情進(jìn)行全面分析，綜合判斷，認(rèn)識(shí)病變的因果關(guān)系，演變發(fā)展趨勢(shì)等。 （二）四診合參 “診法合參”的含義：四診并重，方法參用，病情資料的綜合收集。 四診應(yīng)并用或并重的道理：四診是從各自不同的角度診察病情，方法各異，不能互相取代，各診收集的資料均對(duì)診斷有益。 在臨床

3、上是四診參合運(yùn)用，而不一定按固定的診法順序進(jìn)行。 （三）辨證求因，審因論治 在辨病基礎(chǔ)上辨證：確定了病名，便可根據(jù)該病的一般演變規(guī)律而提示常見(jiàn)的證型；先辨證后辨病：當(dāng)疾病的本質(zhì)尚反映的不夠充分時(shí)，則先辨證不僅有利于當(dāng)前的治療，并且通過(guò)對(duì)證變化的觀察，有利于對(duì)疾病本質(zhì)的揭示，從而確定病名。（在辨病基礎(chǔ)上辨證和先辨證后辨病各有好處） 第二節(jié) 四 診望 診聞 診問(wèn) 診切 診一、望 診是通過(guò)對(duì)病人的神、色、形、態(tài)、舌象及排出物等進(jìn)行有目的的觀察，以了解病情，測(cè)知臟腑病變。9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/52022/7/5Tuesday, July 5, 202210、低頭要有勇

4、氣，抬頭要有低氣。2022/7/52022/7/52022/7/57/5/2022 8:57:20 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/52022/7/52022/7/5Jul-2205-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/52022/7/52022/7/5Tuesday, July 5, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/52022/7/52022/7/52022/7/57/5/202214、抱最大的希望，作最大的努力。05 七月 20222022/7/52022/7/52022/7/515、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 22202

5、2/7/52022/7/52022/7/57/5/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/52022/7/505 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/52022/7/52022/7/52022/7/5 望診的原理及意義：人體的外部表現(xiàn)可反映內(nèi)在臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)的病變。觀察人的外部異常表現(xiàn)可診察內(nèi)在的病變。“望而知之謂之神”。 望診的注意事項(xiàng)：1.光線：以自然光線為好。2.溫度：適宜。3.診察部位要暴露充分。4.結(jié)合動(dòng)態(tài)觀察。（一）望神神的概念：神是人體生命活動(dòng)的總稱 廣義指整個(gè)人體生命活動(dòng) 的外在表現(xiàn)：生命 狹義人體的精神活動(dòng)：精神望神的

6、原理和意義先天之精神滋養(yǎng)后天之精神、精、氣三者同盛同衰精能生神，神能御精，精足則形健，形健神旺望神可以了解臟腑精氣的盛衰“得神者昌，失神者亡”望神的要點(diǎn) 目光（重點(diǎn)），神情，氣色體態(tài)，言談舉止，應(yīng)答反應(yīng)1.得神：有神，精充氣足神旺 面色：面色潤(rùn)澤 兩目：活動(dòng)靈敏，精彩內(nèi)含，炯炯有神 言語(yǔ)呼吸：言語(yǔ)正常，呼吸氣息平順 形態(tài)：形體壯實(shí)，肌肉不削，形體活動(dòng)正常精神：精力充沛，神清，對(duì)外界反應(yīng)合理 飲食：正?；蛏詼p 臨床：正氣未傷,臟腑功能未衰，病輕預(yù)后好 2.失神：無(wú)神，精損氣虧神衰 面色：晦暗暴露 兩目：活動(dòng)遲鈍，目無(wú)精采 言語(yǔ)呼吸：言語(yǔ)失常，呼吸氣息低弱 形態(tài)：形體瘦弱，大肉已脫，強(qiáng)迫體位，反

7、應(yīng)遲鈍，煩躁不安，循衣摸床，撮空理線精神：神志不清，精神萎靡不振，對(duì)外界反 應(yīng)失常 臨床意義：正氣已傷，臟腑功能衰敗（虛）3.假神：垂危病人出現(xiàn)精神暫時(shí)好轉(zhuǎn)的假象， 臨終前預(yù)兆（回光返照，殘燈復(fù)明）面色：突然顴紅如妝兩目：目光突然轉(zhuǎn)亮，浮光外露言語(yǔ)呼吸：突然言語(yǔ)不休，聲音轉(zhuǎn)亮精神：突然精神轉(zhuǎn)佳，意識(shí)似清飲食：突然思食，索食 臨床意義：臟腑精氣耗竭，陰陽(yáng)即將離決 陰不斂陽(yáng)，虛陽(yáng)外越 患者原來(lái)面色十分晦暗，臨終前突然在顴頰部泛現(xiàn)紅色，稱為“戴陽(yáng)”。提示正氣衰竭，陰不斂陽(yáng)，虛陽(yáng)浮越之象。4.神氣不足：輕度失神 虛證患者5.神志異常（神亂）癲抑郁型（濕痰蒙閉）狂興奮型（痰火擾心）癇發(fā)作型（肝風(fēng)挾痰上擾

8、） 神亂的特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作而緩解期不出現(xiàn)神志異常。其神志異常的表現(xiàn)只能作為診病依據(jù)而不據(jù)有“失神”的臨床意義。望神的注意事項(xiàng)1.重視診察病人時(shí)的第一印象2.做到神形合參3.抓住重要癥狀和體征4.注意假神與重病好轉(zhuǎn)的區(qū)別（二）望色望色，又稱色診，是醫(yī)生通過(guò)觀察病人全身皮膚色澤變化來(lái)診察病情的方法。一般以望面部色澤為主1.面部色診原理及其臨床意義 面部色診原理：面部血脈分部豐富“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅” （1）色澤是臟腑氣血之外榮 （2）面色與臟腑有內(nèi)在聯(lián)系色與澤的關(guān)系色與澤，又稱“氣色”色屬陰，主血，反映血液的盈虧澤屬陽(yáng)，主氣，反映臟腑精氣和津液盛衰四診抉微“夫氣由臟發(fā)，色

9、隨氣華”望診遵經(jīng)“光明潤(rùn)澤者，氣也；青赤黃白黑者，色也，有氣不患無(wú)色，有色不可無(wú)氣也?！眱?nèi)經(jīng)記載望色的方法（1）按照五色與五臟對(duì)應(yīng)的關(guān)系青肝赤心黃脾白肺黑腎隱現(xiàn)于皮膚光澤之間為正常色，稱“常色”過(guò)于明顯，暴露于外為病色，又稱“真臟色”2.面部與臟腑相關(guān)部位按照顏面的臟腑分部位診圖（1）天庭面首，闕上喉咽，闕中印堂，候肺之原，山根候心，年壽候肝，兩傍候膽，脾胃鼻端。頰腎腰臍，顴下大腸，顴內(nèi)小腑，面王子膀。按照顏面的臟腑分部位診圖（2）3.望色十法浮沉：色澤顯露于皮膚的叫浮，隱約藏于皮膚之內(nèi)的叫沉，浮沉可分表里。浮表示病在表，在腑，沉表示病在里，在臟。初浮后沉的，病由表入里；初沉后浮的，病自里出表

10、。清濁：清是色澤清晰，濁是色澤暗濁。清濁可分陰陽(yáng)。色清病在陽(yáng)，色濁病在陰。從清而濁，病由陽(yáng)入陰。從濁而清，病由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)。微甚：微是色澤淺淡，甚是色澤深濃。微甚可分虛實(shí)。微表示正氣虛，甚表示邪氣實(shí)。自微而甚，則先虛后實(shí)；由甚而微，則先實(shí)而后虛。3.望色十法散摶：散是散開(kāi)，疏離，摶是積聚，壅滯。散摶可分新病久病。色散多為新病，輕病，或病將解。色摶多為久病，重病。先摶后散的，是病好轉(zhuǎn)；先散后摶的病轉(zhuǎn)重。澤夭：澤是氣色滋潤(rùn)，夭是氣色枯槁。澤夭可分成敗。色澤主生，色夭主死。色從夭轉(zhuǎn)澤，精神復(fù)盛，病有生機(jī)，從澤轉(zhuǎn)夭為血?dú)庖嫠?，病趨危重?.常色與病色常色：健康人面部的色澤 紅黃隱隱，明潤(rùn)含蓄有胃 氣，有神氣

11、 （1）主色面色，膚色一生不變的色澤 （2）客色因季節(jié)，氣候不同而發(fā)生正常變化的面色病色(1)五色善惡順逆善色五色光明潤(rùn)澤 雖病臟腑精氣未衰，胃氣尚榮于面，“氣至”，預(yù)后良好惡色枯槁，晦暗，暴露氣血匱乏，臟腑精神衰敗，不能上榮于面，“氣不至”，預(yù)后較差(2) 五色主病青色 主寒證、痛證、瘀血和驚風(fēng) 面色淡青或青黑陰寒內(nèi)盛 面色青灰，口唇青紫心陽(yáng)虛衰 面色青灰，突發(fā)劇烈心痛心陽(yáng)暴脫 眉間，唇周青灰小兒驚風(fēng)急驚風(fēng)：見(jiàn)于小兒高熱引起的抽搐，兩目上視。為高熱耗津，引動(dòng)肝風(fēng)慢驚風(fēng)：見(jiàn)于小兒無(wú)熱，而時(shí)時(shí)手足搐搦。為脾虛肝乘五色主病赤色主熱證，亦可主戴陽(yáng)證 實(shí)熱：滿臉通紅，目赤 虛熱：午后顴紅 戴陽(yáng)證：面紅

12、如妝五色主病黃色主虛證，濕證 虛證：脾虛黃胖（黃而虛?。?血虛萎黃（淡黃枯槁無(wú)光） 黃疸：陽(yáng)黃黃而鮮明如橘子 陰黃黃而晦暗如煙熏五色主病白色主虛證，寒證，脫血，奪氣 淡白無(wú)華氣血不足 白 陽(yáng)虛水泛蒼 白陽(yáng)氣暴脫或陰寒凝滯 大失血證五色主病黑色主腎虛，寒證，痛證，水飲和瘀血 腎虛：陽(yáng)虛面黑暗淡 陰虛黑而干焦 水飲：眼眶黑 瘀血：黧黑，肌膚甲錯(cuò)色、脈、證合參1.注意病色與常色的比較2.注意整體色診與分部色診相結(jié)合3.注意面部色澤的動(dòng)態(tài)變化4.注意非疾病因素對(duì)面色的影響小結(jié)1.神的含義：得神，失神，假神2.常色：主色，客色3.病色：五色善惡4.五色主?。呵?，赤，黃，白，黑（三）望形 通過(guò)觀察患者的形

13、體與姿態(tài)，來(lái)進(jìn)行診斷的一種診法 1.望形體肥人多痰，瘦人多火形勝氣者夭氣勝形者壽 龜背先天不足或后天調(diào)理失宜背曲肩隨心肺精氣衰敗脊疳極度消瘦，脊骨突出體形臨床意義體胖能食，肌肉堅(jiān)實(shí)，神旺有力形氣有余。精氣充足體健食少，肉軟皮緩，神疲乏力形盛氣虛。陽(yáng)氣不足，多濕多痰（肥人多濕）。形盛氣者夭，易患痰飲，中風(fēng)等病。體瘦顴紅，皮膚焦干陰血不足，內(nèi)有虛火（瘦人多火）。易患肺癆久病臥床不起，骨瘦如柴臟腑精氣衰竭，氣液干枯。病危重（大骨枯槁，大肉陷下） 2.望姿態(tài)喜動(dòng)仰臥常揭衣被者陽(yáng)證喜靜俯臥喜加衣被者陰證角弓反張肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)循衣摸床，撮空理線邪熱擾心（四）望頭面1.頭形過(guò)小囟門早閉 過(guò)大先天性腦積水 均屬先天

14、性發(fā)育不良，多伴智力不全（腎精虧虛）2.頭發(fā)發(fā)黑濃密潤(rùn)澤腎氣盛，精血充足發(fā)黃稀疏干枯精血不足片狀脫發(fā)血虛受風(fēng)白發(fā)腎虛 稟賦 小兒發(fā)結(jié)如穗疳積 3.目部色診 目赤腫痛熱證 眥赤：心火 白睛赤：肺火 全目赤腫：肝火，肝經(jīng)風(fēng)熱上攻 眼胞紅腫濕爛：脾火白睛黃黃疸（濕熱，寒濕），脂肪沉著目眥淡白血虛，失血目胞色黑晦暗腎虛 目形主病目胞浮腫水腫 老人下瞼虛腫：腎脾氣虛，失于約束目窠凹陷傷津耗液，氣血不足眼球突出癭瘤，肺脹，腫瘤（單側(cè)）目形主病針眼，眼丹風(fēng)熱邪毒或脾胃蘊(yùn)熱上攻眼生翳膜 圓翳內(nèi)障，胬肉攀睛昏睡露晴脾虛，疳積目態(tài)主病瞳孔縮小肝膽火熾，中毒（川烏，有機(jī) 磷農(nóng)藥）瞳孔擴(kuò)大腎精耗竭，中風(fēng)，綠風(fēng)內(nèi)障 目

15、翻上視，瞪目直視，戴眼反折危重眼瞼下垂脾腎雙虧，外傷4.望耳 正常人耳廓紅潤(rùn)， 厚薄適中 （腎精充足） 色澤變化： 潤(rùn)枯潤(rùn)：腎氣充足 枯：先天腎陰不足淡白氣血虧虛，白而薄腎?。ù刮＃┣嗪谕?，寒干枯焦黑腎精虧耗紅腫脹大肝膽濕熱，熱毒上攻耳背絡(luò)紅，耳根發(fā)涼小兒麻疹先兆 形態(tài)變化： 肉厚潤(rùn)澤先天之腎精充足耳薄干枯腎精不足耳廓甲錯(cuò)久病瘀血，腸癰 耳道分泌物膿耳耳內(nèi)流膿：肝膽濕熱，腎陰 不足，虛火上炎5.望鼻五色變化鼻頭色青腹中冷痛鼻頭色黃里有濕熱鼻頭色白亡血鼻頭色赤脾肺二經(jīng)有熱鼻頭色微黑有水氣鼻頭色明潤(rùn)無(wú)病或病將愈 形態(tài)變化與意義：鼻紅腫生瘡胃熱，血熱鼻端色紅生粉刺酒齄鼻：肺胃蘊(yùn)熱鼻柱塌陷，眉毛脫落麻

16、風(fēng)惡候鼻煽肺熱，哮喘，肺氣將絕（久病）6.望口與唇色澤 唇色紅潤(rùn)：胃氣充足，氣血調(diào)和 淡白血虛，氣血兩虛（血不上榮） 深紅實(shí)熱 深紅而干熱盛傷津 赤腫而干熱極 紫暗或暗黑瘀血形態(tài)變化與意義（1）口唇干裂熱盛傷津，陰虛火旺（2）口角流涎小兒脾虛濕盛或成人中風(fēng)（3）口唇糜爛色紅：脾胃積熱 淡紅：虛火 鵝口瘡：心脾積熱（4）口唇生瘡疔，瘡：火毒郁結(jié)（5）口腔黏膜斑點(diǎn)麻疹黏膜斑 7.望齒牙齒潔白潤(rùn)澤津液內(nèi)充，腎氣充足干燥如枯骨陰液已傷（胃陰或腎精）牙齒松動(dòng)腎虛咬牙嚙齒動(dòng)風(fēng)，小兒蟲(chóng)積，胃有積滯望齦 正常色淡紅而明潤(rùn)：胃氣充足，氣血調(diào)勻淡白血虛，失血牙齦腫痛胃火上炎齒衄兼紅腫：胃火上炎紅腫不甚：脾虛失攝

17、8.望咽喉紅腫痛： 紅腫，疼痛，潰爛，膿點(diǎn)（乳蛾） 實(shí)熱（肺胃熱毒壅盛） 紅色嬌嫩，腫痛不甚 虛熱（腎水虧少，虛火上炎）偽膜 松厚，易剝，不出血肺胃熱盛 堅(jiān)韌，著實(shí)，刮不去，出血白喉（五）望皮膚1.色澤 發(fā)赤丹毒（抱頭火丹，流火，赤游丹） 發(fā)黃黃疸：陽(yáng)黃，陰黃 發(fā)黑腎陽(yáng)虛衰 白斑白癜風(fēng)：風(fēng)濕侵襲，氣血不榮2.潤(rùn)枯 皮膚潤(rùn)燥干澀：津液已傷如魚(yú)鱗片：肌膚甲錯(cuò)3.腫脹腫脹按之如泥：水腫（陽(yáng)水，陰水） 按之隨手而起：氣脹（氣機(jī)不暢） 4.痘瘡1.天花2.水痘5.斑疹斑色深紅或青紫，點(diǎn)大成片平攤于皮膚下，撫之不礙手，壓之不褪色。 陽(yáng)斑，陰斑疹形如粟粒，色紅而高起，摸之礙手，壓之 麻疹，風(fēng)疹，癮疹6. 與

18、水皰患者皮膚上出現(xiàn)的白色透明小皰疹，多由濕郁，汗出不暢所致痱子濕郁濕出不徹（暑濕，濕溫）熱氣瘡?fù)飧酗L(fēng)熱或肺胃蘊(yùn)熱纏腰火丹多為肝火所致濕疹濕熱蘊(yùn)結(jié)，復(fù)感風(fēng)邪7.癰疽疔癤癰：紅腫高大，根盤(pán)緊縮（陽(yáng)證）疽：漫腫無(wú)邊，皮色不變（陰證）疔：形小根深，麻木癢痛癤：形小而圓，紅腫熱痛不甚（六）望舌概念：是通過(guò)觀察舌質(zhì)，舌苔的變化以診察疾病的方法目的要求：1.掌握舌色，苔色的主病及其機(jī)理2.掌握舌態(tài)，苔質(zhì)的主病及其機(jī)理3.了解相兼舌的分析方法重點(diǎn)：舌色苔色主病難點(diǎn)：舌態(tài)，苔質(zhì)變化與主病舌診的臨床意義1.判斷正氣的盛衰2.分辨病位深淺3.區(qū)別病邪性質(zhì)4.推斷病情進(jìn)退舌與臟腑的關(guān)系及舌診原理1.舌的結(jié)構(gòu)與舌象的物

19、質(zhì)基礎(chǔ)舌是由橫紋肌組成的肌性器官，附著于口腔底部，下頷骨，舌骨，呈扁平而長(zhǎng)形舌的顯微結(jié)構(gòu)絲狀乳頭：占舌面的主要部分，是構(gòu)成舌苔的主要組織，中醫(yī)認(rèn)為與胃氣有關(guān)。2.臟腑經(jīng)絡(luò)與舌象（1）舌為心之苗，手少陰心經(jīng)之別系舌本舌為脾之外候，足太陰脾經(jīng)連舌本，散舌下。腎藏精，足少陰腎經(jīng)挾舌本肝藏血，主筋，其經(jīng)脈絡(luò)于舌本。 肺系上達(dá)咽喉，與舌根相連。精氣神與舌象舌苔和舌體的潤(rùn)燥與津液的盈虧有關(guān)唾為腎液；涎為脾液（金津，玉液）3.舌診臟腑部位分布圖舌診的方法和注意事項(xiàng)望舌的體位和伸舌姿勢(shì)1.坐位或臥位 2.自然伸出望舌的方法1.先看舌尖，再舌中，舌側(cè)，最后看舌根部2.刮舌：以鑒別舌苔真?zhèn)卧\舌的注意事項(xiàng)1.光線影

20、響：變色2.飲食或藥品影響：染苔3.口腔對(duì)舌象的影響：齒痕，干燥等舌象的生理差異1.年齡因素：兒童多淡嫩；老人多紫暗2.體質(zhì)因素：有先天性裂紋舌，齒痕舌，地圖舌等，但無(wú)任何臨床表現(xiàn)3.性別因素：無(wú)明顯差異4.氣候因素： 夏季炎熱潮濕，舌苔略黃厚膩秋季氣候干燥，舌象微干而欠潤(rùn)舌診內(nèi)容正常舌象：淡紅舌，薄白苔舌體大小適中，柔軟靈活，舌苔均勻 干濕適中為氣血充足，陽(yáng)氣旺盛1.望舌質(zhì)概念：即舌體的顏色，形態(tài)的變化分類 正常舌象：淡紅舌 病理舌象： 舌色變淺淡白舌 舌色加深紅絳舌，青紫舌 （1）舌色淡白舌紅舌絳舌紫舌青舌淡白舌舌象特征：舌色淺淡臨床意義：氣血兩虛，陽(yáng)虛機(jī)理：氣血不足，血脈不充 陽(yáng)虛失溫，

21、血不上榮 形成： 1.淡白而瘦小氣血兩虛 2.淡白而胖嫩陽(yáng)虛紅舌舌象特征：較正常紅者為紅舌臨床意義：主熱證（實(shí)熱，虛熱）機(jī)理：熱盛血涌形成： 1.舌質(zhì)紅而粗糙邪熱亢盛（實(shí)熱） 2.舌質(zhì)紅而光潔陰虛火炎（虛熱）實(shí)熱 虛熱（陰虛）舌紅粗糙有苔舌光紅，少苔或無(wú)苔絳舌舌象特征：較紅舌更深者臨床意義：主熱入營(yíng)血，陰虛火旺機(jī)理：熱盛傷陰，血瘀形成： 熱入營(yíng)血，傷及陰分，營(yíng)陰被耗，陰虛火旺紫舌舌象特征：全舌或局部出現(xiàn)青或紫色臨床意義：主瘀血（氣血運(yùn)行不暢）機(jī)理：氣血行不暢，瘀積于局部形成：1.寒凝血瘀：陽(yáng)氣不足，不能溫運(yùn)淡紫而瘀點(diǎn)或瘀斑2.熱盛血瘀：熱入營(yíng)血，營(yíng)陰受灼絳紫3.氣滯血瘀：氣機(jī)不暢，血行受阻淡紫

22、舌：為氣虛寒凝，溫運(yùn)無(wú)力所致絳紫舌：熱盛傷津，血凝所致淡紅瘀點(diǎn)：氣滯血瘀所致注意點(diǎn)：青紫舌主病的兩重性絳紫舌色紅，干枯少津熱盛血瘀淡紫舌色白，濕潤(rùn)多津寒凝血瘀（2）望舌形舌體腫大，盈口滿嘴，甚者不能閉口，不能縮回，稱為腫脹舌。舌體瘦小而薄，稱為瘦薄舌。 舌體比正常舌大，伸舌滿口，稱為胖大舌?！局鞑〖胺中汀可嗟着帜?，舌苔水滑，屬脾腎陽(yáng)虛，積水停飲。 舌淡紅或紅而胖大，伴黃膩苔，多是脾胃濕熱與痰濁相搏。 舌鮮紅而腫脹，甚者伴有疼痛，為心脾有熱。 舌紫而腫脹，多為素善飲酒，又病溫?zé)帷?舌腫脹而青紫晦暗，多因中毒而致血液凝滯。舌瘦薄而色淡者，多是氣血兩虛。 舌瘦薄而色紅絳干燥者，多是陰虛火旺，津液耗

23、傷。 望舌形點(diǎn)刺 點(diǎn)是指鼓起于舌面的紅色、白色或黑色星點(diǎn)；刺是指芒刺，即舌面上的軟刺及顆粒，不僅增大，并逐漸形成尖鋒，高起如刺，摸之棘手；瘀斑是舌面上出現(xiàn)大小不等，形狀不一的青紫色或紫黑色斑點(diǎn)，并不突出于舌面。 【主病及分型】無(wú)論紅點(diǎn)、黑點(diǎn)和白點(diǎn)，皆因熱毒熾盛，深入血分之故。 紅點(diǎn)多主溫毒入血；或熱毒乘心；或濕熱蘊(yùn)于血分。白點(diǎn)多是脾胃氣虛而熱毒攻沖，是將糜爛之兆。黑點(diǎn)多為血中熱甚而氣血壅滯。 望舌形點(diǎn)刺舌生芒刺，總屬邪熱亢盛。 芒刺而兼焦黃苔者，多為氣分熱極。 絳舌無(wú)苔而生芒刺者，則是熱入營(yíng)血，陰分已傷。 此外，邪熱的輕重與點(diǎn)刺的數(shù)量成正比；根據(jù)芒刺出現(xiàn)的部位，還可分辨熱在何臟。如舌尖芒刺為心

24、火亢盛；舌中芒刺為胃腸熱盛。 望舌形裂紋舌面上有多少不等，深淺不一，各種形態(tài)明顯的裂溝，稱裂紋舌?！局鞑　俊痉中汀康咨喽辛鸭y，多是血虛不潤(rùn)。 淡白胖嫩，邊有齒痕而又有裂紋者，則屬脾虛濕侵。熱盛傷陰；血虛不潤(rùn)；脾虛濕侵。 紅絳舌而有裂紋，多是熱盛傷津，或陰虛液涸。 （3）望舌態(tài)（1）強(qiáng)硬：熱入心包痰濁內(nèi)阻中風(fēng)先兆（2）痿軟：氣血兩虛陰液枯竭（3）震顫：氣血虧虛肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)（4）吐弄：心脾有熱動(dòng)風(fēng)先兆（5）歪斜：肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)痰瘀阻絡(luò)（6）短縮：寒凝經(jīng)脈熱灼筋痿2.望舌苔舌苔為胃氣上蒸所形成。正常為薄白苔舌苔的變化苔色的變化苔質(zhì)的變化苔色變化的一般規(guī)律白苔黃苔灰黑苔顏色：深淺熱證正常，虛證，寒證寒極，熱

25、極望舌苔苔色白苔【分型】【主病】主表證，寒證。 薄白苔 白滑苔 里寒證或寒濕證 。 正常；或表證但在特殊情況下，白苔也主熱證。如積粉苔，糙裂苔 。 苔白而干 外感涼燥；氣津兩傷。望舌苔苔色黃苔【分型】【主病】主里證，熱證。 淺黃而滑膩 濕重于熱 。淺黃（淡黃）深黃（橘黃）焦黃（黃褐）熱重?zé)彷p熱結(jié)黃厚苔里熱實(shí)證；胃腸熱結(jié)，可下之證 。外感風(fēng)熱；陰虛內(nèi)熱。深黃而黏膩 熱重于濕。黃膩苔濕熱蘊(yùn)結(jié)；痰熱；食積化熱。薄黃苔焦黃苔胃腸熱結(jié)，腑氣不通（不可下）。望舌苔苔色灰黑苔【分型】【主病】陽(yáng)虛寒盛，痰濕內(nèi)停熱極傷陰，津液枯竭灰苔，灰即淺黑色 ；黑苔，黑苔較灰苔色深，多由灰苔或焦黃苔發(fā)展而來(lái)，常見(jiàn)于疫病嚴(yán)重

26、階段。熱極傷陰，津液枯竭； 陽(yáng)虛寒盛，痰濕內(nèi)停。由黃苔轉(zhuǎn)為黑苔黑如煙煤焦黑而干裂舌質(zhì)紅絳由白苔轉(zhuǎn)為灰黑苔黑如淡墨滑潤(rùn)多津舌質(zhì)淡白望苔質(zhì)厚薄潤(rùn)燥膩腐剝落有根無(wú)根望舌苔苔質(zhì)薄，厚苔【臨床意義】薄苔透過(guò)舌苔能隱約的看到舌質(zhì)；厚苔透過(guò)舌苔不能隱約的看到舌質(zhì)； 以是否見(jiàn)底為劃分標(biāo)準(zhǔn)。辨病邪的淺深薄在表，厚在里?！旧嘞筇卣鳌勘娌?shì)的進(jìn)退由薄變厚，提示病進(jìn)；由厚漸薄，復(fù)生新苔，提示病退，胃氣漸復(fù)；厚苔驟然剝脫不長(zhǎng)新苔，提示病重，胃氣大傷。 望舌苔苔質(zhì)潤(rùn)，燥苔【臨床意義】【舌象特征】潤(rùn)苔舌面潤(rùn)澤有津；滑苔舌苔水分過(guò)多；燥苔舌苔干燥少津；糙苔舌苔粗糙如沙石。潤(rùn)苔正常，病中津液未傷；滑苔陽(yáng)虛，痰飲水濕內(nèi)停； 燥苔

27、熱盛傷津（舌紅苔黃干燥）； 氣化失司（舌淡苔白干燥）； 糙苔熱灼津傷之重證。望舌苔苔質(zhì)膩，腐苔【臨床意義】【舌象特征】膩苔苔質(zhì)顆粒細(xì)膩致密，融合成片， 緊貼于舌面，揩之不去，刮之不易脫落；腐苔苔質(zhì)顆粒疏松，粗大而厚，如豆腐渣堆鋪舌面，揩之可去，刮之易脫落。膩苔多因濕濁內(nèi)蘊(yùn)，陽(yáng)氣被遏所致。多見(jiàn)于濕濁，痰飲，食積證； 腐苔多因陽(yáng)熱有余，蒸騰胃中腐濁邪氣上升。多見(jiàn)于痰熱，濕熱，食積化熱證。察腐膩可知陽(yáng)氣與濕濁的消長(zhǎng)。 望舌苔苔質(zhì)剝苔，類剝苔【臨床意義】【舌象特征】剝 苔全舌剝落，光潔如鏡為“光剝苔”； 部分剝落，剝處無(wú)苔為“花剝苔” ；類剝苔剝落處仍有新苔或乳頭可見(jiàn)。光剝苔，舌絳胃腎陰液枯竭 ； 舌

28、淡氣血虧虛；花剝苔，周圍有薄苔氣陰兩虛； 周圍有膩，滑苔濕濁未化；類剝苔久病氣血不續(xù)。望舌苔苔質(zhì)有根，無(wú)根苔【臨床意義】【舌象特征】有根苔舌苔堅(jiān)斂著實(shí)，緊貼舌面，刮之難去 ；無(wú)根苔舌苔不著實(shí)，似浮涂舌上，刮之即去 。苔有根而薄正常苔，胃氣旺盛； 而厚邪氣較盛，但正氣未衰；無(wú)根苔，不論厚薄正氣衰竭，胃氣大傷。小結(jié)淡白舌：主虛寒證紅絳舌：主熱證（有實(shí)熱與虛熱之分）青紫舌：主瘀血證（有寒熱之分）灰黑苔：主熱極又主寒極舌質(zhì)和舌苔的綜合診察舌質(zhì)-臟腑氣，血，陰，陽(yáng)的盛衰舌苔-邪氣的淺深（水濕，痰飲，寒熱等） 胃氣的存亡一般情況下舌質(zhì)與舌苔的變化是統(tǒng)一的。不一致時(shí)應(yīng)分別觀察，綜合判斷。舉例：舌質(zhì)淡白，舌苔

29、黑厚本：氣血不足，陽(yáng)氣虛弱標(biāo)：脾胃運(yùn)化不良，痰飲濕濁內(nèi)聚胃腸舌色的現(xiàn)代研究1.淡白舌：與紅細(xì)胞減少，白蛋白合成障礙，血漿蛋白偏低，組織水腫有關(guān)。2.紅絳舌： A.高熱，脫水，維生素缺乏，電解平衡失調(diào)等造成體內(nèi)“陰”不足；可作為彌漫性血管內(nèi)凝血早期診斷的參考； B.慢性病出現(xiàn)的陰虛舌以舌紅少苔，舌體瘦薄，舌面干燥是由于舌的黏膜及小唾液腺萎縮，變性所致；3.青紫舌：與靜脈瘀血，血流緩慢，血黏度增高，毛細(xì)血管扭曲畸形，微循環(huán)障礙因子有關(guān)。多見(jiàn)于肝膽系疾病和心臟病，癌腫患者。病例分析張某，男，35歲，已婚主訴：咳嗽二年，咯血絲痰三個(gè)月。病史：患者于二年前開(kāi)始咳嗽，時(shí)輕時(shí)重，纏綿不愈，近三個(gè)月來(lái)咳嗽加劇

30、，出現(xiàn)聲音嘶啞，咯痰量少痰中帶有血絲，伴見(jiàn)口燥咽干，午后潮熱，顴紅，盜汗，腰酸，夢(mèng)遺，大便干結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。辨證：肺陰虛證（虛熱證）（七）望排出物與分泌物望痰涎望嘔吐物望大便望小便1.痰與涕 痰黃黏稠成塊熱痰痰白清稀，灰黑點(diǎn)寒痰痰清稀而多泡沫風(fēng)痰痰少而黏難咯燥痰痰白滑量多易咯出濕痰痰中帶血，鮮紅熱傷肺絡(luò)膿血腥臭痰肺癰2.涎與唾口流清涎量多脾胃虛寒（脾冷）口中時(shí)吐黏涎脾胃濕熱（脾熱）不自主流涎中風(fēng)后遺癥 “滯頤”（小兒口角流涎）脾虛，胃熱蟲(chóng)積3.望嘔吐物嘔吐物清稀無(wú)臭寒嘔嘔吐物穢濁酸臭熱嘔嘔吐物酸腐食物食積嘔吐黃綠苦水肝膽濕熱嘔吐清水痰涎痰飲嘔血胃熱，瘀血，肝火犯胃二、 聞診概

31、念：聽(tīng)聲音，嗅氣味【目的要求】1 掌握呼吸、語(yǔ)言、咳嗽、發(fā)聲等變化及其臨床意義。2 熟悉嘔吐、呃逆、噯氣、太息、腸鳴等變化的一般臨床意義，口氣、汗以及病室氣味等變化及其臨床意義。（一）聽(tīng)聲音聲音的產(chǎn)生除了發(fā)音器官外，還與臟腑功能有關(guān)“言為心聲”“氣動(dòng)則有聲”“音聲之器，在心為言，在肺主聲，然由腎間動(dòng)氣上出于舌，而后能發(fā)其聲”“聽(tīng)聲審音，可察盛衰之存亡” 聽(tīng)聲音 目錄正常聲音聲音病變聲音語(yǔ)言呼吸咳嗽嘔吐呃逆噯氣太息噴嚏呵欠聲重音啞失音鼻鼾呻吟譫語(yǔ)鄭聲獨(dú)語(yǔ)錯(cuò)語(yǔ)囈語(yǔ)狂言喘證哮證短氣少氣正常聲音【特征】發(fā)聲自然，聲調(diào)和諧，柔和圓潤(rùn)， 語(yǔ)言流暢，應(yīng)答自如，言與意符。【生理差異】【意義】宗氣充沛，氣機(jī)調(diào)暢

32、。男性聲低而濁女性聲高而清兒童尖而清脆老人渾厚低沉語(yǔ)聲變化與情志的關(guān)系喜發(fā)聲快樂(lè)而和緩怒發(fā)聲急厲哀發(fā)聲悲慘而斷續(xù)敬發(fā)聲嚴(yán)肅愛(ài)發(fā)聲溫柔而愉悅病變聲音一般情況下，語(yǔ)聲高亢洪亮有力，聲音連續(xù)者 多屬陽(yáng)證/實(shí)證/熱證語(yǔ)聲低微細(xì)弱懶言，聲音斷續(xù)者 多屬陰證/虛證/寒證病變聲音1.語(yǔ)聲 （1）語(yǔ)聲重濁：外感風(fēng)寒，肺氣失宣 （2）聲音嘶啞：音啞發(fā)音困難 失音完全不能發(fā)音 實(shí)證：肺氣不宣，清肅失職（金實(shí)不鳴） 虛證：肺腎陰虛，虛火灼金（金破不鳴） 妊娠：胞胎阻礙經(jīng)脈，腎精不能上榮病變聲音（3）鼾聲：（4）呻吟：痛楚 結(jié)合姿態(tài)來(lái)判斷（護(hù)處必痛）（5）驚呼：小兒驚風(fēng)，驚恐，疼痛，食積等成人劇痛，病位在骨節(jié)，臟腑“

33、喜驚呼者，骨節(jié)間病”癇病口中如作豬羊聲2.語(yǔ)言（1）譫語(yǔ)：神識(shí)不清，語(yǔ)無(wú)倫次，聲高有力 -熱擾神明（實(shí)證）（2）鄭聲：神識(shí)不清，語(yǔ)言重復(fù)，時(shí)斷時(shí)續(xù)， 聲音低弱 -心氣大傷（虛證）（3）獨(dú)語(yǔ)：自言自語(yǔ)，喃喃不休，首尾不續(xù)， 見(jiàn)人則止 氣郁痰結(jié)（癲癥）3.呼吸虛，寒：氣微而慢實(shí)，熱：氣粗而快喘：呼吸困難，氣促，甚則張口抬肩，不能平臥 實(shí)證：病邪壅塞于肺，氣道不暢 虛證：肺虛不能主氣，腎虛不能納氣哮：呼吸急促，喉中有痰鳴聲，時(shí)發(fā)時(shí)止 宿痰內(nèi)伏，復(fù)感外邪 “喘不兼哮，哮必兼喘”4. 咳嗽咳：有聲無(wú)痰 嗽：有痰無(wú)聲 “五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也” 實(shí)證：咳聲重濁虛證：咳聲無(wú)力，聲低氣怯 外感：風(fēng)寒，風(fēng)熱

34、，燥邪內(nèi)傷：陰虛，痰濕，留飲，表現(xiàn)為肺失宣降， 脾失健運(yùn)，腎失攝納病變聲音 呃逆表現(xiàn)：胃氣上逆，從咽喉部發(fā)出的一種沖激聲，聲短而頻。意義：呃聲高亢有力實(shí)證 呃聲低沉無(wú)力虛證 新病呃逆，其聲有力寒邪，熱邪犯胃 久病呃逆，其聲無(wú)力胃氣衰敗“新病聞呃，非火即寒；久病聞呃，胃氣欲絕也?！?行色外診簡(jiǎn)摩病變聲音 噯氣表現(xiàn)：胃中氣體上出咽喉所發(fā)出的聲響，聲長(zhǎng)而緩。意義：噯氣酸腐，脘腹脹滿食滯 噯頻聲響，噯后脹減肝氣犯胃 （發(fā)作因情志變化而增減） 聲低斷續(xù)，納呆食少胃虛氣逆病變聲音 太息表現(xiàn)：情志抑郁，胸悶不暢時(shí)發(fā)出長(zhǎng)吁或短嘆聲。意義：情志不遂，肝氣郁結(jié)。病變聲音 噴嚏表現(xiàn)：肺氣上沖于鼻而發(fā)出的聲響。意義：

35、新病噴嚏外感風(fēng)寒 久病陽(yáng)虛，突然噴嚏陽(yáng)氣回復(fù)。病變聲音 呵欠意義：呵欠頻頻不止，稱“數(shù)欠”陰盛陽(yáng)衰。表現(xiàn)：張口深舒氣，微有聲響?！爸泻蚁睬?。”金匱要略（二） 嗅 氣 味病體之氣1.口氣 穢臭-胃熱 酸臭氣-胃有宿食 腐臭-牙疳或內(nèi)癰2.汗氣 汗出腥膻-濕熱久蘊(yùn) 汗出臭穢-熱毒內(nèi)盛 腋下汗氣膻臊-狐臭其他氣味： 鼻臭 身臭 痰涕之氣 嘔吐物之氣 排泄物之氣清稀無(wú)味者寒證濃濁臭穢者熱證酸腐氣脹者食積病室氣味臭氣觸人多為瘟疫病尸臭味 臟腑敗壞血腥味失血腐臭瘡瘍尿臊味水腫晚期爛蘋(píng)果味消渴病 聞 診 小 結(jié)1.聞診包括聽(tīng)聲音和嗅氣味兩方面2.“金實(shí)不鳴”“金破不鳴”3.語(yǔ)言病變多屬心，為神明失守所致

36、實(shí)，熱：狂言，譫語(yǔ) 虛，寒：鄭聲，獨(dú)語(yǔ)，錯(cuò)語(yǔ)4.喘、哮、咳嗽與肺病有關(guān)5.嘔吐、呃逆、噯氣與胃氣上逆有關(guān)6.尿臊味（水腫病晚期）7.爛蘋(píng)果味（消渴病晚期）三、問(wèn) 診問(wèn)診的概念及方法問(wèn)診的概念：通過(guò)詢問(wèn)患者或者陪診者，了解疾病的發(fā)生，發(fā)展，治療經(jīng)過(guò)等有關(guān)情況，以診察疾病的方法。“診病之要領(lǐng)，臨證之首務(wù)”明張景岳問(wèn)診的方法1.有目的，有步驟，重點(diǎn)突出；2.醫(yī)生要高度熱忱，態(tài)度要親切、認(rèn)真;3.用語(yǔ)通俗，少用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；4.避免套問(wèn)、暗示；5.危重病人要先搶救；問(wèn)診的水平體現(xiàn)了一個(gè)醫(yī)生的綜合素質(zhì)問(wèn)診的內(nèi)容一般情況 包括姓名、性別、年齡、婚否、民族、職業(yè)、籍貫、工作單位、現(xiàn)住址等。主訴： 例：發(fā)熱、咳嗽

37、三天。 發(fā)熱、咳嗽三月。發(fā)熱、咽痛伴顏面浮腫一周。 病人就診時(shí)最感痛苦的癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間 包括發(fā)病的時(shí)間，發(fā)病的緩急，原因與誘因，最初的癥狀，曾作何處理等?，F(xiàn)病史發(fā)病情況 了解疾病的傳變，邪正消長(zhǎng)，估計(jì)病情發(fā)展的趨勢(shì)。病變過(guò)程診治經(jīng)過(guò) 詢問(wèn)曾作過(guò)那些檢查，結(jié)果怎樣？作過(guò)那些診治，效果及反映如何？作為當(dāng)前診治的參考?，F(xiàn)在癥狀問(wèn)現(xiàn)在癥狀 十 問(wèn) 歌（明 張景岳）一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便。五問(wèn)飲食六問(wèn)胸，七聾八渴俱當(dāng)辨。九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再兼服藥參機(jī)變。婦女尤必問(wèn)經(jīng)期，遲速閉崩皆可見(jiàn)。再添片語(yǔ)告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)。（一）問(wèn)寒熱寒怕冷： “惡寒”加衣被，近火取暖，寒熱不減 外邪侵襲，衛(wèi)陽(yáng)被遏

38、 “畏寒”加衣被，近火取暖，寒熱緩解 陽(yáng)氣不足，失去溫煦熱發(fā)熱：病人體溫升高或體溫正常而全身或局部自覺(jué)發(fā)熱常見(jiàn)的寒熱癥狀有四個(gè)證型1.惡寒發(fā)熱 惡寒發(fā)熱并見(jiàn)，多見(jiàn)于外感表證機(jī)理：衛(wèi)陽(yáng)被遏不能達(dá)于肌表則惡寒，邪正相爭(zhēng)則發(fā)熱根據(jù)惡寒發(fā)熱的輕重分為 表寒證 惡寒重，發(fā)熱輕 表熱證 發(fā)熱重，惡寒輕 表虛證 發(fā)熱，惡風(fēng)，汗出2.但寒不熱 只怕冷而不發(fā)熱，有虛實(shí)之分實(shí)寒：寒邪直接侵襲，損傷機(jī)體陽(yáng)氣（新?。┨摵核伢w陽(yáng)虛，不能溫煦肌表（久?。?畏寒3.但熱不寒 概念：病人只發(fā)熱，不覺(jué)寒冷，或反惡熱 。 臨床意義：見(jiàn)于里熱證 。病機(jī)： 分型： 陽(yáng)盛或陰虛。壯熱【概念】高熱(體溫39以上)持續(xù)不退，不惡寒反惡熱

39、 【意義】里實(shí)熱證，多見(jiàn)于外感溫?zé)岵夥蛛A段 潮熱【概念】發(fā)熱如潮汐之有定時(shí)，按時(shí)發(fā)熱或按時(shí)熱更甚 陽(yáng)明潮熱：日晡(下午3-5時(shí))之時(shí)發(fā)熱明顯，或熱勢(shì)更甚，又稱陽(yáng)明潮熱(見(jiàn)于胃腸燥熱內(nèi)結(jié)) 濕溫潮熱：身熱不揚(yáng)(即肌膚初捫之不覺(jué)很熱，但捫之稍久即感灼手)，午后熱甚(見(jiàn)于濕溫病) 陰虛潮熱：午后或入夜低熱，有熱自骨內(nèi)向外蒸發(fā)的感覺(jué)(見(jiàn)于陰虛證) 【分型】【概念】輕度發(fā)熱，熱勢(shì)偏低，多在3738間 【意義】常見(jiàn)于某些內(nèi)傷病和溫?zé)岵〉暮笃?微熱3.4 寒熱往來(lái) 概念：指惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作 。 分型： 發(fā)無(wú)定時(shí)寒熱往來(lái)發(fā)有定時(shí)寒熱往來(lái)【概念】指病人時(shí)冷時(shí)熱，一日發(fā)作多次，無(wú)時(shí)間規(guī)律 【意義】見(jiàn)于半表半里

40、證【病機(jī)】外感病邪達(dá)半表半里階段時(shí)，邪正相爭(zhēng)，相持不下， 邪勝則惡寒， 正勝則發(fā)熱，所以惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作?！靖拍睢亢畱?zhàn)與高熱交替發(fā)作，發(fā)有定時(shí)，每日發(fā)作一次，或 二、三日發(fā)作一次，并兼頭痛劇烈，口渴，多汗等癥 【意義】常見(jiàn)于瘧疾 【病機(jī)】由于瘧邪侵入人體，伏藏于半表半里之間，入與陰爭(zhēng)則 寒，出與陽(yáng)爭(zhēng)則熱，故寒戰(zhàn)與高熱交替出現(xiàn)，休作有時(shí)。 （二）問(wèn)汗概念“汗”陽(yáng)氣蒸化津液從汗孔排出體外的一種代謝產(chǎn)物。意義診察津液的盈虧，陰陽(yáng)的盛衰，病情的輕重和預(yù)后。內(nèi)容1.辨汗出有無(wú)2.辨汗出時(shí)間3.辨汗出部位“陽(yáng)加于陰謂之汗”素問(wèn)陰陽(yáng)別論1.表證辨汗表證無(wú)汗惡寒發(fā)熱，肌膚無(wú)汗出，脈浮緊 外感寒邪引起的感冒

41、寒主收引，毛孔郁閉故無(wú)汗表證有汗惡風(fēng)發(fā)熱伴有汗出，脈浮緩 外感風(fēng)邪為主引起的感冒 風(fēng)性開(kāi)泄，毛孔疏松故有汗“表實(shí)證”“傷寒感冒”“表虛證”“傷風(fēng)感冒”2.里證辨汗自汗：氣虛或陽(yáng)虛盜汗：陰虛或氣陰兩虛大汗：里熱證亡陽(yáng)證戰(zhàn)汗：邪正相爭(zhēng)之轉(zhuǎn)折點(diǎn)汗出 脈靜 身涼-為正勝邪去3.局部辨汗課堂小結(jié)：寒熱癥狀的四個(gè)類型： 1.惡寒發(fā)熱：外感表證 2.但寒不熱：惡寒 畏寒 3.但熱不寒：壯熱 潮熱 4.寒熱往來(lái)：少陽(yáng)病 瘧疾問(wèn)汗：自汗 盜汗陽(yáng)明潮熱陰虛潮熱濕溫潮熱（三）問(wèn) 疼 痛疼痛的病機(jī) 實(shí)邪氣壅盛，阻滯氣血，經(jīng)絡(luò)； “不通則痛” 虛陰陽(yáng)氣血不足，臟腑經(jīng)絡(luò)失 于濡養(yǎng)； “不榮則痛”疼痛是最為常見(jiàn)的癥狀疼痛性

42、質(zhì)脹痛痛而有脹感，多為氣滯刺痛疼痛如針刺錐穿，多為瘀血所致走竄痛疼痛部位游走不定，或走竄攻痛胸脅脘腹部多為氣滯；四肢關(guān)節(jié)為行痹固定痛脘腹部多為血瘀；四肢多為寒濕痹痛冷痛疼痛有冷感而喜暖，多為寒邪傷陽(yáng)灼痛疼痛有灼熱感而喜冷，多為火邪竄入經(jīng)絡(luò)所致問(wèn)疼痛的性質(zhì)絞痛痛勢(shì)劇烈如刀絞；有形實(shí)邪阻礙氣機(jī)隱痛疼痛不劇烈，但連綿不止，多因精血不足，陽(yáng)氣不足筋脈失養(yǎng)所致重痛疼痛并有沉重感，多是濕邪困阻氣血所致空痛氣血精血虧虛掣痛經(jīng)脈失養(yǎng)，多與肝有關(guān)酸痛疼痛而有酸軟的感覺(jué)，可因濕邪侵襲或因腎虛瘀血，結(jié)石，蟲(chóng)積等1.問(wèn)頭部部位病變所屬臟腑經(jīng)絡(luò)病 機(jī)頭痛太陽(yáng)經(jīng)?。侯^項(xiàng)強(qiáng)痛，頭痛連及項(xiàng)背，頸項(xiàng)不利頭為諸陽(yáng)之會(huì)三陽(yáng)經(jīng)直接上

43、行頭面厥陰肝經(jīng)亦上通巔頂陽(yáng)明經(jīng)?。呵邦~頭痛，常連及眉棱骨少陽(yáng)經(jīng)?。禾?yáng)穴周圍疼痛或偏頭痛厥陰肝經(jīng)?。侯^頂痛常連及頭角2. 胸 痛（1）肺熱胸痛發(fā)熱，咳喘，吐黃痰（2）氣滯證胸脹痛走竄，太息善怒（3）瘀血證胸部刺痛，固定不移（4）胸陽(yáng)不振，痰濁內(nèi)阻，氣虛血瘀胸痛憋悶，痛引肩背（5）真心痛胸痛徹背如針刺刀絞，面色青紫，脈微欲絕（四）問(wèn)飲食口味口渴與飲水： 1.口不渴：多見(jiàn)于寒證，濕證 2.口渴多飲 ： 伴壯熱，口渴喜冷飲陽(yáng)明經(jīng)證 伴小便量多，體漸瘦消渴病 3.口渴不多飲：陰虛，濕熱，痰飲證，瘀血內(nèi)停，熱入營(yíng)血證 渴欲飲但水入即吐 ：飲停于胃 渴但欲漱水不咽： 內(nèi)有瘀血食欲與食量：1.食欲減退：邪氣

44、困阻中焦或脾失健運(yùn) 納少脾虛；納呆濕邪困脾2.厭食：食積“傷食必惡食” 厭油膩濕熱 妊婦胃失和降3.消谷善饑：胃火熾盛4.饑不欲食：胃陰不足5.偏嗜食物：小兒蟲(chóng)積等6.除中：脾胃之氣將絕問(wèn)口味1.口淡：脾胃氣虛，寒證2.口苦：熱證3.口甜：濕熱蘊(yùn)脾4.口酸：消化不良，肝氣犯胃5.口澀：燥熱傷津6.口咸：腎虛及寒水上犯7.口黏膩：濕濁，痰飲（五）問(wèn) 二 便問(wèn)大便 1.便次異常 （1）便秘秘結(jié)不通或排便時(shí)間延長(zhǎng) 熱秘：熱傷津液 冷秘：陰寒凝滯 氣秘：氣虛無(wú)力推動(dòng) 虛秘：血虛腸道失潤(rùn) （2）泄瀉脾失健運(yùn)，水走腸間 水樣泄：脾失健運(yùn) 五更泄：腎陽(yáng)虧虛，命門火衰，脾土失溫 濕熱泄：飲食不潔，濕熱內(nèi)蘊(yùn)問(wèn)

45、大 便2.便質(zhì)異常完谷不化大便中有較多未消化的食物 脾腎陽(yáng)虛，不能腐熟水谷溏結(jié)不調(diào) 大便時(shí)干時(shí)稀，稠結(jié)不爽 肝郁脾虛，肝脾不調(diào)膿血便大便中夾有膿血黏液 痢疾，濕熱交阻腸間，脈絡(luò)受損 問(wèn)大便3.排便感異常肛門灼熱大腸濕熱里急后重痢疾，濕熱內(nèi)阻腸道氣滯排便不爽肝郁乘脾：腹痛作瀉，瀉后痛減 傷食：酸腐臭穢，瀉后痛減 濕熱蘊(yùn)結(jié)：瀉下黃糜，黏滯不爽滑瀉腎陽(yáng)虛衰肛門氣墜：脾虛中氣下陷問(wèn) 小 便1.尿量異常： （1）尿量增多 虛寒證氣不化津 消渴證腎虛 （2）尿量減少 里熱證熱盛傷津 水腫病肺、脾、腎功能失常2.尿次異常（1）小便頻數(shù) 下焦?jié)駸幔盒”泐l數(shù)，短赤而急 腎氣不足：量多色清，夜間尤甚（2）癃閉：點(diǎn)

46、滴而出為癃；點(diǎn)滴不出為閉 虛證：陽(yáng)虛氣化無(wú)力，開(kāi)合失司 實(shí)證：瘀血，結(jié)石阻塞3.排尿感異常（1）小便澀痛：濕熱蘊(yùn)結(jié)，膀胱氣化不利（2）余瀝不盡：腎氣不固，膀胱失約（3）小便失禁：腎氣不固，下焦虛寒（4）遺尿：腎氣不固，膀胱氣化失約（六）問(wèn)睡眠類型 癥狀表現(xiàn) 病 機(jī)失眠病人經(jīng)常不易入睡，或睡而易醒，難以復(fù)睡，或時(shí)時(shí)睡驚醒，睡不安寧，甚至徹夜不眠心腎不交心煩不寐心脾兩虛心悸難寐膽郁痰擾驚悸易醒食滯胃脘腹脹不寐嗜睡病人精神疲倦，睡意很濃，經(jīng)常不自主地入睡的癥狀痰濕困脾困倦嗜睡，肢體困重脾氣虧虛飯后嗜睡，神疲食少陽(yáng)氣虧虛疲憊嗜睡，畏寒肢冷（七）問(wèn)耳目問(wèn)耳1.耳鳴： 實(shí)證突發(fā)，聲大，按之不減；肝膽火炎

47、虛證漸覺(jué)，聲小，按之鳴減；腎精虧虛2.耳聾：“精脫者耳聾” 實(shí)證暴聾；實(shí)邪上壅于耳，清竅閉塞 虛證漸聾；年老精衰氣虛，腦海失充3.重聽(tīng)：年老腎之精氣虛衰問(wèn)目1.目痛： 紅腫疼痛明顯肝火上炎，暴發(fā)火眼等 微痛并感干澀陰虛火旺2.目眩：眩暈癥3.目昏視物不清（視力減退） 雀盲每至黃昏視物不見(jiàn) 歧視視一為二（八）問(wèn)經(jīng)帶類 型癥狀表現(xiàn)病 機(jī)經(jīng)期異常月經(jīng)先期連續(xù)2周期月經(jīng)提前7天以上實(shí)證：陽(yáng)盛血熱，肝郁血熱，陰虛火旺虛證：氣虛統(tǒng)攝無(wú)權(quán)月經(jīng)后期連續(xù)2周期月經(jīng)錯(cuò)后7天以上實(shí)證：氣滯血瘀，寒凝血瘀虛證：營(yíng)血虧虛，陽(yáng)氣虛損血源不足經(jīng)期錯(cuò)亂月經(jīng)先后不定期實(shí)證：肝氣郁滯，瘀血阻滯虛證：脾腎虛損經(jīng)量異常月經(jīng)過(guò)多正常5

48、0100ml，量明顯多實(shí)證：血熱，瘀阻胞絡(luò)虛證：氣虛沖任不固崩漏月經(jīng)忽然大下不止謂之崩，長(zhǎng)期淋漓不斷謂之漏實(shí)證：熱傷沖任，瘀阻沖任虛證：脾腎氣虛沖任不固月經(jīng)過(guò)少量明顯減少實(shí)證：寒凝，血瘀，痰濕阻滯虛證：營(yíng)血衰少，腎精虧虛閉經(jīng)行經(jīng)年齡，停經(jīng)三個(gè)月以上（受孕或哺乳期除外）實(shí)證：氣滯血瘀，寒凝痰阻虛證：氣虛血虧 經(jīng)色，經(jīng)質(zhì)異常 色淡紅質(zhì)稀，為血少不榮色深紅質(zhì)稠，為血熱內(nèi)熾色紫暗夾有血塊，兼小腹冷痛，為寒凝血瘀 痛 經(jīng)行經(jīng)期或行經(jīng)前后小腹疼痛脹痛屬氣滯/血瘀；冷痛屬寒凝/陽(yáng)虛；隱痛屬氣血虛類 型 癥 狀 表 現(xiàn) 病 機(jī)白 帶帶下色白量多，質(zhì)稀如涕，淋漓不絕脾腎陽(yáng)虛，寒濕下注黃 帶帶下色黃，質(zhì)黏臭穢濕熱

49、下注赤白帶白帶中混有血液，赤白雜見(jiàn)肝經(jīng)郁熱，或濕熱下注四、切 診（一）脈 診概念 是醫(yī)生用手指切按患者動(dòng)脈，根據(jù)其不同的形象來(lái)了解病情，辨別病證的診察方法。目的要求 1. 掌握診脈的部位和方法； 2. 掌握常見(jiàn)病脈的脈象與臨床意義； 3. 熟悉脈診的原理，脈象的生理變異； 4. 熟悉相兼脈概念與主病規(guī)律； 5. 了解遍診法，三部診法概念，方法 脈診簡(jiǎn)史1.扁鵲：已將脈診用于臨床實(shí)踐2.內(nèi)經(jīng)：“三部九候論”“獨(dú)取寸口”3.張仲景：“平脈辨證”4.王叔和：著脈經(jīng)，記載24種脈象5.李時(shí)珍：著瀕湖脈學(xué)，記載27種脈象6.周學(xué)霆：著三指禪，以緩脈為權(quán)衡標(biāo)準(zhǔn)7.黃宮繡：著脈理求真8.趙紹琴：著文魁脈學(xué)脈

50、象形成的原理1.心臟是形成脈象的主要臟器“心主血，其充在脈”“心藏脈，脈舍神”2.氣血是形成脈象的物質(zhì)基礎(chǔ)“氣為血帥，血為氣母”“氣行則血行”“脈不自行，隨氣而至，氣動(dòng)脈應(yīng)”3.其他臟腑與脈象形成的關(guān)系 肺主氣，朝百脈脾主運(yùn)化，統(tǒng)血，為氣血生化之源；“脈以胃氣為本” 肝主藏血，調(diào)節(jié)血量腎藏精，為元?dú)庵?，是臟腑功能的動(dòng)力源泉診脈的部位和方法脈診的部位1.遍診法（三部九候法）：上部，中部，下部2.仲景三部診法：寸口，趺陽(yáng)，太溪診脈的部位和方法3.寸口診法：寸口是指橈骨莖突內(nèi)側(cè)的一段橈動(dòng)脈。又稱“氣口”“脈口”寸口脈象為什么能反映五臟六腑的病變？“獨(dú)取寸口，以決五臟六腑死生吉兇之法，何謂也？”“氣

51、口何以獨(dú)為五臟主？”（1）“氣口亦太陰也”“是以五臟六腑之氣，皆出于胃而變見(jiàn)于氣口”手太陰肺經(jīng)起于中焦，環(huán)循胃口（2）“寸口者，脈之大會(huì)也，手太陰之動(dòng)脈” “脈會(huì)太淵” “肺朝百脈”臟腑氣血皆通過(guò)百脈朝會(huì)于肺，所以臟腑的生理病理變化能反映于寸口脈象“營(yíng)衛(wèi)之氣遍布周身，循行五十次復(fù)會(huì)于氣口”此外，寸口脈表淺，位置固定，易于觀察寸口診法原理寸關(guān)尺的定位1.先定關(guān)：以高骨（橈骨莖突）為標(biāo)記2.再定寸，尺：關(guān)前為寸關(guān)后為尺寸口與臟腑相配配屬原理：1.上競(jìng)上，下競(jìng)下：恰似一個(gè)倒立的人形難經(jīng)十八難：“上部法天，主胸以上至頭之有疾也；中部法人，主膈以下至臍之有疾也；下部法地，主臍以下至足之有疾也”2.表里配

52、：根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)相表里的關(guān)系配屬肺與大腸同歸右寸，心與小腸同屬左寸寸關(guān)尺與臟腑配屬的原理左右寸心肺關(guān)肝脾尺腎腎左手右手 心（君火）肺（金）肝（木）脾（土）腎（水）腎（相火）陰，血，精陽(yáng)，氣1.此配屬符合五行的原理：2.符合陰陽(yáng)（氣血）的原則：肺主氣，脾氣主升，命門之火，少火生氣，故氣旺于右為陽(yáng)；心主血，肝藏血，腎藏精，精血同源，故血旺于左為陰左為心肝腎，右為肺脾命 脈診的方法和注意事項(xiàng)1.診脈時(shí)間：平旦為佳，安靜2.體位體位：坐位臥位與心臟等高診法常以平旦，陰氣未動(dòng)，陽(yáng)氣未散，飲食未進(jìn)，經(jīng)脈未盛，絡(luò)脈調(diào)勻，氣血未亂，故乃可診有過(guò)之脈.素問(wèn)脈要精微論 診脈方法指法：手指略成弓形傾斜，指腹對(duì)脈脊。高

53、大者宜疏，矮小者宜密，小兒用拇指定關(guān)法1.舉：輕取2.按：重取3.尋：中取總按，單按5.平息：“人一呼脈再動(dòng)，一吸脈亦再動(dòng)，呼吸定息，脈五動(dòng)，閏以太息，命曰平人”6.五十動(dòng)：“動(dòng)數(shù)發(fā)息，不滿五十”平 脈 平脈既正常脈象的特點(diǎn)1.胃：脈來(lái)從容，和緩，流利“脈弱以滑是有胃氣”“胃少為病”“無(wú)胃為死”素問(wèn)玉機(jī)真臟篇2.神：應(yīng)指有力，節(jié)律整齊“按指下之有條理，先后秩然不亂者，此有神之至?！?.根：尺脈沉取有力，按之不絕“寸關(guān)雖無(wú)，尺猶不絕，如此之流，何憂殞滅?！泵}經(jīng) 脈象的生理變異1.與年齡，性別，形體有關(guān)：年齡：越小脈越快（嬰兒120-140次/分）體質(zhì)：身高者脈長(zhǎng)，身矮者脈短；瘦人脈浮，肥人脈沉2

54、.與精神情志有關(guān)：3.與季節(jié)，地理，氣候有關(guān)：春弦，夏洪，秋浮，冬沉4.幾種生理變異：斜飛脈，反關(guān)脈課堂小結(jié)：1.部位：寸，關(guān)，尺2.指力：舉，按，尋3.平脈：胃，神，根病脈1.浮脈，沉脈2.遲脈，數(shù)脈3.洪脈，細(xì)脈4.長(zhǎng)脈，短脈5.虛脈，實(shí)脈6.滑脈，澀脈7.弦脈，緊脈8.結(jié)脈，代脈，促脈 1浮脈【脈象特征】輕取即得，重按反減舉之有余，按之不足崔氏脈訣：“浮脈法天，輕手可得，泛泛在上，如水漂木?！痹\宗三昧：“浮脈者，下指即顯浮象，按之稍減而不空”脈位分類浮脈【臨床意義】主表證，亦主里虛（虛陽(yáng)外越）脈理：1）主表證外邪侵襲，人體正氣趨向于表，故脈浮2）主里虛久病精氣衰竭，陰不斂陽(yáng)，虛陽(yáng)外越?！?/p>

55、三秋得之應(yīng)無(wú)恙，久病逢之確可驚”二者的區(qū)別：表證脈浮但有根；里虛脈浮而無(wú)根“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。”傷寒論浮緊表寒浮數(shù)表熱浮緩傷風(fēng)浮芤傷暑 2沉脈【脈象特征】輕取不應(yīng)，重按始得 舉之不足，按之有余瀕湖脈學(xué)“如石投水，必極其底?！泵}訣匯辨“有深深下沉之勢(shì)”脈訣刊誤“輕手于皮膚之間不可得，徐徐按至肌肉中部間應(yīng)指，又按至筋骨下部乃有力，此沉脈也?！泵}位分類沉脈【臨床意義】里證常見(jiàn)于下痢，浮腫，嘔吐，郁結(jié)氣滯等沉而有力里實(shí)：氣血內(nèi)困于里；多因水，寒，積滯所致（寒主收引，水性沉潛，積滯則陽(yáng)氣伏郁）沉而無(wú)力里虛：陽(yáng)氣虛不能升舉“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)疼，脈沉者，附子湯主之。”傷寒論3遲脈

56、【脈象特征】脈來(lái)遲緩，一息不足4至（一分鐘不滿60次）脈訣匯辨：“往來(lái)遲緩，三至一息”診家樞要：“遲，不及也，呼吸之間，脈僅三至”脈率分類遲脈【臨床意義】主寒證，亦主邪熱結(jié)聚里實(shí)證1）主寒證有力為實(shí)寒；無(wú)力為虛寒實(shí)寒：寒邪凝滯，陽(yáng)氣失于宣通虛寒：陽(yáng)氣虛弱失于溫運(yùn)凡陽(yáng)虛不足，命門火衰者，多見(jiàn)遲而無(wú)力之脈。癥見(jiàn)畏寒泄瀉，腹痛喜按口吐冷涎等“作者臨床常見(jiàn)五更泄，多見(jiàn)遲而無(wú)力的脈象，特別是兩尺尤甚，以四神丸補(bǔ)命門火，溫脾陽(yáng)?！眲⒐谲娒}率分類遲脈2）亦主熱證：邪熱結(jié)聚，經(jīng)隧阻滯多見(jiàn)于里熱實(shí)證。（陽(yáng)明腑實(shí)證，腸傷寒，腦膜炎等）四診抉微“遲脈屬臟主寒，此一定之理，乃其常也。若論其變，又有主熱之證治，不可不知

57、。所以然者，以熱邪壅結(jié)，隧道不利，失其常度，脈反變遲矣。”傷寒論“陽(yáng)明病，脈遲，有潮熱者，可攻里也，大承氣湯主之”“又如腦膜炎，常因腦壓增高，出現(xiàn)高熱，脈遲，須脈證合參，勿作寒論。以免誤診”劉冠軍長(zhǎng)期進(jìn)行體育煅煉的人，堅(jiān)持練氣功的人在靜息狀態(tài)下脈來(lái)遲緩為身體良好的表現(xiàn)。 4數(shù)脈【脈象特征】脈來(lái)急促，一息56至瀕湖脈學(xué)：“一息六至，脈流薄疾”脈訣啟悟：“不似滑脈之往來(lái)流利，動(dòng)脈之厥厥動(dòng)搖，疾脈之過(guò)于急疾?！泵}率分類數(shù)脈【臨床意義】主熱證，亦主虛證1）主熱證因熱迫血妄行，故脈數(shù)凡外感發(fā)熱，胃熱，腸熱，肺癰，腸癰，瘡瘍或陰虛火旺等均可見(jiàn)數(shù)脈難經(jīng) 九難：“數(shù)則為熱”脈藥聯(lián)珠：“凡數(shù)脈總由火毒”2）主虛

58、證精血耗損，元?dú)馓澨?，脈來(lái)虛數(shù)。多見(jiàn)于虛勞日久之人 5洪脈【脈象特征】脈形寬大，滔滔滿指，來(lái)盛去衰診家正眼：“洪脈極大，狀若洪水，來(lái)盛去衰，滔滔滿指?！睘l湖脈學(xué)：“洪脈來(lái)時(shí)拍拍然，去衰來(lái)盛似波瀾”脈理求真：“洪脈既大且數(shù)”脈的寬度分類洪脈【臨床意義】主熱甚（氣分熱甚）里熱內(nèi)盛，氣盛血涌故脈來(lái)洪洪大有力，此為太過(guò)，多為里熱熾盛，必伴見(jiàn)壯熱，煩躁，口渴，吐血，瘡瘍及暑熱汗出等。傷寒論：“大煩渴不解，脈洪大者，白虎湯主之”金匱要略：“腸癰者脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也?！泵}的寬度分類洪脈亦主虛證：若洪大無(wú)力，則不主氣分熱盛，乃陰精耗竭，孤陽(yáng)將欲外越之兆。凡久病氣虛，或虛勞，失血，久泄等病證，出現(xiàn)洪脈則

59、為陰損陽(yáng)散之危重證候。6微脈【脈象特征】極細(xì)極軟，按之欲絕，若有若無(wú)主?。簹庋撋?，陽(yáng)氣衰微正氣將絕，鼓動(dòng)無(wú)力，故脈微欲絕傷寒論：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，通脈四逆湯主之”診家樞要：“微， 為氣血俱虛之候，為崩漏敗血不止，為少氣” 7細(xì)脈【脈象特征】脈細(xì)如線，應(yīng)指明顯，按之不絕脈經(jīng)：“細(xì)脈，小大于微，常有，但細(xì)耳”診家正眼：“細(xì)直而軟，累累縈縈，狀若絲線，較顯于微”瀕湖脈學(xué)：“小于微而常有，細(xì)直而軟，若絲線之應(yīng)指”脈的寬度分類細(xì)脈【臨床意義】主氣血兩虛，諸虛勞損；主濕侵1）氣血不足，不能充盈脈道，則脈來(lái)細(xì)而無(wú)力凡久病氣血虧耗、年邁體弱、失血、盜汗、自汗、陽(yáng)虛畏寒、虛脹、

60、泄瀉等，可見(jiàn)到細(xì)脈脈訣刊誤：“主血少氣衰”傷寒論：“手足厥冷，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”2）主濕侵：脾虛濕盛或感受濕邪，濕邪阻礙脈道，故脈細(xì)凡濕邪傷人，或內(nèi)困脾胃，或留滯經(jīng)絡(luò)，常可見(jiàn)到細(xì)脈金匱要略：“太陽(yáng)病關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉細(xì)者，此名濕痹”診宗三昧“濕痹腳軟，自汗失精，皆有細(xì)脈”脈的寬度分類細(xì)脈8散脈【脈象特征】浮大無(wú)根，應(yīng)指散漫，按之消失【臨床意義】為元?dú)夂纳?，臟腑精氣欲絕瀕湖脈學(xué)：“至數(shù)不齊，渙散不收”診宗三昧：“其脈散者死”脈理：陰衰陽(yáng)消，心氣不能維系血液運(yùn)行9虛脈【脈象特征】舉之無(wú)力，按之空豁，應(yīng)指松軟，是一切無(wú)力脈的總稱脈經(jīng)：“虛脈，遲大而軟，按之無(wú)力，隱指豁豁然空”脈理求真：“浮